1. «СДВИГ МОТИВА НА ЦЕЛЬ» КАК МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЧЕРТ - Аномалии личности - Б. С. Братусь

Название параграфа, возможно, вызовет недоуме­ние у знающих общую психологию. Действительно, ме­ханизм «сдвига мотива на цель», наиболее тщательно описанный А. Н. Леонтьевым *, традиционно ассоци­ируют, связывают с расширением круга мотивов, появ­лением новых предметов деятельности, словом, с пози­тивными сдвигами в развитии мотивационной сферы личности. «Рождение новых высших мотивов и форми­рование соответствующих им новых специфических че­ловеческих потребностей...— писал А. Н. Леонтьев,— происходит в форме сдвига мотивов на цели и их осо­знания» '. Как можно в таком случае связывать дан­ный механизм с развитием патологическим?

Дело, однако, не в полемической заостренности пред­ложенного названия (хотя признаем здесь и некоторую долю этого), а в принципиальной для данной книги по-

* Сам феномен, ставший основой выделения данного механизма, известен в психологии давно. Еще у В. Вундта мы читаем о «гетеро-гении целей», происходящей в тех случаях, например, когда человек приступает к изучению иностранного языка для того, скажем, чтобы иметь возможность немного общаться во время предстоящей поездки за границу с местными жителями, т. е- ставя для этого занятия цель чисто служебную, утилитарную. Но в ходе изучения он настолько увле­кается самим по себе языком, что это занятие перерастает во вполне самостоятельное значимое дело, продолжающее существовать и раз­виваться уже вне зависимости от побудившей его некогда цели. Со­вершенно аналогичный пример приводит и А. Н. Леонтьев: ученик приступает к чтению учебника, чтобы сдать экзамен по данному пред­мету, но содержание настолько его увлекает, что кладет начало само­стоятельному и долгому интересу к описываемому в книге предмету, иначе говоря, то, что раньше было целью, становится мотивом. Сход­ные процессы были описаны и другими исследователями, например Г. Олпортом, который отмечал, что при превращении «средств в цели» они могут приобретать силу самостоятельных мотивов.

становке проблемы, согласно которой психологические механизмы едины и для нормы, и для патологии, но их функционирование протекает и столь разных условиях, что приводит к качественно разным, на первый взгляд несовместимым конечным продуктам. Чтобы подверг­нуть испытанию, проверить эту мысль, мы и взяли тра­диционно приписываемый нормальному развитию меха­низм, который, если наша гипотеза верна, должен играть столь же важную роль и в развитии патологиче­ском. В качестве модели такого патологического разви­тия рассмотрим процесс изменений личности при эпи­лепсии.

Описания феноменологии поведения больных эпи­лепсией широко представлены в психиатрической лите­ратуре. Большинство авторов отмечают возникновение у больных определенных, не свойственных им ранее черт: они делаются крайне эгоцентричными, появляется придирчивость к окружающим, стремление поучать, ханжество и угодливость, а наряду с этим нередкая злобность, злопамятность, возможность брутальной агрессивности и жестокости. Многие авторы отмечают особую педантичность больных эпилепсией, навязчивое стремление к строгому порядку и ряд других черт. Все вместе они образуют характер, едва ли не самый яркий в психиатрической клинике. Как же он формируется, в чем причина его возникновения?

В психиатрической литературе наряду с подробными описаниями феноменологии поведения и характера больных эпилепсией отсутствует анализ того, как сфор­мировался этот характер. Мы говорили в предыдущей главе, что в психиатрии причины изменений личности нередко прямо сводятся к патофизиологическим нару­шениям без учета собственно психологических опосред­ствующих звеньев. Эпилепсия не составляет в этом пла­не исключения; авторы в лучшем случае ограничивают­ся попыткой установления корреляций между типом бо­лезненного процесса и теми или иными особенностями личности. Получается, что наличие очага эпилепсии в головном мозгу есть прямая причина эгоцентризма или мелочной педантичности. Конечно, легко предполо­жить, что, чем злокачественнее протекает болезнь, тем усугубленнее становятся нарушения личности. Однако такого рода корреляции вряд ли могут объяснить особен­ности личности. Они лишь ставят проблему, решать ко­торую — дело дальнейшего анализа. Здесь уместно привести слова Л. С. Выготского, который писал в свое вре­мя по поводу педологических диагнозов типа: ребенок аномален, потому что его отец — алкоголик. «Но каки­ми же бесчисленными соединениями, посредствующими звеньями, переходами связана причина со следствием... какая пустота зияет в... истории развития, если он (ис­следователь.— Б.Б.) прямо и непосредственно сводит первое и последнее звенья длинной цепи, опуская все промежуточные! Какое страшнейшее упрощение дейст­вительности, какая вульгаризация научного метода!» 2

Прежде чем приступить к анализу психологических закономерностей формирования личностных аномалий при эпилепсии (равно как аномалий при любой другой форме душевной болезни), необходимо предварительно определить по крайней мере следующее. Во-первых, в каких условиях протекает исследуемый процесс, в чем их отличие от условий благополучного, нормального развития?

