Лекция: Работа с детьми и подростками, перенесшими психологическую травму.

Сегодняшняя тема для меня самой очень интересна, я ей занимаюсь уже 35 лет в клинике при университете психиатрии детей и молодежи. И в начале я хотела бы показать слайд, на мой взгляд – это отличное введение в тему. Это фотография девочки, которая смотрит в разбитое зеркало, в него брошен камень. Т.е. неожиданно что-то произошло, что-то, что имеет много-много последствий. Если рассматривать зеркало как метафору души, то можно сказать, что это взгляд в раненую душу. Душевная травма в детском возрасте означает жизненный опыт, который предъявляет слишком высокие требования. И прежде всего это означает, что ребенок беспомощен и оказывается во власти этой ситуации. Еще хотела бы дать определение травмы по классификации ВОЗ.

Травма представляет собой события или явления краткие или продолжительные, которые представляют собой угрозу катастрофического размаха, которая практически у каждого человека могла бы вызвать глубокое отчаяние.

Травмы подразделяются на:

· Травмы нанесенные человеческим фактором (телесное и сексуальное насилие, насилие криминального характера и в семье, изнасилование, переживания связанные с военными действиями, в мирное время например ситуации связанные с взятием в заложники, пытки и политическое заключение).

· Катастрофы (природные, технические, на месте работы полицейскими, военными…).

· Травмы, полученные в результате несчастного случая, например в ДТП.

Психическая травма означает, что существует очень значительное различие между угрожающими факторами и индивидуальными возможностями справиться с данным воздействием. Т.е. человек попадает в такую ситуацию, с которой еще никогда раньше не встречался, это приводит к чувству беспомощности, беззащитности и к тому, что человек оказывается во власти данной ситуации, в результате содрогаются также представления о себе и об окружающем мире. Конечно травмирующих ситуаций бывает великое множество, поэтому мы не можем говорить о едином травматическом синдроме. Однако были предприняты попытки к его описанию и классификации, и поэтому можно сказать, что постравматическая нагрузка может проявляться в различных формах:

1) Острое расстройство, т.е. те реакции, которые проявляются непосредственно после самого травмирующего события.

2) Постравматическое расстройство, это означает, что:

· Симптоматика наблюдается более 6 недель.

· Нарушения в социальной адаптации.

· Диссоциативные расстройства, т.е. происходит расщепление эмоциональных реакций и воспоминаний, и люди рассказывают о перенесенных травмах так, как будто они случились с кем-то другим.

· Психотические расстройства.

· В конечном итоге это может привести к глубокой депрессии.

Рассмотрим подробнее первый пункт Острые реакции. Они часто проявляются в состоянии оглушенности, в поведении похожем на отдаление от окружающих, кажется, что люди, как будто застыли. Другие же наоборот показывают гиперактивность и вегетативные признаки панического страха, такие как сердцебиение, пот и дрожь. Кроме того, здесь могут быть массивные проявления агрессии, отчаяния.

Постравмаические растройства являются патологической реакцией в отличие от острой реакции, которая абсолютно нормальна после травматического события. Одним из критериев постравматических расстройств является то, что события, связанные с этой травмой переживаются все снова и снова из-за навязчивых воспоминаний. Т.е. вдруг к человеку приходит воспоминания звуков, криков, навязчиво преследуют образы, шумы. Кроме того, воспоминания очень подробные, часто бывают повторяющиеся сны, вызывающие страх. При этом люди обобщают травматические ситуации, и обычные повседневные мелочи тоже воспринимаются источником опасности. Это похоже на то, что бывает с человеком при тяжелой депрессии, когда невозможно справиться с повседневными вещами. Кроме тог, нарушается память и способность к восприятию, соответственно успехи в обучении часто снижаются, что особенно заметно в школе. И вообще речь идет о повышенной психической чувствительности и возбудимости. Все очень быстро начинает переживаться как угроза. Очень часто речь идет о поведении избегании. Например, ребенок, попавший в аварию, потом отказывается сесть в машину, или люди не могут больше проехать мимо того места, где была авария, и из-за этого едут длинным объездным путем.

5 основных критериев постравматического расстройства:

· Переживание травмы

· Интрузии, т.е. непроизвольные и неприятные воспоминания

· Поведение избегания, состояние общего психического онемения

· Продолжающееся состояние гиперактивности

· Длительность данных симптомов более чем 1 месяц, до этого мы можем говорить только о реакции на травму.

