Дж. Фурст. НЕВРОТИК: ЕГО СРЕДА И ВНУТРЕННИЙ МИР

<<< ОГЛАВЛЕHИЕ >>>

При рассмотрении результатов психотерапии или психоанализа мы должны резко разграничить видимость излечения и его сущность.

Видимость излечения заключается в исчезновении одного или более симптомов невроза или в улучшении субъективного состояния невротика при отсутствии решающих изменений в его образе жизни или в его восприятии внешней действительности. Сущность лечения заключается в глубоких изменениях, то есть в расширении, сознания пациента, результатом чего является гораздо более правильное понимание процессов общественной жизни, благодаря которому его поведение принимает более конструктивную форму, то есть ту, которая соответствует фактам внешней необходимости. К чести различных методов психоаналитической терапии, следует сказать, что они по крайней мере ставят себе более широкую цель, чем симптоматическое лечение, но их понимание и достижения в области лечения основного дефекта ограничиваются различными существенными недочетами, присущими теории психоанализа.

Бывает, что состояние пациента непрерывно улучшается в полном смысле этого слова в связи с применением различных форм психотерапии. Для того чтобы это улучшение было настоящим, а не субъективным, в понимании пациентом жизни должно произойти коренное изменение. Мой опыт говорит о том, что такое улучшение чаще имеет место при использовании "культурного", а не классического, фрейдистского психоанализа, но даже при "культурном" психоанализе улучшение слишком часто происходит как случайный результат лечения. Когда у пациента, подвергающегося фрейдовскому лечению, появляются какие-то признаки реального улучшения, то это всегда происходит независимо от фрейдовской теории.

Поскольку здесь мы встречаемся с очевидным парадоксом, а именно – что ненаучные, неправильные и даже иррациональные методы лечения оказывают на некоторых людей благотворное влияние, и поскольку это благотворное влияние может затем быть использовано для оправдания или "подтверждения" теории, которая переполнена всякого рода ошибками, то необходимо исследовать различные процессы, при помощи которых невроз пациента идет на убыль. Если мы проведем подобное исследование, то обнаружим, что можно рассматривать различные формы психоанализа как своеобразные виды психотерапии.

Каковы положительные результаты психотерапии в целом, выявляющиеся при исследовании временных, симптоматических и коренных изменений, в совокупности достигнутых в процессе такого лечения? Мы можем установить некоторые общие показатели, присущие всем более или менее успешным формам лечения. Любое лечение, которое хотя бы временно оказывает благотворное влияние на пациента, должно вызвать по крайней мере одно или более из приводимых ниже изменений и использовать один или более из перечисленных ниже путей к их достижению.

1. Изменения, являющиеся результатом внушения. Внушение и гипноз или гипнотическое внушение могут быть мощным рычагом искоренения симптомов и создания у пациента нового поведения и новых взглядов. Результаты чистого внушения или гипноза обычно имеют преходящий характер; с ослаблением влияния врача симптомы появляются вновь или же, если пациент стоит перед новым кризисом, появляются новые симптомы. Хотя имеются методы лечения, концентрирующие свое внимание исключительно на суггестивных изменениях, как например лечение гипнозом, внушение также входит как составная часть и в психоаналитические методы лечения. Оно входит в психоанализ как общий фактор и состоит в том, что пациент глубоко верит в улучшение своего состояния, поскольку он принялся за лечение и стал как-то заниматься стоящими перед ним проблемами. Этот эффект, являющийся следствием внушения, часто вызывает неспецифическое улучшение состояния, которое нередко ощущают многие пациенты сразу после того, как они приступают к лечению, то есть гораздо ранее, чем действительно может наступить коренное разрешение их проблем. Внушение также входит в психоанализ и более специфически, поскольку пациент часто наделяет врача огромным авторитетом и поэтому восприимчив и поддается влиянию врача.

2. Изменения, являющиеся следствием моральной поддержки, то есть знанием того, что кто-то другой интересуется, пытается помочь и, по-видимому, несет какую-то ответственность за решение проблем, беспокоящих пациента. Это знание является до известной степени необходимым, так как оно вызывает доверчивое отношение у пациента, что облегчает доступ к его проблемам, но опасность заключается в том, что эта поддержка может привести к усилению невротической зависимости и невротической безответственности пациента. Существуют некоторые разновидности поверхностного лечения, которые концентрируют внимание исключительно на том, чтобы оказывать пациенту эту поддержку, но моральная зависимость от врача всегда является элементом психоанализа. Возможно, что она совместно с внушением является причиной неспецифического улучшения состояния пациента, которое происходит в начальных стадиях психоанализа.

