Индивидуальная или групповая терапия? Показания для оптимальной терапии

Почему групповая терапия?

Групповые терапевты имеют очень четкое представление о преимуществах их конкретного подхода. Тем не менее, им не всегда легко удается передать те уникальные преимущества, которые получают люди от участия в группах, особенно в средних группах. Имея более четкие показания для подходов к лечению (индивидуальная терапия, групповая терапия, парная и/или семейная терапии) можно определить уникальный вклад малых и средних групп.

Пример

Ури (40 лет), женат, имеет троих детей, чувствовал себя внутренне неуверенным, взволнованным и особенно напряженным, когда должен был приступить к работе в группе. Эти симптомы не изменились, несмотря на две пройденных «удовлетворительных» индивидуальных терапии - и это на фоне его профессионального успеха и его успехов в общественной жизни.

Групповая терапия, показания и оптимальное лечение

Что делает терапию  в малой и средней группе уникальной, чтобы оправдать необходимость ее применения? Как должны терапевты убедиться в том, что участие в групповой терапии абсолютно необходимо? Мы нуждаемся в достаточно хорошей системе показаний, которая соединяет специфические расстройства с конкретными стратегиями лечения. Острая боль колена может быть подвергнута скринингу и диагностирована, так что вы всегда знаете, когда вам нужен отдых для вашего колена, а когда физиотерапия или операция. Предложения врача не могут быть эго-синтонными или понятными для каждого пациента. Тем не менее, пациенты, как правило, следуют их указаниям в терапии.

Аналогичным образом, и в психотерапии мы должны спросить: какое это заболевание, которое нужно лечить? Каково оптимальное терапевтическое пространство, и когда следует рекомендовать конкретное оптимальное пространство?

1. Какие расстройства следует лечить?

Как должны определяться нарушения? Как затрагивающие отдельного человека или как межличностные нарушения? Классические отдельные патологии, такие как депрессия или обсессивно-компульсивное расстройство отражают традиционный и общий подход, хотя они часто недостаточно специфичны, чтобы служить в качестве конкретного показания для терапии. Нарциссическое расстройство может быть приемлемым в личных отношениях, но не в семейной сети, или наоборот. И такое расстройство не может считаться приемлемым для участия в группе. Другие взгляды для оптимальной терапии можно найти в таких подходах, как психологическая широта взглядов (McCallum and Piper, 1990) или качество объектных отношений (McCallum et al., 2003).[1] В этих подходах личные способности во внутренних и внешних отношениях были определены и их показания для групповой терапии были исследованы. Я хочу предложить еще одну возможность, а именно, определение нарушений, которые специфически межличностные и мульти-личностные. Это будет служить психотерапевту для выбора между группами, парным, семейным и индивидуальным терапевтическим пространством - и какие из них являются соответствующим методом лечения для конкретных расстройств.

Пример

Ури был диагностирован как подвергавшийся травматическому остракизму в подростковом возрасте, что привело к изоляции и обидам. Несмотря на последующее, хорошее социальное развитие, чувство базовой безопасности оставалось при занятиях с группами; и ему нужно было периодически отступать в диадную защиту. 

Определение расстройств отношений: фундаментальный взгляд

В 1930-х годах Фейрберн и Балинт, один живший в Шотландии, а второй в Венгрии, работая с очень разных стартовых точек взяли основную симптоматику невротической психопатологии и предложили врачам новый взгляд на картину психопатологии. Они предположили, что за симптоматической картиной стоит основная проблема взаимоотношений на доэдипальном уровне. Согласно Фэйрберну невротические симптомы отражают потребности неразрешенной зависимости и, по мнению Балинта, нарушают паттерн привязанности, который он назвал "базисным дефектом". На основе их взглядов была создана теория объектных отношений.

Позже в 1950-х годах, Натан Аккерман, Лиман Винн и другие ранние семейные врачи не согласились с существующей точкой зрения на индивида как «единицу» психопатологии и представили еще один фундаментальный взгляд, ссылаясь на привязанность - создание родственных связей - как вопрос для исследования и терапии.

