Постнатальные патогенные факторы. - Психотерапия неврозов у детей и подростков - Захаров А.И.

Те или иные признаки резидуальной церебральной недостаточности в понимании В. В. Ковалева (1979) у детей первых лет жизни встречаются в 25% случаев (мальчики 36%, девочки 10%). Наиболее часто органическая недостаточность имеет место у детей с истерическим неврозом, что может быть связано с предшествующими беременности заболеваниями матки и придатков у матери. Органическая недостаточность создает у таких детей заостренно-болезненную установку на внимание к себе окружающих и признание их интеллектуальных достижений и потребностей. Церебральная недостаточность достоверно чаще проявляется у нежеланных детей (t=2,15; p<0,05), так как женщины при отрицательном отношении к беременности не стремятся ее сохранять.

Невропатия, в понимании Т. П. Симеон (1958), встречается у 58% детей: у мальчиков — в 62%, у девочек — в 52% случаев. Она наблюдается несколько чаще при наличии у матерей токсикоза второй половины беременности. Наиболее существенным источником невропатии являются эмоциональный стресс и невротическое состояние матери в период беременности, при которых невропатия у ребенка достоверно чаще (t=2,67; p<0,01).

Таким образом, все рассмотренные неблагоприятные факторы при беременности, и прежде всего эмоциональный стресс у матери, можно считать первой «психотравмой» у детей, впоследствии заболевающих неврозами. Биохимически опосредованным следствием стресса матери является изменение реактивности ребенка и ослабление биотонуса его организма, что уменьшает толерантность к действию различных постнатальных стрессовых факторов.

Эмоциональный стресс матери в первый год жизни ребенка не уменьшается, а нарастает, охватывая 82% матерей. Как правило, он сопровождается внутренней неудовлетворенностью, аффективной напряженностью, беспокойством и вызван в первую очередь эмоционально неровными отношениями с мужем и родителями, общей неустроенностью, проблемами ухода за ребенком, возникновением новой беременности. Это оказывает неблагоприятное влияние на эмоциональное развитие ребенка, так как тревожно-депримированный настрой матери в виде беспокойства, сниженного настроения, неуверенности, пониженной самооценки, пессимистической оценки перспективы передается ребенку как диффузное чувство беспокойства и страха. Такая мать редко улыбается, излишне скованна, напряжена и непоследовательна в обращении с ребенком. Поскольку мать имеет в лице ребенка наиболее доступный «объект» для проявления своего недовольства, раздражения и беспокойства, ее эмоциональное состояние несколько компенсируется в течение первых лет жизни ребенка. Но эмоциональное состояние ребенка, наоборот, все более ухудшается по мере развития в аффективно неспокойной семейной обстановке, к которой он не может адаптироваться и в которой выполняет роль «козла отпущения» для родителей, не объединяя семью, как того хотела бы мать, а разъединяя ее.

В этой ситуации и без того беспокойная мать все в большей степени привязывает к себе ребенка, окружая его тревожными предохранениями и болезненно-заостренным вниманием, образуя с ним обособленную эмоциональную диаду. Создавая зависимость от своего настроения, мать непроизвольно передает ребенку свое беспокойство, которое начинает появляться у него даже при ее кратковременном отсутствии, особенно в период засыпания. Требуя плачем или беспокойством присутствия рядом матери, ребенок, в свою очередь, аффективно привязывает ее к себе. Возникает порочный круг, который проявляется общей тревожной зависимостью ребенка и матери друг от друга, непереносимостью с обеих сторон одиночества и изоляции, возникновением у ребенка беспокойства при любом реальном или кажущемся эмоциональном отдалении от матери.

Ранним зарождением беспокойства можно в немалой степени объяснить последующие волнения ребенка по поводу предстоящих событий и его плохую переносимость ожидания. В наибольшей степени тревожные реакции на отсутствие матери выражены при неврозах страха и навязчивых состояний по сравнению с неврастенией и особенно истерическим неврозом. В последнем случае известным препятствием для возникновения беспокойства является исключительная ориентация ребенка на себя (эгоцентризм).

