Глава 2. Своеобразие психического развития детей. - Неврозы у детей и подростков. Анамнез, этиологии патогенез - А. И. Захаров

В. Н. Мясищев отмечал, что правильное понимание невроза как болезни развития личности требует понимания личности человека и закономерностей ее развития (Мясищев В. Н., 1960). В данном разделе раскрывается своеобразие раннего психического развития детей, впоследствии заболевающих неврозами. В общепринятом значении это - анамнез их жизни, раскрываемый посредством стандартизованного интервью с родителями. Помимо этого, характеристики раннего развития детей и самочувствия матери фиксировались вопросником из 500 пунктов.

Антенатальные патогенные факторы.

Проанализируем данные, полученные у 218 родителей детей с неврозами и 56 родителей детей, здоровых в нервно-психическом отношении [в дальнейшем обозначаемые как "здоровые", - прим.]. До наступления беременности семейная обстановка у первой группы родителей в силу разных причин была более неблагоприятной, в основном из-за неуверенности в прочности брака. Более часто, чем в норме (р<0,001), встречаются заболевания половой сферы, в основном у тех женщин, чьи дети впоследствии заболевают истерическим неврозом. Несмотря на отсутствие предохранения, беременность не возникала в течение нескольких лет у 36% женщин, в норме - у 14% (р<0,001). Задержка объясняется главным образом нервным состоянием женщины и ее невротическим состоянием. Сопутствующие функциональные нарушения в диэнцефальной области мозга оказывают тормозящее влияние на центры гипоталамуса, регулирующие циклическую продукцию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

В большинстве случаев беременность - первая по счету. Во время беременности большинство женщин (59%) испытывают состояние эмоционального стресса. Он проявляется плохой переносимостью ожидания, тревожностью, внутренней напряженностью в условиях продолжающихся семейных проблем, общей неустроенности, волнений при сдаче экзаменов и зачетов во время учебы в институте. Фактически частота стресса при беременности будет выше, если учитывать и отрицательное отношение к ней у некоторых, еще не подготовленных к рождению ребенка и ориентированных на исполнение профессиональных обязанностей, женщин. По сравнению с другими неврозами стресс достоверно более выражен у матерей, чьи дети заболеют неврозом страха.

Во всех случаях стресс у матерей встречается достоверно более часто, чем в норме.

Вероятность самопроизвольного аборта составляет 20%, в норме - 18%. При неврозе страха у детей она отмечается достоверно чаще, чем при остальных неврозах. Нет значимых различий и по сравнению с нормой токсикозов первой и второй половины беременности. Следовательно, ведущими патогенными факторами беременности у матерей детей, заболевающих неврозами, являются как ее задержка под влиянием стресса, так и наличие самого стресса при беременности. В большей степени антенатальные патогенные факторы выражены в семьях мальчиков.

Перинатальные патогенные факторы.

Роды в большинстве случаев наступают в срок. Преждевременные и поздние (на 2 нед. и больше) роды встречаются в 32%; преждевременные - в 19%, поздние - в 13%. Преждевременные роды достоверно чаще наблюдаются среди нежеланных детей. У каждой второй женщины при родах отмечается выраженная слабость родовой деятельности и возникает необходимость в ее искусственной стимуляции.

Отсутствие крика при рождении фиксируется у 21% мальчиков и 9% девочек. Как правило, это связано с общей слабостью, "усталостью" новорожденного, являющейся откликом на патологию родовой деятельности у матери.

Различное по продолжительности отсутствие крика у новорожденного, как и патология родов в целом, наблюдается чаще у матерей, находящихся во время беременности в состоянии эмоционального стресса (соответственно р<0,001 и 0,05). Если у мальчиков отсутствие крика чаще всего встречается при сангвиническом и холерическом темпераменте, то у девочек - при флегматическом темпераменте. Патология родов у матерей достоверно более выражена при неврастении у детей.

Перенесенная внутриутробно и в родах гипоксия, по нашим наблюдениям, нередко обостряет в дальнейшем механическую память у детей. Это дает основание честолюбивым родителям помещать их в языковые и музыкальные школы. Однако церебрастенически обусловленные общая невыносливость и повышенная возбудимость мешают усвоению материала, создавая перенапряжение нервно-психических сил по неврастеническому типу.

Возраст матери при рождении детей - в среднем 28 лет, отца - 31 год, что превышает норму. Наиболее молодые матери и отцы - при последующем развитии у детей неврастении, наиболее "пожилые" отцы - при неврозе страха у детей. Молодые родители обычно более резки и нетерпеливы в своих требованиях, чаще физически наказывают детей, чем старшие по возрасту, но более беспокойные и опекающие родители.

Масса тела детей при рождении составляет в среднем 3260 г, не отличаясь от нормы.

Постнатальные патогенные факторы.

Грудное вскармливание достаточно продолжительное и составляет в среднем 6 мес. Проблемы грудного вскармливания, если они есть, чаще представлены при неврозе страха.

Эмоциональный стресс у матери в первый год жизни ребенка не уменьшается, а возрастает, выявляясь у 82% матерей. В норме он достоверно менее выражен. В ряде случаев стресс возникает после родов, явившихся сверхсильным психогенным раздражителем, и проявляется заторможенностью матери, что препятствует своевременным эмоциональным и речевым контактам с ребенком. Ведущая причина стресса в каждой второй семье - конфликтные отношения с мужем. Если он не хотел ребенка, то пока еще неофициальный разрыв супружеских отношений особенно тяжело сказывается на нервном состоянии матери. Грудной ребенок легко перенимает беспокойство матери, отвечая срыгиваниями, криком, беспокойным сном и сниженным аппетитом. В максимальной мере стресс представлен у матерей детей с неврозом страха.

Достаточно часто встречается и беспокойство матери в отношениях с детьми. При неврозах у детей оно достоверно чаще, чем в норме, особенно в отношении дочерей (р<0,001) [беспокойство матери, как и другие стороны ее отношения, включает в себя ряд признаков одной из шкал упомянутого вопросника из 500 пунктов, - прим.]. Последнее объясняется аффективно заостренным уровнем материнского инстинкта к ребенку того же пола. Подтверждает это и меньший уровень ранней заботы о мальчиках по сравнению с нормой (р<0,01) при отсутствии различий заботы о девочках.

Закономерным следствием стресса матери и ее беспокойства будет появление у детей в первые годы жизни ответного беспокойства, даже при кратковременном отсутствии матери.

Невропатия.

В настоящем она квалифицируется как аномалия нервно-психического развития, этиологически связанная либо с генетическим фактором, либо с экзогенными воздействиями во внутриутробном периоде (Ковалев В. В., 1979). В основе невропатии лежит функциональная недостаточность вегетативной регуляции (Кириченко Е. И., Журба Л. Т., 1976; Гарбузов В. И. и др., 1977), и в последующем она имеет корреляцию с неврозами (Лебедев С. В., 1979).

В генезе невропатии определенную роль играют переживания матери во время беременности.

Невропатия в наших наблюдениях расценивается как общая нервная ослабленность конституционально-антенатального плана. Можно выделить следующие ее признаки:

- повышенная нервная чувствительность в виде склонности к проявлению аффекта, эмоциональных расстройств и беспокойства;

- нервная ослабленность в виде общей невыносливости, легкой утомляемости в условиях повышенной нервно-психической нагрузки, а также при шуме, духоте, ярком свете;

- нарушения сна: поверхностный, чуткий, беспокойный или чрезмерно глубокий; затрудненное засыпание, уменьшенная потребность в дневном сне (отказ от него в 2-3 года);

- вегетососудистая дистония в результате дисфункции высших вегетативных центров. Проявляется артериальной гипотензией, плохим самочувствием при колебаниях барометрического давления, сосудистыми спазмами (головными болями), спазмами слизистых (ложным крупом, бронхиальной астмой, рвотами), а также повышенной потливостью, ознобами, сердцебиениями и неустойчивостью пульса;

- соматическая ослабленность вследствие снижения реактивности организма и его защитных иммунных сил. Проявляется частыми заболеваниями типа ОРВИ, хроническими тонзиллитами, трахеитами и бронхитами с астматическим компонентом, замедленным выздоровлением и длительным субфебрилитетом. Здесь же следует отметить частое появление грыж (особенно пупочной и паховой) и аденоидов;

- диатезы (экссудативно-катаральный, лимфатический и нервно-артритический) как проявления нарушенного обмена веществ и аллергии. У этих детей наблюдаются пониженное питание, бледность или повышенная масса тела, пастозность. В грудном возрасте типичны опрелости и зуд, в дальнейшем - аллергические реакции типа крапивницы и ангионевротического отека Квинке. Возможен переход экссудативно-катарального диатеза в нейродермит в условиях повышенной нервной нагрузки. Типична ферментативная недостаточность как следствие общего нарушения обмена веществ. Ввиду ограниченного выделения пищеварительных соков и пониженной массы тела количество физиологически усваиваемой пищи невелико и аппетит, в целом, снижен. Только в подростковом возрасте аппетит постепенно выравнивается, но сохраняется лабильная реакция желудочно-кишечного тракта (легкость возникновения тошноты и рвоты);

- психомоторные, конституционально обусловленные нарушения типа энуреза, тиков и заикания. Они часто сменяют друг друга, что лишний раз заостряет внимание на лежащей в их основе невропатии.

