Работа с пограничными клиентами

    Темой работы с пограничностью я интересуюсь давно и продолжаю
свой интерес углублять, в попытке понять людей с  пограничной структурой. Я все еще настойчиво верю в возможности психотерапевтического лечения пограничных клиентов; что идет вразрез с до сих пор бытующим в определенных психиатрических кругах упрощенным делением пациентов на невротиков и психотиков, последним из которых предписывается неизбежное медикаментозное лечение.

Мой опыт и опыт моих коллег показывает, что часто решение не работать с такими людьми принимается в том числе по причине высокой трудности работы с ними (конечно, куда легче выписать рецептик, таблетки точно помогут убрать симптомы, ну и что, что лишь временно).

Терапевты, не готовые вкладываться в порой весьма истощающий и дефицитарный терапевтический процесс (требующий большой устойчивости, навыка, включенности и иных вложений, но даже при всем этом довольно медленный, ограниченный в возможностях и хрупкий в смысле достижений), или сами не берут таких клиентов в терапию, оценивая всю сложность, глобальность и глубину работы с ними (причем, многие не соглашаются работать даже совместно с психиатром, чего я вовсе не осуждаю, а очень даже «за», если терапевт хорошо понимает свои личные ограничения), или в принципе считают эту работу невозможной, прикладывая идею «недостижимости исцеления пограничников» ко всем терапевтам разом. 

На днях меня спросили, чем же работа с пограничным клиентом так сложна?
Чтобы снова не вдаваться в теорию и не повторяться, я обратилась к одной живописной метафоре.

Представим себе катастрофу, в которой люди получили повреждения различной степени тяжести (к сожалению, новостные ленты то и дело пестрят печальными сообщениями об ужасных событиях).
Кто-то поранился, но относительно неглубоко, получил ожоги (но, например, 5% поверхности тела), выбрался сам, в крови, ободранный и напуганный, но не теряющий надежды на то, что теперь-то уж непременно выживет.
Но, к несчастью, есть и те, кто пострадал куда более серьезно (или побывал в нескольких авариях подряд); кто пострадал настолько сильно, что сразу и не понятно, совместимы ли все эти глобальные повреждения с жизнью.
Что тогда обычно происходит? Одним дают весьма благоприятный прогноз, такие пациенты могут довольно быстро идти на поправку  (причем, в условиях стационара практически любого уровня – и в хорошо оборудованном, и в менее;  находясь под присмотром нормальных специалистов, а не обязательно «величайших звезд» медицины). Возможностей выздороветь у таких людей гораздо больше, чем у пострадавших более серьезно.
Те пациенты, кто получил глубокие повреждения, чья «поверхность кожи» обожжена на 80%, имеют куда меньше шансов спастись. Или, не имея к тому же готовности выносить столько боли сразу, просто теряют веру и смысл выживать…
Я представляю, как может быть больно таким людям (если они вообще в сознании), и думаю, что уже один только вид инструментов и белых халатов – одеты в них «светила медицины»  или простые врачи, «рабочие лошадки» – вызывает дикий ужас, отчаяние, чувство беспомощности и бессилия перед этой махиной страдания… И порой чувства оказываются настолько сильными, что у этих людей просто пропадает желание бороться. За жизнь, которая все равно уже не будет прежней (потому что шрамы полностью не исчезнут никогда)…
В терапии пограничных пациентов подобные чувства – ужаса, отчаяния, гнева, боли и беспомощности -  тоже часто оказываются зашкаливающими.
Одно присутствие терапевта напротив ужасает (гнетет, убивает, возмущает и рушит ). Любое слово, адресованное им, можно сравнить с прикосновением к обожженной коже, гнойной ране или переломанной кости, как тут слова не подбирай и насколько бы осторожными они ни были.
Таким пациентам «выжить» в терапии больше всего может помочь принятие факта, что безболезненно не получится никак, слишком уж страшной была пережитая когда-то катастрофа.
Конечно,  доверия к опытному специалисту может быть больше (хотя и не обязательно, опять же практика, своя и коллег, указывает на такие парадоксы в терапии, к которым потом долго можно возвращаться, в попытках разгадать эти артефакты).
Но и с ним тоже будет больно, если речь идет не о бесконечной анестезии, обезболивании больных мест, а именно об их лечении (поскольку это не одно и то же!). В такой ситуации подмогой лечению смогут стать лишь вера в то, что исцелиться можно и эта боль не смертельна и не бесконечна, ее все же можно вынести; сила воли, много мужества, слез и желания выздоравливать ради себя самого…  Когда этого нет, то шансов мало.

Возвращаясь к теме выбора и подытоживая, могу сказать вот что:
не каждый врач хочет работать в условиях, в которых лишь некоторая часть их пациентов останется выжившими (а потому придется много раз сталкиваться со смертью, и выдерживать это, не впадая в отчаяние и не переставая делать свою работу во имя тех, кто несмотря ни на что очень хочет жить). Так и не каждый психотерапевт готов работать с клиентами, терапия которых лишь в части случаев сможет иметь естественное своевременное завершение. Однако и врач, и психотерапевт имеет возможность осознанного выбора – работать ему «в отделении кризисной хирургии», или все же оставаться там, где пациенты чаще всего нацелены на жизнь.