Во-вторых, какой именно феномен личностных на­рушений, возникающих в рамках этих условий, станет объектом нашего изучения, материалом для поисков собственно психологических опосредствующих, проме­жуточных звеньев процесса? В таком случае «незави­симой переменной» могут быть фиксируемые нарушения некоторых физиологических условий, а «зависимой переменной» — психические процессы, протекающие в этих измененных условиях. Если вспомнить предло­женное нами деление психического здоровья на уровни, то речь идет о том, как нарушения психофизиологиче­ского уровня могут влиять на два вышележащих — уро­вень реализации и личностно-смысловой.

Пожалуй, в данном случае наиболее выраженным и наиболее хорошо изученным параметром извращен­ного психофизиологического уровня является инерт­ность, тугоподвижность нервных и психических процес­сов. Проследим поэтому, как нарастание тугоподвиж-ности, инертности может влиять на формирование лич­ностных отклонений. При этом в качестве непосредствен­ного объекта исследования возьмем патологическую пе­дантичность, поскольку это свойство, с одной стороны, чрезвычайно типично для больных эпилепсией, что отме­чается практически всеми авторами, а с другой — наи­более легко фиксируемо, объективно проявляемо во внешне наблюдаемом поведении и способах действия больного.

Проведенный анализ клинических данных показал, что на первых стадиях болезни часто не обнаруживается какой-либо специальный патологический оттенок в стремлении к последовательности и педантичности дей­ствий, которое является даже известного рода компен­сацией первичных, идущих от биологических особен­ностей болезни дефектов. Например, только при помо­щи тщательного и последовательного выполнения всех элементов стоящего перед ним задания больной может компенсировать тугоподвижность мыслительных про­цессов и прийти к правильному решению.

Однако последовательное выполнение отдельных элементов задания требует (хотя бы на время) отвле­чения от конечной цели всей деятельности. И чем труд­нее для больного выполнение данного элемента задания, тем больше это отвлечение, пока наконец само выполне­ние отдельного действия не становится самоцелью и не приобретает самостоятельной мотивирующей силы. Чи­татель легко узнает в этом описании механизм «сдвига мотива на цель», однако вследствие особых условий его функционирования он в данном случае ведет не к расши­рению мотивационных устремлений, а, напротив, к их сужению, замыканию на отдельных элементах некогда развернутой и сложной деятельности. Следует добавить, что эти особые условия образует не только нарастаю­щая инертность, хотя в формировании патологической педантичности она играет, на наш взгляд, ведущую роль, но и ряд других параметров, прежде всего появля­ющееся интеллектуальное снижение, в основе которого лежит органическое поражение мозга.

Приведем несколько поясняющих примеров из исто­рий болезни. Больные эпилепсией иногда становятся чертежниками, переплетчиками и выполняют эту работу медленно, но чрезвычайно тщательно. Работа чертеж­ника сама по себе требует известного смещения внима­ния с реального предмета на четкое проведение линий. Здесь больные и находят себя. Один из них — бывший инженер, который раньше, по его словам, «не переносил черчения», так говорит теперь о своей работе чертежни­ка: «Я не люблю, как другие, лишь бы как сделать... предпочитаю начертить на миллиметровочке цветным карандашом, по лекалу провожу кривую. Девушки чер­тят от руки, а я считаю, что нужно точнее».

Другой больной — в прошлом подающий надежды музыкант — теперь работает переплетчиком. Очень доволен и горд своей работой. По словам сослуживцев, переплетает крайне медленно, но с большой тщатель­ностью. Никогда не интересуется содеожанием пеое-плетаемых книг.

Третий случай. Мастер по ремонту холодильников, получает пенсию, ремонтирует холодильники дома. Де­лает работу чрезвычайно медленно, не только устраняет основную поломку, но обычно после этого разбирает весь мотор, просматривает все детали, затем долго его собирает. Если заметит царапину на ручке или двер­це — обязательно закрасит их. Очень любит, когда го­ворят о его аккуратности и тщательности. Несколько раз отказывался брать деньги за ремонт, говоря: «не из-за денег стараюсь» (данные Л. А. Шустовой).

Наконец, последний больной, находящийся в исход­ной стадии болезни, часами собирает на полу разный мусор и аккуратными рядами складывает его у себя на кровати.

Таким образом, если в нормальном, продуктивном развитии «сдвиги мотива на цель» ведут к расширению деятельности, развертыванию ее во все новых сферах, то при данном виде патологии, вследствие особых усло­вий функционирования, этот же механизм ведет к су­жению деятельности, сосредоточению ее на отдельных деталях.

Следует отметить, что само по себе сужение поля ориентировки — это специфическая черта всех больных, страдающих текущими органическими заболеваниями (например, сосудистого или травматического генеза). Она не позволяет таким больным сразу охватить все существенные элементы ситуации, и они вынуждены «от одновременного (симультанного) восприятия пере­ходить к замедленному последовательному (сукцессив-ному) и как бы возвращаться к началу для синтеза всего воспринятого» 3. Такой процесс неизбежно ведет к конкретно-ситуационной структуре восприятия, к труд­ностям переключения внимания, одновременного совме­щения нескольких признаков. Обычно таким больным доступны лишь те виды деятельности, где требования к широте охвата и быстроте ориентировки невелики (они могут достаточно успешно работать гравёрами, лекаль­щиками, часовщиками, но не шоферами, операторами или диспетчерами).

