КОММЕНТАРИИ - Клиническая психопатология - Курт Шнайдер

К разделу: КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИКА

И ПОНЯТИЕ БОЛЕЗНИ

I. Система клинической психопатологии. Понятие психоза. Объяснение системы.

курт шнайдер (в дальнейшем — К.Ш.) в своей “Системе клиничес­кой психопатологии” (с.1), которая одновременно является систе­мой клинической психиатрии, проводит различие между психичес­кими расстройствами как “разновидностями психической сущности” и как “следствиями заболеваний”. Если в первую груп­пу зачисляются прежде всего аномальные личности и реакции на события, включая неврозы, то для него не существует принципи­альной разницы между аномальными и нормальными личностями и реакциями на события. В этом К.Ш. согласен, например, с эрн­стом кречмером, для которого психология неврозов является “пси­хологией человеческого сердца в общем”, с мнением таких психо­аналитиков, как k.ubie или michaels, о том, что каждый человек несет в себе невротический потенциал, и даже с такими антипсихиатра­ми, как th.szasz, когда тот высказывается против распространения понятия болезни на все возможные личностно-обусловленные и невротические расстройства и против связанной с этим тенденции к углублению понятия ответственности (см. библ. 49). То, что в системе клинической психиатрии Шнайдера, в группе последствий заболеваний, приводятся, помимо соматически обосновываемых, также не поддающиеся (пока) соматическому обоснованию, так наз. эндогенные психозы, циклотимия и шизофрения, равно как и его приверженность медико-естественнонаучному понятию болезни, часто являлось объектом критики. Гипотеза о соматическом заболевании как причине эндогенных психозов лишила клиническую психопатологию Шнайдера, по мнению KISKER'а (78), “последнего соответствия клинической сфере”. Однако она позволила провести границу между психотическим и непсихотическим, между вариациями и следствиями заболеваний. В то время как ICD опирается на масштабы расстройства и не может дать точного определения понятию психоза, для К.Ш. все или только психические аномалии, независимо от степени их проявления и социальных последствий, называются психозами, которые в его системе клинической психи­атрии являются следствиями заболеваний. Поскольку клиническая психопатология К.Ш. имеет дело с психически аномальным приме­нительно к клиническим единицам, она превращается, по мнению janzarik'а (70, 71), в психопатологическое учение о симптомах и в диагностику, утрачивая свою нозологическую нейтральность. К.Ш. исходит из того, что любая система в психиатрии при сегодняшнем состоянии знаний имеет временный характер. Через медицинское понятие болезни, приверженность гипотезе болезни при эндогенных психозах и дифференцирование Dasein (бытия как такового) и Sosein (конкретной формы бытия), в котором, в свою очередь, диф-ференцируются форма (способ существования) и тема (содержание), становится возможным создание временной, дидактически упорядочивающей тройственной системы, с различением непсихотических вариаций и психозов, а среди последних — эндогенных и соматически обосновываемых психозов. Диагностика является двойственной (понятия и наименования частично соматологические, частично психопатологические) только при психозах — потенциально также при эндогенных, но фактически до сегодняшнего дня только при соматически обосновываемых. Это разделение понятий нa соматологический и одновременно этиопатогенетический ряд, с родной стороны, и психопатологический и одновременно симптоматологический ряд или порядок, с другой стороны, часто игнорируются — в смысле недооценки пластов (n.h.artmann). Остается, например, незамеченным, что органическое изменение личности или деменция, равно как и циклотимия или шизофрения, подразумевают психопатологическое содержание, тогда как, например, сосудисто-мозговой процесс, Contusio cerebri или прогрессивный паралич — наоборот, соматопатологическое. Согласно подходу К.Ш., обстоятельства при психозах, где наличествуют (соматические) заболевания с их психопатологическими следствиями, совершенно иные, чем в группе вариаций, где только степень интенсивности, а не что-либо принципиальное, определяет отличие от нормальной психической сферы и где К.Ш. никогда не говорит о психозе, каким бы ярковыраженным ни было расстройство. Важно также ясно пред­ставлять себе, что обозначения “аномальный”, “аномальность” и “психопатологичес-кий” нозологически нейтральны и применимы как при вариациях, так и при психозах.

По поводу двойственности диагностики и относительно диагнос­тики вообще, для которой К.Ш. использует клиническую психопа­тологию, “утрачивая нозологическую нейтральность”, следует за­метить, что психиатрия после К.Ш. охватывает очень разнородные области, покоится на двух столпах — соматологии и психопатоло­гии — и пытается объединить эти столь различные науки, в кото­рые сегодня входят многочисленные отдельные науки. Поэтому вслед за К.Ш. (см.114, S.9) можно сказать, что единой науки психи­атрии вообще не существует, а есть только психиатры. Под этим подразумевается, что для него психиатрия — не только медико-ес­тественнонаучная дисциплина, и значительная часть расстройств, которые она должна распознавать и лечить, если взять за основу шнайдеровское материальное, естественнонаучное понятие болез­ни, не является болезнями, которые “обусловлены патологически­ми изменениями тела, органическими процессами с их функцио­нальными последствиями и функциональными или морфологически объяснимыми остаточными явлениями”. Диагностика, согласно К.Ш. (см. 115, S.4), обращает внимание на форму (способ существо­вания), на “как”, а не на тему (содержание), на “что”. Там, где со­держание рассматривается исключительно в пользу биографичес­кой стороны, исчезает диагностика, являющаяся также обязательной предпосылкой терапии, прогноза и экспертизы. К.Ш. неоднократно детально останавливается на вопросе, на который в конце концов отвечает утвердительно: можно ли вообще говорить о диагностике и симптомах также в считающихся чисто психопатологическими случаях циклотимии и шизофрении, которые он называет также “малыми единицами болезни” или “единицами состояния и тече­ния в чисто психопатологическом смысле”. Поскольку и течение не однообразно и не позволяет предположить принадлежности к еди­ному целому, то диагноз, по Шнайдеру, принципиально основыва­ется при шизофрениях и циклотимиях на картинах состояния, а не на течении. Следовательно, если различать диагностику состояния и течения (еще лучше — исхода), то К.Ш., так же как и блейлеровская школа, ставит диагноз на основании состояния, а не исхода, как крепелин, langfeldt или rumke (см. 50, S.161, 207). Однако альтернатива: диагностика состояния или течения — неправиль­на, поскольку и по Шнайдеру диагностика состояния анамнести­чески включает предшествующее течение как “следствие и разви­тие картин состояния”. Только для него исход — благоприятный или неблагоприятный — не имеет решающего значения: он пред­полагает шизофрению и тогда, когда психопатологически шизоф­ренический психоз — например, характеризуемый способами пе­реживания 1-го ранга — полностью излечивается.

Как бы ни подчеркивал К.Ш. различие соматических и психи­ческих симптомов, однако и ему известны неврологическо-психопатологические “переходные симптомы”, например, расстройствa физических чувств при коэнестетической шизофрении. В шизофренических и циклотимических картинах состояния он также подозревает “симптомы” неизвестных соматических заболеваний.

 К.Ш. не видит причины отклоняться при диагностике от принци­пов медицины: психиатрический диагноз принципиально основан для него на картинах состояния, а не на течении. При этом он очень хорошо видит, что крепелиновское правило, по которому шизофреяшческой симптоматике соответствует неблагоприятный исход, а маниакально-депрессивной — благоприятный, имеет многочислен­ные исключения. Так, ему известны шизофренические психозы, ко­торые действительно излечиваются, не оставляя каких-либо следов. Это должно означать, что уверенное прогнозирование на основе психопатологического синдрома для отдельных пациентов невозможно. Боннские (63) и цюрихские (10) исследователи, исходящие из совершенно различных концепций шизофрении, сходят­ся в том, что в начале заболевания нет надежных критериев для разделения шизофрении на благоприятный и неблагоприятный типы. Ими обнаружена совершенно одинаковая доля — по 22% — полностью и прочно излеченных шизофрений в обоих типах.

Относительно состояний слабоумия К.Ш. отмечает, что они встречаются не только в качестве отрицательного варианта умственных способностей, но и — прежде всего тяжелые — в качестве ''следствия болезней, например, при болезнях и пороках развития, обусловленных генетически-хромосомными причинами, или при травме головного мозга в раннем детстве. Как аномальные личности являются обычно лишь вариациями личностей, так и умственные недостатки могут нередко интерпретироваться всего лишь как вариации умственных способностей. Даже если в подавляющем большинстве случаев олигофрения как отрицательный вариант ин­теллекта обусловлена наследственностью, ошибочно и недопусти­мо объединять ее в качестве “наследственного слабоумия” с фор­мами олигофрении, которые тоже имеют наследственную причину, однако могут быть отнесены за счет какого-либо определенного. поддающегося характеристике заболевания или травмы головною мозга (например, туберкулезного склероза, фенилкетонурии или лактоземии), то есть нельзя сваливать все в одну кучу.

Любое понятие шизофрении и циклотимии, согласно К.Ш., не более чем условность: если выполнены определенные критерии, например, имеются симптомы 1 -го ранга, и невозможно установить болезнь-первопричину, то он называет это состояние шизофрени­ей. Поскольку циклотимия и шизофрения являются для К.Ш. лишь психопатологическими симптомами неизвестных заболеваний, меж­ду ними может быть только дифференциальная типология и невоз­можен дифференциальный диагноз в прямом смысле слова. Между обеими формами встречаются атипичные психозы, скорее прибли­жающиеся к шизофреническому или циклотимическому полюсу, и названные им “промежуточными случаями” переходы “в единствен­ной известной нам психической картине”, психозы “шизоаффективной промежуточной области” (72), которые фигурируют под раз­личными обозначениями и рассматриваются частично как самостоятельные заболевания (18, 94). Новые исследования пока­зали, что речь идет о тех психозах, которые К.Ш. называет шизоф­реническими и которые характеризуются рядом прогностически бла­гоприятных моментов — например, контактная, изначально синтонная личность, острое начало первого психотического манифестирования, психически-реактивное инициирование и связь с эндогенно-депрессивными симптомами или синдромами (3, 4. 27, 98). В то время как между шизофрениями и циклотимиями может быть только одна дифференциальная типология (тот или иной слу­чай может в большей или меньшей степени относиться к шизофре­ническому или циклотимному типу) и дифференцирование здесь не имеет строго альтернативного характера, между вариациями пси­хической сущности и эндогенными психозами существует, соглас­но К.Ш., “резкая дифференциальная диагностика”. Как и прежде упускается из виду (см. 104), что при нынешнем состоянии знаний нельзя спрашивать: шизофрения это или циклотимия, а только: со­ответствует ли это тому, что я обычно называю шизофренией, или тому, что я обычно называю циклотимией; что любое понятие ши­зофрении и циклотимии сегодня может быть только временным и условным (24). При шизофрениях и циклотимиях, а также при мно­гочисленных формах психозов, выделяемых разными авторами и рассматриваемых как самостоятельные, нужно говорить не о “пра­вильном” или “неправильном” диагнозе, а в лучшем случае о том, что та или иная диагностическая условность с практической и на­учной точек зрения (например, в плане предсказания течения и ис­хода) более пригодна и имеет большую эвристическую ценность, чем другие (см. 24, 75). По нашему мнению, еще и сегодня нельзя не согласиться с К.Ш., когда он пишет, что никому не удалось убе­дительно выделить из психозов определенные типы и формы. В условиях отсутствия характеристических или совершенно специфических соматических данных усилия по разработке нозологических объектов в области чисто психопатологических образований оста­ются “погоней за призраком”.

II. Понятие болезни в психиатрии. Пороки развития. Следует ли постулировать циклотимию и шизофрению как “патологические”?

III. Вопрос перехода между аномальным

и патологическим. Переходы между циклотимией и шизофренией.