3. Возрождение надежд. То, что принимаются какие-то меры для разрешения беспокоящих пациента проблем, может вселить в него новую надежду, позволяя ему предпринимать новые попытки разрешения этих проблем и поощряя его к этому. Если он сколько-нибудь верит в лечение, то он должен ощутить эту надежду уже потому, что он начал лечиться. Преодолеть состояние безнадежности и являющееся следствием его пассивное состояние у многих невротиков – дело первой необходимости, однако очевидно, что надежда, которую вселяет лечение, будет лишь поверхностной и преходящей, если она не будет расти и развиваться на базе глубоко правильного подхода к разрешению проблем. Средняя и конечная стадии многих курсов психоаналитического лечения характеризуются потерей надежды, появившейся вначале, так как пациент начинает все яснее осознавать, что его затруднения не могут быть разрешены. Он "свободно общался" с врачом и выполнял все правила как можно лучше, но коренные недочеты психоаналитической теории препятствовали разрешению проблем пациента. По мере того как пациент начинает это осознавать, он может еще более, чем прежде, впасть в состояние безнадежности.

4. Временное или постоянное ослабление беспокойства, сомнений и страхов. Общим результатом временного уменьшения беспокойства часто является то, что пациент получает возможность сделать передышку. Этот эффект, быть может, не более специфичен, чем результат обычного отдыха, но такой период отдыха может способствовать тому, что пациент соберет силы для нового наступления на собственные трудности. Как только ужасный гнет беспокойства временно облегчится, пациент получит возможность лучше спать, более собранно думать и видеть собственное положение в более реалистическом свете. Таким образом, его здоровые силы и конструктивные побуждения могут восстанавливаться, позволяя ему с большим успехом справляться со своими проблемами. Если беспокойство уменьшается, то пациент может справиться со своими трудностями почти исключительно собственными силами. Этим объясняются те иногда устойчиво благоприятные результаты, которые являются следствием явно ненаучного лечения, временно угасившего, однако, страхи невротика.

5. Облегчение, связанное с "катарсисом", то есть облегчение, получаемое от возможности высказаться, или "облегчить душу", иногда бывает весьма значительным, в особенности если пациент никогда ранее не поверял другому человеку своего беспокойства. Эффект такого "катарсиса" можно наблюдать при любом методе лечения, когда пациент получает возможность много говорить о себе и о своих болезнях. Одной из причин, объясняющей, почему фрейдовский психоанализ укоренился и вначале давал некоторые результаты, является именно то, что он был одним из первых методов лечения, которые не только позволяли пациенту, но и поощряли его говорить сколько угодно о себе. Позднее, по мере того как Фрейд развивал свои теории сексуальности и инстинктов, темы высказываний пациентов все более ограничивались, под влиянием метода лечения, вопросами раннего периода жизни пациента и его реального или воображаемого полового опыта.

   Однако эффект катарсиса является отчасти неспецифическим и также исчезает в свое время, если в понимании пациентом жизни не произойдет существенных изменений. В таком случае он заметит, что "разговор по душам" больше не приносят ему облегчений. Фактически он может даже начать от этого хуже себя чувствовать.

   Основное благотворное влияние эффекта "катарсиса" является следствием того, что в процессе подготовки материала для сообщения, а также в процессе фактического его изложения пациент иногда находит новую перспективу и новое понимание проблемы. Таким образом, в его отношении к действительности может произойти ненаправленное изменение, и он может получить знания, которыми он не обладал ранее, даже если то лицо, с которым он говорит, мало или совершенно не способствует развитию такого размышления. Если же выслушивающий его врач может также активно воздействовать на расширение знаний пациента, то пользы будет значительно больше. Этот неспецифический рост знаний благодаря свободному высказыванию является еще одной причиной того, что психоаналитические методы лечения могут случайно принести пользу пациенту, несмотря на ошибки в области теории.

6. Взаимоотношения с врачом. Если, желая излечиться, пациент обращается к врачу, который оказывается симпатичным и положительным человеком, способным искренне заинтересоваться пациентом, то в понимании пациентом близких, личных отношений могут произойти глубокие изменения. Взаимоотношения с врачом представляют собой существенный элемент в процессе лечения. Этим и объясняется то, что религиозный человек или советчик с ограниченной подготовкой могут оказать известную помощь невротику, несмотря на отсутствие теоретических знаний, если они обладают достаточно развитым духом гуманности. Благотворность влияния хороших взаимоотношений между врачом и пациентом также помогает понять, почему состояние некоторых больных улучшается в процессе психоаналитического лечения, несмотря на пробелы теории. Этот неспецифический эффект имеет тенденцию чаще встречаться при "культурном" психоанализе, чем при классических фрейдистских разновидностях его, потому что в этих последних настойчивые утверждения врача, что особое отношение к нему пациента является сексуальным, подобным отношению ребенка к родителям, имеют тенденцию подорвать естественно благотворное влияние хороших взаимоотношений, складывающихся в процессе лечения.