Психическая травма без сомнения вызывает нейро- биологические и нейро- физиологические нарушения. Эти нарушения касаются прежде всего области регуляции стресса, нейрональной обработки и хранения информации. Травма фрагментируется, т.е. храниться не как единое целое, в имплицитной(скрытой, фоновой) памяти, при этом она неизменно сохраняет силу переживаний, которая была в самом начале. При этом ее не возможно перенести в контекст ее значения. Т.е. прежде всего это проявляется в том, что человек не может адекватно выразить переживания с помощью языка в речи. Эти реакции могут быть запущены в любой момент с помощь пускового крючка, которым может быть определенный запах или шум, который был во время травмирующих событий. В этом случае люди, как правило, реагируют паническим страхом, но при этом они не в состоянии связать происходящее с самой травмой, т.е. такое ощущение, как будто они отделены в капсулу со своими психическими переживаниями от значения происшедшего.

Бывший руководитель нашей клиники в 1974 году описал так называемый «Психогенный синдром шока у детей и подростков». Он описал 7 детей, которых попытались убить, и хотя все ситуации были разными и отличались друг от друга, реакции детей были очень похожи.

Первая реакция у этих детей была паника, панические реакции, стремление сбежать, массивный страх вплоть до апатии. Хочу привести пример. Маленький мальчик присутствовал при том, как его отец убил его мать и бабушку, он перерезал им горло осколками стекла. Поскольку у самого ребенка были царапины на шее, мы предполагали, что и ребенка пытались убить, но этот мужчина уже не мог убивать дальше, его стремление к убийству затормозилось. Потом отец покончил с собой, он врезался на машине в стену. 6-ти летний мальчик, по заключению судебной медицины, примерно 5 часов провел один с двумя мертвыми женщинами. Утром он пошел к соседям и сказал: «Мне придется уехать, потому что все мои родственники умерли». Т.е., он расщепил здесь аффект и говорил очень серьезно со знанием дела. Но как только он передал это сообщение, у него начался апатический шок, т.е. он оказался без сознания, и его на скорой помощи привезли к нам в клинику. Т.о. здесь есть стремление сбежать, а потом этот апатический шок.

Вторая стадия. По мнению Вальтера Шпиля, это вытеснение из сознания событий. Этот мальчик в начале очень точно описывал всю ситуацию, но уже через несколько дней, он говорил, что убийца был такого же роста как мой отец и выглядел как мой отец, но это был не мой отец. Т.е. он очень активно защищался. Потом мы прорабатывали эти фантазии, у него были представления, что убийца был монстром, пришельцем с другой планеты, потом он подумал, что это мог быть их сосед, потому что отец все время ссорился с его отцом. Способность приблизиться к травме и принять истину наступила только через несколько недель.

Третья стадия. Формирование симптомов. Здесь важно помнить о том, что симптомы могут появляться только через 6-12 месяцев, т.к. раньше еще очень сильно работают защиты, и дети ведут себя, как будто ничего и не случилось. На этой стадии может резко падать успеваемость, дети могут отдаляться от всех, проявляются страхи.

Постепенно наступает четвертая стадия и становится возможным проработка реальности. Юрген был у нас в клинике примерно год и за это время он смог еще раз встретиться со всем происшедшим в реальности.

Как я уже сказала, Шпиль описал психогенный шоковый синдром в 1974 году, а спустя 20 лет психиатр из США Элеонора Керн в 1995 году разделила детские травмы на 2 типа.

1. Однократные травматические переживания

2. Продолжительные повторяющиеся травматические события.

Эти 2 типа травм вызывают, конечно же, и различные реакции.

Травмы 1 типа, это острые травмы – природные катастрофы, несчастные случаи, различные проявления насилия, преступления, долгие расставания, оперативные вмешательства, тяжелые заболевания ребенка или близких ему людей, например сильные ожоги или повреждения, и переживания смерти. Их основными чертами являются:

· их острота и острая опасность для жизни

· неожиданность.

Травмы 2 типа – плен, повторяющееся сексуальное насилие или избиение. Основные черты:

· Травматическое событие повторяется сериями

· Присутствие неожиданности, потому что не возможно рассчитать, сколько это еще будет продолжаться.

Рассмотрим различные реакции. При 1 типе травмы характерно появление очень детальных воспоминаний, как например у Юргена. Далее явное искажение восприятия и предписание кому-то вины. Здесь очень важно помнить о том, что дети часто думают, что в происшедшем виноваты они. Вот и 5-ти летний мальчик имел идею фикс, что если бы он не втащил маму с бабушкой в ванную и не опрыскивал из душа, тогда и кровь у них не текла бы. Он думал, что нужно перевязать им шею и тогда бы они выжили. Это было очень важным пунктом в терапевтической проработке, важно было освободить его от этого чувства, что он виноват в происшедшем и объяснить ему реальность. Такое часто бывает с детьми, родители которых больны раком. Дети считают себя виноватыми, они считают, что они вели себя плохо и, поэтому родитель заболел.