Все перечисленные нарушения ориентировки в пол­ной мере свойственны и больным эпилепсией. Однако

здесь процесс значительно усугубляется нарастающей инертностью, тугоподвижностью нервных и психических процессов. Именно этот дефект является, как мы гово­рили, характерным для эпилепсии, именно он прежде всего создает особые, искаженные условия протекания психической деятельности. Причем важно учесть, что это искажение касается не условий протекания какой-либо одной деятельности, но всех деятельностей сразу, всех душевных процессов данного человека.

Понятно поэтому, почему со временем больным эпи­лепсией становятся труднодоступными не только слож­ные виды деятельности, но и прежде отработанные авто­матизированные действия (навыки). Чтобы предста­вить, к каким психологическим последствиям это при­водит, достаточно вспомнить значение автоматизиро­ванных действий в психической жизни. Именно благо­даря тому что некоторые действия закрепляются в ка­честве навыков и как бы спускаются в план автомати­зированных актов, сознательная деятельность человека, разгружаясь от регулирования относительно элементар­ных актов, может направляться на разрешение более сложных задач 4. При эпилепсии происходит, напротив, дезавтоматизация, которая засоряет сознание, переклю­чая его на выполнение того, что в норме является лишь вспомогательной технической операцией.

Намеченная схема напоминает процесс, обратный обычному ходу развития и обучения, при котором при появлении всякой новой деятельности входящие в ее состав звенья вначале формируются как отдельные со­знательные действия, а затем могут превращаться в опе­рации. Здесь же мы наблюдаем как бы обратное: опе­рации, т. е. способы выполнения каких-либо действий, дезавтоматизируются и сами становятся действиями, направленными на достижение сознательной цели.

Является ли данный процесс (превращение опера­ции в действие) собственно патологическим, аномаль­ным? Отнюдь нет, он часто случается и в обычной, «нор­мальной» жизнедеятельности. «Достаточно... какого-нибудь отклонения от нормального осуществления... операции, и тогда сама эта операция, как и ее предмет­ные условия, отчетливо выступает в сознании» ''. Более того, процесс осознания самого способа выполнения действия чрезвычайно важен. Он помогает сознательно проверить все звенья предварительно отработанного действия, найти ошибку в выполнении или примерить

способ выполнения к новым, изменившимся условиям.

Что же тогда делает этот процесс злокачественным при эпилепсии? Чтобы ответить на этот вопрос, надо вспомнить, что в норме овладение, последовательная от­работка какой-либо операции (даже если она идет с тру­дом, встречая на пути препятствия и требуя от чело­века полной сознательности и напряжения), как пра­вило, не становится сама по себе самостоятельным мо­тивом, это лишь промежуточная цель, подчиненная како­му-либо дальнему мотиву. Поэтому и смысл отработки лежит вне ее, он лежит в системе куда более широких отношений. Иначе говоря, любой отрабатываемый на­вык получает свою психологическую определенность в зависимости от характера его включения в вышележа­щие личностные уровни. Так, человек овладевает опера­цией изменения скоростей не ради ее самой, но чтобы научиться управлять автомобилем. В свою очередь уме­ние управлять автомобилем займет разное место в моти-вационно-смысловой иерархии в зависимости от того, кем собирается быть данный человек — профессиональ­ным шофером или шофером-любителем.

Иное происходит при эпилепсии. Как отмечалось, вследствие нарастающей инертности психических про­цессов дезавтоматизация захватывает не одну какую-ни­будь деятельность больного, но равно все его деятель­ности, что вызывает значительную перегрузку сознания, вынужденного вникать в каждую техническую подроб­ность выполнения действия. В результате каждая такая техническая подробность, каждая операция может стать сама по себе сознательной целью, а затем и со­знательным мотивом деятельности больного. «Деятель­ность», как основная единица психики, перемещается и замыкается в узком кругу того, что в норме является «действием» или «операцией», т. е. единицами вспомога­тельными.

Вместе со смещением, сдвигом мотива из широкого поля деятельности на выполнение узкого действия про­исходит к соответствующее смещение смысловых отно­шений или «сокращение смысловых единиц деятельно­сти»: сложная, развернутая деятельность теряет смысл для больного, главным же становится выполнение от­дельных, ранее вспомогательных действий, которые те­перь в свою очередь становятся смыслообразующими для еще более мелких и примитивных действий. (Сдвиг мотива из широкой деятельности на выполнение узкого,

вспомогательного действия можно показать и экспери­ментально 6.)

Из общей психологии известно, что, чем более опо­средствована деятельность, тем более она осознана, тем сложнее и разнообразнее способы удовлетворения че­ловеческих потребностей. Именно ясное осознание даль­ней цели, всех многообразных, варьирующих в зависи­мости от обстоятельств путей к ней дает возможность человеку по своему усмотрению пользоваться теми или иными действиями, сознательно управлять своим пове­дением.

При эпилепсии деятельность, обедненная до уровня того, что в норме служит вспомогательным действием, становится чрезвычайно мало опосредствованной. Она лишена гибкости, стереотипна, жестко закреплена на одних и тех же способах удовлетворения. Если учесть, что выполнение такой «редуцированной» деятельности несет для больных определенный личностный смысл (феномен «сокращения смысловых единиц деятель­ности»), то становятся психологически понятными мно­гие неадекватные поступки больных эпилепсией. Так, например, больные не терпят малейших нарушений за­веденного ими порядка. Один из больных (упомянутый выше мастер по ремонту холодильников) буквально истязал малолетнюю дочь за пятно на скатерти или измазанное платье. Другой больной ударил жену за то, что она случайно изменила порядок расположения ве­щей в его комнате. Подобных примеров множество в историях болезни, но уже из сказанного видно, что в хо­де болезни аккуратность, педантичность становятся не просто компенсацией (пусть и неудачной), не просто привычным и наиболее удобным способом действова-ния, но определенным отношением к миру, определен­ным смысловым восприятием мира, определенной соци­альной, межличностной позицией.