На рентгенограмме черепа выявляется подчеркнутый сосудистый рисунок; на ЭЭГ - общие, нерезко выраженные диффузные изменения.

Невропатия встречается у 56% детей, больных неврозами (у мальчиков - 60%, у девочек - 50%); достоверно чаще, чем в норме (р<0,001).

У девочек невропатия достоверно часто преобладает при неврозе страха, у мальчиков - при истерическом неврозе. Отдельные симптомы невропатии могут не иметь столь очевидных различий при неврозах, например вегетососудистая дистония, несмотря на ее достоверно высокий уровень по сравнению с нормой.

Вопреки мнению о распространенности страхов при невропатии, их индекс (среднее число) не различается у детей при невропатии и без нее. То же самое можно сказать и в отношении тревожности, тормозимости и возбудимости.

Вероятность появления невропатии достоверно повышается при наличии эмоционального стресса матери во время беременности (р<0,01).

Изложенное дает основания квалифицировать невропатию не как причину неврозов, а как предрасполагающий фактор, наряду со своеобразием характера детей. Основная патогенная роль невропатии заключается в болезненном изменении реактивности организма, ослаблении его защитных сил и адаптивных возможностей. В результате воздействие стресса становится более патогенным и, главное, соматотропным.

Нерезко выраженные признаки невропатии уменьшаются в течение первых лет жизни, иногда проявляясь в виде психомоторных нарушений типа диуреза, заикания и тиков. В эти же годы "камнем преткновения" в отношениях между родителями и детьми являются невропатически обусловленные проблемы сна, еды и частых заболеваний. В отношении сна это проявляется неустанной борьбой с ребенком из-за отсутствия у него дневного сна с 1,5-2 лет. Фактически же потребность в дневном сне уменьшается за счет его измененного биоритма, нарастающей физической и познавательной активности и повышения возбудимости.

Проблема еды выражается в постоянных уговорах и принуждениях со стороны родителей; отказах и рвотах у детей. Действительно, любая кашицеобразная, мучнистая пища, как и грубая, жесткая, затрудняет глотание из-за мышечной слабости, нежности и ранимости слизистых. Быстро наступает и чувство насыщения ввиду небольшого объема желудка и повышенной чувствительности нервных окончаний. Вместе с недостаточным количеством пищеварительных соков это объясняет непереваривание повышенного для ребенка объема пищи и дискинезии желчевыводящих путей в дальнейшем.

Проблема соматической ослабленности выражается в бесконечных, по словам родителей, ОРВИ, вызванных измененной общей реактивностью детей. При прочих условиях они заболевают первыми и болеют дольше других, что ослабляет их и так невысокую иммунную активность. Это создаст характерную ситуацию часто болеющего и не посещающего детский сад ребенка.

Ослабление признаков невропатии наблюдается к 10 годам, когда укрепляется биоритм сна и заметно возрастают защитные силы организма. Это отражается в уменьшении интенсивности некоторых психомоторных нарушений, в первую очередь энуреза. Однако постоянное перенапряжение нервно-психических сил и невроз как психогенное заболевание могут сохранить проявления невропатии на более длительный срок. В подростковом возрасте она обычно выражается вегетососудистой дистонией, бронхитами с астматическим компонентом, нейродермитом.

Резидуальная церебральная органическая недостаточность.

Данный термин используется для обозначения патологии, имевшей место антенатально, перинатально и в первые 2 года жизни: антенатально и перинатально - как последствия частичной отслойки плаценты, выраженной недоношенности, асфиксии в родах и внутричерепной травмы; постнатально - это сепсис, церебральные осложнения инфекций, тяжелые ушибы и сотрясения головного мозга. Для определения органически обусловленной нервности, возникающей позже, употребляется конкретный термин вроде "остаточные явления менингита". В целом, резидуальная патология встречается у 8,5% детей с неврозами, без заметных различий по полу. Резидуальная патология и невропатия не связаны между собой и, скорее, представляют взаимоисключающие понятия. Однако они могут сочетаться, обычно на фоне недоношенности и наличия нескольких психомоторных расстройств одновременно.

Значение резидуальной церебральной патологии при неврозах состоит в дополнении их клинической картины церебрастеническим синдромом и более выраженным спектром поведенческих нарушений, главным образом повышенной возбудимостью и гиперактивностью. Вместе с тем отсутствуют расторможенность и агрессивность, которые наряду с отсутствием чувства вины представили бы клиническую картину психопатоподобно измененного поведения.

В отличие от невропатии, на которую оказывает существенное влияние стресс матери во время беременности, при резидуальной органической патологии достоверно значимой оказывается нежеланность появления ребенка. О беременности узнают случайно, не следят за ней и нередко пытаются прервать ее. Риск органических повреждений также более высокий у позднородящих женщин.

Дизонтогенез.

Общие закономерности психического дизонтогенеза раскрыты В. В. Ковалевым в рамках разрабатываемой им эволюционно-динамической концепции детской психиатрии (Ковалев В. В., 1981). Дизонтогенез может затрагивать разнообразные стороны развития, в том числе половое созревание (Лебединская К. С., 1973). Моделями дисгармонического психического развития являются невропатии и патологические развития личности - аномалии психического развития, в основе которых лежит дизонтогенез эмоционально-волевой сферы (Лебединский В. В., 1985). Проявления психического дизонтогенеза по типу дисгармонии формирования личности и парциальной задержки развития относятся к факторам психического риска первого порядка и встречаются у 30% городской популяции детей (Ковалев В. В., Козловская Г. В., 1980).

Дизонтогенез при неврозах - это прежде всего проявление неравномерности развития, темпа созревания психических и физических функций. Встречаясь главным образом в первые годы жизни, неравномерность развития зависит от совместного действия многих факторов. Конституциональный фактор - это общность темпа развития с кем-либо из родителей или прародителей, которые, к примеру, также несколько позднее или раньше стали говорить или ходить. Неравномерность развития зависит и от темпа развития психических процессов и особенностей становления темперамента детей. Неравномерным будет становление темперамента у детей при наличии разных, особенно контрастных, темпераментов родителей. Вначале, как показывают наблюдения, может преобладать влияние холерического (или флегматического) темперамента одного из них, вызывая некоторое ускорение (или замедление) психического развития ребенка. В дальнейшем флегматический (или холерический) темперамент другого родителя способен несколько замедлить (или ускорить) темп развития, т. е. восстановить его до обычного, свойственного большинству детей. Темп развития может снова меняться в подростковом возрасте, когда у одних подростков нарастают подвижность, энергичность, стремительность и возбудимость, а у других усиливаются медлительность и заторможенность. Обычно только с окончанием подросткового возраста можно говорить об индивидуально стабильном типе темперамента.

По разработанной нами шкале - "опережение психического развития в первые годы жизни" - наблюдается тенденция к более высоким показателям, чем в норме, у детей, впоследствии заболевающих неврозами. В большей степени это заметно у детей с неврастенией. Другая шкала - "латентность - замедление раннего развития" - показывает меньшую выраженность по сравнению с нормой. Таким образом, обе шкалы независимо друг от друга подтверждают наличие некоторого опережения раннего развития у детей с неврозами. "Латентность развития" более свойственна детям, заболевающим неврозом страха.

Отдельно изучены такие показатели, как развитие речи, время начала ходьбы, рост. Раннее развитие речи отмечается у 28% мальчиков и 34% девочек; соответственно возрасту - у 57 и 56%; некоторое отставание - у 15 и 10%.

Опережение времени начала ходьбы выявлено у 38% мальчиков и 48% девочек; начало ходьбы в год - у 49 и 43%; некоторое отставание - у 13% мальчиков и 9% девочек.

Рост выше среднего имеют 27% мальчиков и 29% девочек: средний - 64 и 56%; ниже среднего - 9 и 15%. Таким образом, по приведенным показателям, опережение развития также преобладает над его задержкой.

При опережении речевого и общего психического развития относительно большее число мальчиков имеют холерический темперамент. При адекватном возрасту психическом развитии на первое место выходит сангвинический темперамент. При замедлении психического развития возрастает удельный вес флегматического темперамента, который, однако, не выражен чаще сангвинического. У девочек подобные соотношения не заметны. Таким образом, у мальчиков более выражена связь между темпом психического развития и темпераментом.