7. Повторяющееся подавление чувства раздражения и тенденций к появлению такого чувства. Если посредством убеждений, внушений, бесед и т.п. вселить в пациента надежду на излечение, тогда он сможет игнорировать некоторые вызывающие беспокойство симптомы или они могут у него даже исчезнуть. Иногда это облегчение не имеет прочной основы, но и временное облегчение может быть очень сильным и может помочь пациенту в разрешении его действительных насущных проблем, отвлекая его от полного сосредоточения на симптоматических проявлениях.

8. Выявление и обсуждение действительных проблем пациента, вызывающие изменения в его сознании и поведении. Это основная черта, сущность изменений, ведущих к излечению. И это приносит невротику устойчивое изменение в той степени, в какой его проблемы выявляются и обсуждаются соответствующим образом. Несмотря на используемые психотерапией особые приемы, нельзя считать, что вызываемые ею явления коренным образом отличаются от тех, которые возникают в иных формах жизненного опыта. Лечение расширяет сознание и изменяет поведение. Оно служит для больного тем, чем для здорового служит обычный жизненный опыт. Его следует рассматривать как особый тип жизненного опыта, который необходим для изменения тех концепций и особых процессов мышления, которые характерны для невротика. Поэтому лечение в основном является процессом специализированного обучения, и метод излечения невроза успешен в той степени, в какой любой вид психотерапии приводит искаженное понимание пациентом действительности в наибольшее соответствие с действительными жизненными факторами. Недостатком классических психоаналитических методов лечения является то, что они выполняют вышеприведенное условие лишь косвенно и случайно, если вообще выполняют его. Фактически путем определения невроза как половых конфликтов, внутренних невротических конфликтов, идеализации образов и т.д. классические методы лечения пытаются завуалировать основные проблемы невротика и в конце концов могут увести его от реального их разрешения.

Мысль, что лечение должно быть обучением особого типа, может показаться общеизвестной истиной, но дело в том, что этот самый основной пункт обычно игнорировался классической психиатрией и психоанализом. Если не забывать об этом, то возможности технических приемов психотерапии сильно расширяются. Более того, эта концепция способствует разъяснению многих односторонних, запутанных и субъективных формулировок, применяемых во врачебной практике, которые преобладают в современной психиатрии. Такое понимание лечения достигается тем, что снимается покров тайны с процесса психотерапии и сводит туманности "эмоционального переноса", "интерпретации", "анализа сопротивления", "интуиции" и т.д. к процессам, которые, поскольку они вообще дают какие-либо положительные результаты, производят известные изменения в понимании невротиком общественной реальности.

Данная концепция расширяет теорию в целом и увеличивает количество практических методов психотерапии до такой степени, что это вызывает решительный разрыв ее с психоаналитическими традициями. Я считаю, что этот разрыв следует отметить и особо подчеркнуть. Соответственно и метод лечения, который пропагандируется и вкратце излагается в настоящем труде, не следует называть психоанализом. Конечно, ни фрейдисты, ни неофрейдисты не назвали бы его так, и в данном случае, я полагаю, мы вполне согласились бы с ними.

Психоаналитической традиции присущи ошибочные методы, вред, наносимый пациентам, ненаучный подход и порочные социологические взгляды; все это вызывает необходимость полного разрыва с нею. Неправильно утверждать, что мы все еще психоаналитики, но делаем это лучше, чем фрейдисты, – это создало бы впечатление, что установившаяся практика психоанализа все еще имеет оправдание с медицинской и научной точки зрения. Но ее не так легко оправдать. Хотя попытка излечить невротика правильна с любой точки зрения и было бы негуманно и даже реакционно заявлять, что ничего не может или не должно быть сделано для него, мы не можем совершить скачок от этих общих принципов к принятию психоанализа. Необходимость переучивать невротиков никоим образом не оправдывает сохранение и практику психоаналитических теорий, основная цель которых, несмотря на проблески содержащейся в них частичной истины, – усиление слепоты пациента в отношении реальных социальных проблем его существования.

Разногласия между психоанализом и материалистической психотерапией очевидны как в области теории, так и в области действительной лечебной практики.