Механизм образования патологической педантич­ности описан здесь, конечно, достаточно схематично. В данном анализе не учитывались, например, сущест­венные различия между формами болезни и другие осо­бенности клиники эпилепсии. Однако те закономерно­сти, которые мы наблюдали при формировании патоло­гической педантичности, достаточно типичны и для образования других черт больных эпилепсией. В основе их формирования также лежит функционирование ме­ханизма «сдвига мотива на цель», переход от «широкой»

к «узкой» деятельности, жесткое закрепление на одних и тех же способах выполнения, «сокращение смысловых единиц деятельности» и др.

Возьмем, например, такую своеобразную черту боль­ных, как злопамятность, которая по-видимости противо­речит сведениям о существенных нарушениях памяти и мышления при эпилепсии 7. Действительно, эпилеп­сия — органическое заболевание, которое при неблаго­приятном течении ведет к достаточно выраженному сла­боумию, снижению продуктивности интеллектуально-мнестических процессов. Как же при этих дефектах больные оказываются способными прочно и надолго за­поминать?

По сути мы здесь сталкиваемся с двойным парадок­сом. Первый парадокс возникает в том случае, если сле­довать принятой в медицине логике прямых корреляций между патофизиологическими особенностями болезни и феноменологией поведения. По этой логике мы вправе ожидать, что органический процесс приведет к грубым мнемическим нарушениям, тогда как на деле приходится констатировать во многих случаях цепкую и долговре­менную память. Второй парадокс относится уже скорее к сфере психологии и заключается в том, что тонкое экспериментальное исследование констатирует наруше­ния, которые противоречат данным о жизненном (вне-лабораторном) поведении больных.

Разрешить эти парадоксы возможно лишь обраще­нием к психологическому анализу всего процесса изме­нений личности при эпилепсии, и прежде всего роли в этом процессе происходящих преобразований деятель­ности. Описанное выше редуцирование деятельности, точнее, превращение некогда вспомогательных действий в самостоятельные деятельности неизбежно меняет смысловые отношения к миру. Разумеется, процесс при этом идет не только в направлении от дезавтоматизации деятельности к нарушениям смысловых образований, но и обратно: патологическая суженность последних начи­нает вызывать стойкие нарушения регуляции деятель­ности. То, что для здорового является пустяком, а ино­гда и вовсе незаметной деталью, для больного может иметь прямой, нередко внутренне аффективно насыщен­ный смысл. Вот почему такой больной может долго пом­нить и мстительно сохранять в себе воспоминание о не­когда полученной обиде, о которой нередко не знает сам «оскорбитель», поскольку и не предполагает, что его

действия были истолкованы как обидные. Так, Г. Груле приводит слова одного больного эпилепсией: «Вы не ду­майте, что мои способности или, скажем, граница моего разума или рассудочные мои функции пострадали та­ким образом, что я не помню, как вы, когда меня уви­дели 26 ноября 1901 года в половине четвертого днем на улице Гёте в первый раз, обошлись тогда со мной, если позволите так выразиться, достаточно неблаговид­но и оскорбительно на меня посмотрели» 8. Понятно, что на месте больного нормальный субъект мог бы легко объяснить происшедшее рассеянностью профессора или какой-либо другой подходящей причиной, не придав ему сколь-нибудь важного значения. Надо быть больным эпилепсией, т. е. иметь все присущие ему искажения структуры деятельности и смысловой сферы, чтобы этот эпизод преобразовать в своем восприятии в смертель­ное оскорбление и накрепко запомнить все его самые мельчайшие детали.

Таким образом, суженный, аффективно-насыщенный смысл и является тем психологическим допингом, ко­торый улучшает показатели памяти, делая их в опреде­ленных случаях даже высокими, несмотря на дефект­ность органической почвы. Но что чрезвычайно важно подчеркнуть, это улучшение не памяти вообще, а именно памяти на отдельные детали *, связанные со своеобраз­ным смысловым смещением переживаний больного. Отсюда и понятно, как можно разрешить вышеобозна-ченные парадоксы. Парадокс «медицинский» возникает потому, что при попытке установления прямых корреля­ционных зависимостей между патофизиологией и пове­дением игнорируются внутренние опосредствующие ме­ханизмы, меж тем как последние могут существенно из­менять и варьировать результаты процесса, явно нару­шая ожидаемые коррелятивные связи. «Психологиче­ский» парадокс объясняется тем, что в лабораторном эксперименте констатируются нарушения памяти в их дистиллированном, очищенном от реальных смысловых отношений виде. Привнесение же этих отношений, вклю­чение процессов памяти в жизнь больного неизбежно дают иные результаты. Этим, в частности, еще раз дока­зывается недостаточность «экспериментов в вакууме»,

* Напомним, однако, что отдельными деталями они являются лишь в нашем восприятии, ориентированном на более широкие смыс­ловые системы; в структуре же поведения больного — это целостные, высоко значимые для него формы деятельности.

