Глава 11. Гипноз - Психиатрия- А.Грин

Р. Шейдер

Два столетия прошло с тех пор, как комиссия Французской Академии наук (с участием Бенджамина Франклина) подвергла резкой критике доклад Франца Месмера о гипнозе, иронично назвав его метод “игрой воображения”. С тех пор наше понимание гипноза прошло долгий путь. Сегодня считается, что гипноз — это состояние интенсивного сосредоточения на чем-то одном со сниженным восприятием остального. В основе гипноза, таким образом, лежит усиление внимания. Другие признаки гипноза: погруженность в ощущения, разобщенность между сознанием в гипнозе и в обычном состоянии, внушаемость. При грамотном применении гипноз помогает как в диагностике, так и в лечении психических болезней.

I. Транс — это измененное, но естественное состояние сознания. Гипнабельный человек может войти в него за несколько секунд, а некоторые высокогипнабельные личности часто впадают в транс и выходят из него, не осознавая этого. Один из наиболее частых видов транса — глубокая поглощенность чтением, когда читающий ни на что больше не обращает внимания. Именно благодаря такому механизму сосредоточения человек может не отвлекаться на посторонние раздражители, даже на шум или боль. Более того, можно на время заглушить критическое мышление, сконцентрировать внимание на ощущениях и действиях, не соответствующих реальности. В состоянии гипнотического транса человек хочет подчиняться гипнотизеру, выполнять его указания. Но если эти указания не соответствуют внутренним установкам гипнотизируемого, то он обычно выходит из подчинения.

II. Введение в транс. Любой гипноз — это на самом деле самогипноз: гипнотизируемый должен сам позволить себе войти в состояние интенсивного сосредоточения. Гипнотизер может обучить гипнотизируемого (больного), как управлять этой способностью. С самого начала гипнотизер должен подчеркивать, что гипнотизируемому ничего не будут “закладывать в мозг”, не будут оказывать давление. Важно создать атмосферу покоя, свободную от принуждения, которая позволит гипнотизеру и гипнотизируемому вместе определить предмет сосредоточения. Не столько важны способы и техника гипноза, сколько уверенность гипнотизируемого в его эффективности.

III. Диагностическое применение. Гипнабельность у разных людей и при разных психических заболеваниях неодинакова. Поэтому накапливается все больше данных о том, что путем исследования гипнабельности можно быстро получить необходимую диагностическую информацию. Гипнабельность здорового человека заметно отличается от гипнабельности больных с тяжелыми психопатиями, шизофренией, органическими амнестическими и болевыми синдромами (при интоксикациях, травмах головы и т. п.). При этих состояниях больные с трудом входят в гипноз и поддерживают его. Поэтому гипноз может помочь, например, в дифференциальной диагностике диссоциативного расстройства и психоза. Гипнабельность больных с диссоциативными расстройствами (см. гл. 3, п. I.А), посттравматическим стрессовым расстройством (см. гл. 25, п. IV.А.4), некоторыми расстройствами пищевого поведения (нервная булимия, см. гл. 9, п. IV) выше нормы, тогда как больные шизофренией малогипнабельны. Хотя использование гипноза при интоксикациях и других органических психических расстройствах еще мало изучено, в этих случаях можно ожидать те же изменения гипнабельности, что и при шизофрении.

Уже при первой встрече с больным можно провести короткую (за 10 мин) оценку гипнабельности — так называемое исследование профиля индукции гипноза. Такое исследование показано, если планируется использовать гипноз в дифференциальной диагностике или лечении. После короткой процедуры введения в гипноз дается внушение: “Рука легкая и поднята кверху”. О степени гипнабельности можно судить по тому, насколько точно гипнотизируемый выполняет инструкцию, насколько меняются ощущения в руке и способность произвольно двигать ею. Есть и другие способы оценки гипнабельности [8].

При исследовании возможны артефакты; необходимо знать хотя бы о двух их источниках. Во-первых, если гипнотизируемый не доверяет гипнотизеру или чувствует принуждение с его стороны, то оценка гипнабельности может быть заниженной. Во-вторых, гипнабельность снижают транквилизаторы, снотворные, нейролептики и, возможно, некоторые другие психотропные средства.

IV. Противопоказания. Нельзя проводить гипноз под угрозой или по принуждению. Перед сеансом гипнотизер должен кратко объяснить суть гипноза и подчеркнуть, что это в первую очередь самогипноз, что в состоянии транса осознание окружающего сохраняется, что гипнотизируемый может произвольно прервать это состояние. Необходимо также кратко объяснить цель сеанса и механизм введения в гипноз.