Темперамент.

В классическом варианте темперамент - проявление темпа психических процессов (Стреляу Я., 1982). Свойства темперамента можно определить также, как энергетическую характеристику психических свойств (Мерлин В. С., 1973). Темперамент подвержен возрастным изменениям, прежде всего связанным с процессом созревания (Стреляу Я., 1982).

Известна точка зрения И. П. Павлова на преобладание крайних типов темперамента при неврозах (Павлов И. П., 1938). По мнению В. Н. Мясищева, состояние тревоги и страха, тревожной мнительности, обидчивости и взрывчатости, реализуясь в зависимости от темперамента, вызывают реакции эмотивного характера, переходящие в состояние невроза при непонимании со стороны окружающих (Мясищев В. Н., 1973). В концепции В. И. Гарбузова основное патогенное противоречие при неврозах заключается в несоответствии средового влияния врожденному типу реагирования - темпераменту (Гарбузов В. И., 1977). Последний В. И. Гарбузовым рассматривается в измерениях холерического, сангвинического и флегматического темперамента. Меланхолический темперамент объединен с флегматическим, поскольку встречается редко в детском возрасте и представляет, скорее, клинический вариант, чем вариант нормы. Подобного мнения придерживаемся и мы, так как это позволяет к тому же более равномерно распределить темперамент по полярной шкале "холерик - сангвиник - флегматик". В качестве ведущего критерия темперамента нами используется темп протекания психических и моторных реакций. Соответственно, холерик при интервью определяется как "быстрый, стремительный, быстро говорит, думает, делает"; флегматик - как "медлительный, неторопливый, медленно говорит, думает, делает"; сангвиник - как среднее двух характеристик.

Данные о темпераменте 119 детей и подростков с неврозами получены при интервью с родителями и наблюдениях за спонтанной деятельностью детей в совместных играх. Получено следующее распределение холерического, сангвинического и флегматического темперамента: у мальчиков он встречается соответственно в 29-39 - 32%; у девочек - 17,5-50 - 32,5%. Обращает внимание отсутствие существенных отличий в типах темперамента у мальчиков. У девочек более заметно преобладает сангвинический темперамент, затем идет флегматический: наименее выражен холерический темперамент.

Оценка родителями темперамента 90 детей и подростков с неврозами в возрасте 7-15 лет сравнивалась с аналогичной оценкой у 282 школьников того же возраста в норме. Выраженность холерического темперамента одинакова при неврозах и в норме; сангвинический темперамент относительно чаще, а флегматический - реже встречается в норме. Уменьшение числа детей с сангвиническим темпераментом и увеличение с флегматическим темпераментом может быть известным отражением болезненной заторможенности у детей с неврозами.

Оценка родителями своего темперамента не показывает преобладания его крайних типов у матерей и отцов детей с неврозами.

Рассмотрим контраст темпераментов у родителей и детей (холерического, с одной, и флегматического - с другой стороны). Матери чаще находят свой темперамент и темперамент мальчиков контрастным, чем отцы, соответственно в 35 и 20%. У девочек, наоборот, отцы чаще считают свой темперамент с ними контрастным (44%), чем матери (21%). Следовательно, родитель противоположного с ребенком пола склонен чаще обнаруживать контраст в темпераментах, чем родитель того же пола.

При холерическом темпераменте наибольшим патогенным действием обладают чрезмерные ограничения со стороны родителей и других взрослых в семье. Происходит заострение возбудимости, активности и непоседливости этих детей, напоминающее гиперактивность. "Отсутствие тормозов", возбудимость и непоседливость проявляются в основном дома, в травмирующей обстановке. Постоянная стимуляция детей с флегматическим темпераментом оказывает тормозящий эффект. Они становятся инертными и вялыми, замедленными и "копушами". Холерический и флегматический темпераменты, таким образом, оказываются более чувствительными к издержкам отношения родителей. Но и сангвинический темперамент уязвим, если он представляет, как это нередко бывает у детей с неврозами, неустойчивое возрастное сочетание крайних типов темперамента родителей. Например, темперамент ребенка может напоминать в чем-то холерический темперамент одного и флегматический темперамент другого родителя. В этом случае патогенно значимыми будут как чрезмерные ограничения, так и избыточная стимуляция активности детей со стороны родителей.

Общей в рассмотренных ситуациях будет безуспешность попыток родителей "исправить" природный темперамент детей - попыток, оборачивающихся перенапряжением их психофизиологических возможностей и неврозом.

Эмоциональный контакт родителей и детей.

Эмоциональный контакт родителей и детей - одно из условий нормального психического развития, формирования характера и личности. Проблемы эмоционального контакта с родителями у детей, которые впоследствии заболевают неврозами, обусловлены прежде всего гиперсоциальной направленностью личности матерей в виде гипертрофированного чувства долга, обязанности, повышенной принципиальности, трудности компромиссов. С одной стороны, эти матери много опекают и тревожатся, а с другой - поступают излишне правильно, но, что называется, без души. Часто не идут вовремя навстречу, стремятся излишне пунктуально выдерживать режим дня, без конца читают мораль и считают детскую возню, смех и веселье пустым времяпрепровождением.

Эмоциональный контакт нарушается и при помещении детей в ясли или замене матери другим воспитывающим лицом (няней, родственниками). Больше всего этих матерей в группе ИТР, прежде всего при гиперсоциальной направленности личности и незрелости чувства материнства. Эмоциональный контакт осложняется и при нежеланности детей, чаще - несвоевременности их появления или несоответствия пола ожидаемому родителями. Типичны затруднения и в эмоциональном контакте с отцом ввиду его занятости, недостаточной включенности в воспитание и конфликтной изоляции в семье.

В сумме показатели шкалы "проблемы эмоционального контакта с детьми" превышают аналогичные показатели в норме. Существенно, что мать не может обеспечить приемлемого и, главное, устойчивого эмоционального контакта, в то время, когда ребенок наиболее нуждается в нем. В этой связи типичной будет ситуация, когда нежность и любовь матери заменяются строгостью, отзывчивость - недоверием, терпение - раздражительностью, а последовательность - переходами из одной крайности в другую.

Рассмотрим более подробно такую сторону эмоционального контакта, как привязанность детей к родителям (прежде всего, к матери) в дошкольный период жизни. Привязанность формируется в условиях достаточно теплого, продолжительного и тесного контакта матери с ребенком. Осознанные проявления привязанности у эмоционально чувствительных детей при неврозах и в норме заметны с 7-месячного возраста, когда выражено беспокойство даже при непродолжительном отсутствии матери. Это указывает как на возникновение лежащего в основе привязанности чувства общности, единства с матерью (категория "мы"), так и на развитие первичных групповых или социальных отношений. Вместе с тем факт реагирования на отсутствие матери показывает, что ребенок ощущает себя в чем-то отличным от нее, когда остается один, не чувствуя поддержки и заботы. Подобная дифференциация указывает на зарождение чувства "я" как осознанного восприятия себя. Выраженное беспокойство в отсутствие матери может отчетливо проявляться с 7 мес. до 2,5 лет у девочек (в норме до 2 лет) и 3 лет у мальчиков (в норме до 2,5 лет) и быть максимально представленным при помещении в больницу (без матери) и ясли.

В возрасте 8 мес. при неврозах и в норме возможен выраженный страх при появлении незнакомых взрослых. Ребенок при этом прижимается к матери. Создается впечатление, что он как бы подчеркивает привязанность к матери, будучи неспособным поделить ее с другими, особенно пожилыми и незнакомыми женщинами, отличными от сформировавшегося у него эмоционального образа матери. У девочек подобная, во многом инстинктивная, реакция может распространиться на мужчин. Появление категории "другого" или "они" в групповом контексте указывает на дальнейшую дифференциацию "я" в структуре межличностных отношений. Боязливо-аффективное восприятие другого продолжается сравнительно недолго, и уже в 1 год 2 мес. ребенок менее беспокоен в присутствии посторонних. С 1 года 2 мес. до 1 года 6 мес. он уже не столько боится, сколько настороженно воспринимает действия чужих взрослых (к сверстникам подобная реакция, как и страх раньше, отсутствует). Некоторая смущаемость (застенчивость) остается до 2,5 лет, после чего дети могут первыми вступать в контакт. Беспокойство в присутствии незнакомых взрослых нередко фиксируется в психотравмирующих условиях пребывания в яслях и больнице (особенно в возрасте 8 мес. - 1 года 6 мес., когда дети не способны привязаться к кому-либо, кроме матери, и воспринимают чужих взрослых с чувством страха). В итоге, возрастает беспокойство, повышается потребность в безопасности и невротически заостряется привязанность к матери. Следует обратить внимание и на то, что мальчики более чувствительны к разлуке с матерью, девочки более беспокойно воспринимают появление чужих взрослых.