Основные теоретические концепции рациональной психотерапии резко отличаются от концепций психоанализа. Вспомним и суммарно изложим все вышесказанное: преодоление невроза – это не процесс развития полового чувства или преодоления "фиксаций" или "подавления" половой жизни. Лечение не является процессом высвобождения агрессий, желаний и воспоминаний из "бессознательного", не является оно и процессом принятия "внутренних" импульсов и предоставления им возможности свободно "выявляться". Лечение не является процессом освобождения пациента от его родителей. Оно не является процессом, который заостряет невроз пациента на личности врача и затем излечивает пациента тем, что вызывает новый невроз, порожденный самим процессом лечения. Лечение не является процессом обучения пациента принимать свою судьбу и примиряться с нею, излечение – это не результат того, что женщину-пациента обучают "примиряться" с ее "завистью к мужчине из-за отсутствия у нее пениса" и с ее "пассивной", "нарциссической" и "мазохистской" натурой. Извлечение не является результатом развития интенсивного осознания деталей процессов психической деятельности человека и все большего осмысления "внутреннего я" с его "идеализированными образами", "системами гордости", "самоотчуждением", конфликтами между "ненавистью и любовью к себе", противоречивыми чертами характера и т.д. В противоположность всем этим целям и принципам психоаналитической терапии материалистическая психотерапия выводит свои цели и практические приемы из положения, что лечение – это процесс обучения и переучивания. Эта цель не может быть представлена как результат одного только технического процесса; она включает несколько элементов, действующих совместно в целях ее осуществления. Эти процессы могут быть представлены следующим образом:

1. Необходимость для невротика изменить свой фактический образ жизни, обратив его на более здоровую и конструктивную социальную практику.

2. Необходимость выправить его неверные представления и его непонимание людей и общественных отношений. В процессе этого выправления невротик узнает много новых фактов и приобретает способность лучше понимать свое собственное место в общественном процессе; таким образом, он также начинает лучше понимать и себя самого.

3. Необходимость для невротика изменить свою деструктивную систему установок на более здоровую, результатом чего явится полное изменение побуждений и эмоций. Говоря более точно, нервнобольной должен видеть недочеты и деструктивные результаты его индивидуалистической, исходящей из идей конкуренции и эксплуатации системы установок. Он должен выработать в себе ряд установок, которые активно включают его в конструктивные силы нашего общества. Он должен применять эти установки в своей конкретной практике, и между его личной жизнью и теми оценками, которые он признает в общественной жизни, не должно быть никакого разрыва.

4. Необходимость преобразовать искаженную структуру процессов мышления пациента так, чтобы он думал точно и правильно и чтобы его умозаключения соответствовали жизненным фактам. Это означает, что каждый невротик, по крайней мере в какой-то части своей деятельности, должен научиться более точному и логическому методу мышления.

5. Необходимость для пациента выправить все черты незрелости в развитии своей личности.

Однако мы должны тут же добавить, что изменение невротика не может быть осуществлено просто с помощью отдельных советов, рекомендаций и увещеваний или указаниями на какие-то не известные ему жизненные факты. Лечение – это процесс, включающий определенные трудности, которых можно не заметить при поверхностном подходе. Хотя нам приходится настаивать на том, что в основном лечение является процессом обучения и переучивания, мы неоднократно обнаруживаем, что простая техника совета или обучения недостаточна. Невротик не изменяется под влиянием простой логики, аргументации или даже повторяющегося жизненного опыта, поскольку это касается его индивидуальных проблем. Фактически это не совсем правильно. Невротик постоянно изменяется, но изменяется настолько медленно или так незначительно, что для практических целей это изменение недостаточно. В других случаях невротик изменяется в сторону дальнейшего ухудшения своего состояния. Он еще более углубляется в свои субъективные манипуляции и запутанные взаимоотношения с миром, который становится все менее и менее ему понятен.

Существует ряд причин, затрудняющих это изменение. Они были подвергнуты обсуждению в другом месте, но стоит вновь упомянуть наиболее значимые из них.

Во-первых, мы никогда не должны забывать тот факт, что невротик все еще живет в том же самом обществе и подвергается влиянию тех же самых сил, под влиянием которых у него когда-то сложилось искаженное мировоззрение. Таким образом, его невроз усиливается повседневным опытом.

