Депрессивный пациент в российской семье (доклад в г.Нюрнберг,2013)

Третьяк Л.Л.

 Российская Психотерапевтическая Ассоциация

В современной психотерапевтической практике большое внимание уделяется проблеме роста распространенности расстройств настроения. В формировании затяжных депрессивных состояний важную роль играют прежде всего психосоциальные факторы. В качестве  таковых указывают рост нагрузки, связанной с достижениями и социальной успешностью, которая в свою очередь, становится все более опосредованной социальными коммуникациями и носит  преимущественно виртуальный характер.

В рамках настоящего доклада я предлагаю остановиться на специфике социально-культурного контекста, присущего современному российскому обществу, и более конкретно, на характеристиках социального и семейного стресса у пациентов, страдающих депрессивными расстройствами.

Статотимический темперамент как предиктор депрессии

Х.Телленбах в 1983 году описал ряд характерных личностных особенностей, присущих людям, предрасположенным к депрессии. Они характеризуются тремя основными особенностями — утрированно правильным, сверхнормативным поведением (гиперномией), непереносимостью двойственности и постоянным стремлением «сливаться» с кем-либо, кто являет собой образец для подражания (внешне ориентированная ролевая идентичность). Эти характеристики объединены способностью людей предрасположенных к депрессии интенсивно отождествляться с объектами, и подчинять все свои интересы однонаправленной активности. Эти особенности отражаются также в структуре описанных Блаттом психодинамических типах депрессии (анаклитической и интроективной). Гиперномия возникает как результат диффузии идентичности, формирование которой, согласно Э.Якобсон(1961) требует отграничения и различения собственной позиции и позиции окружения, противопоставления социальной группы и индивида, а также конкуренции в социальных группах, начиная с сиблингов. Семьи пациентов, страдающих депрессией, часто скрыто препятствуют реализации этих возможностей. Компенсацией диффузии идентичности и становится гиперномия. Для того чтобы проявлять себя, необходимо опираться на энергию своих потребностей и желаний. Люди, склонные к депрессии, подменяют свои желания ожиданиями окружающих (интроецируют их). Внешне это проявляется в сверхнормативности, стремлении поступать согласно общепринятым нравственным критериям без анализа ситуации, уступчивости, низкой конфликтности. Выбирая соответствие общепринятым стандартам ролевого поведения, люди, склонные к депрессии, часто предают свои собственные интересы. Они могут брать на себя повышенную нагрузку, избегая при этом конфликтов с окружающими и стремясь любыми силами сохранить представление о себе как о «хороших», недооценивая самих себя и идеализируя своих партнеров.

Непереносимость двойственности также реализуется в определенном диапазоне — от невозможности улавливать оттенки комичного, до трудностей в разрешении межличностных противоречий. В разрешении межличностных противоречий  люди предрасположенные  к депрессии, чаще прибегают к эмоциональному разрыву, как способу проявления нарциссической обиды, наказывая партнеров разрывом коммуникации, чем к переговорному процессу.

Внешне ориентированная ролевая идентичность является социальным проявлением гиперномии и сверхотождествления, когда принимаемая социальная роль становиться единственным источником самоуважения и стабилизации самооценки. В качестве компенсации ролевая идентичность напротив, становится чрезмерно фиксированной, человек как бы полностью сливается с социальной ролью, что позволило А.Краузу (2000) назвать этот процесс «склерозом идентичности».

Таким образом, описанные особенности делают предрасположенных личностей чрезвычайно уязвимыми к ситуации общественных кризисов, сопровождающихся сменой устойчивых социальных и этических норм,  а также устойчивых форм социальной регуляции.

Эпоха перемен в общественном сознании

С начала девяностых годов прошлого века на постсоветском пространстве шли бурные процессы социально-экономических преобразований. Наряду с крушением тоталитарных традиций, связанных с коммунистической идеологией, происходил слом устоев традиционной общественной морали. Традиционная мораль позднего советского общества носила подчеркнуто нормативный, эдипальный характер. Тоталитарная мораль признавала примат и всемогущество отцов-основателей, всячески подавляя активные эдипальные проявления. «Моральный кодекс строителя коммунизма» всячески поддерживал коллективную ответственность. Несмотря на формальное отношения населения к официальной идеологии запрет на конкуренцию и индивидуальную инициативу глубоко проник в общественное сознание, что проявлялось в стремлении большинства «быть как все», « не выделяться из коллектива». Любое отклонения поведения от средней нормы так или иначе осуждалось, а люди с оригинальными взглядами рисковал столкнуться с болезненными последствиями от осуждения коллектива до пристального внимания силовых структур.  Сексуальность явно находилась в тени, любое публичное упоминание вопросов,  относящихся к сексу, избегалось. В обществе существовало ясное представление о работе «социальных лифтов», благодаря которым гражданин мог предвидеть реализацию собственных карьерных устремлений. Однако это способствовало сохранению определенной общественной стабильности, и благоприятно принималось людьми, обладающими статотимическими чертами.   Еще к  концу шестидесятых годов  влияние коммунистической идеологии стало заметно ослабевать, общество стало ориентироваться  на западные стандарты потребления и свободомыслия. К середине восьмидесятых стал очевиден разрыв между официальной идеологией и образом жизни коммунистических лидеров, что заложило основы массового распространения мышления «двойных стандартов».