При неврозах и в норме чувство привязанности достигает своего выраженного развития к 2 годам. В это же время активно представлено формирование "я". Не случайно, что развитие привязанности к матери и чувства "я" идет параллельно. Мать в это время нужна ребенку как опора, как образ уже сложившегося "я", как источник удовлетворения эмоциональных потребностей. Поэтому спокойное, без лишней суеты, уверенное, последовательное и в то же время заботливое, любящее отношение матери вместе с нарастающей потребностью в подражании отцу (у мальчиков) способствует стабилизации чувства "я" и постепенному уменьшению чрезмерной зависимости от родителей. Этого не происходит при неврозах, поскольку мать часто находится в состоянии эмоционального стресса и не может являться опорой или источником безопасности для ребенка. Скорее, она представляет источник повышенного беспокойства, особенно когда испытывает невротически обусловленную тревогу одиночества или навязчивый страх возможного несчастья с ребенком. Тогда, чрезмерно опекая ребенка, она в буквальном смысле слова "привязывает" его к себе, делая рабом собственного настроения, не отпуская от себя ни на шаг и тревожно предохраняя от воображаемых, несуществующих опасностей. В результате ребенок испытывает каждый раз все большее беспокойство, когда остается без матери, легко теряется, беспокоится и боится. Вместо активности и самостоятельности развиваются пассивность, зависимость, "цепляние" за мать, "приставучесть" и подобные им черты поведения в первые годы жизни детей. Потребность в привязанности нарастает при наличии невропатии и травмирующего опыта разлук с матерью. В итоге, можно говорить о формировании так называемой невротической привязанности, основанной на тревожности матери и аффективно заостренной потребности детей в безопасности.

Более выраженная, чем в норме, привязанность отмечается у детей, испытывающих много страхов, неуверенных в себе, часто болеющих и лишенных поддержки отца.

При недостаточно включенной позиции отца в жизнь семьи дети в большей степени привязаны к матери и легче перенимают ее беспокойство. Последнее выражено и тогда, когда ребенок боится отца из-за его грубости, вспыльчивости или излишней строгости. Тогда он стремится получить недостающие тепло и внимание от матери, невротически привязываясь к ней. Подобная ситуация оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на мальчиков, поскольку односторонний опыт общения с матерью привносит проблемы в их последующие отношения со сверстниками того же пола.

К 3 годам жизни привязанность при неврозах и в норме приобретает качественно новые черты, проявляясь выраженной потребностью в признании и любви со стороны родителей, скорее, чем в зависимости от них. Интенсивно развиваясь, потребность в любви достигает, как и все эмоциональное развитие в целом, выраженного уровня в 4 года. Причем любовь направлена главным образом на родителя противоположного с ребенком пола (у мальчиков - на мать; у девочек - на отца). В условиях удовлетворения родителями чувства любви к ним эмоциональное развитие детей протекает более благоприятно. На этом пути у детей с неврозами существуют определенные препятствия. Любовь родителей имеет условный или принципиальный характер, ребенок любим только тогда, когда оправдывает повышенные и субъективно односторонние требования к нему. Чувство любви нередко осложнено неприятием детей по полу, нежеланностью (преждевременностью) их появления или наличием в семье более благополучного сибса (брата или сестры). Это чувство, как и привязанность, "созревает" у родителей детей с неврозами несколько позже, чем в норме, приходя в противоречие с максимально выраженной потребностью в нежности и ласке у детей младшего дошкольного возраста. К тому же оно часто заменяется аффективно заостренным беспокойством о ребенке, чрезмерной опекой и постоянными предохранениями, избыточной регламентацией его деятельности. Чувства матери обычно "растворяются" в борьбе с упрямством детей, не отвечающих односторонним представлениям о должном поведении. Наконец, в любви много нереализованных, невосполненных чувств к мужу или же она отсутствует ввиду похожести ребенка на отца, с которым мать находится в конфликте.

Отмеченные особенности материнской любви затрудняют эмоциональный контакт с детьми, препятствуют формированию полноценного чувства привязанности и создают характерный эффект эмоциональной депривации в первые годы их жизни.

В старшем дошкольном возрасте заметна возрастная потребность в отождествлении (идентификации) детей с родителем того же пола (у мальчиков - с отцом; у девочек - с матерью). Выражена в этом возрасте и потребность в общении со сверстниками как значимыми другими, что совпадает с развитием ролевых структур личности, умением принимать и играть роли. В этой связи родитель того же пола приобретает значение эталона - модели для формирования идентичных полу навыков поведения при достаточно выраженном чувстве любви к родителю другого пола. С целью уточнения этих положений проведен опрос 960 здоровых в нервно-психическом отношении детей и подростков 3-16 лет из полных семей . Задавался вопрос о том, кем бы стал опрашиваемый в воображаемой игре "Семья": мамой, папой или собой (порядок этих слов все время менялся для устранения суггестивного влияния). У мальчиков 5-8 лет и девочек 3-9 лет преобладает выбор родителя того же пола, максимально представленный в старшем дошкольном возрасте. Отождествление с мужской или женской ролью, воплощенной в лице родителя того же пола, дает возможность более уверенно чувствовать себя среди сверстников того же пола, быть принятым ими. Полоролевая идентификация в большей степени выражена у девочек, у которых она имеет и больший возрастной диапазон своего выражения, чем у мальчиков. Как у мальчиков, так и у девочек имеется корреляция между идентификацией с ролью родителя того же пола, его авторитетом в семье, предпочтением его профессии и отсутствием страха перед ним (последнее только у девочек). Таким образом, факторы авторитета, компетентности и безопасности - необходимые условия полоролевой идентификации с родителями.

Выбор роли родителя другого пола, несмотря на наличие привязанности (т. е. действие эмоционального фактора), незначителен. Выбор себя в игре "Семья" начинает преобладать у мальчиков с 10 лет, а у девочек - с 9 лет, являясь показателем роста самосознания личности. В 9 лет у мальчиков и 8 лет у девочек наблюдается перекрест между уменьшающимся выбором родителя того же пола и возрастающим выбором себя. С учетом доминирующих ответов можно считать старший дошкольный возраст адекватным для выбора роли родителя того же пола, подростковый - выбора себя, а младший школьный - смешанным (переходным) для обоих выборов.

При неврозах выборы в воображаемой игре "Семья" рассматривались у 335 детей из полных семей в возрасте 3-15 лет. Как и в норме, дети старшего дошкольного возраста чаще всего выбирают роль родителя идентичного с ним пола, особенно в 6 лет. Вместе с тем мальчики при неврозах чаще, чем в норме, выбирают роль матери, что заметно до 9 лет, и раньше начинают быть собой в игре "Семья" (с 8 лет, в норме - с 10 лет). Подобные тенденции указывают как на большую зависимость мальчиков с неврозами от матерей (феномен невротической привязанности), так и на развитие компенсаторного стремления к независимости (автономии) мнений и оценок. Говорит это также о недостаточной роли отца в жизни семьи.

При наличии конфликта между родителями девочки достоверно чаще, чем при его отсутствии, становятся собой в игре "Семья", отказываясь таким образом от выбора роли матери. У мальчиков конфликт родителей не сказывается на характере их выборов, т. е. девочки более чувствительны к отношениям в семье.

В старшем дошкольном возрасте мальчики с неврозами находятся в более сложной семейной ситуации, чем девочки. Вызвано это недостаточной ролью отца в семье и уходом в случае развода. Последствия этого будут рассмотрены в разделах "Страхи" и "Неполная семья". Пока же отметим, что мальчики, лишенные общения с отцом, обнаруживают большее количество страхов, неуверенность в себе и трудности в общении со сверстниками. Подобные отклонения в немалой степени обусловлены и компенсаторно-замещающим, односторонним влиянием матери, нередко уже больной неврозом.