А. Тяжелая депрессия. Больным с тяжелой депрессией, предпринимавшим попытки самоубийства, гипноз может казаться чудодейственным способом исцеления. Неудачная попытка введения в гипноз будет воспринята как очередной крах надежд; если больной уже настроен на самоубийство, то неудача с гипнозом может быть использована как повод. Поэтому перед назначением гипноза крайне важно оценить уровень депрессии, ожидания больного, наличие суицидальных мыслей.

Б. Параноидный бред. Больной с бредом преследования или воздействия (см. гл. 3, п. IV), скорее всего, не поймет все тонкости объяснений о самогипнозе, а воспримет гипноз как очередную попытку управлять его мыслями. Действия гипнотизера, которому нередко приписываются сверхъестественные способности, могут вызвать озлобление. В ряде случаев, однако, больной с удивлением обнаруживает, что он сохраняет управление мыслями. Но осторожность нужна всегда. Впрочем, обычно больные с параноидным бредом не считают гипноз необходимым и просто отказываются от сеансов.

V. Лечебное применение. Больные психиатрических стационаров, как правило, малогипнабельны. Однако у больных соматических отделений и у амбулаторных больных гипноз может быть одним из эффективных дополнительных методов лечения. Гипнабельность — важное, но не единственное условие эффективности гипноза. Не менее важны другие факторы: настрой на лечение, наличие подсознательной выгоды, перенесение на гипнотизера, отношения с ним (см. гл. 1, п. I.В.5).

А. Боль. Гипноз бывает удивительно эффективным при боли как психогенного, так и органического происхождения. Эсдейл [4] сообщал, что гипноз позволяет на 80% обеспечить анестезию во время хирургических операций, а иногда удается даже большие операции проводить только под гипнозом. У высокогипнабельных людей анестезия может быть полной, а люди с более низкой гипнабельностью могут научиться отвлекать свое внимание от боли. Недооцениваются возможности гипноза и при обезболивании нормальных родов. С помощью гипноза можно подавить тревогу перед операцией, которая усиливает боль в послеоперационном периоде. Кроме того, при боли после операции или травмы, при некоторых хронических болевых синдромах больных можно научить самогипнозу, чтобы они самостоятельно могли облегчить боль. Важно помнить, что наркотические анальгетики, транквилизаторы и снотворные средства уменьшают способность к сосредоточению и тем самым снижают гипнабельность.

Механизмов воздействия гипноза на боль несколько. Один из них связан с избирательным восприятием. В непораженной области (если человек — правша, то обычно выбирают левую руку) можно вызвать чувство “затекания”, тепла, холода либо снизить чувствительность, а затем воспроизвести эти ощущения в зоне боли (способ замещения). Можно также внушить, что в область боли введен местный анестетик. Еще один способ — переместить внимание больного с пораженной области на непораженную (например, с поясницы на левую руку). Эти способы можно сочетать. Зачастую целесообразно провести несколько сеансов, добиваясь в ходе каждого из них определенного уменьшения боли.

Другой механизм — физическое расслабление в состоянии гипноза. Больного учат сосредоточиваться на образе, который способствует мышечному расслаблению (например, свободный полет, спокойное покачивание на морских волнах). Расслабление мышц в области боли приводит к уменьшению болевой импульсации.

Хронические болевые синдромы очень часто сопровождаются упадком духа, депрессией, и поэтому лечение собственно боли должно быть частью комплексного лечебного плана (см. гл. 22).

Нельзя забывать, что прежде чем снимать боль — будь то с помощью гипноза или другого метода, — необходимо установить ее причину.

Б. Тревожность. При тревожных расстройствах с помощью гипноза можно прервать порочный круг взаимного усиления психического и физического напряжения. Цель — разделить в сознании больного соматическую симптоматику и субъективный психологический дискомфорт. Метод состоит в следующем. Больного учат самогипнозу, при котором он представляет себя расслабленным, парящим в невесомости. На этом фоне он сосредоточивается на воображаемом киноэкране, который как бы разделен надвое. Больным с паническими приступами предлагают на одной половине киноэкрана мысленно нарисовать устрашающую ситуацию, а на другой — представить, как с ней можно бороться; при этом нужно постоянно поддерживать чувство “невесомости”. Представляя устрашающую ситуацию на киноэкране, больной может оценить ее реальную опасность и увидеть, что эта опасность неизмеримо меньше, чем ему кажется в жизни. Гипноз позволяет больному с тревожностью и фобиями не пугаться своих вегетативных и двигательных реакций, а управлять ими. Метод способствует расслаблению, укрепляет уверенность в себе. Причина панических приступов при этом остается, но чувство беспомощности, неотвратимой беды удается сдержать. Однако метод безуспешен в тех случаях, когда больной не может унять тревогу даже на то время, которое необходимо для сосредоточения. Таким образом, самогипноз эффективен только при минимальной и легкой тревожности (см. гл. 25).