вне сопоставления с анализом жизненных данных, с ана­лизом решения не искусственно созданных, а реальных, затрагивающих личность человека жизненных задач.

Кратко рассмотрим теперь генез еще одной широко известной черты больных эпилепсией — постоянную, особую заботу о своем здоровье. Само ее возникновение вполне понятно, ведь эпилепсия — тяжелое, прогрес­сирующее заболевание. Судорожные припадки, особен­но в начале болезни, обычно вызывают целую гамму тягостных переживаний. По наблюдениям клиницистов, к ним следует в первую очередь отнести навязчивый страх перед припадком и его последствиями, ожидание ухудшения своего состояния, установку на получение «немедленного радикального излечения», различные ипохондрические реакции и др. Естественно, что боль­ные готовы активно лечиться, строго выполнять все предписания врача, поскольку знают, что всякое нару­шение режима лечения может привести к появлению новых припадков.

Вначале больные рассматривают заботу о своем здо­ровье прежде всего как необходимое средство для про­должения привычной им деятельности (работы, учебы и т. д.), с которой связаны их основные смысловые устремления. Со временем эта забота уже перестает подчиняться более дальним мотивам и постепенно ста­новится самоцелью («сдвиг мотива на цель» и другие рассмотренные выше механизмы). Наконец, в поздних стадиях для больных нередко становится главным уже не сама забота о здоровье, а тщательное, педантичное выполнение тех или иных врачебных процедур. Прихо­дилось видеть, как иногда больной эпилепсией способен устроить целый скандал в больничной палате, если ему вместо привычных по виду таблеток дадут порошки или таблетки иной формы и размера. Все объяснения меди­цинского персонала, что по составу это то же самое ле­карство, могут быть совершенно напрасными. Для боль­ного главным и смыслообразующим становится сам прием таблеток строго определенного вида, т. е. то, что раньше было лишь технической операцией, вспомога­тельным средством и могло быть поэтому достаточно легко заменено другим, адекватным ему средством. В результате меняется и характер заботы о своем здо­ровье. Эта забота перестает отвечать объективным тре­бованиям, становится патологической.

Подведем некоторые итоги. Прежде всего анализ изменений личности при эпилепсии подтверждает общие .теоретические положения, высказанные в гл. II. Мы ви­дели, что сфера психического развивается по собствен­ным, присущим только ей внутренним законам, что при формировании аномалий личности действуют в основ­ном психологические механизмы, общие и для протека­ния нормальной психической жизни (такие, как «сдвиг мотива на цель», превращение операции в действие при столкновении с трудностями реализации деятельности и др.). Из этого не следует, однако, что можно игнори­ровать или умалять значение биологических особен­ностей болезни, речь идет о том, чтобы определить их действительное место и роль. Роль же эта, по-видимому, заключается в том, что ими обусловливаются (в случаях неблагоприятного течения можно сказать резче — дик­туются) как бы все более сужающиеся рамки течения психических процессов. Вне этих условий невозможно появление специфически патологических черт, как не­возможна и сама психическая болезнь. Отсюда и изме­нения психики надо рассматривать не изолированно от биологических особенностей болезни, но как постоянно протекающие в особых, не имеющих аналога в норме рамках условий, диктуемых болезненным процессом.

Что же касается многократно и остро дискутируемой проблемы — является ли методологически приемлемым перенос данных, полученных при исследовании патоло­гии, на объяснение нормального поведения, или следует, наоборот, идти только от нормы к патологии,— то эту проблему в свете сказанного следует признать ложной. Если брать патологию и норму как таковые, т. е. в их конечных, ставших продуктах, то ни о каком адекват­ном их соотнесении речи быть вообще не может: здесь путь «от нормы к патологии», равно как и «от патологии к норме», одинаково приведет лишь к сугубо поверх­ностным, внешним аналогиям. Другое дело, если мы от описания конечных продуктов переходим к анализу самого движения, развития психики, вычленения его за­кономерностей и механизмов. В таком случае, какой бы тип движения (нормальный или аномальный) мы ни ис­следовали, полученные данные могут быть одинаково полезными как для патопсихологического, так и для общепсихологического понимания человеческой лич­ности. Идти надо, следовательно, не от патологии к нор­ме и не от нормы к патологии, а в направлении использо­вания и нормы, и патологии для изучения с разных сторон особенностей работы единого психического аппа­рата, способов его развития и функционирования.

Такая переориентация патопсихологии или, если брать шире, клинической психологии отвечает и логике развития современной общей психологии, прежде всего общей психологии личности. Следует признать, о чем уже упоминалось, что проблема аномалий личности ос­тается до сих пор по-настоящему не введенной в обще­психологический контекст. Между тем, коль психика едина, то патология проистекает не из-за того, что наря­ду с «нормальными» начинают действовать сугубо «ано­мальные» механизмы, а из-за того, что общие психоло­гические механизмы начинают извращаться, функцио­нируя в особых, экстремальных, пагубных для них усло­виях. Формула — «болезнь есть стесненная в своей сво­боде жизнь» полностью относима и к болезни психичес­кой, душевной и, соответственно, жизни души. Поэтому клиническая психология непосредственно смыкается с общей психологией — в широком понимании,— являет­ся ее частью, а именно — главой о функционировании психики в особых, экстремальных, стесненных условиях, главой, без которой общая психология будет заве­домо не полной. Чтобы выделить эту часть, эту главу общей психологии, назовем ее клинической общей психологией.