Стремление матери как можно раньше выйти на работу и передать ребенка на воспитание родственникам усиливает его беспокойство, особенно при предшествующем отрицательном отношении к беременности. Последствиями чрезмерно раннего отрыва тревожно привязанного к матери и эмоционально ранимого ребенка являются аффективные реакции при помещении в ясли и затруднения в последующей адаптации в дошкольных учреждениях..

Источниками беспокойства у детей, впоследствии заболевающих неврозом, могут быть в различном возрасте:

1) индуцирование беспокойства со стороны матери, находящейся в состоянии эмоционального стресса;

2) эмоциональные потрясения и испуги (опыт ранних разлук и внезапных воздействий, представляющих угрозу для жизни, в том числе аффективные реакции на помещение в ясли, больницу, несчастные случаи, резкие болевые ощущения);

3) угроза лишения заботы и эмоционального контакта при наличии невротически мотивированной гиперопеки со стороны матери и «привязывания» ребенка к себе. В наибольшей мере это проявляется в раннем анамнезе детей, заболевающих неврозом навязчивых состояний и неврозом страха;

4) отсутствие безопасности — опоры в ближайшем окружении. Ощущение незащищенности, ненадежности и непонятности окружения. Невозможность предсказать поведение (реакции) близких лиц, особенно при их невротическом состоянии и конфликтах в семье, когда имеет место беспокойство за родителя, к которому привязан ребенок или с которым он себя идентифицирует. В случае нежеланности ребенка или непринятия его индивидуальных особенностей развития беспокойство вызвано ощущением ненужности и никчемности прежде всего у детей, заболевающих неврозом страха и неврастенией;

5) опасения осуждения, наказания и лишения положительного отношения со стороны значимых для ребенка лиц в том случае, если он связан непомерно большим числом моральных предписаний и обязательств, которые не в силах оправдать (соответствовать им). Это иллюстрируется следующими словами матери: «Дочь постоянно находится в напряженном ожидании, что на нее рассердятся, что она вдруг не так сделает или не так скажет». Подобное состояние характерно при неврозах страха и навязчивых состояний, являясь в последнем случае наряду с инертностью и ригидностью мышления предпосылкой развития мнительности;

6) невозможность быть понятым и признанным ближайшим окружением;

7) осознание отличий от сверстников. Чувство личной недостаточности и социально-психологической изоляции.

Рассмотренные источники беспокойства сопоставимы с главными видами психогений у детей в дошкольный период их жизни. Беспокойство выражается как в виде внешне непроявляемой и конкретно несфокусированной тревоги, так и в виде страха по отношению к реальному угрожающему объекту. У детей первых лет жизни беспокойство нередко проявляется эмоциональной лабильностью вместе с общим сниженным фоном настроения, плаксивостью, ослаблением аппетита, сосанием пальцев и предметов, грызением ногтей, иногда мастурбациями перед сном.

Вне зависимости от последующих структурных особенностей беспокойство является отправной точкой патогенеза невроза и в той или иной степени оказывает воздействие на все рассматриваемые ниже характеристики раннего развития.

Наиболее выделяющейся особенностью преморбидного развития при неврозах будет эмоциональная чувствительность, которая является предпосылкой для возникновения чувства беспокойства в ответ на действие вышерассмотренных факторов. В свою очередь, беспокойство заостряет эмоциональную чувствительность в виде сензитивности — повышенной эмоциональной чувствительности, ранимости, запечатлеваемости неприятных событий, обидчивости, в дальнейшем — склонности «все близко принимать к сердцу», легко расстраиваться и волноваться.