Я хотел бы предложить категории расстройств отношений, для которых групповая терапия уникально подходит в качестве выбора терапии. Для того, чтобы ввести понятие расстройства отношений, мы процитируем Фоулкса (1975: 66)... "Не очень полезно говорить о физических лицах с точки зрения обычных диагностических ярлыков". И далее: мы "...должны относиться к "невротическому нарушению, как к мульти-персональному" (Foulkes, 1975: 65, курсив мой). "...трансперсональные явления идут к самым корням любого подхода к групповой психологии и требует фундаментального взгляда..." (Foulkes, 1964: 18). Я предлагаю здесь современный взгляд, добавив ''расстройства отношений к нашему классическому определению для индивидуальной патологии. Используя дополнительный взгляд на многообразие личных дисфункций позволит не только улучшить показания к психотерапии, но и облегчить оптимальный вклад различных терапевтических пространств[2], например, большинство из следующих связанных нарушений не могут даже появляться в диадном терапевтическом пространстве.

Регулирование расстройств отношений является мульти-личностными дисфункциональными паттернами (Friedman, 2005; 2006 и 2007). Они являются категориями взаимных эмоциональных и поведенческих моделей обнаруживаемых в обществе и групповой терапии. Эти расстройства совместно создают межличностные дисфункциональные паттерны, которые являются результатом провала всех вовлеченных сторон, например, неспособность сдерживать сильные эмоции, такие как сепарационная тревога и необходимости инклюзии и агрессии. Ниже приведены предварительные описания межличностных дисфункций, категории расстройств, основанных на исследованиях Агазарьян в групповой работе (Agazarian, 1994).

A. Дефицитарное расстройство отношений есть неспособность участников сдержать двойственность между слабостью и силой в себе и других. Один из участников группы или подгруппы будет чувствовать себя хронически обделенным, тревожным, депрессивным и неполноценным во взаимодействии с другими людьми. Раскол между тем, что называется в семейной терапии "идентифицированным пациентом", а у коллег: "идентифицированный Сторож" будет часто сковывать отношения в группе и создавать хронические патологии.

B. Отторгающее[3] расстройство отношений как результат неспособности выдержать агрессию группы. Разыгрывается фантазия о насилии между отвергающей подгруппой и индивидом. Дополнительный процесс, такой как склонность быть козлом отпущения без вины и стыда, с одной стороны, и растущим отторжением козла отпущения, чтобы быть включенным в группу становится на удивление сильным. Эти тенденции растут, так как современные средства связи позволяют отказаться от безликости.

C. Расстройством отношений Self задается патологическое отношение, в которых социальные части приводят к недостаточному развитию автономных, зрелых частей Самости. Самоотверженные "герои" (Agazarian, 1994) и их «эгоистичные» аналоги сговариваются (гендерном различные), чтобы служить "мотивом" во время причинения вреда себе и другим. В то время как женщины и мужчины бескорыстно предлагают свою жизнь для своих семей, общин и рабочих мест, они становятся маниакально озабоченными чувством героического использования и неправильного использования их обществом.

D. В Расстройствах отношения исключения, ядро общества не желает уничтожить отдельных лиц или подгруппы, но тем не менее, действует на их маргинализацию. Это явление становится хроническим заболеванием, для группы или общества, когда исключенные принимают эту маргинализацию, и никакого движения между центром и краями не возможно. Симптомы, которые напоминают депрессию или обсессивно-компульсивное расстройство могут развиваться, в результате чего, энергия, производительность и удовлетворенность во всей группе уменьшается. Различные этнические группы, а также «другие» люди, такие, как женщины (до сих пор), гомосексуалисты, бывшие заключенные, бедные и черные, экс-психотические и многие другие общины включены в хроническую маргинализацию. Этого вполне достаточно для психической корректировки, которая должна включать членство в небольших группах, которые перемещаются от краев к центру и обратно и может создавать значительный выход энергии. Все формы дисфункциональных отношений с центром могут быть трансформированы в малых, средних или больших группах ((de Maré, 2002; Pisani, 2000). Только взаимные изменения всех вовлеченных приведет к движению к здоровью.

Пример

Ури прошел групповой анализ, в котором он работал в основном над тремя дисфункциональными паттернов последовательно:

Его паника стать козлом отпущения был проработана в отношениях между ним и группой.

