|
|
Манухина Н.М. Краткосрочное психологическое консультирование: модель 1-3 встреч с клиентомВ статье описывается модель краткосрочного психологического консультирования, разработанная автором. Возникнув в условиях клиники, она была доработана и распространена на работу с любыми клиентами. Описана модель краткосрочного психологического консультирования за 1-3 встречи с клиентом. Приведены форматы дополнительной подготовки специалистов для КПК. История возникновения методаЭта модель краткосрочного психологического консультирования (КТК) изначально создавалась и апробировалась в условиях ограниченного времени, отпущенного для общения психолога с клиентом. Работая медицинским психологом в городской клинической больнице, мне удавалось встретиться с пациентами лишь несколько раз, т.к. период их госпитализации не превышает 2-4 недель. При этом консультация психолога запрашивается обычно не в первый же день поступления пациента в больницу. Это и понятно: цель его госпитализации – решение проблем со здоровьем (соматических проблем). Сами пациенты предъявляют жалобы лишь на физические недомогания. Запрос к психологу у них часто самый общий и не конкретный, т.е. пациенты клиники по большей части не мотивированы на работу с психологом. Да и не знают они о существовании такого специалиста, т.к. в штате больницы психолог – редкость. Поэтому чаще вызов психолога осуществляет лечащий врач. В ходе обследования и лечения он выявляет у пациента, кроме соматических, психологические и социальные проблемы, для помощи в решении которых и вызывают психолога. Имея исходную подготовку, ориентированную на длительную психотерапию клиентов: психоаналитическая и системная семейная терапия, я столкнулась с трудностью оказывать помощь в остром состоянии, работать с актуальной жизненной ситуацией. Выявление проблем, их диагностика давались легко и быстро, т.к. ведущие защиты (соматизация, отрицание и др.) ярко выражены, а вот работать с ними было некогда. 2-4 недели – это 1-10 встреч, причем психологическая коррекция – это в клинике дополнительная помощь на фоне медицинской. Нет времени и условий для глубоких конфиденциальных бесед, организующих необходимый регресс личности в возраст возникновения травмы или проблемы. Беседы происходят в коридорах или прямо в палатах лечебных отделений. Мимо ходят другие пациенты и мед. персонал. Часто бывает, что беседы прерываются: на обход лечащего врача или на обследования. Таким образом, психодинамическую психотерапию, ориентированную на исследование причин проблем, провести невозможно. Системный семейный подход также трудно применить в его классическом варианте, т.к. он предполагает присутствие на приеме всех членов семьи, которые включены во взаимодействие вокруг симптома. В их число обязательно входят родители, дети и другие родственники, проживающие на одной территории с носителем симптома, а также те, кто сильно вовлечен в отношения с ним. В клинике же вызов родственников госпитализированного больного является редким случаем, и тревожным для них признаком: «Что-то у него плохо и настолько, что врачи не справляются». Семья при госпитализации как бы «сдает на лечение» одного из своих членов, и остальные оказываются ни при чем относительно его болезни. Поэтому при вызове в больницу они ждут упреков в свой адрес и/или приговора от врачей: «Ничем нельзя помочь». Поэтому на работу с психологом семья больного оказывается не только не мотивирована, но часто настроена категорически против общения с таким специалистом. Поэтому нам пришлось разрабатывать специальный подход, учитывая следующие необходимые аспекты:
КраткосрочностьМаксимальный период нахождения большинства пациентов городской больницы ограничивается двумя-тремя, редко четырьмя неделями. К психологу, как и к другим консультантам, лечащий врач направляет больных не сразу при поступлении, а достаточно отсроченно – по мере обследования и выявления, по его мнению, необходимости в консультации конкретного специалиста, в том числе психолога. Наличие у пациентов психологических проблем, во-первых, часто выявляется достаточно поздно, иногда лишь накануне выписки из больницы. Во-вторых, психологические и социальные проблемы пациентов оставляются вообще без внимания некоторыми врачами, как не относящиеся, по их мнению, к лечебному процессу. В результате большинство пациентов клиники не попадают на прием к психологу, даже если он есть в штате. Те же, кому предлагается консультация психолога, встречаются с ними в середине или в конце периода своей госпитализации. Чаще это или единственная консультация, или от 2 до 5 встреч. Наиболее жизнеспособной показала себя в нашей практике модель работы в объеме 1-3 встреч психолога и пациента. В условиях клиники обычная периодичность встреч – один-три раза в неделю. Помощь «здесь-и-сейчас»Пациентов клиники привело за помощью к врачам их актуальное состояние – физическое неблагополучие. В городскую клиническую больницу больные поступают следующими путями:
С какими бы причинами (физиологическими, психологическими или социальными) ни было связано ухудшение их физического состояния, пациенты хотят избавления именно от физического страдания, и как можно скорее. Это привело нас к необходимости научиться находить:
Наличие мотивации клиента на избавление именно от физического страданияГлавная тема, которую задают пациенты – жалобы на те физические страдания, которые привели их в клинику. Поэтому психолог, как и другие специалисты, вынужден уделять им внимание и время в своих беседах. Избавление от симптомов болезни предъявляется пациентами как главная задача, стоящая в данный момент. Однако для психолога это не может быть единственным терапевтическим фокусом, т.к. психолог не занимается лечением телесных недугов. Известный науке, обозначаемый как «психосоматика», факт взаимосвязи психической и физической (соматической) сфер существования личности, позволяет обнаружить, что при уменьшении психических переживаний улучшается и физическое состояние, и наоборот, физически здоровый человек меньше страдает психологически. Однако непосредственного воздействия на соматическую сферу психологическая работа не оказывает. Поэтому улучшение физического состояния в процессе психокоррекции можно рассматривать скорее как опосредованный или косвенный результат. Или, говоря бытовым языком, улучшение здоровья в процессе работы больного с психологом скорее ее положительное «побочное действие», чем основная цель. Ведь по большому счету, психолог работает скорее с отношениями, чем с конкретными объектами (личностью, телом, болезнью и др.). Это может быть, в том числе, и отношение к своему телу, к здоровью, болезни, конкретным симптомам, к себе лично и/или к своей социальной роли, к другим людям и социальным системам и т.д. Поэтому перед психологом клиники встает задача сделать терапевтическим фокусом (объектом своей психокоррекционной работы) ту область системы взаимоотношений больного, воздействие на которую в наибольшей мере улучшит психологическое состояние больного таким образом, чтобы благоприятно изменилось и его физическое состояние. Отсутствие мотивации на получение психологической помощиПоступая в клинику, больные ищут помощи у медиков. О поиске помощи у психологов они даже не задумываются и о существовании в больнице таких специалистов часто вообще не подозревают. Когда же лечащий врач предлагает им консультацию психолога очень удивляются и даже пугаются, путая его с психиатром: «Зачем мне психолог? Я нормальный, я не псих!» Работа психолога с немотивированными пациентами строится опираясь на главный принцип – это работа с человеком, а не с симптомами, болезнями и/или проблемами. Умение проявить в пациенте интерес к себе самому как человеку, личности позволяет внести в фокус работы с ним и его психологическое состояние, а также функционально-ролевую позицию в значимых социальных взаимоотношениях: в семье, на работе, в данный момент в клинике (с другими больными, с мед.персоналом). Тогда доступными для коррекции и проработки с психологом становятся те актуальные жизненные проблемы, которые, в частности, привели к ухудшению его здоровья. Особенность клинического контекстаВ клинике психолог является одним их специалистов, обеспечивающих лечебный процесс. Он осуществляет междисциплинарное взаимодействие с врачами, администрацией, средним мед.персоналом больницы, которые оказываются необходимы для лечения данного пациента. Координацию же лечебного процесса в целом осуществляет его лечащий (палатный) врач. Таким образом, работа психолога существует тут не изолировано, поэтому и результаты ее рассматриваются как часть, включенная в решение задач лечебного процесса в целом. Таким образом, психолог, с одной стороны, не рассматривается как единственный и/или ведущий специалист, ответственный и создающий результат в решении проблемной ситуации пациента. С другой стороны, психолог работает на фоне другого лечения – медикаментозного, что он вынужден учитывать и быть в этом сочетании компетентным, для чего ему необходимы специальные знания, дополнительное образование: медицинское и по клинической психологии. Кроме того, только такой специалист как психолог имеет подготовку, знания и умения для выявления областей психологического и социального неблагополучия, а также их связи с соматическим состоянием пациента. Пациент поступает в клинику в состоянии беспомощности. Причем оно наблюдается даже в тех случаях, когда он оказывается тут для планового обследования, а тем более – при поступлении по «скорой помощи». Сама обстановка больницы, где страдание и надежда переплетены неразрывно, действует угнетающе на психику человека. Ситуация неопределенности «как оно там будет», а также необходимость «отдать себя в руки» и под наблюдение других людей (медиков), создает ощущение неуправляемости и подчиненности обстоятельствам, собственной несостоятельности, слабости и бесправия. В этот «острый» период пациенту требуется высокий уровень поддержки его жизнеобеспечения. Со стороны медиков помощь может осуществляться практически полностью без участия пациента. Он фактически является «объектом помощи», и находится в пассивной позиции относительно своего здоровья и жизни, ответственность за которые берут на себя врачи. Это ограничивает его инициативу и возможности сохранять контроль над настоящей ситуацией и созданием будущей. Постепенно пациент осваивается в новой обстановке, знакомится с правилами клиники и процессом его обследования и лечения, вступает