Последнее, на чем мы остановимся в данном разделе, - это психологическая структура семейных отношений, известная под названием "комплекса Эдипа" у мальчиков и "комплекса Электры" - у девочек. По мнению 3. Фрейда, "самый глубокий и постоянный мотив отчуждения, особенно между лицами одного пола, проявляется уже в раннем детском возрасте. Я имею в виду любовную конкуренцию явно подчеркнутого полового характера. Сын еще маленьким ребенком проявляет особую нежность к матери, которую считает своей собственностью, и видит в отце конкурента, который оспаривает у него это исключительное обладание. Точно так же маленькая дочь видит в матери человека, мешающего ее нежным отношениям с отцом и занимающего место, которое с радостью заняла бы сама девочка" (Фрейд 3., 1922). Помещая комплекс Эдипа в центр конфликтного существования человека, 3. Фрейд видит в нем и главный источник чувства вины при неврозах. Как известный этап формирования личности эти отношения могут иметь место в младшем дошкольном возрасте на фоне развития чувства тела. Причем речь идет не о половом чувстве, а о выраженном чувстве любви, направленном на родителя другого пола. Следует учесть и стремление к подражанию родителю того же пола, когда мальчик, так же как и отец, хочет быть женатым на матери, лежать утром с ней в одной постели, а девочка, как и мать, хочет быть замужем за отцом, по-детски повторяя в игре ее образ действий. На рубеже младшего и старшего дошкольного возраста эмоциональное влечение к родителю другого пола, мотивированное чувством любви (более выраженным при внешнем сходстве с ним), дополняется потребностью в идентификации с родителем того же пола, который, таким образом, как и раньше, не является объектом враждебности. От того, насколько отмеченные возрастные тенденции будут конкурировать, а не гармонично дополнять друг друга, зависит характер семейных отношений. Попытки одного из родителей односторонне приблизить к себе ребенка, настроить его против другого родителя, способны привнести проблемный ракурс в естественную для возраста динамику личностных отношений, тем более, что ревность (в 3-5 лет) и агрессивные фантазии (в 2-4 года) являются нормальным проявлением эмоционально насыщенных отношений в этом возрасте. Эти отрицательные чувства могут быть направлены на родителя того же пола, "монополизировавшего" эмоциональный контакт с ребенком, в то время как он любит родителя другого пола. Например, мать доминирует в воспитании, оттеснив на задний план отца, которого любит дочь, или отец не воспитывает, а "дрессирует" сына, считая его излишне мягким и эмоциональным, в то время как мальчик любит мать, уступающую ему и более отзывчивую. Неприязненные чувства в этом случае будут направлены на отца, отнявшего любовь матери. Мы видим, что агрессивные чувства в этих случаях обусловлены конкретной социально-психологической динамикой семейных отношений. При всем этом ребенок не может реализовать свои чувства и потребности, испытывая к родителям противоречивые чувства любви, восхищения, обиды, ревности и неприязни.

Неразрешимый внутренний конфликт является источником постоянного психического напряжения, играющего роль одного из невротически декомпенсирующих факторов. Чувство вины, испытываемое детьми при наличии противоречивых чувств к родителям, может иметь место, но главным образом в старшем дошкольном возрасте, когда происходит развитие социально опосредованных или высших эмоций. Рассмотренные семейные ситуации типичны для детей с неврозами и представляют не что иное, как патогенно значимые модели межличностных конфликтов. Лучше всего и рассматривать их таковыми, в социально-психологическом ключе, не прибегая к искусственно созданной терминологии.

Проблемы адаптации.

Посещают ясли 53% мальчиков и 55% девочек. Из них состояние аффекта возникает первое время у 92% детей без различий по полу. Пребывание в яслях представляет для них психотравмирующую ситуацию в результате разлуки с матерью как объектом эмоционального предпочтения и безопасности, появления новых, незнакомых взрослых, которых еще боится ребенок, и ломки жизненного уклада в целом. Под воздействием этих факторов не смогли адаптироваться в яслях 73% мальчиков и 52% девочек. Большая трудность приспособления к яслям у мальчиков обусловлена их более интенсивной привязанностью к матери, чем у девочек, в связи с чем более травмирующим становится отделение от нее и прекращение эмоционального контакта. В свою очередь, более выраженный стресс является одной из причин достоверно более высокой (р<0,01) заболеваемости (большей частью ОРВИ) у мальчиков, посещающих ясли (у 84%), по сравнению с девочками (у 44%). Посещение яслей в этих условиях становится невозможным и ребенок остается дома, но в более худшем состоянии, чем до их посещения.

Выраженным психотравмирующим воздействием обладает также госпитализация в первые годы жизни по поводу заболеваний, обследования и операции (60% из обследуемого контингента детей, бывших свыше недели в больнице). Госпитализация без матери имеет место у каждого второго ребенка. В этом случае почти всегда отмечается различной длительности и выраженности реактивное состояние. После выписки некоторые дети из-за пережитого эмоционального шока первое время не узнают родителей, затем болезненно реагируют на замечания, становятся более обидчивыми, требовательными и капризными. У них часто расстраивается сон, увеличиваются количество страхов и "прилипчивость" к родителям. Нарастают эмоциональная и вегетативная неустойчивость, вероятность появления психомоторных нарушений в виде тиков, заикания, энуреза. Определенную роль в происхождении невротического состояния может иметь отношение обслуживающего персонала, недостаточно учитывающее психологические особенности детей. Причиной невротического состояния при госпитализации являются в большинстве случаев те же факторы, что и при помещении детей в ясли (отрыв от матери, ломка стереотипа, страх незнакомых взрослых, как и чрезвычайно остро воспринимаемое чувство боли в раннем возрасте). Безусловно, не все реагируют подобным образом. Так, большинство из консультированных нами детей из детского дома не обнаруживают ярких реакций при госпитализации из-за отсутствия возрастных страхов, привязанности или недостаточного понимания происходящего, доходящего временами до степени безразличия. Но даже на детей, заболевающих неврозами, госпитализация действует неодинаково. Наиболее травматична она у детей с последующим развитием невроза страха и истерического невроза, особенно при госпитализации без матери. Это не случайно, поскольку дети с истерическим неврозом эмоционально более тяжело переживают разрыв привычных связей, лишение любви, признания и поддержки. Для детей, заболевающих неврозом страха, более характерно беспокойство в ответ на появление в больнице незнакомых взрослых, контрастирующих своим поведением с привычным отношением матери.

Следует коснуться и вопроса о неблагоприятных последствиях для детей с неврозами раннего помещения в санаторий, где срок пребывания, как правило, несколько месяцев. Даже в современных условиях приходящие воспитатели не могут заменить внимание и заботу матери для детей 2-5 лет. Отсутствие психологически регламентированной службы только усиливает эффект невротизации эмоционально чувствительных детей, когда их выбирают в качестве жертвы для проявления агрессивных чувств дети с психопатоподобными и психопатическими чертами поведения. Немалое число этих детей имеет почти каждый санаторий. Это еще больше осложняет адаптацию у детей с неврозами ввиду их беззащитности. Вместе с родительской депривацией подобная психогенная ситуация приводит к снижению эмоционального тонуса, расстройству настроения и замедлению процесса соматического оздоровления, что способствует заболеванию неврозом.

Рассмотрим более подробно проблемы адаптации в детском саду, поскольку большинство детей дошкольного возраста являются организованными.

Состояние аффекта в первое время посещения детского сада выявлено у 44% детей (49% мальчиков и 37,5% девочек). В большинстве случаев оно не достигает степени реактивного состояния, как в яслях: меньше и число детей, неадаптированных в детском саду - 41% (45% мальчиков и 35% девочек). Обращает внимание несколько большее число неадаптированных мальчиков в детском саду, больше их также в яслях и школе. Если в яслях это объясняется более выраженным, чем у девочек, беспокойством при отделении от матери, то в детском саду и школе зависит от недостаточно сформированного навыка общения с отцом. В отношении частых соматических заболеваний различия у мальчиков и девочек отсутствуют (48 и 45% соответственно).

Сравнение с нормой (мальчики и девочки вместе) показывает заметное преобладание у детей, заболевающих неврозами, состояния аффекта при начале посещения детского сада (р<0,001) и отсутствие адаптации в дальнейшем (р<0,001). Прежде всего, это относится к эмоционально чувствительным, впечатлительным и боязливым детям, обнаруживающим тревожную зависимость от матери и невропатически обусловленные проблемы еды и дневного сна. Плохой аппетит и отсутствие дневного сна являются часто источником конфликтных отношений со стороны воспитателей, стыдящих, а то и наказывающих детей как непослушных.

В целом, число плохо адаптированных детей при неврозах заметно снижается в детском саду (41%) и особенно в школе (26%) по сравнению с яслями (65%), что подчеркивает улучшение адаптации с возрастом.

Родители детей, у которых выявляется состояние аффекта при помещении в детский сад и неадаптированные в нем в дальнейшем, сравнивались по вопроснику MMPI с родителями детей без проявления аффекта и адаптированных в детском саду (для краткости обозначим детей соответственно как адаптированных и неадаптированных). В профиле MMPI у матерей и отцов неадаптированных детей заметен подъем 4-й шкалы (у матерей мальчиков различия достоверны (р<0,001). Ввиду относительно невысоких подъемов шкалы ее следует трактовать как наличие у родителей неадаптированных детей трудностей самоконтроля, конфликтности, проблем взаимоотношений с окружающими и, прежде всего, - с детьми.