Во-вторых, сохранение установившегося образа существования представляет некоторые как материальные, так и психологические преимущества для невротика. Многочисленные причины привели его к данному образу жизни, и изменение этого образа жизни создаст серьезные новые проблемы. Некоторые из этих новых проблем касаются реальных трудностей, связанных с практическим изменением образа жизни. Безусловно, нелегко изменить его род деятельности или основной способ, каким он зарабатывает себе на жизнь. Могут существовать серьезные экономические или социальные затруднения, которые препятствуют его переезду в лучшую квартиру или какому-либо другому изменению условий его жизни. Если пациент уже женат и имеет семью, ему не так просто выйти из этой ситуации и сделать попытку начать новую жизнь. Он должен разрешить трудную проблему изменения отношений в своей семье, так чтобы осуществлять их на базе большего сотрудничества и равноправия.

В добавление к этим очень серьезным практическим трудностям процессы иррационального мышления пациента создают дополнительное препятствие на пути к осуществлению изменения. Эти способы мышления создают для него известные ограниченные, прагматические выгоды – они позволяют ему нейтрализовать психические страдания или избежать их и дают ему возможность кое-как жить в мире, который ему непонятен и который он считает чрезмерно сложным и опасным для себя. Таким образом, самая структура этих запутанных, беспорядочных и субъективных способов мышления такова, что невротик не приходит в прямое соприкосновение с существенными сторонами социального мира, в котором он живет, или же он совершенно превратно понимает эти стороны. Его процессы мышления препятствуют прямолинейному пониманию некоторых больных вопросов или же объясняют и оправдывают их, приводя правдоподобные аргументы. Вследствие этого прямые методы обучения или приобретения опыта часто не могут обучить невротика тому, чего мы могли бы заранее и с полным основанием от него ожидать.

В-третьих, представления невротика являются очень устойчивыми. Его руководящие концепции сформировались в процессе мучительного опыта, получающего отражение в весьма определенных взглядах. Нельзя рассеять эти убеждения несколькими легковесными демонстрациями "доказательств" противоположного. То, что нам кажется доказательством, не покажется таковым невротику, в особенности если это касается его страхов. Таким образом, задача его переучивания требует для своего разрешения значительных затрат времени, энергии и неоднократных бесед о некоторых основных моментах. Чем тщательнее построены эти беседы, тем меньше времени уходит на излечение.

Фактическая практика научной психотерапии будет также отличаться от практики психоанализа, несмотря на тот факт, что между ними имеется видимое сходство, поскольку как психотерапия, так и психоанализ предусматривают процесс обсуждения беспокоящих невротика проблем между пациентом и врачом (однако этим и исчерпывается все сходство).

Основное различие между психоанализом и психотерапией, кратко изложенное в настоящем труде, заключается в характере вопросов, обсуждающихся в процессе лечения. Психотерапия не придает исключительного значения раннему периоду жизни, инстинктам, половым влечениям и половому опыту, фиксациям на образах родителей, идеализации образов, душевным переживаниям, бессознательным мыслям или иным гипотетическим элементам невроза, которые имеются в классической теории психоанализа. Основное содержание обсуждения в процессе лечения должно быть сосредоточено вокруг понимания пациентом проблем внешней реальности и вокруг его умения с ними справляться. Более важно обсуждение проблем, касающихся самой сущности общественной практики, и должна быть сделана попытка обнаружить, разъяснить и изменить его искаженные понятия о реальности и его искаженные методы мышления в соответствии с теорией невроза, изложенной в этом труде. В противоположность классическому психоанализу следует определить систему оценок достоинств пациента, а также ставить и обсуждать моральные вопросы. В этом случае, как и при обсуждениях иного характера, вопросы не должны ставиться и обсуждаться абстрактно. Обсуждение классового характера социальных проблем, связанных с этими моральными вопросами, и отношения их к пациенту является обязательной частью процесса лечения, цель которого – дать пациенту правильное представление о мире, в котором он живет.

Кроме того, в противоположность классическому психоанализу в процессе лечения не должно обсуждаться отношение пациента к врачу, это не должно составлять важной части процесса лечения. Это подлежит обсуждению только в случае, если субъективные реакции пациента по отношению к врачу препятствуют успеху лечения или если эти реакции могут быть использованы как особо ясные и непосредственные примеры поведения пациента в иных случаях. Пациент должен рассказывать свои сны, но не следует подводить его к "свободному ассоциированию" на их базе и не следует затрачивать время и энергию на обучение пациента "интерпретации" своих сновидений. Врач может использовать сновидения главным образом в качестве показателя успешности лечения пациента и иногда – как показатель ранее не известных аспектов проблем, связанных с пациентом в настоящий период его жизни.