В годы поздней перестройки происходило разрушение ранее устойчивых общественных институтов, социальные лифты перестали работать, в органы местного самоуправления повсеместно проникли полукриминальные элементы. Так как идеологические и законодательные принципы государственных структур накануне распада Советского Союза оставались практически неизменными, ведение бизнеса было возможно только вне правового поля. В условиях слома тоталитарной формы управления и разрушения плановой экономики общественные институты (в области образования, науки, здравоохранения, сферы социальных и коммунальных услуг) претерпели глубокий кризис. Они оказались в условиях жесткого недофинансирования, популистские лозунги новой власти практически не подкреплялись реальными делами. У новых демократически избранных правителей не хватило политической воли довести реформы до конца, и реальную выгоду от реформ получило не население, а криминализованный бизнес и представители органов местного самоуправления. Годы поздней перестройки сопровождались резким ростом национального самосознания и крайних форм национализма, принимавшего порой крайне уродливые формы.

По отношению к некоторым явлениям общественная мораль только в течение 1991 года изменяла позицию на прямо противоположную. Так, в 1991 году сосуществовали два нормативных акта прямо противоположной направленности: «О борьбе с нетрудовыми доходами» и «О развитии предпринимательской деятельности». Какой именно применять, решали представители власти на местах. Именно в этот период коррупция стала одной из самых распространенных форм регуляции общественных отношений.

Эпоха перемен выступила в качестве катализатора психосоциальных конфликтов,среди которых особенно патогенными становились конфликты самооценки,идентичности и вины. Отрицание запретов тоталитарного общества,носивших вполне эдипову природу, -"будь как все,и ты станешь человеком!", "не высовывайся!"- сменились ценностями конкурентной борьбы, быстрого обогащения и обладания финансовыми возможностями. То, что ранее скрыто осуждалось и порицалось, стало доминировать в общественном сознании. Ситуация "двойной морали" постепенно проникла во все слои общества. В начале реформы, проводимой группой во главе с тогдашним председателем правительства России Е.Т.Гайдаром, ему предлагали премировать членов кабинета единовременной выплатой вознаграждения в объеме миллиарда долларов в случае успеха реформ, и отсутствия такового в случае провала. Этот гонорар мог выступать и в качестве защиты от коррупционных соблазнов. Он гордо отказался,обидевшись - "мы же честные люди".В результате многие из членов его кабинета и приближенных лиц получили состояния в несколько раз превосходящие озвученную сумму (Решетников М.М.,2011).Ситуация "двойной морали",толерантность к коррупции и пренебрежение личностными границами со стороны нового класса собственников оказалась сложно переносимой прежде всего людьми,обладавшими статотимическими чертами. Несмотря на либерализацию и возможность свободного выражения мнения, нарастающая плюралистичность общественного сознания в совокупности с отсутствием гарантий сбережения собственности и внезапного крушения "сильного" государства,выступавшего в качестве единственного общественного и нравственного регулятора привела к состоянию интенсивной неопределенности устойчивых социальных ролей.

Возникла немыслимая ситуация "бедности работающего населения",сопровождавшаяся массовыми невыплатами заработной платы,отказом государства от  выполнения минимальных социальных обязательств. Профессиональные компетенции, формировавшиеся годами научные школы и рабочие цеховые династии оказались обесцененными и невостребованными. Тысячи инженерно-технических работников военно-промышленного комплекса,профессиональных военных, медиков, работников образования и социальных служб оказались в рядах социальных маргиналов за чертой бедности. Такого кризиса социального порядка на территории постсоветского пространства не происходило со времен революции. Ведь несмотря на тяготы послевоенного времени и период репрессий, социально-экономический порядок общества оставался неизменным. Практически все общественные институты подверглись девальвации,и утратили устойчивость. Явления институционального кризиса, обусловленные отсутствием политической воли и корыстными интересами властных структур разного уровня не были преодолены и в течение первого десятилетия нового века. В истории России опять повторилась ситуация, когда "крепостные потеряли хозяина".Напряжение социальных систем проникло в семьи, усилив имевшиеся семейные дисфункции,и спровоцировав рост аффективной патологии и различных форм зависимостей.