Если травматическое влияние продолжается какое-то время, речь может идти о деперсонализации. Это означает, что ребенок начинает думать, что все это происходило с кем-то другим. Происходит диссоциация, т.е. расщепление чувств. Постоянно проявляются ярость и злоба, при этом наблюдается эмоциональная анестезия, т.е. эмоциональная тупость. Если дети получают достаточно тяжелую травму или травмирующее событие происходит в течении продолжительного времени, то они часто направляют ярость против себя самих. Это проявляется в нанесении себе увечий, ран на конечностях или к суицидальным мыслям. Но агрессия может направляться и во вне, тогда жертвы сами могут стать преступниками. Мы встречаемся часто с тем, что те взрослые, которые плохо обращаются с детьми, подвергают их насилию, сами в детстве подвергались насилию.

При сочетании 1 и 2 типа травм, т.е. когда ребенок длительное время сталкивался с травмирующими событиями и переносит еще и острое травмирующее событие, неожиданное, ситуация может приходить к возникновению продолжительной патологической тоски в конечном итоге к депрессии. В таком случае интеграция этих травм в свой внутренний образ происходит очень тяжело.

Независимо от того о каком виде травмы идет речь, Элеонора Керн, считает, сто есть 4 пункта, по которым характеризуются все детские травмы.

1. возвращающиеся и повторяющиеся воспоминания (интрузии)

2. повторяющиеся поведенческие паттерны Повторяющийся сценарий игры, ребенок, получивший травму, в игровом поведении отличается от ребенка с неврозом, тем, что постоянно реинсценирует травмирующую ситуацию в игре. Например, показывает аварии автомобилей. Я вспоминаю, 5-ти летнего мальчика, который играл на поляне. Рядом был подросток, который возился с ружьем и он нечаянно выстрелил маленькому мальчику в глаз, так, что он потерял зрение. Когда мы прорабатывали травму, он неделями, играя в куклы, воспроизводил разнообразные ситуации опасности. Даже если фигуры кукол были положительными, например мишка, они вдруг превращались в злых и представляли угрозу. Ребенок все время в это играл и никак не мог уйти от этой опасности. Иногда он говорил, что я заколдованный и не могу защититься от этой опасности, иногда он представлял, что земля под ним открывалась, и он падал вниз. В отличие от детей с неврозом, здесь не возможно ввести в игру положительное решение. Терапевт в таком случае в работе сам чувствует эту опасность и то, что не возможно от нее уйти. Требуется очень много времени на то, чтобы ситуация постепенно улучшилась.

3. Повторяющиеся сны, специфические, связанные с травмой страхи. Если это ДТП, то машин, если кто-то умер в больнице, то панический страх больниц.

4. Изменение установок в отношении будущего. Дети теряют доверие к себе и окружающему миру. Этот 6-ти летний Юрген хорошо меня знал, потому что год провел у нас в стационаре, он говорил мне: «Я не знаю, вдруг ты тоже в меня выстрелить захочешь!», потому что он пережил то, что любимый человек, которому он доверял, совершил убийство, был очень опасен. Дети так же как и подростки часто проявляют смирение в отношении будущего. Например, дети, в семье которых над ними совершалось насилие, или те, в семье которых произошло убийство, очень бояться что им тоже придется совершить убийство и оказаться в тюрьме. Т.е. массивный страх перед жизнью и перед будущем.

Конечно, чтобы понять последствия травмы, важно учитывать возраст ребенка, в который происходит травма и конечно на размах этой травмы и, прежде всего, это очень важно, на реакцию социального окружения, т.е. какую поддержку получает ребенок в этой ситуации. Сейчас точно известно, что выраженная социальная поддержка в ситуации травмы может уменьшить последствия. С другой стороны недостаток социальной поддержки при кажущейся незначительности травмы, например пренебрежительное отношение в семье в раннем возрасте, может привести к очень большим последствиям в дальнейшей жизни.

Анетта Штрек Фишер, моя коллега из Гётенгена также много занималась изучением травм детей и подростков и в 2005 году написала книгу «Травма и развитие». Здесь она различает:

· Кратковременный эффект

· Эффект средней продолжительности

· Долговременный эффект

Как отмечали и другие коллеги, и она также полагает, что в течении первых недель после травмы происходит постоянный перенос в прошлое, постоянно всплывают образы, проявляется страх, неуверенность, грусть, плохое настроение, но при этом очень больная требовательность к поведению, онемение с одной стороны и гиперактивность с другой. У детей часто проявляется регрессивное поведение, т.е. они по сути переносятся на предыдущую ступень развития, могут быть потеряны уже полученные моторные навыки, когнитивные способности, потеря речевой способности или они начинают вновь говорить детским языком, и они теряют радость от узнавания окружающего мира. Кроме того, они становятся очень пугливыми и возбужденными, кроме этого часто они теряют сон и становятся очень беспокойными. У детей бывают очень массивные магические представления, например, что монстр кого-то убил. Часто наблюдается растерянность и дети выглядят очень дезориентированными.