       Система клинической психиатрии вытекает для К.Ш. из его строго медицинского понятия болезни и постулата болезни при эндоген­ных психозах, которого он придерживается как единственной, в конечном итоге, поддающейся проверке рабочей гипотезы, несмотря на “возражения” и “сомнения”, а также на то, что он оставляет открытым вопрос о “метагенном”, о “заблуждении души в самой себе” в качестве варианта философского подхода. Психопатологическими признаками для гипотезы болезни являются, в частности,  „проявление качественно аномальных симптомов, не имеющих аналогий в непсихотической душевной жизни, и наблюдение, что психозы мотивированы не пережитыми событиями. То, что они “в по­давляющем большинстве” не следуют непосредственно за событиями, подтверждается также новыми данными, согласно которым в 25% случаев имело место первое психотическое проявле­ние (манифестирование) и в 28% — повторные проявления (реманифестирование) на психически-реактивной основе (63, S.68; см. также 28). Однако инициирование и, в частности, психически-ре­активные провокации встречаются чаще, чем это предполагалось традиционной психиатрией. Критерий нарушения смысловой не­прерывности жизненного развития как в определенной степени методологическая диагностика эндогенных психозов (по методу ос­мысления психопатологической картины состояния — генетическое понимание, по к.ясперсу, — судят о сущности состояния) был до­полнен установлением конкретных симптомов, в частности, симп­томов 1-го ранга при шизофрении. И то и другое — точное описа­ние определенных психопатологических феноменов, например, аномальных способов переживания 1-го ранга, и невозможность осмысления с помощью метода генетического понимания (разрыв смысловой закономерности) — позволяет, согласно К.Ш., принци­пиально беспереходное отделение шизофрении от аномальных лич­ностей и реакций на события. Однако признаются переходы меж­ду личностями и психозами в клинической картине проявления: психопатологический синдром, прежде всего в начале и при более мягком течении, может долгое время или даже постоянно нести такой сильный отпечаток личности и присущих ей способов пере­живания и реакции, что психоз “в психологической картине про­явления невозможно сформулировать, как нечто другое, новое”. В этом, наряду с незначительным психопатологически дифференци­рованием, К.Ш. видит одну из причин того, что некоторые психи­атры обнаруживают переходы между эндогенными психозами и вариациями. С этими переходами между психозами и невротичес­ки-психопатическими расстройствами личности в психопатологи­ческой картине проявления К.Ш. недвусмысленно согласился (что часто игнорируется) и подчеркнул, что в таких случаях и стадиях в чисто психопатологическом разряде дифференциальный диагноз между психозами и расстройствами реакции на события и личнос­ти, в том числе между циклотимными и реактивными депрессия­ми, часто невозможен. Однако он считает необходимым отличать проблему переходов в психической картине проявления от пробле­мы переходов в телесном, в соматическом субстрате. Так, начина­ющийся прогрессивный паралич или сосудисто-мозговой процесс могут первоначально или в течение длительного времени импони­ровать лишь в качестве обострения первичной личности, так что в психической картине проявления невозможно распознать цезуру между личностью и соматически обосновываемым психозом. В отношении этих переходов в психопатологической картине и для К.Ш. существовала пограничная область между психозами и вари­ациями, в сфере которых можно было бы при желании говорить о “пограничных синдромах” (“Borderline-syndrome”) (см. 56). Эта частичная “общность выражений” психогенного (характерогенно-го) и энцефалогенного, признание переходов между личностями и психозами (эндогенными и соматически обосновываемыми) слиш­ком мало принимались во внимание при обсуждении позиций К.Ш. (см. 36, S.199, 219; см. также 53).

       Болезнь, то есть психоз, может, но не обязательно должна пре­рывать смысловую связь жизненного развития; нарушение смысловой непрерывности жизненного развития незаметно прежде всего в начале и при слабовыраженных психозах. Sosein психо­зов с помощью метода генетического понимания можно осмыс­лить темы содержания), но не формы (способы существования). Темы психозов, по мнению К.Ш., несут отпечаток пережитых со­бытий, поддаются анализу и глубокому осмыслению. Любой психоз, будь то эндогенный или имеющий соматические причины, имеет свои “реактивные черты”. Психические реакции на переживание болезненного состояния и его следствий часто являются доминирующими. Даже больной острым психозом может противопоставить себя как личность психозу Еще более это относится к постпсихотическим стадиям, которые в длительных течениях ши-зофренических заболеваний по сравнению с типично шизофрени­ческими периодами у большинства больных значительно преобладают. Это известные уже Шнайдеру чистые, астенические резидуальные состояния и базисные стадии, когда больные сами ощущают свои недостатки (базисные симптомы), критически от них дистанцируются и могут проявлять отношение к самим себе (см. 36, 38, 41, 63). Даже при шизофренических способах переживания 1-го ранга уже в феномене можно распознать, как было пока­зано на примере бредового восприятия, психогенный компонент и почти всегда — тематическую связь содержания бредового восприятия с биографией (см. 61, S.103). Психотические и особенно шизофренические проявления нельзя, по мнению К.Ш., прямоли­нейно и упрощенно трактовать как непосредственные следствия болезни. Тем более что сформировавшиеся конечные и надстроеч­ные феномены основаны обычно на амальгамировании относитель­но “близких к субстрату основных симптомов” (см. 41, 56) с “ант­ропологической матрицей” (weitbrecht) (126), с данными человеку возможностями реакции и поведения. На основании обнаружен­ных с помощью дескриптивно-феноменологического метода дина­мических и познавательных базисных недостатков (см. 23, 53, 88. 89,119) можно получить отправные точки для биологической тео­рии психотического, вполне совместимой с многоусловным под­ходом.

Как и ясперс, К.Ш. придерживается принципиального отличия психотического происшествия (“процесса”) от развития личнос­ти, в то время как, например, для gaupp'а и кречмера некоторые параноидные бредообразования (в частности, сенситивный бред отношения) представляют собой проявления, объясняющиеся вза­имодействием личности, среды и последнего переживания (73). Пе­режитые события вполне могут вызывать психозы, что допускает и К.Ш., однако в таких случаях это определяется воздействием аф­фективного на телесное. С этой часто критикуемой гипотезой лег­че согласиться, если принять во внимание, что субъективный вес смыслосодержащего переживания в значительной степени опре­деляет интенсивность “эмоционального удара”, который “в смыс­ловом плане слеп” (см. 28) лишь в отношении конечного патогене­тического отрезка, “сомато-вегетативного переключающего действия аффективного” (э.блейлер).

Обсуждая постулат болезни, К.Ш. констатирует, что психозы, вызванные соматическими причинами, “почти всегда” выглядят совершенно иначе, чем не нашедшие до сих пор соматического обо­снования, шизофренические и циклотимные психозы. Однако бы­вают “все же случайные пересечения” — наверняка в значении сим­птоматичной шизофрении, но не в значении симптоматичной циклотимии, которая, однако, как показал weitbrecht (125), тоже имеет место. Все симптомы, являющиеся в психопатологическом понимании шизофреническими, наблюдаются, согласно К.Ш. (хотя и редко) также при поддающихся определению заболеваниях головного мозга, в частности при эпилепсии, некоторых интоксика­циях и энцефалите. Поскольку это распространяется и на симпто­мы 1-го ранга, то при несомненном наличии таких симптомов К.Ш. говорит о шизофрении лишь в том случае, когда “невозможно об­наружить в качестве причины никакой соматической болезни”.

Некоторые психопатологически-шизофренические формы кататонии, опасные для жизни, замечает К.Ш. на основании гейдельбергских исследований, следует интерпретировать как сома­тически обосновываемые, например, энцефалитные, психозы (34). Существование симптоматичных шизофрении и циклотимии было позднее подтверждено weitbrecht'om (123,125), gross и huber'ом (60), а также alsen'ом с сотрудниками (1); из этого было выведено также основное правило психиатрической диагностики, а именно, что все психопатологические симптомы неспецифичны и поэтому без полного обследования организма поставить точный диагноз в психиатрии невозможно (см. 50, S.20, 45; см. также 14). В случае сомнения диагностический примат принадлежит данным соматического обследования.

К разделу: ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ

I. Понятие аномальной и психопатической личности. Возможности классификации психопатических

 личностей.

          Монография К.Ш. “Психопатические личности” после 9-го изда­ния (112) по не зависящим от него причинам больше не переизда­валась. В ней К.Ш. дает обобщенное изложение своих последних воззрений на проблему психопатии, которая после него разрабаты­валась редко (в частности, в психиатрии немецкоязычных стран — N.PETRILOWITSCH'ем (103). Мерилом понятия психопатической лич­ности и стоящего выше понятия аномальной личности является для К.Ш., как и в случае реакций на пережитые события, средняя нор­ма, а не норма ценности. К тому же аномальные личности повсюду плавно и без определенных границ переходят в варианты, характе­ризуемые как нормальные. Только на основе результатов соматологического исследования возможен окончательный диагноз и при крайних вариантах личности. Это касается как аномальных лично­стей, так и личностей, чье поведение и реакции обусловлены ситу­ациями и событиями, а также аномальных реакций на события и неврозов, или точнее — психопатологических картин состояния, которые выглядят как неврозы или психопатия (см. выше). Быва­ют неврозо- или психопатоподобные синдромы, за которыми скры­ваются повреждения головного мозга (особенно относящиеся к раннему детству), начинающиеся заболевания головного мозга. имеющие характер процесса, или эндогенные психозы. При пси­хопатических и невротических состояниях диагноз относится в конечном итоге ко всей группе; внутри группы при психореактив­ных и психопатических расстройствах личности возможно лишь выделение прегнантных типов путем описания и генетического анализа, но не собственно диагноз. Диагноз в строгом смысле су­ществует только при психозах, имеющих соматическую причину. Также и в группе эндогенных психозов диагноз относится к обоим кругам форм, образованным с помощью чисто психопатологичес­ких критериев, и здесь тоже не имеет строго альтернативного ха­рактера. Есть много больных, которые не допускают строгого “aut-aut” (лат. — “или-или” — прим.ред.) и не могут быть включены ни в шизофренический, ни в циклотимный круг форм, а напротив, обнаруживают свое промежуточное положение: промежуточные случаи в понимании К.Ш.. Здесь позиция К.Ш. совпадает с мнени­ем карла ясперса: значение диагноза уменьшается от соматически обоснованных психозов через эндогенные психозы к вариациям. Отсюда вытекает не названное К.Ш. прямо ясперсовское правило слоев: когда у одного и того же пациента проявляются одновремен­но или последовательно органический, шизофренический, депрес­сивно-маниакальный, невротический или психопатический (по видимости) психосиндромы, то есть симптомы или синдромы из различных групп, то для диагностики действует правило: в после­довательности “психопатически-невротический — депрессивно-маниакальный — шизофренический — психоорганический” реша­ющее значение для диагноза имеет наиболее глубокий из достигнутых “слоев”.

Аномальность и для К.Ш. заключается в резком проявлении и преобладании определенной отличительной черты личности, ко­торая сама по себе является более или менее общечеловеческой. Современные системы классификации предпочитают определение “расстройство личности” (personality disorder), так как оно кажет­ся менее обвинительным и более нейтральным, а также выражает отношение к неврозу (“невроз характера”). Недостатком этого оп­ределения является то, что “расстройством личности” бывает так­же, например, изменение личности при объяснимых заболеваниях головного мозга. С другой стороны, есть, безусловно, также опре­деленные черты и типы личности, которые являются врожденны­ми вариациями и тем не менее подвержены изменениям в процес­се развития, колебаний подпочвы и воздействия “пережитых событий в самом широком смысле”. По мнению К.Ш., гипертимная, депрессивная, а также нередко сенситивная личность — это “простой такой человек”, индивидуум с возможностью развития и реализации определенных черт личности. Если следовать его подходу, нельзя с уверенностью констатировать “расстройство личности”, говоря о депрессивной или сенситивной личности, — разве что принципиально усматривая в способности страдать, чувствительности или депрессивности расстройство, а не выражение “conditio humana”.

