Работа со вторичной выгодой болезни в психотерапии

Клиенты, обращающиеся к психотерапевту с психосоматическими расстройствами, как правило, получают вторичные выгоды от своего заболевания. Это есть некое, чаще всего, бессознательное преимущество, которое получает человек, заболев тем или иным недугом. Подобное преимущество называют вторичной выгодой из-за того, что первичным эффектом выступает психосоматический симптом, заболевание. А его преимущества в виде «вторичной выгоды» можно рассматривать как побочное следствие болезни. Вторичные выгоды чаще всего находятся за пределами осознания человеком и иногда противоречат намерению его поведения. Парадокс состоит в том, что человек в силу разных причин, например, неумения или невозможности в сложившихся обстоятельствах удовлетворить свои потребности, выбирает столь «извращённый», в прямом смысле болезненный способ получения желаемого в виде вторичной выгоды.  

Приведу примеры.

Девушка, 23 года; страдает от панических атак. В ходе терапии выяснилось, что ей было «легче» заболеть, стать тяжело больной, немощной, нежели разочаровывать своих близких, не оправдав их ожиданий.

У женщины 42 лет тяжёлая фора аллергии на амброзию. Все попытки медикаментозного лечения были неудачными. На приёме у психолога открылось, что симптом впервые проявился тогда, когда муж, несмотря на её возражения, купил дачу с большим участком земли. Болезнь стала её «спасителем», не пускающим работать летом на приусадебном участке.

Женщина 36 лет страдает от ожирения. Её лишний вес стал стремительно расти после разочарования в отношениях с мужем и мужчинах в целом. Она стала жалеть себя и «заедать» комплекс неполноценности.

Так, например, любая болезнь:

1) «даёт разрешение» уйти от неприятной ситуации или от решения сложной проблемы;

2) предоставляет возможность получить заботу, любовь, внимание окружающих. Люди, которые из-за болезни получают дополнительную заботу, уважение, душевное тепло редко стремятся к выздоровлению. Болезнь является мощным средством получения любви, расположения, помощи, способом избежать требований, которые предъявляются к здоровому человеку. Особенно «любят болеть» дети, лишённые в обычных условиях полноценного родительского внимания;

3) «дарит» условия для того, чтобы переориентировать необходимую для разрешения проблемы психическую энергию или пересмотреть своё понимание ситуации;

4) предоставляет стимул для переоценки себя как личности или изменения привычных стереотипов;

5) «убирает» необходимость соответствовать тем высочайшим требованиям, которые предъявляют к личности окружающие и она к себе самой. Выгоды в роли беспомощного очевидны – избежать упреков. Выгоды принижения себя – возможность избежать опасности соперничества. По сути, болезнь может явиться оправданием бездействия, которое люди легко поймут и примут. Человек не в состоянии найти в себе силы добиться в жизни большего. И если станет физически немощным, то есть не способным преодолевать жизненные трудности, то тем самым смягчит это навязанное самому себе чувство вины. А справка от врача может служить предлогом для того, чтобы не принимать в жизни полноценного участия. Чтобы оправдать своё бездействие по отношению не только к себе, но и к другим, требуется веская причина, которой и является болезнь.

И более того, вторичные выгоды становятся одним из основных препятствий на пути выздоровления. В психологии и психиатрии есть термин «психологическая риверсия», обозначающий обращение инстинктов, мотивов и подсознательных установок в противоположные по знаку. Примером её служит ситуация, когда пациент заявляет и даже думает, что он хочет выздороветь, но в глубине души он этого совершенно не желает и лечению подсознательно сопротивляется. Психотерапевтам известна «печальная» статистика: до 40% клиентов саботируют выздоровление. Они всячески избегают работы над собой, либо идут на неё сугубо формально, с целью убедиться в невозможности своего излечения.

Некоторые клиенты настолько срастаются со своей болезнью, что выздоровление для них может означать утрату своей личности, своей уникальности. Для таких людей болезнь становится способом и образом жизни. Услышав такие выражения, как «моя мигрень», «моя клаустрофобия», «мой артрит» и прочее, знайте – перед вами клиент, сжившийся со своей болезнью и не представляющей своей жизни отдельно от неё.

Часто «уход в болезнь» становится для человека бегством от ненавистной работы, тягостных отношений и рутинной жизни.

Для того, чтобы разорвать «порочный круг» болезни и перестать играть в игры с собой и окружающими, важно разобраться и в проблеме вторичных выгод. С этой целью решаем две основные задачи:

1) определяем потребности, которые удовлетворяются благодаря болезни;

2) находим пути удовлетворения этих потребностей иным образом (без участия болезни).

Вторичная выгода от болезни – достаточно сложный феномен. В нём могут проявляться как признаки манипулятивного поведения, так и бессознательных стремлений удовлетворить подавленные, фрустрированные потребности (например, потребность в любви, самоуважении). Элементы вторичной выгоды от болезни различаются по степени осознавания. Совокупность представлений о себе в роли больного как составная часть «образа Я» осознаётся полностью, в то время как потребности, которые клиент стремится удовлетворить, находясь в болезни, могут как осознаваться, так и нет.

Есть различные психотерапевтические техники работы со вторичными выгодами от болезни. Их не мало. Приведу те немногие, которые использую в терапии психосоматических расстройств.

Техника «Разговор с симптомом»

Данное упражнение позволяет, обходя психологические защиты, через формирование метафоры, образа психосоматического симптома, выстроить диалог со своим «Я-в болезни» и преодолеть внутренние конфликты.

1. Просим клиента сосредоточиться на симптоме, болезненном ощущении, страхе и т.д., в зависимости от проблемы. Задаём вопросы, позволяющие представить симптом в качестве какого-либо конкретного образа. Например:

­– Где он ощущается внутри вас? Где именно в теле симптом локализован?