Эффекты средней продолжительности, по мнению Фишер, могут продолжаться в течении 1 года. Проявляются в общих признаках стресса – плохое здоровье, плохая концентрация, бессонница, изменение отношений и ограниченная коммуникация. Очень часто дети разрывают свои социальные контакты, а подростки показывают антисоциальное, преступное поведение. Они стараются не браться за выполнение новых заданий, и изменяется отношение к их ровесникам. Если дети в течении долгого времени получали травму, может оказаться, что они не могут учиться в школе, и то, что кажется страхом перед школой, на самом деле последствия тех травм полученных ранее. Т.е. речь идет о массивных изменениях личности ребенка или подростка и о хронических проблемах в контактах с ровесниками. Также у детей проявляется плохое здоровье, они постоянно заняты только травмой и не чем другим. Речь идет о серьезном расстройстве идентичности, а у подростков еще о негативном взгляде на мир.

Если мы посмотрим на модель того, что происходит последовательно, это очень важно для лечения, вмешательства, то, во-первых, нам нужно обратиться к травматическому событию, обратить внимание на реакции, на то, как ребенок непосредственно отреагировал на происшедшее, на его попытки справиться с этим, на последствия долгие и средней продолжительности, обратить внимание на повторение травматического сценария у ребенка, навязчивое повторение.

Ответ на вопрос о том будет ли то или иное событие травматичным для ребенка или нет, зависит от состояния его когнитивного, эмоционального и социального развития. От специфической травматической ситуации, от того, как складываются события после травмы, от того какие еще дополнительны последствия несет эта травма. Если, например, вспомнить этого 6-ти летнего Юргена, он потерял не только родителей, он потерял еще свой дом, друзей, одноклассников, ему пришлось переехать совершенно в другое место, его взяли брат матери и его жена. Дополнительно к тому, что ему приходилось справляться с этой травматической ситуацией, ему еще пришлось привыкать ко многому новому. Но подобные потери случаются и при не настолько серьезных травмах, например, если отец ребенка гибнет, мать уже не может платить за эту квартиру и приходиться переехать, начинаются финансовые трудности, происходит опять потеря привычного окружения для ребенка. И при лечении очень важно обращать внимание на то, что теряет ребенок и насколько меняется его привычная ситуация.

Все зависит еще от защитных факторов, которые есть в самом ребенке, вся его психическая структура, его психическое здоровье. Также это зависит от обстановки, есть ли в его окружении хорошие любящие люди, и, прежде всего, какая помощь была ему оказана в самой травмирующей ситуации.

При постравматических нарушениях симптомы по-разному проявляются у детей и взрослых. У детей симптоматика меняется гораздо быстрее и протекает сильнее. Массивные интрузии у детей бывают часто более скрытыми. Проявление симптомов зависит от стадии развития ребенка, т.е. маленький ребенок, получивший травму, может отреагировать только возбуждением и криками, а дети более старшего возраста, как правило, показывают первичную симптоматику массированной агрессии. Здесь конечно есть серьезная опасность, что педагоги и терапевты сконцентрируются на агрессивном поведении, а не на страдании ребенка, связанном с травмой.

К факторам риска можно отнести: отсутствие помощи, социальной поддержки, то, что ребенку постоянно напоминают о происшедшем. Среди защитных факторов можно назвать: сохраняющиеся первичные хорошие отношения хотя бы с одним близким человеком и надежная поддержка со стороны этого человека; если ребенок вырастает в большой семье, т.е. имеет возможность найти замещающую фигуру в случае, например, смерти матери; уверенное поведение основанное на хороших ранних отношениях матери и ребенка; темперамент, основанный на сильной и активной нервной системе, стремящийся к контактам человек, интеллектуальная развитость, социальная поддержка в школе и небольшая психосоциальная нагрузка. Т.е. если еще добавляются финансовые трудности или плохие условия жилья, то это фактор риска, а если хорошие условия, то это защитный фактор.

Терапевтические вмешательства, конечно, зависят от вида самой травмы от возраста и стадии развития, от структуры личности и механизмов защиты, которые проявляет данный клиент, от индивидуальных ресурсов и социального окружения.