Учитывая данные новейших исследований, вряд ли может быть подвергнуто сомнению и то, что в той или иной личности имеется нечто врожденное и частично унаследованное и что эти тенденции и качественные предрасположения обнаруживают на протяжении жизни относительное постоянство, биографическую последователь­ность. Однако привычная прочность структуры личности не исключает, по мнению К.Ш., возможности изменений, колебаний и превращений в процессе развития и раскрытия личности, а также под воздействием факторов окружающей среды, опыта, переживаний и судьбы. К.Ш. подчеркивает относительность критерия дли­тельности и постоянства. Вместе с тем некоторые личности и чер­ты характера являются для него в различной степени способньми к преобразованию, пластичными. Параллельно с пластичностью, подверженностью воспитательному влиянию окружающей среды существует подверженность или относительная неподверженность психотерапевтическому воздействию. Его подход вполне удовлет­воряет взаимной модификации и воздействию предрасположения и окружающей среды: предрасположение никогда не встречается само по себе — там, где оно появляется, оно всегда бывает уже сформи­рованным в результате взаимодействия с окружающим миром. С другой стороны, соответствующая окружающая среда приобретает характер окружающей среды лишь применительно к сталкивающейся с ней структуре предрасположения. Для развития личности су­щественно, как факторы предрасположения определяют, со своей стороны, вид восприятия и переработки окружающей среды. По­скольку связь между предрасположением и окружающей средой в виду постоянного взаимодействия никогда не поддается точному определению, возможны различные толкования. Так, значение уче­бы и пластичности может переоцениваться или недооцениваться Последние результаты свидетельствуют о том, что для психических признаков факторы предрасположения имеют в среднем меньшее значение, чем для физических, что интеллект сильнее зависит от предрасположения, чем личность, и что здесь, с другой стороны. общее расположение духа, например господствующий тон настро­ения у депрессивных или гипертимных личностей, движущая сила и сила воли или “невротическая тенденция” сильнее связаны с пред­расположением, чем другие признаки (см. 44, S.668, 710). Очевид­но, что существуют такие типы психопатов, которые в большей или меньшей степени формируются окружающей средой. Так, постоян­ство у гипертимных и бесчувственных психопатов, по-видимому, выражено очень ярко, тогда как другие черты личности, например неуверенность в себе или астения, могут быть временными или на­долго отступившими на задний план. По мнению К.Ш., который в своей “Клинической психопатологии” лишь коротко останавлива­ется на проблеме свободы воли, остается известная свобода дей­ствий, возможность самоформирования в противовес полной обус­ловленности факторами предрасположения и окружающей среды. В этом плане развития личности в смысле раскрытия имеющихся задатков под влиянием определенных обстоятельств окружающей среды не бывает: каждая единственная в своем роде человеческая личность — это больше, чем продукт предрасположения и окружа­ющей среды, это еще и то, что она сама из них извлекает. Возмож­ность волевого решения относится к отличительным признакам че­ловека, который, однако, чаще всего следует лишь силе влечений, “полностью замкнутой в себе системе, не нуждающейся в воле для своего функционирования”. С другой стороны, воля как категори­ально высшее понятие (n.hartmann) в противовес категориально низшим влечениям является совершенно своеобразным, превосхо­дящим формированием в этом смысле, несмотря на свою зависи­мость от игры влечений, по сравнению с ней свободна.

Вывод заключается в том, что учение о психопатах К.Ш. тоже учитывает влияние окружающей среды и психодинамические вза­имосвязи: нельзя игнорировать причины и мотивы колебаний, кри­зисов и улучшений, биографический аспект и тем самым возмож­ность психотерапевтического воздействия. С другой стороны, нельзя пренебрегать фактором последовательности личности, ее врожденными качествами, слабостями и границами. В противовес чрезмерному подчеркиванию определяющего значения окружаю­щей среды в дифференциальной психологии следует учитывать врожденные задатки и предрасположенность личности (см. 44, S.709). В многоусловном генезисе, когда речь идет о вариантах лич­ности и характерогенных реакциях на события, акцент делается больше на факторах предрасположения, а при так называемых не­врозах (в DSM-III это обозначение больше не используется — см. 17), если это не неврозы характера или ядра личности, и еще более явно при “сверххарактерных” аномальных реакциях на события — на влиянии окружающей среды.

II. Отдельные типы.

III. Критика типологий психопатов.

        Для классификации вариантов личности К.Ш. использует бессис­темную типологию, которая располагает типы определенных лич­ностей в соответствии с примечательными, особенно прегнантны­ми, существенными в индивидуальном и социальном плане качествами. При этом он подчеркивает, что его классификация, как и все прочие типологические классификации, не может полностью отразить индивидуальности отдельного пациента: отнести опреде­ленную личность к тому или иному типу можно лишь сознавая, что тем самым охватываются лишь отдельные ее качества, выделяемые с определенной точки зрения, а никак не весь человек и даже не суть психической стороны отдельного индивидуума. К.Ш. предос­терегает от опасности навешивания ярлыков, от склонности счи­тать по необоснованной аналогии диагнозом типологические опи­сания в области вариантов личностей и реакций на события. Столь же неуместным по существу он считает говорить, (как и ICD), о расстройствах личности. Личности и реакции на события не укла­дываются в конкретный диагноз подобно болезням и их психичес­ким следствиям. К.Ш. выступает решительно против очень распро­страненной сегодня (особенно в учении о неврозах) тенденции абстрактного овладения необъятной областью разновидностей пси­хической сущности с помощью медико-естественнонаучной моде­ли наименований болезней, против наклеивания на отдельных лю­дей диагнозоподобных ярлыков. Во всей области вариантов личности и реакций на события возможна не постановка диагноза, а в лучшем случае выделение прегнантных типов путем описания и генетического анализа. Уже само снабжение диагностическими яр­лыками болезней, особенно болезней с психопатологическими сим­птомами (это относится и ко всем психозам, в особенности эндо­генным), является сомнительным и в любом случае таит в себе опасность. Оно совершенно невозможно при более или менее нор­мальных или отклоняющихся от средней нормы вариантах психи­ческой сущности. Не являются симптомами болезней характерные для тех или иных индивидуумов особенности, выделяемые с опре­деленной, особой точки зрения — например, ощущение бытия и жизни (гипертимные, депрессивные, не уверенные в себе и сенситивные личности) или трудностей для окружения (например, фана­тичные, вспыльчивые или нечуткие личности); помимо них у дан­ного человека много других качеств, которые этим обозначением не отражаются. Выделенные качества — например, “гипертимный”, “с неустойчивым настроением” или “астеничный” — могут быть частично даже относительно периферическими “фасадными харак­теристиками”. Но даже если речь идет о более центральных чертах личности, обозначение остается, как подчеркивает К.Ш., формаль­ным, не охватывая содержательной стороны, которую можно пока­зать лишь казуистически и которая важна (в отличие от психозов) прежде всего когда дело касается личности и ее развития. Типоло­гии оправданы лишь до тех пор, пока известно, что по категориям распределяются не личности, а в лучшем случае доминирующие предрасположения тех или иных индивидуумов. К.Ш. подчеркива­ет ограниченную познавательную ценность любого типологичес­кого учета личностей и считает, что лучше (это относится и к реак­циям на события), отказавшись от диагнозоподобных обозначений. характеризовать человека и конфликты, в которых он состоит. Но хотя психиатрия, по его мнению, должна стремиться к возможно более точному пониманию личности отдельного индивидуума, то есть ставить себе целью индивидуальный, а не только типовой “ди­агноз”, однако по существу ни типовой, ни индивидуальный диаг­ноз невозможен — по крайней мере, в том смысле, что он не может отразить всей психической стороны человека или даже только того, что составляет ее абсолютную сущность. К.Ш. своевременно напо­минает (опять-таки в полном согласии с карлом ясперсом и в безус­ловном противоречии с господствующими в психиатрии и психо­логии мнениями), что никогда не бывает возможным вынести окончательную психопатологическую и психологическую общую оценку, ни один человек не обозрим полностью, никогда нельзя, так сказать, подвести под ним черту, подытожить его.

К.Ш. ставит под сомнение стойкость “психопатий” и подчерки­вает взаимодействие задатков и пережитых событий. Он отличает предрасположение к психическим качествам от действительно раз­вившихся (в определенной окружающей среде) качеств. Личность, таким образом, в его представлении является развивающимся по­нятием, состоящим как из врожденных и неизменных, так и из ди­намичных и изменчивых компонентов. Это относительно идентич­ная неизменная величина, представляющая собой общее, постоянное психическое своеобразие отдельного человека и в то же время в известных пределах гибкая и пластичная в зависимости от времени и окружения. Человек — неизменное, верное себе и однажды из­бранному направлению создание, но также и “ens mutans et mutabile”, то есть существо меняющееся и подлежащее изменению. Для лече­ния пациентов с так называемыми психопатическими и невроти­ческими проявлениями (а вместе с тем и для терапии криминаль­ных лиц) важно антропологическое проникновение К.Ш. в диалектическую, двойственную природу отдельного человека, на­ходящуюся между полюсами постоянства и переменчивости, его вывод о том, что окружающий ядро индивидуальности ореол сил инерции и стремлений может меняться — в соотношениях и в том, что становится господствующим и осуществляется, — изменяя тем самым практический образ действий. Способны к учению и соци­ально воспитуемы также пациенты с необычно сильным проявле­нием и преобладанием тех или иных характерных черт личности, которые сами по себе в большей или меньшей степени присущи всем людям. Исключение составляют наиболее тяжелые аномалии, обусловленные сверх того — по крайней мере, частично — мозго­вой органикой (псевдопсихопатические варианты личности, экзо­генные факторы внутриутробного развития и раннего детства). Учение К.Ш. о психопатах подразумевает также, что для части его ано­мальных личностей, от аномальности которых общество страдает больше, чем они сами, многообещающей представляется лишь те­рапия поведения в самом широком смысле. Поскольку здесь чув­ство реальности и социальная приспособляемость развиваются в первую очередь посредством постоянных нащупывающих проб — как далеко можно заходить, — то именно здесь принципом терапии и социальной педагогики должно быть поощрение желательного с социальной точки зрения поведения и применение санкций при нежелательном. Вывод: слишком снисходительная позиция име­ла бы здесь столь же неблагоприятные последствия, как и односто­ронне репрессивная. Для ряда личностей — гипертимных, вспыль­чивых, тщеславных и безвольных — речь идет о корригировании манеры поведения, вызывающей трения с обществом, причем глав­ным здесь являются нынешняя и будущая жизненная ситуация, со­действие социальному взгляду на жизнь и развитие конструктив­ных сдерживающих факторов, тогда как психоаналитический метод, направленный на вскрытие детских переживаний и неосознанных мотивов, как правило, в применении к таким “социопатам” беспо­лезен, а часто и вреден.

К разделу: АНОМАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ НА СОБЫТИЯ

Понятие (аномальной) реакции на события.

Подпочва, фон. Реак­ция на внешние события и реакции на внутренние конфликты. Но­менклатура.

Основные чувства (тоска, страх, тревога).

Целевые реакции. Личностные реакции.

В своей концепции психопатии, наиболее развернутая критика ко­торой принадлежит ему самому, К.Ш. рассматривает со структур­но-аналитической точки зрения вопрос о том, насколько патогене­тически действенны факторы, связанные с предрасположением и обусловленные окружающей средой, а также, наряду с событийно-реактивными и психодинамическими, факторы мозговой органики. В его учении о более сверххарактерных реакциях на внешние со­бытия и более характерогенных реакциях на внутренние конфлик­ты и личность, включая невротические проявления (см. 50, S.376). акцент делается, в противоположность психопатиям, больше на психологическое развитие (с оговоркой, что и здесь, как в принципе, так и в отдельных случаях, невозможно точно определить соотно­шение факторов предрасположения и окружающей среды), несмот­ря на то, что здесь тоже “предрасположенная личность” и конституциональные задатки взаимодействуют в отдельном пациенте в различных пропорциях наряду с индивидуальной биографией и личными конфликтами (“развивающаяся личность”).

По мнению К.Ш., как минимум одна из предпосылок невроза заключается в связанной с предрасположением, но вместе с тем фор­мируемой событиями “энтелехии”. Мнение о том, что не существу­ет врожденных вариантов структуры личности и структуры побуж­дений, а существуют лишь следствия конфликтов раннего детства и психологически разрешимые, восходящие к раннему детству нару­шения психического развития, К.Ш. считает в конечном итоге ил­люзией. Предрасположение и переживаемый окружающий мир об­разуют сферу влияния: предрасположенная личность развивается на основании своих переживаний, которые она отбирает, приобща­ет, переплавляет в соответствии с их особой ценностью и смыслом. Даже признание предрасположения оставляет еще достаточно мес­та для биографического аспекта и для успешной психотерапии. Для всей первой группы, то есть для аномальных личностей и аномаль­ной переработки событий, существует, по мнению К.Ш., лишь пси­хотерапевтическое лечение — будь то в форме воспитательного уп­равления или в виде помощи при осмыслении определенного жизненного конфликта. Любое соматическое, особенно медикамен­тозное, лечение должно применяться здесь лишь в случае необхо­димости, с осторожностью и в ограниченном количестве, как до­полнительная поддержка. При некоторых формах, например психогенных соматических расстройствах или состояниях навязчи­вости и страха, К.Ш. считает категорически необходимой система­тическую психотерапию, способствующую раскрытию и познанию. По-прежнему актуально его замечание о том, что успешной может быть психотерапия любого рода и что успех не является доказатель­ством правильности теоретического направления (114, S.16).