Исследование изменений личности при эпилепсии дает материал и к обсуждению выдвинутой в гл. II гипо­тезы об уровнях, параметрах психического здоровья. Напомним, что высший уровень психического здоровья был определен как личностно-смысловой, или уровень личностного здоровья. Затем шел уровень индивидуаль­но-исполнительский, определяющий адекватность спо­собов реализации мотивационно-смысловых устремле­ний. Наконец, рассматривался уровень психофизиоло­гического здоровья, непосредственно обусловленный особенностями нейрофизиологической организации ак­тов психической деятельности.

Проведенный анализ в целом показывает правомер­ность выделения этих уровней и наличие достаточно тес­ной взаимосвязи их между собой. Последнее обстоя­тельство является, однако, и несколько настораживаю­щим, ведь в предыдущей (теоретической) главе мы выд­вигали в качестве принципиального положение о том, что психическое здоровье, будучи многоуровневым, мо­жет страдать на одних уровнях при относительной сохранности других. Не являются ли тогда данные, полу­ченные при анализе эпилепсии, противоречащими этому положению?

Действительно, грубое нарушение психофизиологи­ческого уровня ведет, как мы видели, к существенным искажениям условий протекания деятельности. В ре­зультате развернутая, ориентированная на дальние це­ли деятельность становится трудновыполнимой, проис­ходят «сдвиги мотива на цель» и другие описанные выше процессы, приводящие к нарушению индивидуально-психологического уровня, способов реализации. В свою очередь нарушения этого уровня не могут определенным образом не затронуть и высший, личностно-смысловой уровень, уровень личностного здоровья, связанные с ним общие смысловые ориентации.

Нельзя, однако, воспринимать эти связи как сугубо трансмиссионные, механически передающие развитие дефекта от уровня к уровню. Даже при таком крайне тяжелом заболевании, как эпилепсия, с неизбежным по­ражением базового уровня возможны разные отноше­ния с вышележащими уровнями, и прежде всего с уров­нем личностного здоровья. Чтобы не быть голословным, приведем данные работы В. Г. Семчука, выполненной под нашим с Е. С. Мазур руководством в 1981—1982 гг. При экспериментально-психологическом исследовании больных эпилепсией были выделены две подгруппы испытуемых примерно с одинаковой формой и тяжестью заболевания. Сходными были результаты исследования психофизиологического уровня (инертность, замедлен­ность восприятия, трудность совмещения нескольких признаков и др.). Однако личностно-смысловая направ­ленность больных оказалась существенно различаю­щейся. Больные первой подгруппы обнаруживали все те «классические» отрицательные черты, которые обыч­но приписываются психиатрами эпилептическому типу развития как имманентно ему присущие: крайний эго­центризм, замкнутость только на себе, морализаторство, обвинение окружающих и т. п. Болезнь при этом рас­сматривалась как основание для оправдания уклонения от помощи другим, особого к себе отношения. Напри­мер, одна из больных жаловалась, что в семье ее иногда просят о помощи (кстати, достаточно посильной) по хо­зяйству: «Просят меня о помощи, а не думают, что мне самой тяжело, самой надо помочь». Другая больная уже несколько лет находится на полном иждивении родителей, отказывается выполнять какие-либо работы по до­му, требует, чтобы «ей не мешали», «оставили ее в по­кое» и т. п.

Больные этой подгруппы, как правило, не работают, объясняя это плохим отношением к ним сослуживцев, тяжелыми условиями на работе, говоря о вреде каких-либо усилий для их здоровья, и т. п. По данным проек­тивных тестов выявлялось их в целом отрицательное отношение к труду. Социальные, межличностные связи больных предельно ограниченны, отношения с семьей конфликтны, в отношениях с другими господствует по­дозрительность, недоверчивость. Ведущий способ разре­шения конфликтов — агрессия.

Существенно иными были данные изучения второй подгруппы испытуемых. Так, если по результатам обра­ботки проективных методик собственные усилия рас­сматривались как средства достижения целей лишь в 35 % рассказов, составленных больными первой под­группы по картинкам тематического аперцептивного теста (ТАТ), то во второй подгруппе этот показатель составил 63,3 %. Зато процент рассказов с отрицатель­ным отношением к окружающим людям оказался во вто­рой подгруппе значительно меньшим, нежели в первой (44 % против 72). Качественно другим было отношение к труду, своей профессии, своему конкретному рабочему месту. Чрезвычайно важно, что большинство испыту­емых второй подгруппы продолжали активно работать, подчеркивали, что не могут себя представить вне того коллектива, в котором они трудятся. Характерно, что и в оценке окружающих они обязательно указывали на то, как человек относится к труду, считая это самым важ­ным. Если испытуемые первой подгруппы были в целом довольно безразличны к самому факту их психологичес­кого исследования и заключениям психолога, то испытуе­мые второй подгруппы обычно выражали беспокойство по поводу того, как скажутся результаты исследований на решении врачей о степени их трудоспособности, не повлечет ли это ограничения или даже запрета на вы­полнение прежней работы. Помимо работы больные этой группы оказывались тесно включенными во внутри-семейные отношения, много и охотно участвовали в до­машней хозяйственной деятельности. Наблюдались слу­чаи, когда больные ни за что не хотели переходить на более для них легкую, но нижеоплачиваемую работу, поскольку считали, что это нанесло бы урон материальному положению семьи и что болезнь не снимает с них ответственности за это положение.