Рассмотрим острое психотерапевтическое вмешательство при острой травме, например при аварии, в которой погибли родители. Очень важна помощь, оказанная сразу же, поскольку создаются положительные отношения, положительный контакт. Очень важно в данном случае давать честную правдивую информацию ребенку, даже очень маленькому, но конечно в соответствии с его возрастом и на соответствующем языке. Важно объяснять детям что произошло. Как правило, детей стараются держать подальше от травматических событий, часто люди считают, что если сказать ребенку правду, то ему можно навредить, но на самом деле информация дает им ощущение уверенности. Например, в одной семье произошло убийство и 2 маленькие девочки были в соседней комнате. Потом они попали в приют и там никто им не рассказывал, о том, что произошло с их матерью, поэтому обе девочки думали, что их мать еще жива, потом их привели ко мне. Я им сказала о том, что произошло, что их матери уже нет в живых. Потом эти девочки другому ребенку, который общался с ними и который, кстати, был сыном Лизы, сказали, что Фрау Богий им так нравится, ведь она сказала, что наша мама умерла. Это звучит абсурдно, ведь я принесла им трагическое сообщение, но вместе с этим и освободила их от невероятного напряжения, потому что они точно чувствовали, что произошло что-то ужасное, но они оставались наедине со своими страхами, потому что никто не решался сказать им правду, из-за того что боялись их реакции. Здесь речь идет о страхах этих людей.

Острое вмешательство, конечно, еще означает, что нужно оставаться рядом с пострадавшими, воспринимать их потребности. Важно реагировать максимально на все просьбы, что бы они не просили, потому что очень индивидуален выбор того, что может помочь ребенку. Например, я знаю маленькую девочку, ей было 4,5 года. Ее мама умирала от рака, а девочка попросила, чтобы ей принесли локон волос и по 1 ногтю с каждой руки матери. Она конечно могла бы попросить мамину цепочку или кольцо, но она попросила это. Если конечно это возможно, нужно исполнять такие желания и удовлетворять потребности детей. Отец спросил меня о том, нужно ли ему сделать, что она просит. Я ответила, что нужно, если он конечно сможет это сделать. Он звонил мне по телефону. Потом он привел ко мне эту девочку. У ребенка в маленькой коробочке, которая была любовно заполнена ватками, хранился этот локон и ногти. Девочка показывала мне это как величайшее сокровище. А я ее спросила, почему именно локон волос и ногти. Она очень удивилась: «Ты что не знаешь? Локон волос, это чтобы ласкаться. А если у меня есть ногти, то я могу в любой момент взять маму за руку!». Я думаю, вы понимаете, что я имею в виду, когда говорю, насколько важно бывает удовлетворить такие желания. К тому же это очень творческий подход в проработке травмы. А, например, мамина цепочка не помогла бы этой девочке справиться с травмой. Нужно индивидуально обращаться к потребностям человека.

Я могу еще вспомнить другую девочку, которую я сопровождала, когда мы с ней ходили к ее умирающей матери. Ей очень хотелось зеленую свечку. У нас в стационаре были белые, красные, но зеленых не было. Другой цвет ей не подходил, потому что мамин любимый цвет был зеленый. Поэтому мы пошли с ней в магазин и купили зеленую. С этой зеленой свечкой девочка пошла прощаться с умирающей мамой. Никакой другой предмет она бы не могла взять с собой.

Очень важно еще и то, чтобы происходящее не называли мелочью. Нам, т.е. и взрослым и детям, очень хочется успокоить человека, с которым что-то произошло, словами: «Радуйся, что не произошло еще чего-нибудь более ужасного. Радуйся, что ты выжил». Но для тех, кто пострадал, это плохое утешение. Им нужно тосковать из-за того, из-за чего им хочется. Приведу пример. Я была в детской больнице, где лежала девочка, у которой из-за аварии отрезало обе руки почти по плечи. Многие ей говорили: «Радуйся что ты жива!», потому что она была в огромной опасности. Я сидела рядом с ребенком, и она мне сказала: «Но ведь мне никогда больше нельзя будет играть, и рисовать я больше никогда не смогу, и вязать больше никогда не смогу.» Она непрерывно думала о тех ситуациях, которые ей теперь не доступны. А я вынуждена была ей постоянно говорить: «Нет, не сможешь!». И я постаралась ей этого не говорить и сконцентрироваться на том, что она сможет сделать, например, что у нее будет компьютер и она сможет читать. Когда я через пару дней опять пришла к ней, она нарисовала очень красивую картину при помощи ног и сама мне сказала: «А ведь рисовать–то я все-таки могу!». Если бы я сама стала убеждать ее, что она сможет рисовать, это бы ей не помогло. Т.о. если близкие люди пытаются приукрасить ситуацию, это начинает наводить на детей тоску.

Упоминая о ранних вмешательствах, нужно еще уделить внимание тому, чтобы это событие было, как можно точнее реконструировано. При этом важно учитывать то, что если несколько человек пережили что-то ужасное, может быть несколько вариантов происходившего и тут нельзя сказать, что это правильно, а это неправильно. Недопустимо говорить или думать, что мама права, потому что она взрослая. Очень важно обратиться к переживаниям каждого в этой ситуации.