В целом дети, заболевающие неврозом, характеризуются как эмоционально чувствительные и впечатлительные, доверчивые, добрые, жалостливые и сострадающие. В детском саду и особенно в школе эти, не сразу адаптирующиеся, тихие дети, обычно держащиеся несколько в стороне, не только лишены агрессивности, но и беззащитны, не умеют постоять за себя, дать сдачи, найти сразу нужный ответ при внезапном обращении, легко теряются. Не они дразнят и бьют других, а те — их; они же обижаются и плачут, переживая унижение и бессилие перед обидчиком. В этом человеческом качестве они являются объектом для выражения агрессивных тенденций других детей. Можно отметить несколько источников рассматриваемой беззащитности у детей. В своей основе она отражает эмоциональную чувствительность, впечатлительность и ранимость. Другим источником является отсутствие формирования необходимых навыков взаимодействия со сверстниками. Это общие случаи плохой приспособленности, недостатка практического опыта, неумения общаться вследствие изоляции от сверстников в первые годы жизни; недостаточного участия отца в жизни семьи и отсутствия соответствующей модели поведения и обучения с его стороны; отрицательного воздействия примера конфликтного взаимодействия родителей. Еще одним источником беззащитности может быть страх, предстающий на осознаваемом уровне как страх насилия и несчастья, а на неосознаваемом — как страх увечья и смерти. Поэтому в ответ на неожиданное и агрессивное поведение другого возникает защитная установка типа запредельного торможения, внешне проявляемого как оцепенение и страх. Если мы вернемся к ранее данному определению невротического типа реагирования как недостаточно осознаваемой мотивации защиты «я» от повторения психотравмирующего опыта, то беззащитность также может быть отнесена к этой категории.

Существенной преморбидной особенностью будет и раннее развитие чувства «я», которое проявляется подчеркнутым чувством собственного достоинства, повышенной чувствительностью к порицаниям и похвале, неудачам и ошибкам, насмешкам, несправедливости и обидам. Одновременно эти дети не лгут, не изворачиваются, а, наоборот, непосредственны, бесхитростны и несколько прямолинейны в своих суждениях, наивны и доверчивы по отношению к другим. В то же время наивность может выступать не только как опыт целостного, недискретного «я», но и как следствие недостаточного опыта социального взаимодействия.

Важной преморбидной особенностью является тенденция к внутреннему способу переработки и выражения эмоций, сосредоточенности на своих ощущениях при сдерживании внешнего выражения чувств. Родители обычно говорят об этих детях, что они «все в себе». Действительно, они больше чувствуют и понимают, чем могут это выразить, что вместе с некоторой недостаточностью праксиса создает впечатление известной скованности при общей достаточно выраженной активности и подвижности. Противоречие между внутренним и внешним планом реагирования может быть вызвано трудностями сочетания контрастных черт темперамента, например, черт флегматического и холерического темперамента. Внутренний способ выражения эмоций и переработки переживаний у детей имеет свои обоснования в соответствующем способе эмоционального реагирования родителей и в их недостаточной общительности.

В динамике психического развития обращает на себя внимание несколько замедленный темп выявления возможностей и способностей, что обусловлено интенсивно накапливаемым внутренним и не раскрываемым некоторое время потенциалом развития. Этим детям нужно больше времени, чтобы их латентные психические свойства проявились внешне, раскрылись. Поэтому чрезмерно раннее и интенсивное стимулирование их возможностей, как и предъявление ультиматумов вроде «сейчас же», «немедленно», всегда чревато опасностью перенапряжения. Поскольку эмоциональная структура таких детей повышенно ранима, они требуют более мягкого, эмоционально щадящего, теплого и поддерживающего отношения со стороны окружающих лиц. Только тогда возможно известное дозревание эмоциональных структур, их дальнейшее развитие и укрепление. В противном случае при действии чрезмерно интенсивных, сильных, запредельных раздражителей, превышающих порог выносливости нервной системы, возникает защитная реакция в виде тормозимости, доходящая до степени заторможенности, инертности и «копания» на одном месте.

Общее впечатление о раннем эмоциональном развитии — это впечатление о детях, как бы родившихся раньше фактического срока, т. е. с недостаточным внутриутробным периодом развития, эмоционально более ранимых и незащищенных, чем большинство сверстников, что в немалой степени является следствием воздействия на мозг плода эмоционального стресса матери в период беременности и родов. Речь идет не о задержке развития, а о его своеобразии, так как все главные психические функции, включая время появления реакции «эмоционального оживления», речи и ходьбы, не отличаются от нормы. Подобно этому черты эмоциональной ранимости, беззащитности и наивности нельзя определить как проявления психического инфантилизма, поскольку одновременно имеют место опережающее возраст развитие чувства «я» и формирование нравственно-этических установок долга и обязанности. Более подходящим определением является неравномерность психического развития.