– Какого цвета? Какой формы? Какой фактуры? Какой температуры?

Добиваемся того, чтобы симптом можно было представить в виде конкретного образа.

2. Просим клиента представить, что симптом вышел из тела и стал отдельным объектом. Предлагаем поместить его на стул перед собой и для закрепления просим описать его по всем модальностям, задавая вопросы из предыдущего шага, за исключением уточнений по телесной локализации.

3. Начинаем исследовать послание симптома, задавая уточняющие вопросы.

– О чём вам хочет сказать симптом? или

– О чём молчит симптом?

– В чём он нуждается? Что ему не хватает?

– От чего предостерегает?

4. Продолжая исследовать симптом, выясняем его позитивное намерение.

– Чем он вам помогает?

– Что хочет изменить в вашей жизни? Зачем он хочет изменить?

5. Переговоры с симптомом, цель которых выполнить позитивное намерение симптома более экологичным, безболезненным способом.

Клиент договаривается с симптомом быть внимательным к его посланию и даёт обещание выполнить условие, по которому болезнь уйдёт. Необходимо в этом импровизированном диалоге проговорить, что клиент будет придерживаться своей части договора, став внимательным к голосу, посланию симптома. На этих условиях болезнь в, свою очередь, даёт обещание уйти. В случае нарушения договорённостей болезнь может вернуться.

6. Начать менять свою жизнь в соответствии с посланием симптома.

Техника «История вашей болезни»

Для того, чтобы работа по выяснению причин преимуществ вашей болезни оказалась успешной, рекомендуют предварительно вспомнить особенности того жизненного периода, который вы переживали непосредственно перед возникновением заболевания. Скорее всего, он был весьма трудным, и для того чтобы преодолеть эти трудности, вам чего-то не хватало – либо собственных сил и времени, либо помощи окружающих, либо ещё чего-нибудь важного. Теперь представьте, что болезнь оказалась для вас благом, позволившим вам «на законных основаниях» преодолеть неприятную ситуацию. Так в чем же заключались преимущества, которые давала вам ваша болезнь?

1.      Определите в вашем прошлом 3–6 случаев, когда у вас:

а)      возникала периодически повторяющаяся и преследующая вас «острая» болезнь,

б)      происходило обострение хронического заболевания.

2.      Теперь, начиная с самого первого случая, приступайте к заполнению следующей таблицы. Ответы должны быть достаточно пространными.

Данная техника предоставляет две возможности. Во-первых, определить циклы и петли вашей жизни. Жизнь любого человека состоит из определенных циклов, возникающих с завидной периодичностью. Внутри каждого цикла мы решаем оп­ределенные классы проблем, обучаясь неким новым жизненным навыкам. Но если проблемы цикла не разрешаются и мы не обу­чаемся тому, чему должны были обучиться, возникает петля, и од­ни и те же проблемы будут снова и снова возникать в нашей жиз­ни, не давая нам двигаться дальше. В подавляющем большинстве случаев болезнь – это именно следствие такой вот петли, незавершенного цикла или неосвоенных навыков.

Во-вторых, пункты 3 и 4 вышеприведенной таблицы предназначены для того, чтобы вы разобрались с тем, чему научились там и тогда (или чему должны были научиться) и определили, в чём заключалась (или должна была заключаться) ценность опыта, который, по-видимому, до сих пор так и остается не освоенным вами.

Техника «Определение смыслов и выгод болезни»

В данной технике предлагается задать вопросы клиенту или попросить его самостоятельно, наедине с самим собой, максимально честно ответить на следующие вопросы относительно его болезни. Задача упражнения состоит в переводе психических аспектов заболевания в плоскость «смыслов и потребностей».

1. Что болезнь значит для вас?

2. Что означает для вас избавиться от болезни?

3. Как болезнь помогает вам, какие выгоды и компенсации вы получаете от болезни?

4. Каким образом болезнь дает вам больше силы и уверенности?

5. Как болезнь помогает вам чувствовать себя в безопасности?

6. Чего болезнь помогает вам избежать?

7. Каким образом болезнь предоставляет вам возможность получать больше внимания и любви?

8. Какие чувства помогает вам выразить болезнь?

9. Каким вы были до того, как появилась болезнь?

10. Что происходило в вашей жизни, когда появилась болезнь?

11. Как всё изменилось после того, как появилась болезнь?

12. Что произойдет, когда не будет болезни?

13. После того как болезнь исчезнет, какой будет ваша жизнь через год (через 5, 10, 20 лет)?

14. У кого ещё когда-нибудь была ваша болезнь или есть сейчас?

Итак, вторичная выгода – проявление психологической защиты, мощнейшая основа сопротивления. Это сопротивление не внешнему воздействию, а сопротивление изменениям. Человек на самом деле не хочет менять тревожащую его ситуацию, просто сам об этом не знает. Поэтому поиск и работа со вторичной выгодой в психотерапии – важнейшее условие действительно серьезных психологических изменений. Они вряд ли произойдут, пока она есть. В этих условиях остаётся либо её найти, осознать и принять решение что делать, либо просто ждать когда получение этой выгоды станет бессмысленным. Если у клиента есть серьёзное намерение что-то изменить в себе, осознание вторичных выгод и поиск новых, вне болезни, моделей поведения становится основным направлением работы с психосоматическими расстройствами.

Литература.

Колберт Д. Смертельные эмоции. – М.: Триада, 2013.

Малкина-Пых И.Г. Психосоматика. – М.: Эксмо, 2010.

Вторичная выгода // Психологос. Энциклопедия практической психологии. //

http://www.psychologos.ru/articles/view/vtorichnaya_vygoda