Строгое разделение аномальных и психопатических личностей, с одной стороны, и аномальных реакций на события, с другой сто­роны, является, таким образом, для К.Ш. ввиду тесной взаимозави­симости предрасположения и окружающей человека среды невыполнимым. Особая структура личности, по его мнению, часто со­здает предпосылку для возникновения психореактивных наруше­ний в виде реакций на внутренние конфликты и на личность и не­врозов. Здесь К.Ш. близок к блеЙлеру, для которого психореактивные нарушения возникают преимущественно на почве наследственного варианта личности (см. 9). Однако К.Ш. различает более характерогенные, личностно-обусловленные реакции на события с прото­типом реакций на внутренние конфликты при неуверенной в себе сенситивной структуре личности и более сверххарактерные и обус­ловленные средой реакции на события, при которых особое внима­ние уделяется внешней судьбе и которые он считает не чем иным, как вариациями переработки событий, отклоняющимися от сред­ней нормы по интенсивности (например, по степени и продолжи­тельности) или также качественно (например, через гипнагогичес-кое галлюцинирование). И реакции на внешние события, и реакции на внутренние конфликты могут указывать на психогенные теле­сные расстройства и приводить к ситуационно-реактивным прояв­лениям. В массе своей более характерогенные невротические изме­нения представляют собой для К.Ш. особый тип аномальных реакций на ситуацию, для которого, как и для всей сферы аномаль­ных личностей и реакций на ситуацию, остается в силе, что “диаг­ноз” является здесь типологическим и многомерным и какое-либо резкое разграничение прегнантных типов невозможно.

Что касается многообразных типологий и обозначений, то, при­нимая во внимание критерии К.Ш. — отсутствие или наличие оп­ределенного предрасположения личности, симптоматологию (основ­ные чувства) и генезис, — достигается следующая классификация:

- непосредственные реакции на (актуальное) событие;

- простые изменения в смысле аномальной реакции на про­должительную, осознаваемую конфликтную ситуацию и невро­тические изменения, при которых играют роль защитные меры в понимании теории психоанализа, а послуживший причиной конфликт или его связь с недугами и расстройствами вытеснены в подсознание;

- и, наконец, целевые реакции (например, реакции, связанные с желанием получать пенсию или с лишением свободы). Среди непосредственных реакций на события различают более сверххарактерные и более характерогенные, а дальнейшее подразделение может осуществляться исходя из особого рода структуры предрасположенной личности при более характерогенных реакци­ях (например, реакциях ярости и ревности), из реакций на внутрен­ние конфликты и истерических реакций, из параноидных реакций, включая “сенситивный бред отношения” и из симптоматики, “ос­новных чувств” при более сверххарактерных депрессивных реак­циях, реакциях испуга и страха. При невротических изменениях картину могут характеризовать главным образом психические сим­птомы (фобии, неврозы страха, невротическая депрессия, неврозы с навязчивыми состояниями), психические и соматические симпто­мы (невротическая неврастения, ипохондрический невроз, “кардиофобия”, невротическая деперсонализация) либо преимуществен­но соматические симптомы (например, конверсионный невроз и психосоматические заболевания (см. 50, S.275). При использова­нии в качестве принципа классификации генезиса следует учиты­вать, что под реакцией на отдельное событие должны подразуме­ваться только непосредственные реакции, тогда как простые и тем более невротические развития несут на себе отпечаток всего жиз­ненного опыта и биографии, которые прокладывают им дорогу, и здесь, как и при характерогенных реакциях на события, важен ком­понент предрасположенности — в смысле предрасположенной структуры личности. Поскольку при реакциях на события, по мне­нию К.Ш., не идет речь о болезнях, то и лечение может заключать­ся, “за исключением самой незначительной помощи, не в медицин­ской терапии, а лишь в психотерапии”.

Одно из важных для психопатологии и все еще недооцененных понятий было создано учением о немотивированной, непережитой, чисто каузально действующей подпочве, от которой следует отли­чать пережитый фон: нечто пережитое, хотя и не всегда хранящееся в памяти, влияет на реакцию на другое событие. Подпочва, больше соответствующая понятию “жизненного основания”, чем “эндогам­ного основания” lersch'а (95), модифицирует не только влияние событий, но и дает депрессивные настроения (“чистая подпочвен­ная депрессия”), страхи, навязчивые состояния, переживания от­чужденности, периоды астенической несостоятельности. Ввиду этой немотивированной, действующей совершенно каузально подпочвы К.Ш. предостерегает от чрезмерного, неограниченного психологи-зирования и, рассматривая реакции страха, напоминает о том, что бывает также беспричинный страх и вместе с тем, помимо прони­зывающего все существо чувства животного страха у страдающих эндогенными депрессиями и того страха, мотив которого пациенту неизвестен или не сознается им (например, при неврозах страха), потерян, “вытеснен” им, — также не имеющий мотива подспудный страх, экзистенциальный страх как присущее человеческому бытию первобытное чувство. Уже в те времена, когда о страхе говорилось и писалось еще не так много, как сегодня, К.Ш. считал гораздо бо-лее нуждающимся в объяснении то, что человек почти никогда не испытывает страха, чем то, что он иногда его испытывает. Для под­почвенной депрессии характерны “реактивное выпадение”, не име­ющее места при эндогенных циклотимных депрессиях, и слияние произвольно возникающих подпочвенных настроений с реактивны­ми настроениями — в отличие от циклотимной депрессии.

Реакции на внутренние конфликты можно лишь приблизитель­но разграничить с более внешними реакциями на события, так как они часто разжигаются внешними событиями, которые в качестве “ключевого события” точно находят “ахиллесову пяту”, слабое ме­сто в структуре личности и тем самым актуализируют, усиливают и закрепляют внутренний конфликт, существовавший уже задолго до того. Ввиду этой “интернализации межличностных конфликтов" (пользуясь психоаналитической терминологией) можно охаракте­ризовать реакции на внутренние конфликты, которым, согласно К.Ш., прокладывают дорогу общая жизненная ситуация, биография и индивидуальность, как простейшую форму невроза. Обычно внутренние и внешние события или реакции на конфликты тоже нельзя отделить друг от друга, так как всегда важен субъективный вес, зна­чение, которое имеет то или иное событие для данного индивидуу­ма в его конкретной жизненной ситуации, с его конкретной биогра­фией и структурой личности. Поэтому объективно похожие или одинаковые события могут иметь совершенно разный смысл и раз­вивать разные реакции.

К разделу: СЛАБОУМНЫЕ И ИХ ПСИХОЗЫ

       Образ поведения и переживания олигофренов с аномальными реакциями, особенно с психореактивными эпизодическими состояниями плохого настроения и возбуждения, при которых мотивирующие события часто трудноуловимы из-за недостаточной речевой выразительности и трудности распознания мотивов, так же как и психозы у олигофренов, в значительной степени диктуются слабо­умием. Обозначение “пфропф-шизофрения” К.Ш. считает спорным, так как такие шизофренические, с психопатологической точки зре­ния, психозы возникают у олигофренов не на почве слабоумия или — при обусловленных заболеванием формах слабоумия — их соматопатологического субстрата. Однако случается, что, напри­мер, при рано благоприобретенном слабоумии — К.Ш. говорит здесь о “врожденной деменции” — полученное в детском или зре­лом возрасте повреждение головного мозга, имеющее следствием дефект интеллекта, приводит к психозу, имеющему вид шизофре­нии в значении симптоматической шизофрении. Именно при пси­хозах олигофренов категорически требуют структурно-аналитичес­кого, многомерного подхода. С этим связано критическое отношение К.Ш. к понятию “многомерная диагностика”: по его мнению, следует отдавать предпочтение “структурному анализу”, так как диагностика должна отделять заменимые факторы от обя­зательных и одновременно достаточных, и поэтому она по сути одномерна. Методическая сторона таких структурных анализов психозов далеко не всегда ясна (по нашему мнению, еще и сегод­ня) — например, можно ли многомерно рассматривать причины, условия возникновения психоза или же — его симптоматику, то есть его конкретную форму (Sosein), а не само существование (Dasein).

Решающим для диагностики К.Ш. считает фактор, без которо­го болезненного состояния могло бы не быть, а не тот, без которо­го его не было бы. Ибо с этой точки зрения в конкретном случае, что допускает и К.Ш., все факторы одинаково важны для патогене­за. Чтобы достичь диагноза в собственном смысле, следует отде­лить мысленно переносимые, заменимые факторы от того факто­ра, который для данного состояния одновременно и обязателен, и достаточен. Если, например, в патогенетическом плане предполо­жить при циклотимной депрессии, вызванной каким-либо событи­ем, также ситуационно-реактивные факторы, то они менее важны, чем эндогенный фактор, “фактор болезни”: хотя депрессивная фаза в конкретном случае без провоцирующего события не наступила бы, во всяком случае в данный момент, однако она могла бы наступить и без этого психически-реактивного фактора (но не без эндо­генного). Согласно К.Ш., мы должны оценивать факторы, если хо­тим выйти за рамки наблюдения отдельного случая и прийти к кли­ническим выводам и какому-то диагнозу. Это значит, что в отдельном случае всегда следует применять многоусловный спо­соб наблюдения, который при вариациях психической ситуации на­ходится на самом переднем плане, но показан и при эндогенных и соматически обусловленных психозах у отдельных больных.

Кроме того, нередко бывают психиатрические заболевания, ко­торые доступны только многоусловной диагностике (это понятие при таких состояниях и К.Ш. признает обоснованным), — напри­мер, хронический алкоголизм (алкогольная болезнь) с комбинаци­ей наркомании и затрагивающего мозг заболевания или так назы­ваемая пфропфшизофрения с комбинацией олигофрении и шизофрении. Наконец, многофакторный подход к конкретным син­дромам и попытка дифференцировать и взвесить различные пато­генетические факторы имеют особую ценность при тех типах цик­лотимии и шизофрении, которые относятся к “эндореактивному полюсу” (42) — например, эндореактивной дистимии (125), ши­зофреническом типе реакции (105), “ситуационно-обусловленных шизофрениях” (79), а также реактивных или психогенных психо­зах (93, 107, 117; обзор:16). То же самое относится к депрессив­ным состояниям, которые обычно причисляются к психогенным депрессиям, например, так называемым депрессиям истощения (76, а также 50, S.304) или вторично анализированным реактивным депрессиям (50, S.I 50). При этом мы должны вместе с К.Ш. снова и снова напоминать себе, что в психопатологической симптомати­ке бывают переходы между личностями или, точнее, вариациями личности, ее развития, с одной стороны, и ее ситуационно-обус­ловленными и эндогенными психозами — с другой, и что в таких случаях и стадиях дифференциальный диагноз в пунктуально-об­зорном и чисто психопатологическом плане часто невозможен.

К разделу: СТРУКТУРА СОМАТИЧЕСКИ

ОБУСЛОВЛЕННЫХ ПСИХОЗОВ

          Из анализа структуры соматически обусловленных психозов осо­бое значение приобрели распознавание обязательных и факульта­тивных симптомов, инициированных и симптоматических шизофрении и циклотимий и описание прегнантных типов органических изменений личности К.Шнайдером. И хотя по мнению К.Ш., сома­тически объяснимые психозы по своему внешнему виду, как прави­ло, отличаются от эндогенных психозов, но существуют и пересе­чения, то есть симптоматические шизофрении и, как показал weitbrecht, также симптоматические циклотимии. Все шизофре­нические в психопатологическом смысле симптомы наблюдаются также при известных, поддающихся определению заболеваниях го­ловного мозга, особенно при эпилепсиях и некоторых интоксика­циях и энцефалитах. Также некоторые угрожающие жизни катато-нии, которые с психопатологической точки зрения иногда нельзя дифференцировать от идиопатических шизофрении, определенно можно интерпретировать, как констатирует К.Ш. со ссылкой нагей-дельбергские исследования (34,39), как соматически объяснимые, например энцефалитические психозы. Такие психозы тоже нередко имеют нехарактерные, неврозо- или психопатоподобные дебюты, при которых постановка диагноза невозможна без тщательного сбо­ра и изучения психопатологических и соматических данных. Не только между эндогенными, но и между соматически объяснимы­ми психозами и личностями в симптоматике существуют переходы, прежде всего в дебюте психоза и при мягком течении; в этой зоне пересечений существует “общность проявлений” (127; см. также 36, S. 199,219) — феноменологическая идентичность между психо­синдромами при ситуационно-реактивных и психопатических рас­стройствах личности, с одной стороны, и заболеваниями головного мозга и эндогенными психозами — с другой.