Разумеется, нарисованную картину не следует вос­принимать сугубо идиллически. Испытуемые второй подгруппы страдали тем же тяжелым заболеванием, что испытуемые первой подгруппы, и серьезные нарушения исходного уровня психического здоровья не могли поэ­тому пройти бесследно. Отмечались и смены настроения, и колебания работоспособности, и придирки к мелочам. Важно другое: несмотря на сходство нарушений дан­ного уровня, на сходство условий, в которых разверты­ваются процессы психической деятельности, общая лич­ностная направленность больных первой и второй под­группы была принципиально различной, а вместе с тем были различными и жизненная судьба этих больных, и способ их соотнесения с другими людьми *. Эгоцент­ризм больных первой подгруппы с неизбежностью опре­делял их путь в одиночество и озлобление против мира. Алоцентризм (пусть даже в форме группоцентризма, скажем заботы о своей семье) был для больных второй группы той ведущей смысловой ценностью, которая включала больного в более широкие круги деятельности и формировала тем самым качественно иное отношение к себе и окружающим, иное представление о своем чело­веческом назначении, задачах и обязанностях.

Теперь о психологической помощи при эпилепсии. Поскольку изменение биологических условий болезни — задача не психологическая, а медицинская, то речь должна идти о коррекции вышележащих уровней психи­ческого здоровья, и прежде всего личностно-смыслово-го. В качестве основных и самых общих принципов, вытекающих из проведенного анализа, здесь следует назвать: приобщение к определенной, посильной тру­довой деятельности; придание этой деятельности со стороны окружающих серьезной значимости, статуса необходимости для других людей; включение ее в систе-

* Подобные примеры можно обнаружить и при других тяжких психических заболеваниях. В. Франкл говорит, например, о своих наб­людениях за больными шизофренией: одни совершали преступления, чтобы избавиться от своих «врагов-преследователей», другие же, бу­дучи уверенными, что это «враги», прощали их. Или, в случае эндоген­ной депрессии, когда одни, чтобы избавиться от тоски, кончают жизнь самоубийством, другие — при тех же страданиях — не могут позво­лить себе этого, думая о своих обязательствах перед другими людьми 9.

му реальных связей и взаимодействий с миром и др. Что касается внутренних психологических механизмов этого процесса, то особенно важным здесь являются учет специфики последовательных зон развития дея­тельности (зоны потребностного состояния, моТиво-образования и Др.), их взаимопереходов и стыковок.

В течение года (1979—1980) автор работал в качест­ве консультанта по проблемам психологии личности на факультете психологии Гаванского университета (Рес­публика Куба). Одним из направлений было совместное с кубинскими коллегами исследование нормального и аномального развития личности и, в частности, теоре­тическое осмысление и анализ психореабилитационной практики, сложившейся к тому времени в Гаванской психиатрической больнице, по праву считающейся од­ной из лучших в Латинской Америке. Результаты этого анализа в целом подтвердили верность высказанных выше положений и возможность их реализации в этой важнейшей области практики *.

В целостном и слитном, казалось бы, процессе веду­щихся в больнице мероприятий по трудовой и социаль­ной реабилитации психически больных (в том числе и больных эпилепсией) удалось в ходе совместной с ку­бинскими коллегами аналитической работы выделить все три основные зоны становления деятельности (см. гл. II) и рассматривать тем самым применяемые кон­кретные приемы как относящиеся к той или иной зоне или способствующие переходу из одной зоны в дру­гую.

К первой зоне — зоне потребностного состояния и ориентировки — были отнесены мероприятия по выяв­лению и стимулированию желания пациента работать, принимать участие в каком-либо общественно полезном труде. Оказалось, что это желание очень часто не явля­ется выраженным и, главное, сколь-нибудь структури­рованным. Ряд пациентов лишь на словах выражают желание поработать, на деле же опасаются любых уси­лий, считают, что это повредит их здоровью, нарушит привычный режим, утомит и т. п. У других само жела­ние трудиться выражено ярко, но носит ненаправлен­ный, «размытый» характер; они хотят вообще трудиться, но не знают твердо, в какой именно области, в какой степени (время от времени или регулярно, в коллективе или индивидуально и т. п.). Так или иначе, мы имеем дело в этот момент не с потребностью, знающей свой предмет, а с еще не определившим своего предмета пе­реходным состоянием.

После диагностики и психологической квалификации данного потребностного состояния пациенту предостав­ляется возможность ознакомления и пробы своих сил в самых разнообразных видах труда — от простых, ме­ханических, монотонных операций до сложных и твор­ческих видов деятельности. Значительное место уде­ляется при этом различным ремеслам, ручным подел­кам, художественной работе: здесь и производство на­циональных сувениров, и чеканка, и изготовление игру­шек и т. д. На обширной территории больницы сущест­вуют хорошо оборудованные слесарные, столярные, ме­бельные мастерские, художественные студии, парик­махерский салон, есть фруктовые плантации, собствен­ный оркестр, стадион, типография и т. д. Словом, пре­доставляется широчайший спектр, набор предметов, позволяющих «замкнуть» первоначально диффузное потребностное состояние и перевести пациента в следу­ющую зону психокоррекционного воздействия — зону мотивообразования.