Обращает внимание и подъем 1-й шкалы у матерей неадаптированных мальчиков (р<0,001). Это указывает на большое количество жалоб, хроническое чувство усталости и недомогания, тревожно-мнительную фиксацию болезненных ощущений. Подобный настрой неблагоприятно отражается на выздоровлении детей, поскольку матери продолжают считать их больными даже тогда, когда практически они здоровы.

У матерей неадаптированных девочек достоверно более выражены 6-я и 7-я шкалы. Посредством механизма ролевой идентификации с матерью дочь усваивает такие особенности ее поведения, как нетерпимость к чужому мнению, чрезмерную настойчивость в осуществлении своих желаний, подозрительность и настороженность в контактах, склонность к предвзятым оценкам и категоричным суждениям (6-я шкала). Эти особенности характера матери сочетаются с неуверенностью и тревожной мнительностью (7-я шкала), создавая внутренне противоречивый облик ее личности. Непроизвольное усвоение детьми рассмотренных черт характера родителей осложняет отношения со сверстниками и затрудняет адаптацию в детском саду.

Упрямство.

Упрямство - "камень преткновения" в отношениях с детьми, "столбовая дорога", ведущая к невротизации детей уже в первые годы жизни.

Наиболее часто упрямство возникает в возрасте от 1,5 до 2,5-3 лет (до 3 лет у более стеничных детей). Психологической основой происхождения упрямства будет формирующееся чувство "я", подчеркнуто звучащее в 2 года. Ребенок стремится все делать сам и протестует против помощи и ограничений его возможностей. Развитие самостоятельности и активности, умения владеть собой представляет волевой аспект формирования "я", максимально выраженный в 2 года. К этому возрасту ребенок упрям с точки зрения родителей, поскольку проявляет заметную настойчивость в осуществлении своих желаний и его нелегко переубедить. Известна педантичность детей этого возраста, стремление к порядку, определенному расположению вещей, месту за столом, времени укладывания. Упрямство здесь связано с изменением жизненного стереотипа, которое вызывает чувство беспокойства или протест, расстройство настроения и капризность. Постоянство окружающей среды для ребенка, как и определенная последовательность (ритуал) его действий, создаст чувство безопасности, изначальной уверенности в себе, являясь необходимой предпосылкой для формирования целостного чувства "я".

Физиологическая сторона упрямства, по нашим наблюдениям, связана с начальным этапом повышения активности левого полушария, сопровождаемого осознанием чувства "я" и развитием речи, наиболее активно представленных (как и само упрямство) в 1,5-2,5 года. Нарастание активности левого полушария происходит в условиях социально детерминированного перехода от спонтанного, недостаточно контролируемого сознанием поведения и непосредственного (наивного) выражения чувств (феномен правополушарной активности) к осознанному усвоению предписаний и запретов, сдерживанию выражения эмоций, т. е. к тому, что обозначается как социализация или рационализация чувств.

Процесс социализации у детей, заболевающих неврозами, сопровождается со стороны родителей чрезмерно ранними и категоричными требованиями опрятности, правильно сформулированной речи, подчеркнутым стремлением все организовать, упорядочить, регламентировать. В большей степени это присуще родителям с гиперсоциальной направленностью личности, дети у которых наиболее упрямы с их точки зрения. Преждевременная вербально-информативная нагрузка на еще недостаточно функционально развитое левое полушарие приводит к его быстрому утомлению и компенсаторно-реактивному сохранению односторонне эмотивного (преимущественно правополушарного) типа поведения. Клинически это проявляется возрастающей аффективностью (обидчивостью, недовольством, капризностью и истериками, расцениваемыми как упрямство) в ответ на продолжающиеся избыточные требования взрослых. Это случаи, когда ребенок "не слышит", т. е. перестает реагировать на слова в качестве левополушарных раздражителей, дает неадекватно сильную или слабую реакцию в ответ на обращения взрослых или поступает вопреки их требованиям. Нетрудно увидеть в этом аналог фазовых состояний в деятельности мозга: уравнительной, парадоксальной и ультрапарадоксальной фаз, тесно связанных, на наш взгляд, с возрастной, но клинически заостренной динамикой межполушарных соотношений.

Существенное значение в генезе упрямства в рассматриваемом возрасте имеют также чрезмерные ограничения активности у детей с холерическим темпераментом и избыточная стимуляция у детей с флегматическим темпераментом. В первом случае повышается возбудимость, а во втором случае - тормозимость, что осложняет еще в большей степени восприятие требований родителей.

Упрямство, таким образом, имеет неоднозначные источники своего происхождения, обусловленные главным образом отклонениями в отношении родителей к детям. Возрастные проявления чувства "я", воли, эмоций и темперамента только тогда становятся проблемой упрямства для родителей, когда они не способны адекватно оценить своеобразие психического развития детей.

Следует заметить, что упрямство у детей означает наличие у них не только стеничности, но и способности противостоять психическому давлению и диктату родителей. Тогда отсутствуют признаки невроза как заболевания, поскольку ребенок может как-то отреагировать свои желания и эмоции. В условиях же их нарастающей блокады, ограничений возможностей самовыражения и чрезмерно ранней интеллектуальной стимуляции облегчается возникновение невротических расстройств при все более возбудимом (у детей с холерическим темпераментом), тормозимом (у детей с флегматическим темпераментом), или смешанном (у детей с сангвиническим темпераментом) характере дальнейшего психического реагирования.

Если родители продолжают упорно считать своих взрослеющих детей упрямыми, то это указывает на неблагоприятные особенности личности самих родителей, а также фиксацию предшествующих проблем в отношениях с детьми, их неразрешимый характер. Реактивный, семейно обусловленный генезис упрямства подтверждает его наличие в семье и отсутствие вне дома, подчеркнутое внушаемостью таких детей. Нам почти всегда удается найти лучшее, чем дома, взаимопонимание с ребенком, что подтверждает субъективный, проблемный характер оценки родителей.

По мнению родителей, упрямым считается каждый второй ребенок. Если у матерей нет различий в оценке мальчиков и девочек как упрямых, то у отцов упрямыми чаще считаются девочки. Как матери, так и отцы наиболее часто определяют упрямыми детей с истерическим неврозом, наименее часто - детей с неврозом страха (различия статистически достоверны).

Матери чаще всего находят детей упрямыми в дошкольном возрасте по сравнению с младшим школьным и особенно подростковым возрастом. Отцы, наоборот, чаще находят упрямыми мальчиков в школьном возрасте (в младшем школьном и подростковом), девочек - одинаково часто в дошкольном и подростковом возрасте (при уменьшении в младшем школьном). Следовательно, проблема упрямства более значима для матерей детей дошкольного, а для отцов - школьного возраста.

В 1,5-2,5 года упрямство относительно менее выражено у детей, заболевающих неврозами, по сравнению с нормой. Объясняется это наличием невротической привязанности к матери и интенсивным, пока относительно "успешным", психологическим давлением родителей в виде многочисленных принуждений, угроз и физических наказаний по поводу проявлений своеволия и двигательной активности. Зато в последующие годы происходит своеобразный перекрест - уменьшение упрямства, по мнению родителей, в норме и возрастание при неврозах. Наряду с упрямством, родители детей с неврозами более отрицательно оценивают их в старшем возрасте и по многим другим шкалам разработанного нами вопросника. В норме количество отрицательных оценок характера детей существенно уменьшаются по мере увеличения их возраста. Все это указывает на неспособность родителей детей с неврозами найти подход к психическому развитию детей, особенностям формирования их характера и личности.

Достоверно более упрямыми матери считают детей с холерическим, чем с сангвиническим и флегматическим, темпераментом. В большей степени это относится к мальчикам, что подчеркивает непереносимость матерями их холерического темперамента. У отцов нет связи между оценками упрямства детей и их темпераментом.

Конфликт между родителями не сказывается заметным образом на определении детей как упрямых. Это происходит достоверно чаще при непосредственном конфликте с детьми обоего пола со стороны матери и конфликте с девочками - у отцов.

Использован ряд личностных вопросников с целью поиска различий между родителями, считающими детей упрямыми и не упрямыми. При изложении данных приводятся достоверные различия, определяемые по критерию Стьюдента.

Личностный вопросник Айзенка (обследовано 140 матерей и 114 отцов) и цветовой тест Люшера (120 матерей и 101 отец) не обнаруживают значимых различий в указанных группах родителей, т. е. эти методики не дифференцируют изучаемую сторону семейных отношений.