       В отношении терминологии со времен экзогенных типов реак­ции bonhoeffer'а наряду с “соматически обусловленными психоза­ми” закрепились как синонимы обозначения “органические психо­зы”, “экзогенные психозы”, “симптоматические психозы”, “соматогенные психозы” или же “органические психосиндромы” — для всей группы психозов, которые можно объяснить сегодня уже постижимыми, поддающимися определению прямыми или косвен­ными заболеваниями головного мозга. Шнайдеровские сомнения в отношении понятия “многомерная диагностика” оправданны и здесь, поскольку психоза не могло бы быть без фактора мозговой органики, если этот фактор в конкретном случае и как правило не является единственным условием возникновения психоза. В относительно частых случаях клиническая картина болезни исчерпывается повышенной эмоциональной возбудимостью и лабильно­стью и часто субъективными жалобами на недостаток концентра­ции, аномальную утомляемость в сочетании с вегетативными на­рушениями и может рассматриваться как самая легкая степень проявления органических изменений личности. Намного реже, чем органические изменения личности и псевдоневрастенический син­дром, встречается настоящая деменция со значительным интеллек­туальным и мнестическим упадком и потерей знания об этих утра­тах знаний и навыков, то есть с неспособностью иметь ясное представление о самом себе и ощущать свои дефекты. Лишь мень­шинство хронических психозов на соматической основе протекает прогредиентно вплоть до деменции (см. 45, 50, S.63). Значитель­ное большинство относящихся сюда прямых и косвенных заболе­ваний головного мозга демонстрирует хотя и необратимые, но мало или умеренно проявляющиеся стойкие органические психосинд­ромы типа органического изменения личности или псевдоневрас­тенического синдрома с колебаниями и улучшениями, компенса­циями, декомпенсациями и рекомпенсациями в зависимости от психических и окружающих условий. Даже необратимые по сути органические психосиндромы представляют собой сложное дина­мическое явление; успехи и самочувствие таких больных, как за­метил еще К.Ш., в значительной степени подвержены колебаниям, влиянию ситуации и чувствительны к конфликтам и нагрузкам (см. 45, 54, 81).

Почти все симптомы и синдромы, описываемые при хрони­ческих соматически объяснимых психозах, могут встречаться и в рамках обратимых органических психосиндромов. Это значит, что психосиндромы, которые выглядят необратимыми, могут ин-волюционировать, и что картина психопатологического разреза не позволяет уверенно высказываться относительно обратимости или необратимости. Например, корсаковский синдром встречается как обратимый переходный синдром и как неисправимое дефектное со­стояние — с неразличимой симптоматикой. На основании наблю­дений прогрессивного паралича и других определимых заболева­ний головного мозга weitbrecht (122) и bronisch (13) говорили об обратимой и острой деменции, huber (45) — о “дементивных пере­ходных синдромах”. Однако с научной, практико-терапевтической и социальной точек зрения представляется спорным наблюдающееся в последнее время расширение понятия деменции, распростра­нение его и на менее ярко выраженные (органическое изменение личности, псевдоневрастенический синдром) и способные к инво­люции психосиндромы (переходный синдром), к тому же часто со­четающееся с тенденцией нозологически неверного понимания пси­хопатологического понятия “деменция” (см.58,81).

Мнение К.Ш. о том, что при эпилепсии ни в одном клиничес­ком пункте не содержится аналогии с шизофрениями, благодаря последним исследованиям было подвергнуто сомнению. Этому не противоречит то, что как обратимые (переходные синдромы и по­мрачение сознания), так и необратимые (органическое изменение личности и деменция) ведущие или осевые синдромы эпилепсии соответствуют таким же синдромам соматически объяснимых пси­хозов, и в разработках шизофренические картины должны рассмат­риваться с тех же позиций. Шизофренический синдром, как под­тверждают прежние и новейшие наблюдения при определимых мозговых заболеваниях, тоже можно отнести к неспецифическим органическим типам реакции (1, 54, 60,126). Общий шизофрени­ческий репертуар может встречаться, что в принципе признал уже К.Ш., и в рамках соматически обусловленных психозов — в эпизо­дических и, хотя и реже, хронических манифестациях. В клинико-электроэнцефалографических исследованиях корреляций при эпи­лептических психозах и шизофрениях, включающих также аспекты динамики течения, скоропреходящей фазе течения соответствуют совпадающие с сильной процессуальной активностью определен­ные изменения ЭЭГ (в частности, тета- и дельта-паренритмии — см.64,101). Симптоматические шизофрении с параноидно-галлюцинаторными и психосиндромами, которые совпадают с опреде­ленными стадиями коэнестетического типа шизофрении, в том числе и все перечисленные К.Ш. симптомы 1-го и 2-го рангов (46, 66, 80), наблюдались, как и хронические симптоматические ши­зофрении, в первую очередь при психомоторных или височнодолевых эпилепсиях (116; см. также 46, 80). Объяснение того факта. что психопатологически шизофренические психозы гораздо чаше встречаются в идиопатическом, чем симптоматическом виде, сле­дует искать в том, что определенные условия для их манифестации при определимых мозговых заболеваниях, а также при эпилепсиях выполняются редко. Последние данные говорят в пользу того, что при этом имеет значение лимбическая система в широком смыс­ле, особенно гиппокамп, миндалина и гипоталамус (см. 12, 56). Можно доказать феноменологическую идентичность симптома­тических и идиопатических шизофрений для отдельных феноме­нов продуктивных психозов, но также для базисных симптомов, определенных Боннской шкалой оценки базисных симптомов (BSABS) (22, 120). Постулат соматоза, которого рекомендовал придерживаться К.Ш., сегодня подкреплен лучше, чем в 60-е годы. Так, в отношении расстройства переработки информации, занима­ющего центральное место в новейших гипотезах о шизофрении (см. 63,119), имеются косвенные данные, позволяющие предполо­жить, что базисные шизофренические симптомы можно вывести из нарушения фильтрации раздражения и декодирования и что пред­положение расстройства переработки информации можно распро­странить и на некоторые эпизодические и пароксизмальные пси­хосиндромы при психомоторных эпилепсиях. Список феноменов ауры, которые наблюдал wieser при стереоэлектроэнцефалографических глубинных выведениях, читается как каталог базисных ши­зофренических симптомов, описанных в системе независимой оценки Боннской шкалы (см.80).

К разделу: ЦИКЛОТИМИЯ И ШИЗОФРЕНИЯ

I. Психопатологическая диагностика.

Понятие и клинические фор­мы эндогенных психозов. Состояние и течение.

Эта “шестая часть” “Клинической психопатологии” называлась раньше “Данные психиатрического обследования и психиатричес­кий диагноз”. Некоторые из обсуждаемых здесь вопросов психо­патологической диагностики и понятия эндогенных психозов были подняты уже в первой статье. Семь статей “Клинической психопа­тологии”, как писал К.Ш. в предисловии к 3-ему изданию, систем­но взаимосвязаны и зондируют всю психиатрию в целом. В шес­той статье речь идет о психопатологической феноменологии и диагностике циклотимий и шизофрении. Здесь еще больше, чем в других статьях, обнаруживается, что многие темы находят свое продолжение в нескольких местах и “в конечном итоге всё взаимо­связано”.

Циклотштая депрессия, согласно K.Ш., является наиболее рано разграничимой, а также наиболее прогностически-надежной фор­мой среди эндогенных психозов. При физических типах с чувством и сознанием болезни, которые характеризовались также как веге­тативная или коэнестетическая, а в последнее время — часто как “ларвированная депрессия” (см. 50, S.I 25), диагностика может не только ориентироваться на повсеместно распространенные витальные неприятные чувства и вегетативные расстройства, но и долж­на обнаруживать “психический ореол”, депрессивное расстройство настроения и торможение. Замечание К.Ш. о том, что этот физи­ческий тип циклотимной депрессии все еще слишком редко рас­познается, но, с другой стороны, слишком часто предполагается, остается между тем, после того как название “ларвированная (мас­кированная) депрессия” проложило “широкую дорогу заблужде­ниям”, по-прежнему актуальным. К.Ш. подчеркивает, что ни один симптом циклотимии не является обязательным или типичным для нее и что у циклотимии нет симптомов 1-го ранга. Это относится и к витальному характеру расстройства настроения, который наблю­дается также вторично как следствие реактивной тоски (см. 50, S.149), и к “чувству бесчувствия”. Так как это “чувство бесчув­ствия” проявляется и при мягких циклотимных депрессиях, иног­да в качестве раннего признака, справедливо предположить, что здесь отсутствует объяснимая связь между депрессивным настро­ением и утратой чувств в отношении других людей или вещей, но “эта безжизненность, эта потеря чувства оценки других, эта утрата эмоций имеют причиной сам процесс болезни”.

Типологическое подразделение шизофрении, по мнению К.Ш.. едва ли еще имеет глубокий смысл. Более статичные традицион­ные концепции шизофрении, как показали боннские и гейдельбергские исследования течения болезни, не в состоянии справиться с многообразием и переменчивостью форм течения (38, 63, 69). Клас­сические подформы, а также коэнестетический тип не позволяют какого-либо членения на отдельные типы, постоянные в общем те­чении. По результатам долговременных исследований, они могут быть не более чем типологическим обзорным описанием непосто­янного разнообразия форм течения (41, 42, 69). Синдромы перехо­дят друг в друга, комбинируются и выявляются в ходе отдельных случаев болезни последовательно или в многократном чередовании. Большинство шизофрении проходит, как правило, через параноидно-галлюцинаторную начальную стадию, длящуюся от не­скольких месяцев до нескольких лет, и обнаруживает в дальней­шем течении наряду с параноидно-галлюцинаторными также кататонические, гебефренически окрашенные и коэнестетические эпизоды или стадии и более или менее нехарактерные астеничес­кие базисные стадии и чистые дефектные синдромы — в виде ко­ротких или длительных периодов или устойчиво.

Если посмотреть на общий ход болезни в течение десятилетий, то лишь в меньшинстве случаев можно распознать ведущее симптомообразование, которое делает возможным отнесение к одному из прегнантных типов по принципу “nominatio fit a potion”. Подформы представляют сегодня интерес лишь с дидактической точ­ки зрения, а также — как типологическое обзорное описание — для ориентирования психофармакотерапии в психопатологическом целевом синдроме (см. 50, S.242, 369, 373). Для прогностики име­ет значение, что первоначальное доминирование гебефренической симптоматики, особенно у женщин, неблагоприятно, тогда как ка­татонические и депрессивные картины дебюта благоприятны. На вопрос К.Ш., были ли кататонические дефектные типы, “старые кататоники”, первоначально молодыми кататониками, можно с помощью исследований wiesloch'а ответить в том смысле, что едва ли когда-либо речь могла идти о первоначально острых и шубообразных кататониях, протекающих с бессимптомными интервала­ми, с психомоторным гипер- или гипокинезом. Кататонические рас­стройства возникали обычно на 2-й — 5-й год болезни после параноидно-галлюцинаторной начальной стадии, и течение в по­давляющем большинстве случаев (80%) не имело вида фаз или сдвигов, а с самого начала было односторонне-прогредиентным без ремиссий (38, S.48).