Кроме различия типов вопросов, подлежащих обсуждению, и способов их обсуждения, материалистическая психотерапия отличается от классического психоанализа и техникой лечения. Пять встреч в неделю не считаются необходимыми. Для пациента обычного типа требуется лишь два посещения в неделю. В отдельных случаях в течение некоторого времени может быть полезно встречаться трижды в неделю, а в очень серьезных или граничащих с психозом случаях может потребоваться еще больше визитов, но для обычного случая достаточно двух визитов. При психотерапии совершенно не обязательно, чтобы пациент во время посещения лежал, В начале лечения это никогда не практикуется, а для многих пациентов я счел самым лучшим, чтобы они во время посещения сидели, но не лицом к лицу с врачом, непрерывно смотря друг на друга. Конечно, в некоторых случаях, когда нужно создать не напряженную, безличную атмосферу, может все же оказаться полезным держать пациента в лежачем положении.

Кроме этого, материалистические методы лечения не базируются на несуществующей "свободной ассоциации", как сказано выше. Временами обсуждение будет принимать беспорядочный, перескакивающий с одного вопроса на другой характер, и поскольку пациент также вынужден сообщать все спонтанно возникающие мысли и реакции, которые могут появиться во время посещения, то цель врача – выделить специфические проблемы и свести обсуждение именно к ним. Это обсуждение, безусловно, может включать аспекты практической деятельности пациента в настоящее время и различные факты из его прежнего опыта, оно также может включать мотивировки, суждения о социальных оценках и другие аспекты поведения пациента, но все это привносится в обсуждение лишь в том случае, если имеет непосредственное отношение к какой-либо специфической проблеме. В данном случае целью лечения является не выявление фантастического подсознания пациента посредством бесконечных запутанных вербализаций, а выделение специфических проблем для рассмотрения и борьбы с ними.

Таким образом, лечение рассматривается не как академический или пассивный процесс обучения пациента, но как процесс изменения его сознания посредством активной борьбы. При помощи обсуждения в процессе лечения пациент получает возможность распознать и понять свои действительные проблемы и втягивается в активную работу над ними, тем самым изменяя самого себя.

Другое коренное различие между классическим психоанализом и материалистической психотерапией заключается в функциях врача. В психотерапии врач играет иную роль, чем в психоанализе. Он не является объективным зеркалом, в котором пациент отражается и наблюдает свои фиксации на образе родителей, не является он и пассивным слушателем, поощряющим "свободные ассоциации" пациента и сообщающим ему способность осмыслить его субъективные процессы мышления. Врач является активным участником процесса лечения. Он часто вступает в дискуссию, задает вопросы, даже отвечает на них, если нужно, что практически находится под строгим запретом в классическом психоанализе, и он может без колебания давать пациенту фактическую информацию, имеющую непосредственное отношение к обсуждаемым проблемам.

Что врач может сделать в данное время – трудный и сложный вопрос, который нельзя полностью изложить в одной книге. Это отчасти вопрос слишком специальный, чтобы изложение его было интересно читателю непрофессионалу, и оно заняло бы слишком много места. Что врач может или должен делать – или прямо излагается, или подразумевается в каждой главе данной книги, так как врачебная деятельность является непосредственной функцией разума. Наши теории нормальной личности и психического заболевания должны, безусловно, определять нашу практику.

Существует много типов врачебной деятельности. Иногда необходимо воздействовать непосредственно на основные понятия о реальности, сложившиеся у данного пациента, и таким образом устранить особенности его невротического мышления или временно пренебречь ими. Можно дать пациенту осознать истинную сущность его поведения или же можно обсуждать скрытый смысл его поступков. Бывают случаи, когда его установки или влечения требуют глубокого изучения и сравнения с подлинными фактами жизни. Возможно, что наиболее важной задачей на данном отрезке времени будет раскрытие и обсуждение одного из порочных методов его мышления. Иногда врач может встретиться с необходимостью полностью изменить предмет обсуждения и ввести во время данного посещения новые материалы. Иногда следует намеренно вызывать обсуждение прошлого, для того чтобы пролить больше света на изменения, имеющие место в настоящем. Может возникнуть вопрос о полезности обсуждения отношения пациента к врачу и лечению. Иногда также необходимы многие другие виды врачебной деятельности. Врач иной раз вынужден оказывать некоторое давление на пациента, чтобы стимулировать его активность; может появиться необходимость до некоторой степени успокоить пациента; может даже появиться необходимость задержать появление новых мыслей, чтобы пациент не чувствовал себя подавленным новыми проблемами и тревогами.