Как только выявляется склонность пациента и он выбрал определенный предмет *, врач-психотерапевт или психолог совместно с инструктором, мастером по данному виду труда помогают пациенту глубже заинте­ресоваться выбранной областью, открыть ее привлека­тельные стороны, показать значимость этого занятия, его пользу для других. Так возникает определенный, предметно обозначимый мотив, что позволяет перейти к третьей зоне психокоррекционного воздействия — зо­не последовательного преобразования потребности (в данном случае — потребности в общественно полез­ном труде).

На этом этапе врачи и инструкторы помогают паци­енту приобрести конкретные навыки работы, расширить операционально-технические возможности в избранной

* Спонтанный выбор пациента может быть в определенных слу­чаях и неадекватным, даже опасным для его здоровья. Задача пси­холога состоит в том, чтобы найти способ изменить выбор, предложить безопасные для здоровья аспекты работы.

области. Вслед за этим пациента вводят в реальное про­изводство, он становится вспомогательным работником, помощником и под наблюдением врача и инструктора посильно трудится в одной из мастерских, существую­щих при больнице. На следующей ступени ему предос­тавляется возможность осуществлять свою работу вне территории больницы, возвращаясь туда лишь на ноч­лег. И наконец, на последней ступени пациенты направ­ляются на долгое время в общежития вне больницы, с тем чтобы работать в мастерских и цехах, где идет процесс настоящего, промышленного производства и где вместе с пациентами работают и здоровые люди. Эта ступень по сути знаменует переход пациента к са­мостоятельной трудовой деятельности, выход из-под не­посредственной опеки больницы, т. е. начало нового, уже социально адаптированного этапа жизни.

Требования к трудовой реабилитации формулируют­ся при этом следующим образом: «I) труд осуществля­ется коллективно, на первое место выдвигается социаль­ное содействие; 2) труд выбирается в согласии с инте­ресами самих пациентов, учитывая их способности, как физические, так и психические; 3) работа дается в пос­тоянно усложняющейся форме, так, что пациент может сам наблюдать свое развитие, что благоприятствует исчезновению чувства неполноценности; 4) это реаль­ный и социально полезный труд, благодаря которому па­циент чувствует себя удовлетворенным, видя результа­ты своего труда; 5) эта работа оплачивается; 6) усло­вия, в которых осуществляется работа, должны как можно более походить на условия, в которых осу­ществляется подобная работа в обществе, частью кото­рого является и пациент» 10.

Понятно, что в результате осуществления такого реабилитационного процесса меняется самосознание пациента, его отношение к себе и другим, появляется гордость за свой труд, чувство ответственности, жела­ние помочь другим пациентам подняться на ту же сту­пень — словом, появляется качественно иная, чем преж­де, позиция личности — позиция продуктивная, нор­мальная для человеческого развития. Таким образом, для осуществления и реализации действенной психоло­гической помощи больному, восстановления его личнос­ти необходимым является не только опора на сложив­шиеся интересы и потребности человека, не только пост­роение на их основе расширяющейся, усложняющейся

деятельности, но и постоянная ориентация всей цепи преобразований на движение — от узколичного к кол­лективистскому и всеобщему.

Теперь, опираясь уже на конкретный материал (ис­следование психических изменений при эпилепсии, срав­нение групп личностно сохранных и личностно извра­щенных больных, анализ опыта Гаванской психиатри­ческой больницы), мы можем подтвердить сказанное выше о том, что человек не просто пассивно приспосаб­ливается к рамкам условий, диктуемых биологическим процессом болезни, но при постоянном и верном нап­равлении усилий способен их до известной степени пре­одолевать, оставаясь тем самым в русле нормального, обращенного к своей сущности развития. Понятно, сколь труден этот путь при серьезных нарушениях базо­вых уровней психического здоровья, сколь нужны здесь помощь окружающих, квалифицированный совет и ре­комендации психолога. Причем помощь эту не следует понимать (что происходит весьма часто) лишь как ща-жение больного, изоляция его от труда и усилий, соз­дание особых условий. Еще Л. С. Выготский резко отверг эту линию, назвав ее «филантропически-инва­лидным воспитанием», которое замыкает больного в уз­кий, отрезанный мирок, где все приноровлено к дефекту, все фиксирует внимание на болезненном недостатке, усиливает в больном человеке изолированность и сепа­ратизм, не вводит его в настоящую жизнь.

Напротив, лишь включение больного в систему отно­шений с другими, постановка его в позицию, когда он сам должен кому-то еще помочь и принести пользу, сде­лают его стойким в борьбе с недугом, будут способство­вать обретению им ощущения нужности людям. Форми­ровать эти алоцентрические и просоциальные установ­ки, когда человек уже тяжело болен, когда жесткие за­кономерности болезни уже пущены в ход, крайне труд­но, подчас невыполнимо. Родителям и воспитателям сле­дует поэтому знать, что заложенные с раннего детства просоциальные установки (умение не только брать, но и щедро отдавать, не только потреблять, но и творить) не просто обеспечивают необходимые основы для буду­щей полноценной, счастливой жизни ребенка, но и соз­дают главную опору, на которую он сможет опереться в случае, если придет тяжкое испытание судьбы -— бо­лезнь.