Новейшие долговременные исследования поставили под сомне­ние правило крепелина и показали, что долгосрочный прогноз ши­зофрении не столь неблагоприятен (10, 63), а моно- и биполярных аффективных психозов — не столь благоприятен (2, 59), как это до сих пор предполагалось. Исследования течения болезни поддер­живают также скепсис К.Ш. в отношении возможности типологи­ческого подразделения шизофрении (63, 69). Они показали, что более или менее нехарактерные стойкие базисные стадии (чистые остаточные явления, чистый дефект — 38,41, 63) с учетом мате­риалов авторитетных наблюдений экстрамуральных шизофрений, которые больше не лечатся врачами или психиатрами, встреча­ются чаще, чем типично шизофренические изменения личности Долговременные исследования и наблюдения при дебютирующих шизофрениях (15), посвященные форпост-синдромам и продромам, предшествующим первым психотическим манифестациям (21, 41, 63), а также изучение психозов шизоаффект- тивной про­межуточной области (72; см. также 3, 27, 90), названных К.III. промежуточными случаями (см. 96), имели результатом возврат к концепции единого психоза (106), а также к почти забытому со­временной психиатрией закону слоев Ясперса (24; см. также 50. S.34, 148), который в психопатологической диагностике К.Ш. мо­жет применяться неограниченно. Поскольку, например, депрес­сивные симптомы и синдромы при наличии шизофренических симптомов, особенно 1-го ранга, не являются исключительным критерием, то шизофрения остается шизофренией и тогда, когда одновременно с шизофреническими встречаются и аффективные синдромы или в ходе болезни происходит смена синдромов — от шизофренического к циклотимному, то есть наблюдаются эндоморфно-депрессивные фазы, после которых раньше имели место однозначно шизофренические манифестации (12% в боннских ис­следованиях — см.25).

Уже К.Ш. упоминал больных, которые “переживают многочис­ленные неприятные физические ощущения и боли”, при которых существенным и первичным симптомообразованием являются не ипохондрическая неправильная установка или ипохондрический бред, а качественно однородные, тесно связанные с аффективны­ми изменениями и центрально-вегетативными, моторными и сен­сорными явлениями расстройства физических чувств, в то время как продуктивно-психотические шизофренические симптомы встречаются лишь в кратковременных обострениях после много­летних нехарактерных продромов (см.36, 37, 43). Нехарактерные периоды течения при этой коэнестетической шизофрении преоб­ладают над типично шизофреническими стадиями, которые, впро­чем, и при преобладающем большинстве других шизофрении в длительном течении отходят на задний план по сравнению с более или менее нехарактерными базисными стадиями (63; см. также 30). С помощью типов простой, кататонической, параноидной и гал­люцинаторной форм едва ли можно удовлетворительно осмыслить шизофренические дефекты и постоянные формы. Ввиду богатства форм и отсутствия единообразия для характеристики психопато­логических исходов шизофренических заболеваний, согласно пос­ледним данным, не могут считаться достаточными общие и/или исключительно приблизительные количественные разграниче­ния — например, “дефект” и “деменция”, легкий и тяжелый де­фект или конечное состояние (9, 10, 11). Обобщенное понятие так называемого шизофренического дефекта было дифференцирова­но в ряд прегнантных типов; при этом новым методом стало выде­ление более или менее нехарактерных типов ремиссии в значении астенического или чистого дефекта (36, 38, 41), постпсихотических устойчивых базисных стадий (см. 41, 53, 120) — понятие, ко­торое является почти синонимом динамической недостаточности (67, 69) и снижения психического энергетического потенциала (15). В исследованных Шнайдером случаях шизофрении после более чем двадцати лет болезни наряду с 22% случаев с полной психопатоло­гической ремиссией обнаруживалось 40% с более или менее неха­рактерными устойчивыми базисными стадиями (“чистый дефект”) и 35% с характерными шизофреническими дефектными синдро­мами или хроническими устойчивыми психозами (63, S.97).

Когда К.Ш., излагая отдельные психические функции и состоя­ния, напоминает о том, что рассмотрение отдельных симптомов оправдано лишь относительно, и что психоз всегда представляет собой общее изменение, это не противоречит тому, что заболев­ший шизофренией “может противопоставить себя психозу и как личность”, из чего проистекают, например, суицидальные действия, корни которых находятся в экстрапсихотической сфере, “в том, что еще осталось здоровым во время психоза и наряду с ним”. Для продуктивных психозов в узком смысле пересмотренного понятия психоза (70) имеет силу констатация, что галлюцинаторные, а так­же другие продуктивно-психотические способы переживания без “общего изменения личности” редко можно оценивать как психотические, тем более шизофренические. Однако нередко больной может также интрапсихотически (35,36) и очень часто — в пред- и постпсихотических базисных стадиях воспринимать свои симпто­мы и свою базисную неполноценность как неполноценность и нарушения, более или менее критически дистанцироваться от них и разрабатывать стратегию их преодоления и предупреждения. К базисным стадиям в еще большей степени, чем к острым психо­зам, относится то, что заболевший может противопоставлять себя как личность когнитивной и динамической базисной неполноцен­ности и преодолевать ее тем успешнее, чем незначительнее эндо­генная “процессуальная активность”, и что наблюдаемую картину определяют также исходная личность, биография и межиндивиду­альные переменные способы реакции, попытки защиты и компен­сации. Концепция базисных симптомов и базисных стадий, под­крепленная также экспериментально-психологическими данными. позволяет толковать определенные явления эндогенных психозов действительно как “симптом”, то есть указание на болезненные процессы (41, 53, 56, 63, 64,119, 120). К.Ш. тоже считает, что кли­ническая психопатология не может отказаться от понятий “симптом” и “диагноз”, даже если его симптомы 1-го ранга означают лишь характерную, снова и снова обнаруживаемую черту (признак) некой структуры “состояние — течение”, которая подразумевается в сугубо психопатологическом плане. Между тем были приведены многочисленные указания на то, что существуют также неврологи­чески-психопатологические переходные симптомы (36, S.I 84) — так называемые околосубстратные базисные симптомы (42), кото­рые ближе к предлагаемому соматическому субстрату, чем сфор­мировавшиеся шизофренические надстроечные и конечные явле­ния, которые согласно этому толкованию вытекают лишь из слияния базисных симптомов с “антропологической матрицей” (126). С помощью описательно-феноменологического метода К.Ш. можно обнаружить базисную неполноценность, которая ближе к сомати­ческому субстрату, чем типичные с точки зрения традиционных уче­ний о шизофрении и диагностически важные, обычно высококом­плексные шизофренические конечные феномены. Концепция базисных нарушений принимает во внимание, что описываемые па­циентами способы переживания всегда находятся в русле не толь­ко психотических, но и биографических событий и ситуаций, са­мой личности. Разработанное в рамках этой концепции новое учение о симптомах при шизофрении (22, 53; см. также 88, 89) по­казывает, по нашему мнению, что для клинической психопатоло­гии и аналитико-описательного метода по-прежнему остается в силе то, что К.Ш написал в 1946 году (111, S.71): “Несомненно, задача психопатологии еще далеко не выполнена, перед ней еще лежит широкое поле деятельности”. При этом дескриптивно-феноменологическая психопатология К.Ш. может ссылаться на эмпиризм, который и в отношении психи­ческих феноменов должен быть исходным пунктом исследований и пробным камнем для их результатов. Феноменология в узком смыс­ле — приведение к данности способов переживания, психических состояний и качеств и описание того, что встречается в самохарак­теристиках и проявлении — для К.Ш. опережает любой генез: имен­но при описании базисных симптомов и наглядном их объяснении с помощью типичных самохарактеристик психопатолог должен ос­тавлять без ярлыка то, что не подходит под его определения. Подве­дение наблюдаемых явлений под понятия симптоматики, сопостав­ление с как можно более точными специальными терминами является для него чем-то второстепенным. Напоминание К.Ш. о том, что ни динамику, ни генез нельзя исследовать до того, как будет установлен сам факт (113, S.7), означает, что психопатолог прежде всего и главным образом описывает то, что он видит, что встречает в самохарактеристиках пациентов. Тщательное описание явлений — это для К.Ш., как и для rumke (108), “начало всякой науки”; при этом психопатолог должен не “поспешно втискивать его в заимство­ванные шаблоны, а использовать все богатство живого языка для образных характеристик”. В таком случае это трудная задача: с од­ной стороны, оставлять без ярлыка то, что не подходит под опреде­ления, а с другой — прилагать все усилия к тому, чтобы сопостав­лять увиденное с как можно более точными специальными терминами, дифференцировать и устанавливать понятия таким об­разом, чтобы они становились “более определенными и менее под­верженными произволу в употреблении, чем до сих пор”. Даже если нам почти везде в клинической психопатологии известны непре­рывные ряды переходов — например, от навязчивых к бредовым способам переживания (см. 61,62), от нехарактерных базисных сим­птомов 1-й ступени к более или менее характерным базисным сим­птомам 2-й ступени и в конце концов к типично психотическим бре­довым и галлюцинаторным способам переживания (например, от диагностически нейтральных ипохондризмов через качественно са­мобытные коэнестезии к переживаниям физического воздействия и наоборот — 36,37,53,61), — и понятийно разъединенное в пси­хопатологической симптоматике связано внутри- и межиндивиду­альными переходами, то все же психопатология должна пытаться проводить ясные понятийные разграничения (“Познание приходит через разграничение” — 73), не ожидая, однако, что с помощью этих усилий всегда можно “получить однозначный ответ” и “при­нять решение в каждом конкретном случае”.

II. Система общей психопатологии. Нарушения видов, основных свойств и содержания переживания: восприятие, мышление (на­вязчивые состояния и бред), чувствование, стремление и жела­ние; переживание своего Я, память, способность к душевной ре­акции; сознание, интеллект. Выражение.

Новая формулировка нарушений Я и их разграничение с пережи­ваниями отчужденности, а особенно теория бреда К.Ш. относятся к основным позициям его клинической психопатологии, которая. по словам WEITBRECHT'a, смогла проявить внутреннюю силу, уста­навливающую и проясняющую понятия, и создать основной пси­хопатологический каркас для клиники (123,48, 52). Его формули­ровка понятий бреда и различных бредовых явлений по-прежнему является исходным пунктом психопатологического исследования. тогда как разграничение шизофренических нарушений пережива­ния своего Я (связи с понятием “мое”) с переживаниями деперсо­нализации и дереализации, имеющими характер завуалированности, отдаленности, нереальности, все еще мало принимается во внимание. Даже при блейлеровском основном шизофреническом симптоме деперсонализации часто бывает неясно, подразумевается ли нарушение связи с понятием “мое” или простые переживания отчужденности. Конечно, и при шизофрении наблюдаются — в на­чале или позже — переживания отчужденности как особый тип ко-энестезий, ощущения онемения, одеревенелости, странности, с пе­реходами от “соматической деперсонализации” через “синдром автоматизма” (37) к типично шизофреническим нарушениям Я-переживаний, которые, по мнению К.Ш., являются симптомами l-го ранга (см. 50, S.I 84, 311). Несмотря на существование этих пере­ходных явлений, переживания отчужденности без критерия искус­ственности диагностически нейтральны и встречаются как при шизофрениях и в эндогенных ювенильно-астенических состояниях истощения (20), так и при эндогенных депрессиях, при невроти­ческих и психопатических развитиях, а иногда и у здоровых лю­дей — например, при усталости. При навязчивых состояниях, ког­да навязчивость, нелепость, торжество и странность разыгрываются внутри Я, связь с понятием “мое” тоже не нарушена: “Навязчивое состояние остается моим навязчивым состоянием”.