Ясно, что врач всегда производит активный выбор из всего того, о чем говорит поведение пациента. Он избирает известные моменты для особо тщательного изучения или обсуждения на данном отрезке времени и игнорирует прочие. Врач делает это для обеспечения правильного подхода к проблемам и разумной согласованности в поведении пациента, так как без этого лечение примет беспорядочное я менее продуктивное направление.

Процесс выправления различных видов неправильного понимания пациентом реальности влечет за собой необходимость усвоения им большого количества новых сведений во время лечения. У пациента развивается более широкое и четкое понимание собственных импульсов, идей, нужд и их специфических источников во внешнем мире. Он переосмысливает многое из своего опыта и понимает его, а следовательно и себя, в новом свете. У него начинает развиваться более глубокое понимание объективных классовых и социальных сил, создавших его самого. В некоторых случаях пациента ставят перед необходимостью переоценить и понять опыт дискриминации или преследований национальных меньшинств, который оказал пагубное влияние на его мировоззрение и повел его по неправильному пути отвержения своего культурного или семейного прошлого. Пациент должен понимать семейную жизнь в более широком и правильном плане. Он должен кое-что узнать относительно противоречий, существующих между мужчиной и женщиной, и не только в той мере, в какой они оказали влияние на его родителей, а потому и на формирование его собственной личности в ранний период его семейной жизни, но и какое влияние они оказывают на его жизнеустройство в настоящем и на его отношение к жене и детям.

Все это может показаться чрезмерно обширным, но лишь на такой основе более тщательного ознакомления с людьми и социальными условиями невротик может преобразовать свое мышление, чувства, достоинства, побуждения и практическое поведение. Даже здоровый человек не всегда понимает все это, хотя его опыт был таков, что мог бы научить его, каким образом видеть вещи более или менее такими, каковы они есть на самом деле. Опыт же невротика дал ему ограниченное, деструктивное представление о человеческих отношениях. В этом случае психотерапия в основном является процессом переучивания, в ходе которого пациент трудным путем идет к познанию того, что является неоспоримым для здорового человека, познавшего все это в процессе нормального роста.

Эти новые и более точные знания приобретаются различными путями. Во-первых, многое пациент узнает сам, когда он вынуждается под влиянием лечения к тому, чтобы подробно излагать беспокоящие его проблемы и жизненные ситуации. Во-вторых, ошибочные концепции, излагаемые пациентом, врач часто подвергает сомнению или же усиливает собственные сомнения пациента относительно этих концепций. Это стимулирует пациента к дальнейшим размышлениям, проводимым уже по собственной инициативе. В-третьих, бывают известные периоды в процессе лечения, когда вполне допустимо и даже необходимо, чтобы врач говорил с пациентом об объективной сущности семьи, классовых противоречиях или иных ситуациях, с которыми он встретился. В-четвертых, в каждом процессе лечения бывают периоды, когда чрезвычайно ценными являются предложенный врачом материал для чтения, регулярные занятия чем-нибудь или иные типы практической деятельности. Новые идеи и опыт, являющиеся результатом этих новых видов деятельности, могут в дальнейшем обсуждаться с пациентом в целях выправления его ошибочных концепций или искаженных общественных оценок.*

* При рекомендации пациенту новых видов практической деятельности, например изменения личных отношений, переустройства жизни, поступления на работу или перемены работы на лучшую, установления новых взаимоотношений с обществом и т.д., обычной ошибкой бывает то, что в развитии данной личности игнорируется необходимая постепенность. Эта ошибка совершается как врачом, так и людьми, не имеющими отношения к врачебной практике. Они часто рекомендуют пациенту с самого начала такое направление деятельности, какое может прийти лишь в результате длительного развития. Например, пациент может нуждаться в том, чтобы взяться за определенное дело и упорно придерживаться одного типа деятельности, или, может быть, проблема заключается в том, что пациент совершенно не работает. Однако способность выполнить это не всегда появится, если невротику просто порекомендовать: "вам следовало бы найти постоянную работу". Это может прийти лишь в результате длительных изменений, которые должны начаться с внешне незначительных и маловажных фактов. Для моей пациентки одной из важнейших предварительных мер явилось то, что она ложилась спать в одно и то же время, купила будильник и стала вставать в нормальное время, а затем нашла компаньонку по комнате и перестала жить одна, и лишь после всего этого она смогла сделать следующий шаг – получить работу и удержаться на ней. Другая пациентка должна была привести в порядок свой дом и решить некоторые проблемы со своим мужем, прежде чем она смогла получить возможность поступить на работу. В этом последнем случае поступление на работу было необходимым предварительным шагом к тому, чтобы она смогла заняться каким-либо видом общественно-полезной деятельности. И, наконец, на этой стадии она приобрела достаточно опыта, чтобы завязывать прочные дружеские отношения.