Также важно объяснить, что после травматического события стрессовые реакции абсолютно нормальны. Это успокаивает многих людей, особенно родителей. Нормальной реакцией можно считать, что ребенок кричит ночью, не может заснуть, например, или у него страшные сны, или он проигрывает все время одну и туже ситуацию. Это нормальные стрессовые реакции. Об этом нужно сказать родителям и ребенку. Также полезным бывает предлагать стратегии поведения, которые могут помочь, но которые должны быть выработаны вместе с перенесшими травму людьми.

Если речь идет о ребенке, очень важно чтобы близкие ему люди участвовали в помощи ему. Например, если к нам приводят ребенка, пережившего острую травму, очень важно чтобы мы сказали ребенку: «Я знаю, что с тобой случилось это и это.», «Что твой отец покончил с собой». Необходимо, чтобы та информация, которой мы обладаем, была передана ребенку. Очень важно еще способствовать открытому общению и присутствию близких людей, чтобы у них была возможность учиться на нашем примере. В разговоре необходимо давать возможность для обсуждения всех возможных чувств, заговаривать о них. Тоска и грусть состоят из множества разнообразных чувств, сюда относятся и шок, и бессилие и отчаяние, грусть, тоска, и так называемые «негативные чувства» – ярость и чувства вины. Я уже в начале лекции упоминала о чувстве вины. Когда ко мне приводят ребенка после каких-то подобных событий, я всегда спрашиваю: «Как ты думаешь, ты сделал что-то не так?». Часто дети, выдыхая и с большим облегчением, говорят: «Откуда ты знаешь?» тогда я обычно отвечаю, что я уже слышала это от очень многих детей. После этого они обычно начинают говорить о тех действиях, которые могли бы помешать происшедшему. Например, в ситуациях развода, ребенок может говорить, что я был плохим и поэтому папа уехал от нас. От одного ребенка, у которого отец убил маму, я услышала: «Я все время говорил им, что они должны прекратить ссориться, но если бы я позволил им выругаться, папе не пришлось бы убивать маму». Т.е. мы видим, какие фантазии могут быть у детей и как они могут фантазировать о своей вине.

Второе чувство, очень часто не высказываемое, это ярость. Многие дети испытывают ярость по отношению к Богу или маме, которая умерла, потому что не следила за своим здоровьем, или ярость на своего отца, который покончил с собой. Один ребенок мне однажды сказал: «он даже не подумал обо мне, когда это делал!». Ребенок чувствует это именно так. Даже ярость должна быть допустима. У взрослых она тоже наблюдается, например, к врачам, которые поставили неправильный диагноз и назначили неправильное лечение, или на Бога, который мог такое допустить. Многие дети говорят: «как же Бог может быть хорошим, если он отнял у меня маму?». И такие чувства очень важно разрешать.

С детьми также очень важно проговаривать изменения в их повседневной ситуации. Например, если мама попала в больницу, или родители умерли, или случился несчастный случай, если сам ребенок лежит в больнице с повреждениями, очень важно говорить детям о том, что будет следующим шагом. Например, я работала с ребенком, у которого в автокатастрофе погибли оба родителя и сам он лежит в больнице с тяжелыми повреждениями. Я пришла к нему в палату, чтобы сообщить, что оба его родителя умерли. Первое что он мне сказал, это был вопрос: «А кто мне теперь будет готовить?». Это была 7-ми летняя девочка. Бабушка, которая стояла рядом была в ужасе и спросила меня: «Что ребенок думает, что умрет с голоду со мной?». Т.е. она очень обижалась, пока я не объяснила, что для ребенка в состоянии массивной экзистенциальной угрозы, коей является неожиданная гибель обоих родителей, очень важно знать, что с ним самим будет дальше. Ребенок также расстроен, также тоскует и грустит, но мы часто видим как дети непосредственны и прямо выражают то, что взрослые иногда только думают и не решаются произнести в таких ситуациях. Т.о. для ребенка очень важно знать, что теперь будет происходить с ним. Очень важно объяснить ребенку, где он теперь будет жить, кто будет водить его садик, где он будет делать домашнее задание, т.е. как можно более ясно объяснить ему изменившуюся окружающую ситуацию.

Важно обсуждать с детьми телесные изменения. Я всегда за то, что водить детей в реанимацию, если их родители там лежат с тяжелыми повреждениями, но для этого, конечно, необходимо объяснять ребенку что он там увидит. Говорить, что мама, например, там лежит на аппарате искусственного дыхания, и от нее отходят проводки во все стороны. Если один родитель болен раком, то нужно предупредить, о том, что из-за лечения мама сильно похудела и не может ходить, что у нее выпали волосы, т.е. давать как можно более точную информацию.