Разграничение настоящих бредовых восприятий с более час­тыми эндогенными параноидными реакциями, отсутствие особой структуры бредовой фантазии, при котором часто отказывает даже критерий психологической невыводимости, относятся для К.Ш. к трудностям проблемы бреда. При дифференцировании формы (спо­соба существования) и темы (содержания) того или иного шизоф­ренического психоза мы определенно соглашаемся с тем, что внутри бредообразования многое уже психологически объяснимо даже с помощью метода генетического понимания (73), и в терапевтичес­ком плане следует пытаться “загнать понимание как можно даль­ше в бред” (см. e.kretschmer 92; см. также 35,61). Однако в конеч­ном итоге, по мнению К.Ш., мы наталкиваемся на стену — на психологически неразрешимое и не поддающееся дальнейшему объяснению первичное переживание. В то время как, например, в бредовых восприятиях более подробную конкретизацию можно по­нимать как выражение определяемой индивидуально-типичным опытом тенденции к “бредовой работе” (см. 61), к “восстановле­нию структурного порядка и равновесия” (77), можно выделить дескриптивно-аналитические околосубстратные базисные симпто­мы, например, “регрессию в субъективном центризме птолемеевской ориентации”, которой у исследователя соответствует “неправ­доподобность отношения”, непонятность установления связи между процессом восприятия и относящимся к Я значением (см. 15, 61). Уловимая в феноменальной сфере познавательная базисная не­полноценность с нивелированием вероятностей реакции и толко­вания, в свою очередь, может гипотетически в транс- и предфеноменальной сфере объясняться частичным распадом привычных иерархий, нарушением в каком-то определенном месте переработ­ки информации (61, 63, S.144, 119). Предположение качественно аномальных симптомов, например, бредового восприятия и дру­гих аномальных способов переживания 1-го ранга, и доказатель­ство К.Ш. и его учениками существования нетипичных для шизофрении (с точки зрения традиционной теории шизофрении), но при ближайшем рассмотрении уже более или менее характерных, хотя и не специфичных, базисных симптомов очень близки к точке зрения Rumke (108), согласно которой шизофрения является про­блемой формы, а не содержания: в конкретном случае шизофре­нии на основе биографии и личности можно понять тему, но не способ существования (форму) темы, не говоря уже о том, что су­ществование психоза в генетическом понимании (так называемая методологическая диагностика) психологически неуловимо, из чего следует “нарушение смысловой непрерывности жизненного развития”. Вместе с ним, по мнению К.Ш., принципиально беспере­ходное отделение шизофренических психозов и вариаций позво­ляют произвести некоторые качественно аномальные симптомы, например способы переживания 1-го ранга.

Метод генетического понимания (к.ясперс) и основанная на нем “методологическая диагностика” эндогенных психозов (из невоз­можности понять состояние делается заключение о его сущности) часто подвергались критике (см. 99; см. также 6, 7, 8, 19, 48, 50, 51, 77). При этом делались ссылки на субъективность критерия, зави­симость от способности вчувствования и социокультурных норм исследователя. Однако генетическое понимание остается необхо­димым систематизационным методом клинической психопатоло­гии, и здесь, особенно (но не только) в начальных диагностичес­ких ситуациях (6,51), его невозможно заменить другими способами понимания в широком смысле слова, герменевтическими, конст­руктивно-проектирующими интерпретациями (см. 49). Тем не ме­нее при психозах, темы которых продиктованы переживаниями и на их основе поддаются анализу и в значительной степени — по­ниманию, для К.Ш. тоже не существует какой-либо сплошной гра­ницы понимания. Каждый психоз, будь то эндогенный или сомати­чески обусловленный, имеет, по его мнению, свои “реактивные черты”. Душевные реакции на переживание болезни встречаются гораздо чаще, а свобода действий, способность к ответственности. к ясному представлению о самом себе и самоопознанию и вытека­ющие отсюда стратегии самопомощи (попытки преодоления, “coping behaviour” — 119, 120; см. также 41, 53, 63) более суще­ственны для формообразования психоза, чем это предполагалось традиционной психиатрией и, в частности, такими направлениями, как анализ бытия, которые хотят постичь психоз как комплек­сное изменение личности, как полное преобразование существования-в-мире (8). Заболевший шизофренией может еще во время обострения и в еще гораздо большем объеме — в пред- и постпсихотических базисных стадиях воспринимать динамическую и ког­нитивную неполноценность как таковую, критически анализиро­вать ее и пытаться ее преодолеть с помощью разнообразных стратегий предотвращения и технических приемов существования. При симптоме 1-го ранга — бредовом восприятии — можно было уже по этому явлению с помощью шнайдеровской психопатологии доказать наличие какого-то психогенного компонента, связанно­го с биографией и личностью (61, S.I 00). “Теорема Ясперса” хотя и может иметь, но не обязательно имеет отрицательные стороны для практической и научной психиатрии, на которые ссылается v.baeyer (6): больной не “признаётся раз и навсегда недоступ­ным для понимания”, и это затрудняет или даже делает невоз­можным терапевтическое общение с ним и исследование его био­графии. Однако клиническая психопатология с помощью некоторых расстройств переживания, обнаруживаемых ею, “око­лосубстратных базисных симптомов” (41, 119), может обеспечи­вать отправные точки для биологической теории шизофрении, которая полностью совместима с многоусловным способом рас-суждений и которая знает и признаёт в значительной степени под­дающиеся пониманию взаимосвязи между психозом и биографи­ей. В шизофренических психозах болезнь “имеет дело” с экстра- и предпсихотическим материалом и транспонирует в психотическое подготовленные таким образом биографические стремления, конфликты и стечения обстоятельств. Заостренная краткая фор­мулировка К.Ш.: там, где действительно есть бред, прекращается характерное понимание, а там, где можно понять, нет бреда (113, S.26), — была поставлена под сомнение уже им самим: психоз и бред означают не то, что понимание в принципе невозможно, а скорее то. что здесь существует граница психологического пони­мания.

То, что и при эндогенных, и при соматически объяснимых пси­хозах существуют переходы в психопатологической силттоматике, не раз подчеркивается К.Ш. в его учебном пособии. Симптома­тика может долгое время и даже постоянно в такой сильной степени определяться личностью и присущими ей способами переживания и реакции, что психоз не воспринимается как что-то другое и но­вое. Описанные в продольных исследованиях больных бредом се­рии переходов от параноидных реакций, кажущихся понятными в характерогенно-ситуационном плане, вплоть до несомненных бре­довых восприятий показывают, что феноменальными “для нашего клинического взгляда” бывают неотделимые переходы от непсихотического и понятного к психотическому и явно бредовому (61). Переходы в психопатологической симптоматике были обнаруже­ны также в результате исследований течения болезни при коэнес-тетических шизофрениях (36, 37). Даже если психотические про­явления не могут быть истолкованы “прямолинейно и упрощенно как непосредственные следствия болезни”, просто как эпифеноме­ны того или иного патофизиологического мозгового процесса, тем не менее в отношении понятия “симптом” не следует предпола­гать никакой принципиальной разницы между эндогенными и со­матически обусловленными психозами: там тоже психотические проявления, например, делирантный или корсаковский синдром, нельзя “прямолинейно и упрощенно” понимать как непосредствен­ные следствие болезни. И в делирии многие черты ситуационно-реактивны, галлюцинации и бред имеют свои биографическо-психогенные компоненты, что становится тем явственнее, чем больше отходит на задний план помрачение сознания, например в парано-идно-галлюцинаторных переходных синдромах (128; см. 50, S.45, 50). Темы бреда и галлюцинаций и здесь можно понять из личной биографии, но не то, что больной вообще имеет шизофренические явления, обнаруженные, например, при эпилепсиях и энцефалитах (1,39,66).

Часто критикуемый из-за его субъективности критерий бредо­вого восприятия — непонятность связи с Я процессов восприя­тия — становится более очевидным благодаря “распространению на многочисленный контингент” и слишком непрямому, зашифро­ванному способу, “сверхизощренной сложности” установления свя­зей (15,61). Если распространение отсутствует и бред ограничива­ется непосредственным индивидуальным окружением, то применение критерия понимания становится проблематичным осо­бенно потому, что в бредовых восприятиях в подавляющем боль­шинстве случаев поведение и высказывания окружающих переживаются в связи со своим Я (61). В отличие от связи со своей персо­ной, которая рассматривается как обусловленная болезнью, каса­ющаяся когнитивных результатов базисная неполноценность, бо­лее подробные конкретизации последних ступеней бредового восприятия являются выражением неморбогенной, присущей лич­ности “бредовой работы”; на это указывает, в частности, диссоци­ация корректирующей способности в отношении связи со своей персоной и конкретного значения: конкретизации, подобно заблуж­дениям здоровых людей, поддаются исправлению, тенденция же к связи с собственной персоной — только в том случае, если при спаде активности процесса отпадает обосновывающее базисное на­рушение (61, S.I 13). То же самое относится к другим продуктивно-психотическим феноменам в стадиях, которые характеризуют­ся “динамическим непостоянством” (67) и явно выраженными внутрииндивидуальными колебаниями (53,61).

Возможности и границы клинической психопатологии К.Ш. были показаны konrad'om (15), janzarik'om (66, 67), matussek'om (99) и huber'om и gross (35,40, 61) на примере исследования бре­да. Несомненные бредовые восприятия в понимании К.Ш. более редки, чем “имеющие эндогенную основу параноидные реакции” (см. также 61, S.101). Лонгитюдные исследования, показавшие бы­струю последовательность и приблизительно одновременное и аль­тернирующее наступление параноидных реакций на эндогенной основе и бредовых восприятии 2-й и 3-й ступени во время психо-тической фазы, говорят о том, что в основе простых связей с соб­ственной персоной, имеющих повод, лежит то же формальное или базисное нарушение, что и при настоящих бредовых восприятиях (см. 61, S.I 17). Собственно “бредовая функция” — связь со своей персоной и связанная с ней бредовая уверенность — соответствует морбогенным колебаниям основных динамических стечении об­стоятельств (67, 68; см. также 61). Напротив, устойчивым бредо­вым переживаниям ложных представлений и в относительно неак­тивных стадиях, независимо от основного стечения обстоятельств динамического непостоянства, может быть придан какой-то опре­деленный, конкретный смысл путем вторичных по времени актуа­лизаций, которые можно понять как проявления “бредовой рабо­ты”. Во многих случаях 2-я и 3-я ступени бредового восприятия (15, 61) следуют друг за другом: после стадии простого отнесения к своему Я, переживаемой почти всегда синхронно с процессом бредового восприятия, спустя какой-то интервал времени, длящийся от нескольких секунд до нескольких недель, возникает определен­ный, конкретный смысл. В других случаях — с совпадением по времени отнесения к своему Я и конкретного смысла — диффе­ренцирование 2-й и 3-й ступеней невозможно. Вопрос о том, суще­ствуют ли “обоснованные восприятием бредовые восприятия”, ха­рактеризуемые физиономическим характером, доминированием каких-то свойств, рыхлостью поля восприятия, жесткостью вос­приятия и “сковыванием деталями восприятия”, был исследован matussek'om, konrad'om, janzarjk'om, huber'om и gross. Повышенное сцепление с окружающим миром с “разнуздыванием импрессивного способа восприятия”, по мнению Janzarik'a, наличествует уже в динамической экспансии. У части больных шизофренией с бредовым неузнаванием людей обнаруживается, что оно основано на перцептуальном изменении в оптической области (23, 99; см. также 61, S.132).

Исследования течения болезни заставляют подвергнуть сомне­нию взгляд об абсолютной достоверности и некоррегируемости бре­да: их наличие говорит в пользу шизофренической бредовой бо­лезни, но их отсутствие в определенных стадиях не свидетельствует об обратном (35, 40). Часто можно различить последовательность чувственных подготовительных полей (см. также 35) и предполей с еще сильной колеблющейся степенью достоверности, бредовой уверенностью в реальности и (вторичным) суждением о реальнос­ти, которое может быть положительным, отрицательным и колеб­лющимся. Во второй стадии может возникнуть устойчивость и фиксация уверенности и положительное (патологическое) суждение о реальности, а также — в течение периода от нескольких дней до нескольких лет — снижение сознания достоверности вплоть до час­тичной или полной критической коррекции (61, 113). Также и при галлюцинациях, где подготовительное поле чаще отсутствует, мож­но наблюдать последовательность непосредственной уверенности в реальности и наступающей спустя несколько минут или недель способности к критическому дистанцированию, как это бывает при переживаниях физического воздействия как отказе от внешней про­екции на простые коэнестезии (36, S.I 94). Особенно хорошо про­слеживаются колебания сознания достоверности при трех степенях бредового восприятия а также при бредовом неузнавании лю­дей. Если не принимать во внимание систематического и фикси­рованного параноического бреда, зависящего от относящихся к личности компонентов деформации структуры (67,68, 70), то аб­солютная уверенность в реальности и невозможность коррекции обнаруживаются только в статистике психотических актуализа­ций и ложных представлений в стадии становления, а в остальном — градации сознания от “молчания по внешним причинам” через сни­жение значения чувств и цены реальности вплоть до объективи­рующей коррекции и разрешения (113, S.45).