Личностный вопросник Кеттела применялся в двух формах: "С" и "А" - одновременно (у 155 матерей и 96 отцов). По вопроснику "С" различия отсутствуют. По вопроснику "А" матери, оценивающие мальчиков как упрямых, обладают более выраженными доминантными (властными) чертами характера (фактор "Е"). Вместе с тем у них снижен эмоциональный тонус, повышено беспокойство и чувство вины (тревожно-депримированный фон настроения - фактор "О"). Они напряжены, раздражительны и нетерпеливы, испытывают много субъективно неразрешимых эмоциональных проблем (фрустрированы - фактор "Q4"). Матери, оценивающие девочек как упрямых [в дальнейшем вместо мать (отец), оценивающая детей как упрямых, пишется мать (отец) упрямых детей, - прим.], робки, застенчивы, чувствительны к угрозе, сдержанны в общении, индивидуалистичны, испытывают чувство неполноценности (низкие оценки по фактору "Н").

У отцов упрямых мальчиков различий нет, поскольку чаще всего оцениваются, как упрямые, девочки. В последнем случае наиболее выделяющейся характеристикой будет отсутствие озабоченности за последствия своих поступков, их прогнозирования, как и желания искать и анализировать мотивы поведения у взаимодействующих с отцами лиц (фактор "F").

По тесту интеллекта Векслера - WAIS (24 матери и 24 отца) найдена отрицательная корреляция между выраженностью IQ (коэффициента умственного развития) у отцов и оценкой детей как упрямых, т. е. в последнем случае отцы обладают относительно более низкими показателями интеллектуального развития.

По данным личностного вопросника MMPI (121 мать и 105 отцов), у матерей, оценивающих детей как упрямых, низкий самоконтроль, импульсивность и конфликтность, трудности во взаимоотношениях с окружающими (4-я шкала). Одновременно они недостаточно уверены в себе, в правильности своих действий, тревожно-мнительно застревают на трудностях взаимоотношений, загружены переживаниями и озабочены вопросами морали, обнаруживая повышенное внимание к проявлениям авторитета (7-я шкала). Им не хватает эмоциональной отзывчивости, теплоты и искренности в отношениях (8-я шкала). Матери упрямых девочек обладают и такими личностными характеристиками, как нетерпимость и ригидность мышления, подозрительность, склонность к образованию сверхценных идей (6-я шкала). В этом случае мать убеждена в наличии трудного, несговорчивого, "вредного" и "неисправимого" характера дочери. У этих же матерей ограничена сфера общения, и их контакты носят подчеркнуто избирательный характер (0 шкала). Проблемы в установлении контактов присущи также отцам упрямых девочек. Различия у матерей, по отобранным нами дополнительным шкалам MMPI, имеются только в семьях девочек. Определяя их как упрямых, матери тревожны, зависимы, личностно изменчивы (непостоянны), плохо приспосабливаются к действительности, причем подобные различия, кроме последнего, представлены на высоком уровне значимости (р<0,001).

У отцов упрямых детей высокие показатели контроля, силы "я" и лидерства. Отцы мальчиков обладают к тому же большей независимостью суждений. Для отцов девочек характерны личностная изменчивость (при выраженном внешнем контроле и силе "я") и меньшая доминантность (при лидировании в сфере межличностных отношений вне семьи).

Личность родителей (110 матерей и 95 отцов), оценивающих детей как упрямых и не упрямых, исследовалась также с помощью методики фрустрации Розенцвейга. У матерей упрямых детей достоверно более выражено сочетание препятственно-доминантного типа реакций (ОД) и экстрапунитивной их направленности (Е'). Это означает, что матери при оценке детей как упрямых склонны подчеркивать наличие препятствий в ситуации конфликта, застревать на нем, вместо конструктивного разрешения трудностей в общении с детьми. Отцы при оценке детей как упрямых обнаруживают достоверно более частое сочетание препятственно-доминантного типа реакций (ОД) и их импунитивной направленности (М'). Эти отцы не замечают минусы фрустрирующей ситуации, не придают ей должного значения, отказываются понять источники конфликта, что способствует появлению его в дальнейшем.

Посредством методики "незаконченные предложения" выявляются конфликтные сферы отношений в личности. Методика использовалась у 103 матерей и 77 отцов. У матерей упрямых девочек более выражены конфликтные сферы отношений в семье и половой жизни. Конфликтная позиция звучит и в отношениях к бабушке ребенка. Выше у матерей в семьях девочек и суммарный индекс конфликтности (по всем сферам отношений вместе). Наблюдения показывают, что свои нерешенные семейные проблемы мать переносит на дочь, непроизвольно блокируя эмоциональный контакт с отцом и ревностно воспринимая ее нарастающее самоутверждение в женской роли. Заслуживает внимания и то, что у отцов, считающих детей упрямыми, выделяются конфликтные отношения с противоположным полом. Отчасти этим объясняется негативность в восприятии отцами "упрямого" характера дочерей, напоминающего в чем-то характер супруги.

Заслуживающие внимания данные получены по вопроснику PARI, раскрывающему отношение к семейной роли и воспитанию детей (у 152 матерей). Матери упрямых мальчиков и девочек обладают повышенной вспыльчивостью и раздражительностью (р<0,0005). Присущ им и отказ от выполнения роли только хозяйки дома. Матери упрямых девочек, доминируя в семье, ограничивают ее внешнее влияние.

Полученные результаты дают основание говорить о существенных клинических и личностных отклонениях у родителей, оценивающих детей как упрямых. В известной мере родители неосознанно проецируют свои личностные проблемы на детей и сами же аффективно на них реагируют. Получается замкнутый круг, поскольку нарастающее ответное напряжение детей не находит выхода и способствует развитию фазовых невротических состояний. Это еще больше осложняет отношения с родителями, теперь уже жалующимися на неискоренимое упрямство или "дух противоречия", сидящий в их детях. В более психологически сложной семейной ситуации в отношении упрямства оказываются девочки, находящиеся в психически напряженном поле отреагирования обоими родителями своих личных проблем. По мере понимания родителями источников одностороннего взгляда на детей, перестройки отношений и семейной психотерапии проблема упрямства, казавшаяся раньше неразрешимой, постепенно сходит на нет. Родители перестают жаловаться на упрямство детей, их оценки становятся более сбалансированными и доброжелательными. Вместе с возрастающей способностью разрешать конфликты это позволяет предотвратить самое серьезное осложнение "хронического упрямства" - развитие конфликтной структуры личности.

Своеобразие детей до заболевания неврозом.

Своеобразие детей до заболевания неврозом, или преморбидные особенности, - одно из центральных понятий неврозологии. К данному разделу эпиграфом могло бы стать высказывание: "Психология неврозов - это психология человеческого сердца вообще" (Кречмер Э., 1927). Преморбидные особенности оцениваются в зависимости от клинического и психологического опыта специалистов. Некоторые из них приравнивают преморбидные особенности к акцентуации характера или психопатическим изменениям; другие, наоборот, нивелируют даже те психологические проблемы формирования характера и личности, которые нередко имеют место. Соответственно, есть тенденции растворения неврозов в психопатиях, когда невротические реакции расцениваются как разновидность декомпенсации психопатий (Бумке О., 1929; Ганнушкин П. Б., 1933). Имеются и попытки слияния неврозов с нормой, когда различия между ними становятся неотличимыми (ортодоксальный психоанализ). То же относится к конфликтным диспозициям, способствующим возникновению невроза. Они считаются следствием имеющихся характерологических дефектов, вариантом нормы или результатом неблагоприятного воздействия окружающей среды. Имеется точка зрения на совмещение характера и ключевого переживания как ключа и замка (Кречмер Э., 1927). Часто наблюдается сочетание характерологических особенностей (своеобразия) и неблагоприятной жизненной ситуации (Осипова Е. А., 1932). Подобное сочетание существует и при так называемом "неврозе характера" (Ноrnеу К., 1937). Объединяющим началом может быть и состояние невротической готовности (Буянов М. И., 1986). Подчеркивается, что преневротические характерологические радикалы формируются под воздействием неправильного воспитания на основе того или иного типа темперамента (Гарбузов В. И. и др., 1977). Наиболее распространено мнение о наличии у детей до заболевания неврозом определенных особенностей, не играющих ведущей роли в их происхождении, но участвующих в патогенезе в качестве одной из предпосылок или патопластического фактора (Мясищев В. Н., 1934; Симеон Т. П., 1958; Сухарева Г. Е. и Юсевич Л. С., 1965; Захаров А. И., 1971). Вместе с тем невроз может возникнуть под влиянием психотравмирующих условий жизни у детей, не отличающихся какими-либо особенностями от сверстников (Мясищев В. Н., 1960; Adler A., 1928).