1. Взаимные тенденции избегать и отвергать были проработаны.

2. В дальнейшем, амбивалентность о том, что он "слабый" человек внутри и поддерживает сильный фасад снаружи в группе была проработана в связи с дефицитарным расстройством отношений.

Характерные патологические взаимодействия были однозначно воспроизведены в группе, где они могли бы в конечном итоге быть надлежащим образом обработаны, способствуя более четкому их проявлению. В конце концов, Ури и группе удалось расширить их свободу в выбора "героя" и бескорыстно отдать часть своего собственного пространства наружу.

2. Что такое Оптимальное терапевтическое пространство?

По многим причинам, расстройства отношений, характеризующиеся дисфункциональными паттернов, необходимо лечить там, где они были созданы. В групповом анализе нужен человек, чтобы повторно воспроизвести образцы взаимодействия и обработать его путем «обучения эго в действии" (Foulkes, 1968: 181). Дифференциация между наличием дисфункционального паттерна и терапевтической ценности конкретного пространства помогает нам ответить на вопрос: Когда средняя группа показана, как оптимальное лечение расстройств отношений?

Из моего клинического опыта я бы сказал, что по крайней мере три расстройства отношений (пункты 2-й, 3-й, 4-й) будут однозначно воспроизведены в действие в малых и средних группах. Из-за необходимости вмешательства во все стороны, которые взаимно способствуют конфликту, средняя группа будет наиболее эффективным в лечении 3-го и 4-го расстройств отношений (о малая группа, вероятно, больше 1-го и 2-го). Возможность разработки будет меняться в зависимости от интенсивности на которую влияет, например, ненависть, зависть. Мера деструктивных чувств и мотивации или степени эмоциональной дисфункции будет влиять на оптимальный размер рабочей группы для лечения расстройств отношений.

В Израиле мы узнали, что для лечения социальных травм, средняя группа явно является оптимальным пространством. Опыт после Второй ливанской войны, когда Север Израиля находился в процессе восстановления от травматического воздействия тысяч ракет, показал, что средние группы были особенно эффективны при работе с чувствами исключения, беспомощности и защитной чрезмерной идентификации.

3. Когда будет рекомендовано конкретное оптимальное пространство?

Большинство потенциальных пациентов предпочитают начинать с индивидуальной терапии[4]. Попавшие в терапию весьма уязвимы и боятся, что они предстанут в группе без поддержки и отсутствия защиты. Когда мы чувствуем себя очень плохо, мы автоматически кричим: «Мама», а не: ”Родители” или “Семья”! Стремление к помощи, успокоению и защите в диадной терапии связаны с эмоциональными переживаниями в ранних отношениях между матерью и ребенком. Таким образом, вместо того, чтобы дать конкретное указание на то, чтобы включить участника в среднюю или малую группу, мы обычно обращаемся к бессознательному обещанию индивидуальной терапии. Мы должны признать, что большинство пациентов начнут терапию в диадном пространстве. Тем не менее, вскоре после этого, было бы целесообразно для терапевта и пациента рассматривать групповую терапию в качестве следующего шага оптимального лечения. Для того, чтобы добиться изменений в мульти-персональных личных дисфункциях, групповое терапевтическое пространство предлагает оптимальные возможности.

[1] PM определяется как способность идентифицировать конфликтные динамические компоненты области, например, желания, тревога, средства защиты, и связать их с трудностями человека. OQR определяется как склонность человека установить определенные виды отношений с другими людьми. Это относится к качеству непрерывного узора человеческих отношений, а не только в текущих или недавних отношениях.  Интервьюеры оценивают претендента на терапию, глядя на пять уровней отношений: зрелые, триангулярные, контролирующие, ищущие и примитивные.

[2] Помимо вмешательства в процесс "группа-как-целое» или на отдельных уровнях, эта перспектива может также обострить наше видение в отношении конкретных категорий отношений.

[3] Я определяю отторжение как более агрессивный и качественно иной механизм, чем исключение. Отторжение означает выталкивание из группы, в то время как исключение означает отбрасывание на границы группы.

[4] Некоторые из них, кто боится близости, избегают индивидуальной терапии.