Вопреки прежним предположениям о том, что значение реаль­ности при бреде тем меньше, чем сильнее бредовая уверенность и бредовая наполненность, новые исследования показывают, что за­метное для окружающих воздействие бреда на внешнее поведение, если не принимать во внимание относительно редких хроничес­ких бредовых состояний “с двойной бухгалтерией”, как правило, соответствует степени бредовой уверенности, и в активных, продуктивно-психотических фазах его почти всегда (88%) можно до­казать как необычные, мотивированные бредом способы поведе­ния и реакции. При этом наиболее частыми прегнантными типами являются оборона и самозащита, словесная полемика с преследо­вателями, поиск защиты у других, бегство и перемена местожи­тельства, реже — серьезные последствия, например, агрессивные действия, направленные на себя или других (см. 61,S.60). Мотиви­рованные бредом странности поведения показывают также, что бред у больных шизофренией часто направлен на индивидуальное окружение и таким образом не позволяет провести разграничение с “экзогенным параноидно-галлюцинаторным синдромом” (102).

Для психопатологии Ясперса-Шнайдера с самого начала (что часто упускается из виду) было характерно сочетание феномено­логии и понимающей психопатологии, аналитико-описательного метода с методом генетического понимания (см. 55, 73, 113, 114). Чересчур объективирующая психиатрия Крепелина была побеж­дена предложенной Ясперсом и К.Шнайдером феноменологией, на­целенной на переживания и способ переживания. Она направлена на выяснение развития переживаний, движения и причинных свя­зей психической сферы с помощью интроспекции со стороны па­циента, статического и генетического вчувствования со стороны исследователя. Поскольку клиническая психопатология К.Ш. пы­тается осмыслить субъективное переживание больного, само раз­витие переживания (а не только его результат), а также биографию и развитие личности методом психологического понимания и со вре­мен Ясперса уже осуществила скачок от объективного к субъектив­ному и переживательному(113, S. 6), то критика по поводу того, что классическая психопатология во врачебной ситуации может мешать общению (6, 7), касается скорее крепелиновской психиатрии. Бла­годаря взаимообусловленности дескриптивно-феноменологи-ческого метода и метода генетического понимания психопатолог, по убеж­дению К.Ш., всегда является одновременно дистанцированным и участвующим врачом, который не только наблюдает и констатирует признаки болезни, но и делает самого себя инструментом исследо­вания, пытается вникнуть в сущность и воспроизвести то, “как ду­шевное с очевидностью проистекает из душевного” (73). Характерна “феноменологическая установка” Ясперса, когда исследователь пу­тем психопатологического обследования старается понять и опи­сать переживания пациента на основе его самохарактеристик; по­иск соответствующей специальной терминологии, по мнению К.Ш., является для клинической психопатологии второстепенным.

С помощью шнайдеровской психопатологии можно также об­наружить столь понятные причинные связи в психозах, связи, кото­рые ведут от здоровой личности к больной бредом, и показать, по­чему при определенной личности и биографии бред выглядит именно так и каждый больной формирует свой бред присущим ему способом. Последние ступени бредовых восприятии не осуществ­ляются без “бредовой работы”, без процессов переработки, кото­рые пользуются материалом всей биографии. Конкретизации при этом могут касаться давно минувших ошибок (121), или субъек­тивно веских промахов, переживаемых пациентом с чувством вины (аналогично чувствам моральной вины за поступки и упущения в циклотимной депрессии — 125), или же переживаний обиды (61. S.93, 103). Течение болезни позволяет проследить, как первичные по времени ре-актуализации биографического конфликтного ма­териала позднее подтверждаются ложными представлениями, или наоборот — связанные с Я ложные представления вторично по времени подтверждаются актуализациями, которые являются здесь продуктом связанной с личностью и биографией тенденции к переработке и преодолению путем конкретизации. В активных ста­диях психотической фазы часто обнаруживается абсолютная бре­довая уверенность относительно связи с собственным Я, однако отсутствует уверенность и неизменность относительно какого-то определенного, конкретного смысла. Способность к коррекции ка­сается более личностной, биографически понятной, но не сомато­генной части бредового восприятия, основополагающего наруше­ния хода переживаний связи с собственной персоной. Уже из-за дисперсии конкретизации нельзя неограниченно толковать бредо­вые восприятия 3-й ступени, в которых пациент как раз не дости­гает окончательной ясности и прозрачности, как полученное бла­годаря “опоре в конкретном” успокоение (“компенсаторная функция бреда”, по binswanger'у — 8). Можно, однако, с помощью психо­патологии К.Ш. и характерного для нее сочетания аналитико-опи-сательного метода с методом генетического понимания показать, что конкретизации являются выражением “бредовой работы” и при этом также нормально-психологической потребности в “опоре в конкретном”. “Стремление приблизиться к форме” является (и это согласуется с психопатологией, опирающейся на анализ бытия, которая, по мнению К.Ш., является продолжением феноменологи­ческой психопатологии средствами хайдеггеровского анализа бы­тия — 114, S.28) выражением процесса переработки, который при­надлежит человеку как человеку, то есть в том числе и человеку, больному шизофренией, а не процессу болезни как таковому (“амальгамирование с антропологической матрицей” — см. 61, S.100).

“Паранойя”, или “парафрения”, является для К.Ш. (краевым) типом шизофренических психозов, который лишь в очень редких случаях не отличается от аномальных развитии личности (113, S.43). Новейшие исследования подтверждают, что паранойя (см. также 65), если принять во внимание длящееся десятилетиями течение, встречается крайне редко (1,8%), и здесь тоже наряду с бредом все­гда обнаруживаются и другие шизофренические симптомы (нару­шения аффектов, контактов и выражения, коэнестезия, расстрой­ства мышления — 29).

Инициирование эндогенных, прежде всего циклотимных, пси­хозов переживаниями, “острыми психическими потрясениями” не вызывает у К.Ш. сомнения. Даже если некоторые моменты, считающиеся возбудителями, — например, “затяжные конфликты” или “expressed emotions” близких лиц — могут быть уже следствием, а не фактором, возбуждающим заболевание, и долгие продромы, вероятно, значительно способствуют возникновению конфликт­ных жизненных ситуаций (см. 124), инициирование первых и по­вторных психотических манифестаций психическими факторами имеет место чаще, чем это предполагалось традиционной психи­атрией. Согласно боннским исследованиям, психореактивное воз­буждение наблюдалось в 25% первых психотических манифеста­ций и в 29% повторных (63, S.68), причем типичных или совершенно специфических ситуаций, послуживших поводом, об­наружено не было. Гипотеза К.Ш. о том, что дело здесь в “воздей­ствии аффективного на телесное”, то есть “слепого аффективного удара” — слепого в отношении патогенетического конечного от­резка сомато-вегетативного переключающего действия аффективности (Э.Блейлер), — не исключает, а напротив, подразумевает, что переживание само по себе является вполне смыслосодержащим и, в зависимости от его субъективного веса для того или иного инди­видуума, в значительной степени определяет интенсивность эмо­ционального действия: приведенные им в движение воздействия на биологическую подпочву, в конечном счете ответственные за освобождение от переживания, “в смысловом плане слепы”.

То, что расстройства памяти и внимания при эндогенных пси­хозах, особенно при шизофрениях, не имеют значения, последни­ми психологическими и психиатрическими исследованиями было поставлено под сомнение (31,53,63,119). Безусловно, у части боль­ных шизофренией встречаются познавательные нарушения мыш­ления, восприятия и поведения (см. 22, 57), которые гипотетичес­ки объясняются ослаблением фильтрующей функции, утратой иерархии привычек с нарушением целенаправленного извлечения накопленного опыта из долговременной памяти. С помощью пси­хологического тестирования в пост- и предпсихотических базис­ных стадиях были обнаружены значительные отклонения от нор­мы по сравнению со здоровыми и полностью ремиттировавшими больными шизофренией (31), а также нарушения ультракратковре­менной памяти (74, 118, 119; см. также 53).

III. Иерархия симптомов при постановке диагноза. Оценка самоха­рактеристик. Шизофренические симптомы 1-го ранга. Диагности­ческий анализ депрессивных состояний. Промежуточные случаи.

Рассматривая шнайдеровскую теорию об иерархии симптомов при постановке диагноза, необходимо вновь уяснить себе, что при шизофрениях и циклотимиях, строго говоря, нельзя вести речь о “диагнозах”. В равной степени это относится к другим симптоматологическим образованиям в рамках эндогенных психозов: ди­агностическое “является” существует только в отношении соматологического ряда. Не вызывающие сомнений аномальные способы переживания 1-го ранга имеют для диагноза приоритет перед сим­птомами 2-го ранга и так называемыми симптомами выражения в широком смысле по К.Ш. Правда, описания переживаний, вви­ду трудностей транспонирования психотических способов пере­живания в речь, не следует воспринимать слишком буквально и трактовать с точки зрения нормальной психологии. К тому же К.Ш. обращает наше внимание на то, то они всегда вписаны не только в психотические, но и в биографические взаимосвязи. Поэтому в психопатологическом плане интересно также, помимо отдельных феноменов, их постоянное единство — подход, который был раз­работан janzarik'zom в рамках его динамико-структурнопсихологической концепции (67, 68). Можно, однако, исходить из того — и это фундамент дескриптивной психопатологии, — что одинако­во изложенные нарушения согласуются также в отношении пере­живания. Приоритет аномального способа переживаний (перед “аномальным выражением”) является, на наш взгляд, наряду с не­зависимостью диагноза от прогноза, одним из преимуществ шнайдеровской концепции шизофрении. В определенной степени мето­дологическая диагностика эндогенных психозов была дополнена установлением конкретных симптомов, в особенности симптомов 1-го ранга, которые не имеют аналогий в непсихотической душев­ной жизни и поэтому используются также в качестве признаков для гипотезы болезни (114, S.23). Значение симптомов 1-го ранга для диагноза шизофрении, а также шизоаффективных и аффективных психозов оживленно дискутировалось, в частности, в англоязыч­ной психиатрии (см. 33, 75 , 83, 84, 86, 97, 98, 100).

Полную ремиссию с разрешающим объективированном и дей­ствительным сознанием болезни К.Ш. считает при шизофренических психозах с симптомами 1-го ранга очень редким явлением. Дол­говременные исследования показали, что диагностированные по К.Ш. или по Э. и М. Блейлерам шизофрении в 22% случаев после более чем двух десятилетий болезни единодушно обнаружили пси­хопатологически полную и стойкую ремиссию (10, 11, 63). Боннс­кие исследования подтвердили, что и шизофрении с симптомами 1-го ранга могут психопатологически полностью ремиттировать (19%). Однако долгосрочный психопатологический прогноз шизоф­рений, которые в общем течении обнаруживают лишь симптомы 2-го ранга и симптомы выражения (20%), благоприятнее (35% пол­ных ремиссий и только 15% характерно-шизофренических дефектных психозов), чем прогноз шизофрении (80%) с симпто­мами 1-го ранга (см. 63). Впрочем, симптомы 1-го ранга — и это относится ко всем факторам прогноза — прогностически “не яв­ляются безоговорочно применимыми”. Это означает, что встречать­ся может все и везде, например, полное выздоровление или выход в типично шизофренические дефектные психозы при шизофрениях с симптомами 1-го ранга или без них, но при статистической обработке больших коллективов проявление симптомов 1-го ранга по сравнению с их отсутствием в общем течении прогностически неблагоприятно.

Из отдельных симптомов 1-го ранга лишь начальное проявле­ние слуховых галлюцинаций 1-го ранга является для долгосрочно­го прогноза характерно неблагоприятным, тогда как неузнавание людей и бредовые восприятия в начале заболевания прогностичес­ки благоприятны (63, S.283; см. также 85). Эти данные могут час­тично подкрепить тезис janzarjk'а о направлении течения болезни от бреда к галлюцинозу. Однако бред может проявиться впервые и после начальной психотической стадии. Так, бредовые восприя­тия столь же часто проявляются в первый раз лишь в дальнейшем течении после начальной стадии. Для оценки диагностического значения симптомов 1-го ранга важно, что все они, за исключени­ем бредового восприятия, чаще проявляются лишь спустя первые 6 месяцев, чем уже в первые полгода после первой психотической манифестации (63, S.78; см. также 97).