В. Фобии. При фобиях весьма действенна поведенческая психотерапия, но в некоторых случаях более быстрый эффект дает гипноз. Больных учат расслабляться, вызывать ощущение благополучия и в таком состоянии представлять себе устрашающий объект или ситуацию (методика — см. гл. 11, п. V.Б). Например, при боязни полетов дают задание: в состоянии самогипноза представить собственное тело летящим самолетом. Лечение ступенчатое, его этапы врач и больной определяют вместе. Цель лечения, как и при панических приступах, — научить больного сдерживать тревогу, выработать у него уверенность в себе (см. гл. 25, пп. II.Б и IV.А.3).

Г. Навязчивые состояния — особая сфера применения гипноза. Тревожность в этих случаях либо сама по себе снижает порог возникновения навязчивостей, приводя ко все более стойким навязчивым мыслям и действиям, либо является следствием неудачных попыток бороться с навязчивостями (см. гл. 5). Цель лечения — укрепить у больного чувство внутреннего спокойствия и таким образом повысить порог возникновения навязчивостей. Можно также ограничивать время выполнения ритуалов. Например, больному с навязчивым стремлением к чистоте можно в состоянии гипноза дать задание: представить, что он в течение часа моет ванную комнату. Во время одного из следующих сеансов больному предлагают описать свои мысли и чувства во время этих воображаемых действий. Затем, используя постгипнотическое внушение, дают задание наяву отмывать ванную комнату в течение 1 ч, не дольше. Если эта цель достигнута, то следующим этапом будет постепенное сокращение времени уборки (например, на 15 мин в день).

Гипноз можно использовать также для выявления мыслей или ситуаций, которые снижают порог возникновения навязчивостей. При выраженных объективной симптоматике и внутреннем дискомфорте (то есть у больных, удовлетворяющих критериям невроза навязчивых состояний, см. гл. 5) гипноз редко является основным методом. Он может выступать лишь как дополнительный метод, позволяющий закрепить положительные сдвиги в поведении, наметившиеся в результате медикаментозного лечения и поведенческой психотерапии.

Д. Диссоциативные и конверсионные расстройства. Гипноз может быть эффективен и при диссоциативных расстройствах (см. гл. 3, пп. I.А и I.Б.1). Например, при истерической амнезии, развившейся после психической травмы, восстановить память можно методом обратного вспоминания (“возвращения во времени”) в состоянии гипноза. Больному, введенному в транс, дают задание заново пережить психотравмирующий эпизод — с момента, непосредственно предшествующего началу периода амнезии. После восстановления памяти обязательно надо помочь больному разобраться в событиях и чувствах, связанных с психической травмой. Модификация метода: дают задание представить психотравмирующее событие на одной из половин воображаемого киноэкрана, а на другой половине — то, что больной в это время делал для своей защиты; в это время дают внушение, что опасности нет. Полезно также расслабление в состоянии самогипноза.

Метод обратного вспоминания применяют также у больных, перенесших истерическую фугу с полной амнезией происходившего. Например, в состоянии транса больной при помощи гипнотизера вспоминает, что он делал 6—8 ч назад, затем переносится назад во времени, вспоминая, что он делал в свой юбилей 5—10 лет назад, а затем возвращается к событиям, непосредственно предшествовавшим фуге.

Гипноз можно использовать при более тяжелых диссоциативных расстройствах (например, при раздвоении личности). Сначала методом обратного вспоминания больной как бы возвращается назад во времени к тому моменту, когда впервые появился “двойник”. Затем больного обучают, как самому входить в состояние гипноза и вызывать одного из “двойников”. Считается, что такие “встречи с двойниками”, никогда не происходящие вне транса, могут способствовать их слиянию в единую личность. Лечить таких больных довольно сложно. Это требует умения работать с больными, перенесшими несколько психических травм, а также в условиях перенесения, вызванного грубым физическим и сексуальным насилием в детстве.

У высокогипнабельных людей легко возникают конверсионные симптомы. Когда дискомфорт от этих симптомов перевешивает подсознательную выгоду, больной начинает стремиться от них избавиться. С помощью гипноза можно добиться устранения, усиления, перемещения конверсионной симптоматики и таким способом показать больному, как управлять ею. Делать это нужно в рамках программы реабилитации, поощряя положительные сдвиги и не стремясь добраться до причин подсознательного сопротивления. Если больной малогипнабелен, то у него, более вероятно, ипохондрия или органическое заболевание.

Е. Вредные привычки. Гипноз можно использовать для усиления мотивации у тех, кто хочет бросить курить. Широко применяют самогипноз, который позволяет произвести логическую переоценку влечения к табаку. Предмет сосредоточения — идея “защиты” своего организма, “уважения” к нему. Например, больному дают задание внушать себе в состоянии транса: “Курение для моего организма — это яд; мой организм нужен мне, чтобы жить; я должен уважать и защищать свой организм”. Таким образом, больной отвыкает от курения не путем борьбы с влечением к табаку, а путем противопоставления этому влечению более важных ценностей — здоровья, защиты организма. Чтобы показать больному, как он связан со своим телом и как его тело зависит от него, тоже можно использовать гипноз.