Характеристика семейной дисфункции у депрессивных пациентов

Семьи пациентов, страдающих депрессией, характеризуются слабостью границ членов семьи, либо ригидной формой регуляции внешних границ. В качестве дополнительных патогенных факторов выступают дисфункциональные семейные мифы, среди которых можно выделить три характерных сценария описанных А.Я.Варгой - "Мы дружная семья", "Мы-герои", "Мы живем как люди".

Первый миф "Мы дружная семья" характерен для выходцев из села,мигрантов и переселенцев, жертв репрессий и национальных меньшинств.В этом случае семья сохраняет ригидные границы по отношению к внешнему окружению,а внутри семейной системы всячески подавляется выражение гнева и различий,конкуренция между сибсами, угашаются любые конфликты. Это затрудняет сепарацию членов семейной системы. В качестве форм сепарации выступают зависимое поведение, эмоциональные разрывы и импульсивные попытки суицида. Для таких семей также характерен запрет на экспрессию любых форм гнева (Холмогорова А.Б.,2011).

Второй дисфункциональный миф "Мы герои" присущ семьям, имевшим в одном из поколений идеализированного предка, который становится эталоном социального успеха и достижений. В мирное время представители такой семейной системы меняют роль героев на роль спасателей. Компульсивное спасательство становится формой реализации самоуважения и механизмом формирования пар по комплементарному признаку. Партнером "гиперфункционала" в супружеских отношениях становиться "гипофункционал",причем роли могут меняться. В качестве гипофункционалов выступают члены семьи страдающие депрессиями, либо зависимостями. Представители "героических" семей не способны выдержать ситуации общественной стабильности, так как их самоуважение напрямую зависит от эффективности преодоления социального стресса("а он спокойствия не ищет, как будто в бурях есть покой..."). 

Третий тип патологического мифа "Мы- как люди", как правило, созвучен ценностям статотимического темперамента. В качестве идеала подражания принимается некая усредненная норма, нивелирующая любые отклонения, выбираются функциональные роли носящие гиперсоциальный характер ("мы люди бедные, но честные", "мы не высовываемся, зато спим спокойно"). Этот тип дисфункции активно прививался в обществе вначале самодержавным правлением, а затем и годами сталинского правления. Любые формы конкуренции и инициативы при этом осуждаются, так как нарушают установленный порядок, поощряется отказ от ответственности за свою жизнь и передача ее наделенной авторитетом эдиповой "отцовской" фигуре. Агрессия к ней выражается в форме неподчинения, игнорирования установленных норм,брюзжания и недовольства. Подобное отношение к общественной жизни, насильно привитое в сталинское время, являлось адаптивным в советское время: "будь как все" и воспроизводилось в предпочитаемых ролях представителей статотимического темперамента. Институциональный кризис, поразивший постсоветское общество в эпоху перемен довел социальную неопределенность до критического уровня. Дисфункциональные семьи отреагировали на это напряженностью триангуляторных процессов, и депрессия стала одной из форм стабилизации семейных систем. В семьи депрессивных пациентов переадресовывалась агрессия социальных процессов. Для таких семей характерен высокий объем родительской критичности по отношению к детям, импульсивные вспышки внутрисемейной агрессии и семейного насилия (Холмогорова А.Б.,2009). Эти процессы резко увеличили количество разводов. Основная социальная сложность состояла в необходимости принятия ответственности и возвращения инициативы населению, которое было приучено к социальной пассивности. У лиц со «склерозированной идентичностью» этот процесс был особенно болезненным.

Особенности психотерапии депрессивных пациентов

 Резкие социальные перемены коснулись и психотерапевтической практики. Среди пациентов с психогенными депрессиями отмечается преобладание экстернального локуса контроля, в особенности в сфере здоровья и семейных отношений. Невротические депрессии представляют собой способ патологической адаптации, попыткой бессознательной манипуляции семейным окружением путем принятия пассивно–зависимой регрессивной роли. Подобная особенность невротических депрессий позволила Жану Бержере назвать  их «вторым лицом истерии». Клиническое улучшение у пациентов этой группы, достигнутое в результате психотерапии пациентов сопровождалось ростом интернальности в области достижений, семейных и межличностных отношений (Третьяк Л.Л.,2007).