Другая особенность развития заключается в его противоречивости — наличии трудносовместимых сочетаний различных характеристик личности, облегчающих появление в дальнейшем внутреннего конфликта. Мы уже касались противоречия между внутренним способом выражения эмоций и общей активностью. Другое существенное противоречие выражено словами матери о раннем психическом развитии своего сына: «Рос подвижным, энергичным, упорным в достижении цели и одновременно чувствительным, впечатлительным и обидчивым». Это противоречие между волевой и эмоциональной сторонами психического развития, гармонии которых можно достичь только при благоприятных, способствующих безопасности и творческому росту внешних условиях. В рассматриваемых случаях этого не происходит, и нарушение баланса взаимодействия волевой и эмоциональной сфер выглядит вначале как их заострение в виде упрямства и сензитивности, а затем под продолжающимся влиянием дисстресса — как подавление (ингибиция) волевой и компенсаторное заострение эмоциональной стороны нормирующейся личности. К тому же некоторая недостаточность праксиса приводит к затруднению перехода мыслительного акта в завершенное действие, что создает дополнительные препятствия для реализации творческих возможностей личности.

Рассмотренные преморбидные особенности развития можно сгруппировать следующим образом: 1) сензитивность (эмоциональная чувствительность и ранимость) с выделением из нее структуры впечатлительности; 2) непосредственность (наивность); 3) выраженность чувства «я»: 4) импрессивность (внутренний тип переработки эмоций); 5) латентность (потенциальность — относительно более постепенное раскрытие возможностей личности); 6) противоречивость развития вследствие трудносовместимой конституциональной констелляции некоторых черт темперамента и характера; 7) неравномерность психического развития, обусловленная действием предшествующих факторов.

Описательно ребенок, заболевающий впоследствии неврозом, выглядит повышенно впечатлительным, эмоционально чувствительным и ранимым, обостренно реагирующим на отношение окружающих, не сразу раскрывающим себя, подавляющим внешнее выражение чувств и переживаний, наивным, бесхитростным, непосредственным и доверчивым, добрым, отзывчивым, с выраженным чувством «я».

Проиллюстрируем некоторые из этих характеристик высказываниями родителей: «нельзя повысить на него голос», «стоит одну и ту же фразу сказать не тем тоном, как она обижается — не так сказала»; «так ожидает день рождения, что может даже заболеть от этого»; «его может обидеть даже малолетний кроха»; «даже муху убитую пожалеет»; «очень добрый, за все болезненно переживает, если что-либо не получается, не хочет, чтобы ему помогали, и плачет»; «за всех переживает»; «боится лечь спать, чтобы не проспать целый день»; «тихая в детском саду, послушная, исполнительная, переживает, если что-либо не так, в занятиях активная, любознательная, дома же становится чрезмерно шумной и возбужденной»; «стоит его похвалить и он лезет из кожи вон, чтобы оправдать доверие»; «не просит прощения и не отказывается от своих убеждений»; «у него всегда было свое мнение»; «все вспомнит потом, вначале ни слова»; «никогда не жалуется и не рассказывает о том. что происходит с ним в детском саду»: «когда сыну был один год и он лежал в больнице по поводу пневмонии, то при уколе не кричал и не плакал, а молчал, сжимая кулачки»: «в 4 года дочери удаляли аденоиды и ее одну вынесли бледной, без слезинки, но увидев мать, она разрыдалась и покрылась красными пятнами»; «в полтора года бабушка накричала на внука, который при этом молчал, в 3 года он сказал ей неожиданно: «Почему ты со мной так громко разговаривала?».

Приведенные характеристики не позволяют сделать вывод о предшествующих неврозу патологических изменениях характера, скорее речь идет как о некотором своеобразии развития, подчеркнутая человеческая основа которого несомненна, так и о наличии отдельных преходящих и незначительно выраженных явлений дизонтогенеза. Знание преморбидных особенностей развития, преморбидной «натуры» позволяет лучше понять патогенез неврозов у детей и построить на его основе соответствующим образом направленный процесс психотерапии.