Зачастую пациент уже имеет хорошее общее понимание общества, но не в состоянии применить его к своей личной жизни. Врачу следует указать на этот разрыв и помочь пациенту применить в личной жизни те знания и установки, которые он проявляет в общественной жизни вообще.

Обстоятельства, при которых используются эти приемы, будут варьироваться в зависимости от периода лечения, проблем, которые ставятся, уровня понимания пациентом жизни и стадии, на которой находятся взаимоотношения в процессе лечения. Каждый пациент – это единственная в своем роде личность, и к нему нельзя подходить с готовой меркой. Некоторые пациенты больше нуждаются в поддержке; другим нужно задавать больше вопросов; на иных нужно оказывать большее воздействие; некоторым требуется предоставить свободу действий, чтобы врач не выполнял за них то, что они могут сделать сами. При более активном методе лечения, который рекомендуется в этой книге, врач должен всегда остерегаться того, чтобы не попасть впросак и не удовлетворять вымышленные и являющиеся результатом невроза нужды пациента. Если это имеет место, то основная невротическая характеристика пациента не изменится и мы увидим, что, хотя в процессе лечения пациент и может почувствовать себя хорошо, после окончания его наступит рецидив. Объем и тип врачебной деятельности должен изменяться не только для каждого пациента, но даже – в каждом данном случае – соответственно стадии лечения.

Успешное лечение изменяет и расширяет деятельность и социальные возможности пациента как благодаря самому лечению, так и оттого, что вся ориентация научной психотерапии направлена не на субъективные эмоциональные реакции пациента, а на мир внешней социальной реальности, на взаимоотношения с ним и участие в нем пациента. Это подчеркивание значения внешней реальности создает устойчивое воздействие на невротика, заставляющее его изучать и изменять эту реальность. В ходе этого изучения и изменения пациент изменяется сам, и невроз исчезает.

Воздействие на пациента остается активным в течение всего процесса лечения, но в особенности на средней и конечной его фазах. Редко случается, что практическая деятельность строго и узкоспецифически предписывается врачом; по мере того как лечение подходит к концу, все более и более подчеркивается тот факт, что "жизнь – твой учитель", и то, что нельзя научиться без труда и борьбы. В конце лечения пациент должен принимать гораздо большее участие в обычных взаимоотношениях и в коллективной деятельности демократического характера. Дефекты и осложнения, являющиеся результатом этого большего участия, дают материал для конечных фаз обсуждения, и в то же самое время положительные черты пациента и его новые, здоровые реакции выделяются и усиливаются.

Если к концу лечения нелогизмы в мышлении пациента преодолены в достаточной степени, если ликвидировались его основные неправильные понятия и если его индивидуалистическая, эгоистическая и искаженная система установок изменилась, приходит время приступить к дальнейшему развитию лучших качеств пациента. Лечение, как вспышка света, указывает процесс конструктивного изменения, который будет продолжаться в течение многих лет, по мере того как бывший пациент растет и учится на основе собственного опыта. Из хаоса и неразберихи прошлого вырастает новая личность. Наблюдать, как это совершается, и самым активным образом участвовать в этом процессе – один из наиболее волнующих и приносящих удовлетворение аспектов медицинской практики.

Однако счастье спасти еще одного человека от путаницы и отчаяния невроза всегда умеряется отрезвляющим сознанием того, что на каждого излечившегося невротика деструктивные условия нашего общества создают тысячи новых. Эта проблема ощущается не только психиатром. Врачи, лечащие туберкулез, венерические болезни, последствия недоедания, несчастные случаи на производстве, увечья, полученные на войне, уже не говоря о прочем, стоят перед той же проблемой. Болезни, которые мы лечим, суть социальные болезни, и они будут успешно искоренены лишь социальными преобразованиями.

Таким образом, основное лекарство для психических и эмоциональных проблем наших соотечественников американцев – это отнюдь не психотерапия для всех. Оно заключается скорее в конструктивных социальных преобразованиях, которые раз и навсегда покончат с нищетой, войной, эксплуатацией, бесчеловечностью, преследованием национальных меньшинств и всеми подобными обстоятельствами, сопутствующими жизни нашего общества. Когда такие преобразования произойдут – что будет обязательно, – это нанесет сокрушительный удар по психиатрии. Тогда личные проблемы, страдания, психические болезни и сложные методы лечения, вкратце описанные в этом труде, отойдут в далекое и мрачное прошлое, когда люди находились еще в состоянии невежества и полуварварства.