Аналогичный способ помогает при переедании, особенно если оно сопровождается тревожностью (см. гл. 9). При алкоголизме и наркомании гипноз малоэффективен.

Ж. Психосоматические заболевания. В патогенезе некоторых соматических заболеваний (например, бронхиальной астмы) важную роль играют стресс и эмоциональное состояние больного. В этих случаях тоже эффективен гипноз. У больных с бронхиальной астмой методика гипнотерапии та же, что и при тревожности: обучить больного управлению вегетативными и двигательными реакциями на аллергические или эмоциональные воздействия, с тем чтобы вовремя прекратить развитие приступа.

З. Спонтанный гипноз. Некоторых людей приходится обучать, как не входить в состояние транса. Такие крайне гипнабельные личности постоянно находятся под влиянием окружающих; стремясь угодить им, они подавляют собственное критическое мышление. Введение в транс у таких лиц используют для того, чтобы показать им, насколько они гипнабельны.

Литература

1. Berkowitz, B., Ross-Townsend, A., Kohberger, R. Hypnotic treatment of smoking. The single treatment method revisited. Am. J. Psychiatry 136:83—85, 1979.

2. Braun, B. G. (ed.). Treatment of Multiple Personality Disorder. Washington: American Psychiatric, 1986.

3. Crasilneck, H. B., Hall, J. A. Clinical Hypnosis: Principles and Applications (2nd ed.). New York: Grune & Stratton, 1985.

4. Esdaile, J. Hypnosis in medicine and surgery. New York: Julian Press and the Institute for Research in Hypnosis, 1957.

5. Gilbertson, A. D., Kemp, K. The use of hypnosis in treating anxiety states. Psychiatric. Med. 10:13—20, 1992.

6. Gill, M. M., Brenman, M. Hypnosis and related states: Psychoanalytic studies in regression. New York: Intl. Univs. Press, 1959.

7. Hilgard, E. R. Divided consciousness: Multiple controls in human thought and action. New York: Wiley, 1977.

8. Hilgard, E. R., Hilgard, J. R. Hypnosis in the relief of pain. Los Altos, CA: William Kaufmann, 1975.

9. Kluft, R. P. The use of hypnosis with dissociative disorders. Psychiatric. Med. 10:31—46, 1992.

10. Levoie, G., Sabourin, M. Hypnosis and schizophrenia. In G. D. Burrows and L. Dennerstein (eds.), Handbook of hypnosis and psychosomatic medicine. New York: Elsevier, 1980.

11. Melzack, R., Wall, P. D. Pain mechanisms: A new theory. Science 150:971—979, 1965.

12. Mott, T. Untoward effects associated with hypnosis. Psychiatric. Med. 10:119—128, 1992.

13. Pettinati, H. M. Measuring hypnotizability in psychotic patients. Int. J. Clin. Exp. Hypn. 30:404—416, 1982.

14. Pettinati, H. M., Home, R. L., Staats, J. M. Hypnotizability in patients with anorexia nervosa and bulimia. Arch. Gen. Psychiatry 42:1014—1016, 1985.

15. Spiegel, D. Assessment and treatment using hypnosis. In C. G. Last and M. Hersen (eds.), Handbook of anxiety disorders. Philadelphia: Pergamon, 1987.

16. Spiegel, D. Hypnosis. In R. E. Hales, S. C. Yudofsky, J. A. Talbott (eds.), American Psychiatric Press Textbook of psychiatry. Washington: American Psychiatric, 1988.

17. Spiegel, D. The use of hypnosis in the treatment of PTSD. Psychiatric. Med. 10:21—30, 1992.

18. Spiegel, D. Uses and abuses of hypnosis. Integr. Psychiatry 6:211—222, 1989.

19. Spiegel, D., Hunt, T., Dondershine, H. E. Dissociation and hypnotizability in posttraumatic stress disorder. Am. J. Psychiatry 145:301—305, 1988.

20. Spiegel, H. A single treatment method to stop smoking using ancillary self-hypnosis. Arch. Environ. Health 20:736—742, 1970.

21. Spiegel, H., Spiegel, D. Trance and treatment: clinical uses of hypnosis. Washington: American Psychiatric, 1987.

22. Wain, H. J. Pain as a biopsychosocial entity and its significance for treatment with hypnosis. Psychiatric. Med. 10:101—118, 1992.

23. Whorwell, P. J., Houghton, L. A., et al. Physiological effects of emotions: Assessment via hypnosis. Lancet 340:69—72, 1992