Еще очень важно, когда это возможно, сохранять повседневную рутину для ребенка. Многие близкие люди, когда что-то происходит, говорят, что теперь тебе несколько дней можно не ходить в школу. Для детей это, как правило, не то, что они хотят. Как правило, они стремятся сохранить эту рутину, и в таком случае очень важно как можно быстрее ее восстановить. Если возможно необходимо избегать ситуация связанных с разлукой, брать его с собой в больницу, на похороны, показать ребенку где произошел несчастный случай. Если произошла смерть, то дать ему возможность попрощаться.

Сопровождать детей в такой кризисной ситуации означает, что мы терапевты, те кто ему помогает, сталкиваемся с собственными переживаниями, с нашими собственными потерями, которые мы пережили, с нашими страхами. Только в этом случае мы можем все объяснить ребенку и быть с ним честным. Если мы сами не справились с какой-то потерей, то и помощь наша не окажется достаточной.

С одной стороны очень важны разговоры и объяснения всего происходящего, но также важно и принимать защиту ребенка. У Юргена, например, довольно длительное время были предположения о том, что убийца лишь походил на отца, но это был не его отец. Когда он сказал о них в первый раз, я сказала, что мы, к сожалению, точно знаем, что это был твой отец. Но потом я позволила ему фантазировать и сопровождала его в этих фантазиях., а не каждый день говорила, что это был твой отец. Т.е. необходимо принимать защиты, подождать того момента, когда ребенок будет готов от них отказаться. Очень важно также чтобы учитель в школе знала о том, что у ее ученика умирает от рака мать и что для него будет ужасно, если она будет непрерывно стараться щадить его, разрешать не выполнять домашнее задание. Этого дети не хотят. Один раз мне ребенок очень точно сказал: «Я хочу, чтобы учительница просто тихо знала». Т.е. вы понимаете, что ребенок хочет, чтобы учительница, знала, но не хочет, чтобы она непрерывно указывала на это. Это касается и нас, терапевтов, нам следует не только фокусироваться на происшедшем, но и сопровождать его в том направлении, куда он развивается. Но правду, конечно, обязательно говорить. К тому же нужно учитывать очень широкий спектр реакций грусти и это все необходимо принимать и уважать.

Детский траур обычно протекает рывками и какой-то более пунктуальный. Часто тоска прячется за агрессивным поведением. Дети часто бояться, что им теперь самим придется умереть, бояться дальнейших потерь, начинают всех спрашивать: «Ты тоже умрешь?». В этой ситуации очень опасно, если им начинают говорить, что дети не умирают, умирают только старики. Это конечно направлено на то, чтобы поддержать ребенка, но это приводит к потере доверия в том случае, если ребенок узнает, что какой-то другой ребенок умер.

Подростки тоскуют совершенно не так как дети, они, как правило, не готовы к разговорам, часто отдаляются. Подростки более готовы обсуждать это с ровесниками, и конечно всегда есть опасность слишком сильных реакций. Возможно стремление к приключениям, иногда они начинают подвергать себя большой опасности. С психологической точки зрения это часто выглядит как вызов судьбе, доказательство того, что я смогу пережить еще вот это и вот это. Очень часто они ведут себя вызывающе, и обязательно нужно ожидать от них то, что они будут отдаляться, и не будут проявлять свою грусть так как мы это ожидаем. Конечно, здесь тоже присутствует очень большая опасность того, что подростка не правильно поймут, начнут упрекать его другие близкие люди. Конечно, при потере одного из родителей следует ожидать, что подросток будет стремиться стать заменой погибшего родителя. Это нужно учитывать при помощи семье в кризисной ситуации.

Терапевтические вмешательства при острой травме несут в себе основы работы с травмами, которые уже свершились какое-то время назад. При терапии травм мы разделяем 3 стадии: стабилизация, проработка и интеграция.

Стабилизация актуальна в соматической сфере, но также и в социальной – построение устойчивых отношений как в обществе, так и с терапевтом. Сюда также относится психическая стабилизация через усиление чувств собственного достоинства, усиление функций Я, подготовка к тому, чтобы приблизиться опять к травмирующей реакцией. К тому же необходимо также работать со всеми сопутствующими нарушениями: диссоциацией, нарушение приспособляемости, депрессией. Для этого необходима полная диагностика.

Этап проработки травмы включает в себя прямое столкновение с травмой, прямое рассмотрение травмы и сопутствующих эмоций. Целью здесь выступает – восстановление ощущения уверенности и контроля. Потому что каждый человек, получивший травму, прежде всего, ощущает потерю контроля, я потерял контроль, и это случилось, не важно было это ДТП, изнасилование или жестокое обращение.

