Антисуицидальный контракт: заключать или нет?

Клиенты с суицидальными тенденциями всегда заставляют психотерапевтов поволноваться. Каждый раз, когда эта тема поднималась на обучающих программах, антисуицидальный контракт рассматривался как первейшее и необходимое условие работы с ними. Но есть и другие подходы. В сентябрьском выпуске рубрики Clinician's Quandary на Psychotherapy Networker четыре клинициста делятся своим опытом.

Вопрос: я начинающий клиницист, работающий с суицидальным клиентом. Я не думаю, что его нужно госпитализировать, но я беспокоюсь за него. Я думаю, было бы хорошо, если бы он подписал антисуицидальный контракт, но я слышал разные отзывы об их использовании. Что мне делать?

1) Будьте готовы сменить направление

Когда я начинал работать в этой области, я поступил на практику под руководством супервизора, который ратовал за использование антисуицидальных контрактов. В то время я не знал об их неэффективности и проблемах с ними. После того, как я закончил эту практику, я узнал больше о том, что другие клиницисты не только не использовали антисуицидальные контракты, но и имели серьёзные профессиональные аргументы против них. С тех пор, как закончил ту практику, я больше не применял контракты.

В качестве альтернативы я разрабатываю планы безопасности с моими суицидальными клиентами, и я стараюсь делать это совместно с ними, насколько это возможно. План безопасности - это не контракт, он написан так, что клиенту не нужно запоминать его и обращаться к нему как к руководству. Как правило, он включает в себя несколько вещей: а) конкретные люди, причины или вещи, ради которых стоит жить, б) конкретные признаки, означающие, что клиенты могут перейти к действию в ответ на мысли о суициде или самоповреждении, в) конкретные люди, к которым они могут обратиться, г) конкретные шаги, которые они могут предпринять, чтобы справиться и/или отвлечь себя, когда они чувствуют безнадежность или небезопасность, д) контакты горячих линий и врачей, специализирующихся на суицидах, а также адреса круглосуточных пунктов неотложной помощи.

После того, как мы составили план безопасности, я призываю клиента поделиться этой информацией и планом с другим человеком до окончания сеанса. В отличие от контракта, все эти шаги предназначены для того, чтобы дать клиентам надежду, что другие люди о них позаботятся, и дать им конкретные, альтернативные действия, которые они могут предпринять вместо того, чтобы причинять себе боль.

Jonathan Hetterly, MA, LPC
Charlotte, NC

2) Уделяйте внимание всем частям

До того, как я обучился терапии по методу Внутренних Семейных Систем (IFS), я с тревогой относился к работе с суицидальными клиентами. Наличие контракта на безопасность успокаивало мои тревожные части, но я беспокоился, что клиент просто перестанет говорить о своих суицидальных мыслях, опасаясь последствий. Казалось, что это слишком - просить кого-то, столь уязвимого.

IFS рассматривает суицидальные идеи как одну из многих внутренних частей, которые включают также и те, что хотят жить. Часть, которая подписывает договор безопасности, может быть покладистой, но и несговорчивые части также несут положительное намерение. Суицидальные части отчаянно пытаются передать свою глубокую боль и стремление к связи с людьми или, возможно, боль более младшей по возрасту части, которую они могут защищать. Из моего опыта, они часто считают, что крайности - это единственный способ привлечь наше внимание.

Я принимаю эти суицидальные части в моей работе как имеющие ценную информацию, и я уделяю время, чтобы узнать их. Почему они делают то, что делают? Что может произойти, если не будут этого делать? Эти части действуют точно так же, как ребенок в семейной системе, действия которого могут нести честность и мудрость. Когда они чувствуют себя увиденными, услышанными, понятыми и ценимыми, это их успокаивает.

Чаще всего я обнаруживаю, что суицидальные части были изгнаны, подавлены или просто проигнорированы. Ключевым моментом является установление доверительных отношений между клиентской Самостью — исцеляющим ресурсом — и суицидальной частью. Как только эта связь установлена, возможны следующие шаги — свидетельствование, разгрузка и интеграция. Используя эту структуру, я замечал, как быстро могут меняться внутренние системы наших клиентов.

Tish Miller, LCSW
Washington, DC

3) Фокусируйтесь на клиент-терапевтическом альянсе

Если бы я была на месте этого терапевта, я бы рекомендовала клиенту не подписывать антисуицидальный контракт, а вести дневник с заметками и указаниями, которые мы с клиентом придумываем во время сеанса, чтобы он мог пользоваться этим дневником каждый день. Терапевтические отношения важнее, чем любой договор. Это сотрудничество, которое дает надежду и расширяет возможности. Мы можем помогать, выполняя оценку рисков в начале сеансов, интероцептивные экспозиции, упражнения на осознанность или мысленные эксперименты про будущие события.

Когда мы помогаем нашим клиентам развивать устойчивость, они меньше проявляют негативных автоматических действий и повышают самооценку. Это помогает им уйти от убеждения, что единственный способ решить проблему - это совершить самоубийство. Несмотря на это, мы должны с пониманием относиться к тому, что суицидальные клиенты иногда чувствуют, что это их единственный выход.

Gillian Solomon, HCPC UK accredited BABCP member and CBTSA member
Somerset, UK

4) Создавайте план безопасности

В моей работе в качестве одного из руководителей отдела по предотвращению самоубийств и насилия в Nova Southeastern University (NSU) и автора многочисленных книг по предотвращению самоубийств, я слышал много критических замечаний по поводу антисуицидальных контрактов. Несмотря на то, что в лучших методиках они заменены планами безопасности, все еще есть клиники и специалисты в области психического здоровья, которые продолжают их использовать.

Основная критика антисуицидального контракта заключается в том, что он фокусируется на том, что клиент не должен делать, а не подчеркивает меры безопасности, которые клиент может предпринять, когда чувствует вероятность суицида. Кроме того, клиент может почувствовать принуждение подписывать контракт. Также стоит отметить, что антисуицидальные контракты не всегда защищают терапевтов от потенциальной ответственности, если происходит самоубийство клиента.

План безопасности должен разрабатываться совместно с клиентом. Делая это, терапевт должен сидеть рядом с клиентом, подчёркивая партнерство и сотрудничество. План обеспечения безопасности состоит из двух основных компонентов. Первый акцентирует внимание на том, как клиенты могут сами себя поддерживать, если у них есть суицидальные мысли. Он включает в себя успокаивающие практики, такие как глубокое дыхание, релаксацию и представление позитивных образов.

Второй ключевой компонент заключается в том, чтобы клиенты могли находить источники внешней поддержки. Источники могут включать семью, друзей, специалистов в области психического здоровья и ресурсы по профилактике, такие как горячая линия или чат по кризисным ситуациям.

Существуют примеры составления планов безопасности, доступные в SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Управление по предотвращению злоупотреблений психоактивными веществами) и центре по профилактике самоубийств, которые оказывают помощь клиентам в преодолении суицидальных кризисов. На мой взгляд, эти планы должны быть подписаны как терапевтом, так и клиентом, и периодически обновляться на следующих сеансах.

Scott Poland, PhD, EdD
Fort Lauderdale, FL

Источник: https://www.psychotherapynetworker.org/blog/details/1678/september-quandary-will-a-no-suicide-contract-help