Более восприимчивы к психической травматизации дети впечатлительные, легковозбудимые, пугливые (Сухарева Г. Е., Юсевич Л. С., 1965). У них развито чувство "я" (Adler A., 1928), свойственна интровертированность (Осипова Е. А., 1932). Интровертированность, склонность к фиксации на неприятных переживаниях, "сложность" психики являются предпосылками для развития невроза, в то время как примитивная, малодифференцированная психика, отсутствие глубины переживаний, невысокий интеллект представляют условия, исключающие возможность сложных гиперкомпенсаторных невротических образований (Бернштейн Г. И., Брайнина М. Я., 1933). Подчеркивается сочетание повышенной восприимчивости, чувствительности и неуверенности в себе с чувством ответственности, хорошим пониманием социальных нормативов (Александровская Э. М., 1986). Выделяется перевес субъективного и аффективного над объективным и логическим, а также аффективной инертности над аффективной пластичностью, создающий вязкие доминанты болезненных переживаний. Это не исключает повышенной принципиальности лиц, заболевающих неврозами, для которых характерна к тому же избирательная чувствительность к некоторым сторонам жизни, вытекающая из истории развития. Предрасполагающим к невротической декомпенсации в характере будет все то, что обостряет чувствительность, создает противоречия, прежде всего конфликты на личной почве, и затрудняет их продуктивное преодоление (Мясищев В. Н., 1965).

Для обозначения преморбидных особенностей наиболее целесообразен термин "своеобразие", оттеняющий особенности темперамента, характера и формирующейся личности. Своеобразие отличается от патогномоничных для психопатии акцентуаций характера. Чем больше степень предшествующих неврозу изменений характера, тем менее он специфичен в нозологическом единстве.

Преморбидное своеобразие детей складывается из факторов следующего порядка:

- эмоциональность. Проявляется в виде повышенной восприимчивости к радостям и печалям, настроению окружающих лиц, склонности к переживаниям. Это создает чувствительность ко всякого рода проблемам отношений, будь то ранняя разлука с матерью, недостаток внимания, любви и заботы, излишне принципиальное отношение взрослых или неприятие сверстников;

- непосредственность. Эти дети наивны и бесхитростны, им чужды ложь и лицемерие, игра и фальшь, двойственность чувств и желаний. Если они плачут, то это слезы искреннего огорчения: если радуются, то это неподдельная радость; если сердятся, то это гнев, а не наигранное возмущение. Будучи достаточно внушаемыми по возрасту, они не конформны, т. е. не склонны говорить и поступать противоположно своим мыслям и желаниям;

- впечатлительность - как проявление эмоциональной памяти способствует запечатлеваемости и фиксации многих, в том числе неприятных событий, когда ребенок долго помнит обиду, оскорбление, страх, возвращается мыслями к пережитому и не способен легко, как большинство сверстников, отвлечься и переключиться на новые цели;

- импрессивность - склонность к внутренней переработке, накоплению отрицательных чувств (переживаний). Родители говорят о таких детях: "все переживания держит в себе", "не склонен делиться своими огорчениями", "если расплачется или обидится, то не сразу, а потом", "дочь сразу не показала вида, что радуется нашему приезду, хотя очень соскучилась, но спустя некоторое время "повисла" на нас со слезами радости", "сын 3 лет в детском саду неподвижно сидел на стуле, опасаясь сделать что-либо не так, как того требовала воспитательница. Дома был подавленным, "страшно усталым", затем становился возбужденным, чрезмерно подвижным и капризным, долго не мог заснуть вечером". Импрессивность подразумевает отсутствие быстрой эмоциональной реакции в ответ на волнующие ребенка события. Он как бы накапливает ее изнутри, исподволь, и выражает не сразу, а позже и то не во всех случаях. Причем выражение отрицательных эмоций часто сопровождается чувством вины, иногда раздражения, но не злости. В более широком плане импрессивность может быть одним из проявлений несколько более медленного, чем обычно, раскрытия потенциала психического развития, когда нужно подождать, дать известное время, чтобы психика созрела, чтобы ребенок стал таким, как все;

- выраженность чувства "я". Заключается прежде всего в раннем осознании отличий себя от окружающих, подчеркнутом чувстве собственного достоинства, выраженной потребности самоутверждения. Эти дети всегда имеют свою точку зрения, стремятся к самостоятельности, активны в достижении поставленной цели, предпочитают играть ведущие роли, что реально удается редко. Они не переносят повышенного, приказного и, тем более, раздраженного тона, оскорблений и физических наказаний. В ответ на это обижаются, уходят в себя или (реже) плачут. Свойственна им и повышенная чувствительность к похвале, оценкам и мнению других людей, т. е. отношению к себе. Им не просто попросить прощения, отказаться от своих убеждений, подстроиться и быть не собой, играть не свойственные роли. В старшем дошкольном и младшем школьном возрасте заметны обязательность, исполнительность, развитое чувство долга, вины и стыда. Подчеркнут у этих детей и инстинкт самосохранения, на что указывает не только большее число инстинктивно опосредованных страхов, в том числе страхов смерти в последующие годы, но и чувство осторожности, предусмотрительности в новых ситуациях, а также выраженный страх незнакомых людей в раннем возрасте. Эти дети не игнорируют опасности, не бросаются куда-нибудь "сломя голову", вовремя останавливаются там, где можно упасть, цепляются за мать при купании или поднятии на руках. От них не надо далеко прятать острые предметы, они никогда не играют со спичками, и у них исключительно мало несчастных случаев по собственной вине. Этим они кардинальным образом отличаются от детей с органически обусловленным психопатоподобным или психопатическим (возбудимого круга) поведением, демонстрирующих отсутствие осторожности и страхов, импульсивность, безрассудство, игнорирование опасности и как следствие - большое число несчастных случаев;

- беззащитность. Как антипод агрессивности она звучит главным образом в общении со сверстниками, когда ребенок не может защитить себя, "дать сдачи", ответить на оскорбления. Он теряется, не находит подходящих слов, молчит или плачет, горько переживая унижение и обиду, свою неспособность влиять на исход событий. Всем этим умело пользуются сверстники с психопатическими чертами характера, безошибочно выделяющие детей, неспособных защитить себя, чтобы покуражиться над ними, угрожать и запугивать, использовать для отреагирования своих агрессивных чувств. Беззащитность, как и выраженность чувства "я", импрессивность, - многоплановое по своему генезу психологическое образование. Это и проявление добродушия - отсутствия злости, агрессивности, деструктивных реакций и установок. Это и повышенная эмоциональная чувствительность, нежность и ранимость, склонность к развитию защитного торможения. Имеют значение также повышенная чувствительность к боли и общая физическая ослабленность;

- гуманистическая направленность формирования личности представляет комплекс таких характеристик, как честность, дружелюбие, сострадание, жалостливость, чувство долга и вины, стремление соответствовать групповым, социально-приемлемым стандартам и нормам. В какой-то мере это говорит и об альтруистической стороне личности. Действительно, эти дети переживают "за все и всех", воспринимают чужую боль как свою и нередко принимают удар на себя в прямом и переносном смысле слова. Родители говорят о них: "даже муху убитую принесет", "если у него появился друг, то это на всю жизнь", "не может себя защитить, но способен защитить другого, хотя за это ему часто попадает". Обращает внимание и отсутствие негативных чувств к родителям даже при наличии конфликта, криков, оскорблений и физических наказаний. Это не исключает переживаний детей, которые к тому же боятся наказания или осуждения со стороны родителей. Типичным в рассматриваемом аспекте будет ответ девочки 5 лет на вопрос о том, боится ли она заболеть: "Сама я не боюсь заболеть, но мне плохо, когда заболевает кто-либо из родителей, потому что я жалею своих родителей".

Своеобразие детей, заболевающих впоследствии неврозами, обусловлено такими характеристиками темперамента, как эмоциональность и впечатлительность; характера - как непосредственность и импрессивность, выраженность чувства "я"; личности - как беззащитность и гуманистическая направленность.

В преморбидном своеобразии детей можно заметить наличие некоторых контрастных сторон. Это прежде всего сочетание эмоциональности, непосредственности и присущей этим детям общительности с импрессивностью - внутренним проявлением эмоций; выраженности чувства "я" и беззащитности; эмоциональных и рациональных сторон психики. Под влиянием психотравмирующих жизненных обстоятельств, длительно действующего стресса эмоциональность превращается в эмотивность; непосредственность и впечатлительность - в настороженность и беспокойство; импрессивность - в тормозимость, а беззащитность - в ранимость и уязвимость. Подобная динамика создаст эффект сензитивности - повышенной эмоциональной чувствительности, обидчивости, склонности все близко "принимать к сердцу", легко расстраиваться и много переживать. Особенно заметна непереносимость насмешек, иронии, замечаний, угроз и повышенного тона взрослых. У этих детей часто "глаза на мокром месте", и они расцениваются родителями как капризные, беспокойные, чрезмерно гордые и упрямые, не такие, как все.