Затем, серьезной частью является интеграция происшедшей травмы в историю жизнь ребенка или подростка. Задача здесь заключается в том, чтобы показать, что все будет не так, как было раньше, но в дальнейшую жизнь происшедшее необходимо интегрировать. Для подростка это, прежде всего, означает расширение ограниченной ориентированности в будущем. С детьми и подростками в таком понимании, очень важно обсуждать темы связанные с будущем. Травму уже нельзя отменить, но все равно есть будущее и оно может быть положительным. Это очень важно, т.к. многие люди, получившие травму, и вам такие, наверное, знакомы, всю жизнь живут в позиции жертвы, неосознанно инсценируя такие ситуации, в которых они становятся жертвой. Не всегда это ситуации изнасилования, но ситуации, в которых они чувствуют себя лишенными чего-то. Если люди что-то делят между собой, то они стараются, чтобы им ничего не досталось. У них все время усиливается чувство, что такое происходит только со мной. Очень важно увести людей от такого ограниченного восприятия и стараться активно организовать свою жизнь, расширить функции Я при выстраивании собственной жизни.

Еще один исследователь в области травмы Вандер Кольк в 1998 году написал, что воздействие на психику последствий травмы заключается в потере способности к саморегуляции. Мы знаем, что прочные отношения и уверенность в них являются непременным условием регуляции, поэтому именно в терапии, возможно, работать над такими отношениями, вырабатывать их. После детских травм часто нарушается способность понимать чувства других людей и классифицировать, т.е. понимать чувства и как-то выражать их в словах, из имплицитной памяти переводить их в эксплицитную память.

Для терапевта конечно важны чувства переноса, положительные чувства, которые терапевт испытывает к детям, попавшим в тяжелую ситуацию очень важны, но они могут быть и очень опасными. Чувства и следующее за ними отношение типа «бедняжка, он потерял родителей», желание помочь ему, пожалеть иногда могут унижать клиента, подтверждать его слабость и несамостоятельность.

Для проживания травмы очень важен феномен повторения, заключающийся в том, что на каждом новом этапе развития ребенку приходится прорабатывать травму заново. Для этого бывает очень полезно менять терапевтов, потому, что для ребенка пережившего аварию в 4 год, эта ситуация опять нуждается в проработке в 6 лет и на этапе пубертата снова, а если ребенок опять придет ко мне, то он уже знает, что тогда я была с ним радом и все помню, что происходило. Они часто говорят: «Ну, ты все знаешь, ты присутствовала.» Если же ребенок попадает к другому терапевту, он вынужден пересказывать все заново и со своим теперешним взглядом на происшедшее. Конечно, пострадавшие часто стараются вернуться к своему предыдущему терапевту, но мы должны быть ответственными и подумать, не нужно ли направить клиента к какому-нибудь другому терапевту.

У детей есть множество креативных, творческих способностей к выражению состояния в виде игры, рисунков и при этом ребенок может сам определять темп своего развития. Основами терапии при учете этого могут быть мультимодальный подход, т.е. интегрированная концепция терапии, включающая психотерапию, терапию с помощью медикаментов, социальную работу, физическая реабилитация, если речь шла например о насилии, финансовая поддержка и не редко юридические консультации. При этом важнее всего чтобы терапевт вел себя честно и ответственно относился к применению психотерапевтических техник. Сейчас существует множество техник и касающихся непосредственно работы с травмами. Очень важно проводить различие между острыми реакциями и постравматическими расстройствами. Конечно, очень важно заниматься повышением квалификации, получать специфическое образование.

В завершении я хотела бы показать вам 2 рисунка Юргена. Здесь он нарисовал корабль, он сказал, что это мертвый корабль, на нем нет людей и он плывет по морю. Я его просила чтобы он нарисовал что-нибудь, что показало бы как он себя чувствует и он нарисовал мне этот корабль. Положительное в этом рисунке то, что он нарисовал солнце, потому что он сказал про него, что солнце может показать когда день, а когда ночь, и иногда оно может показывать направление. Это ресурсы и позитивная мысль. Через много месяцев терапии он нарисовал следующий рисунок, на котором есть и солнце и деревья живые и вот сухое дерево. Т.е. здесь мы видим и живое и умершее, жизнь и смерть. Он сам себя нарисовал в виде орла, на вопрос о том, почему именно орел, он ответил, что это тот орел, который нарисован на гербе, он находится под защитой органов охраны окружающей среды, и поэтому его не убьют и с ним ничего нельзя сделать. Здесь есть уже состояние доверия, по сравнению с тем, когда он и мне говорил, что может быть и я его захочу убить, я об этом говорила. Здесь виден большой прогресс, он нашел для себя стратегию, которая ему поможет выжить.

Большое спасибо за внимание.