в общение с другими больными и персоналом. Больница становится более «известным миром», где-то уже и «своим». Улучшение физического состояния позволяет начать признавать и всю свою жизнь как постепенно стабилизирующуюся и возвращающуюся под собственный контроль пациента. В этот второй период наиболее успешной стратегией является постепенная передача ответственности за его состояние самому пациенту. Вначале он становится активным наблюдателем за своим самочувствием, а затем и участником процесса лечения. Если в этот период пациента включать в организацию более здорового образа жизни: сам выполняет назначения врачей, следит за реакциями организма на ход лечения, регулирует чередование активности и отдыха, более осознанно строит взаимоотношения с людьми как внутри, так и вне клиники (с близкими), – то он постепенно проявляет себя как активный субъект. Его участие в лечебном процессе приобретает характер осознанной деятельности. К моменту выписки из клиники перед пациентом встает задача самостоятельной организации жизни и деятельности в отношении всех сфер своей жизни, в том числе и ухода за своим здоровьем. Он готовится возобновить прерванные на период госпитализации отношения с миром. Если пациент подготовлен к их реорганизации с учетом полученного в клинике опыта и рекомендаций, то он оказывается способен продлить период ремиссии любого, даже тяжело протекающего хронического заболевания. Если же пассивная позиция пациента сохраняется и после клиники, то часто происходит его повторная госпитализация, причем нередко не одна, а целой чередой, через короткие промежутки времени и во все более тяжелом состоянии, чем предыдущие. Таким образом, время пребывания больного в клинике может быть разделено на три периода:
Как показывает наша клиническая практика, при всей, казалось бы, естественности такого хода процесса лечения, он не организуется так специально ни одной стороной его участников. Врачи ждут этих изменений и продвижений от самого больного, а порой вообще не учитывают или не рассматривают варианты динамики психологической и социальной активности больных. Многие врачи в ходе своей практики, часто исходя из психологических защит собственной личности, рассматривают пациента и/или его болезнь только как объект своей деятельности. Пациент как личность, субъект ими не рассматривается и не учитывается, т.е. общение с ним как «человек – человек» они не строят. Другая крайность – построение только «человеческих» отношений, опирающихся на жесткое распределение функций и ролей и/или чувства симпатии/антипатии. Чаще всего встречается доминирующая (экспертная, родительская) позиция врача и пассивная (подчиненная, детская) у пациента. Именно психолог способен внести в эти отношения гибкость и динамику. Он обращается к взрослой части личности пациента, активизируя его способности к самостоятельности, авторству, экспертной позиции в отношении собственной жизни. Если сам психолог аутентичен, конгруэнтен в своем мышлении и поведении, как личность, и как профессионал, то он оказывается способен организовать динамичный процесс психологических изменений пациента, описанный выше (Манухина, 2005). В клинических условиях такая работа психолога происходит с опорой на изменения физического состояния пациента в процессе его лечения. Труднее оказывается это создавать в условиях частной практики, когда отсутствует специальный клинический контекст с его ограниченными сроками и конкретными задачами. Трудности краткосрочного психологического консультирования в различных контекстах и их преодолениеПрактикуемая нами модель КПК, исходя из истории своего создания в клинических условиях, состоит из трех этапов, описанных выше: 1) вводный, ознакомительный; 2) основной, психокоррекционный; 3) заключительный. В случае единственной встречи она также подразделяется логически на эти составные части. В условиях психологической консультации, куда могут обращаться люди с трудностями в различных жизненных ситуациях, гораздо сложнее оказалось, во-первых, выявлять возможности именно для краткосрочной работы. Автору пришлось создавать основные принципы реализации КПК для разных контекстов своей работы, учитывая и опыт других авторов (Нардонэ., Вацлавик, 2006; Доморацкий, 2008) . Были также выработаны специальные навыки и умения, а также интегрированы в практику соответствующие задачам КПК методы и техники различных психотерапевтических подходов. Во-вторых, встал вопрос о критериях, определяющих эффективность КПК: что считать хорошей и достаточной работой психолога, когда, в отличие от клиники (там критерии – улучшение состояния здоровья и повышение социальной активности пациента), контекстуальной составляющей это не отражается в полной мере, т.к. психолог с окружающим миром клиента консультации обычно не контактирует. Критерием оценки работы психолога нами принята точка зрения клиента: он сам определяет результативность своей работы с психологом относительно тех задач, которые они ставят и решают в процессе КПК. Для организации подобного взаимодействия понадобилось формирование специальной профессиональной «позиции краткосрочного консультанта». Для обучения такой позиции нами была разработана специальная программа переподготовки под курацией опытного краткосрочного консультанта. Запросы на КПК иногда предъявляются прямо, а в большинстве случаев их приходится выявлять самому психологу, исходя из различных вариантов запроса клиента. Например, в таких, наиболее часто встречающихся, как:
Организация краткосрочного психологического консультирования за три встречиГлавные организующие принципы краткосрочного консультанта – это уверенность, что клиент способен решить свою проблему, и что для запуска этого процесса достаточно краткого контакта с психологом-консультантом. Таким образом, он начинает свою работу, будучи настроен сам на ее завершение и готовя к этому клиента. Для этого консультант должен уметь:
Периодичность встреч зависит, во-первых, от характера запроса, а во-вторых, от возможностей клиента и психолога. В моей практике это чаще встречи подряд: один раз в неделю, реже – один раз в две или четыре недели. Иногда проводятся отдельные встречи, каждая по новому запросу клиента. Тогда они, с одной стороны, строятся как единственные, а с другой, в каждой последующей встрече оказывается возможным опираться на материал предыдущих встреч и результаты, достигнутые клиентом между сессиями. Отметим основные особенности каждой из трех встреч. 1-я сессия: ВводнаяПервая встреча с клиентом имеет несколько ключевых задач:
Главное отличие краткосрочной работы с конкретным клиентом заключается в фокусе на том, как тот мыслит о своей настоящей ситуации – как о неразрешимой или как о доступной для благоприятного ее изменения. Если клиент погружен в свою проблему, то первая сессия должна быть организована в форме присоединения (эмоционального и интеллектуального) психолога к переживаниям и когнитивным конструкциям клиента (Манухина, 2003). Если же клиент уже на первой встрече способен говорить о желанном для него решении проблемы, то консультирование может сразу организовываться в парадигме беседы о целях и планируемых результатах КПК (Кейд, O’Хэнлон, 2001). Кроме того, на первой сессии важно прояснить, возможно ли в процессе КПК достичь полного разрешения настоящей проблемы или целью работы с психологом является построение плана или апробирование первых шагов по реконструкции его реальности. Если первая встреча не является единственной, то она часто завершается домашним заданием, в котором клиенту предлагается осуществлять конкретные действия или наблюдать за происходящими в ситуации позитивными изменениями. Реже в обычном консультативном приеме применяются парадоксальные домашние задания (Пэпп, 1998). 2-я сессия: ПсихокоррекционнаяНа данной встрече осуществляется основная работа по изменению мышления клиента относительно актуальной ситуации и возможностей ее изменения. Терапевтический подход и используемые психологом психотерапевтические техники соответствуют его квалификации, компетенции и выбору в соответствии с запросом клиента. Таким образом, реализуется принцип «подбирать терапию под клиента, а не подстраивать клиента под вид терапии». Для этого от психолога требуется владение широким спектром психокоррекционных методик, что обеспечивается его специальной подготовкой для проведения КПК и постоянным профессиональным ростом. В силу своей подготовки как системного семейного терапевта, автор в своей практике использует системное мышление как базовое, добавляя в свой арсенал необходимые в каждом конкретном случае и терапевтическом контексте методики и подходы, которые продолжает осваивать и изучать. Так, при работе в клинике автором были разработаны форматы работы, сочетающие нарративный подход и ориентированный на решение (Манухина, 2009), методы различных подходов системной семейной терапии (Манухина, 2000; Соколова., Хаит., Манухина, 2003). В работе с пожилыми людьми использованы были проблемно-ориентированный и нарративный подходы (Манухина, 2006). 3-я сессия: ЗавершениеДанная встреча представляет собой этап, во-первых, обобщения полученных клиентом достижений в разрешении проблемной ситуации за период КПК, и, во-вторых, построения планов на будущее, когда клиент самостоятельно (без помощи консультанта) будет управлять своей жизнью. Весь процесс КПК нацелен на завершение, поэтому осуществление этого этапа является его квинтэссенцией. Консультант строит последнюю встречу, направляя внимание клиента на достигнутые уже результаты и положительную динамику его ситуации. Именно на проявленных достижениях и способностях клиента в их организации психолог строит беседу о возможностях преобразования и будущей жизни. Используя принцип «Язык есть реальность» (de Shazer, 1985), он создает контекст для направления мышления клиента по пути дальнейшего развития его способностей и возможностей по улучшению им своей жизненной ситуации. Таким образом, психолог обращается к клиенту как автору, создателю и эксперту в построении его жизни. Такая поддержка профессионала, как показывают катамнестические наблюдения из моей собственной практики, сохраняется пациентами долгие годы, помогая им справляться в сложных жизненных ситуациях. Подготовка специалистов для краткосрочного психологического консультированияИспользуя формат, разработанный в клинических условиях (за период с 1998 по 2007 гг. мной проведена работа более чем с 20.000 пациентами), автор параллельно проводила КПК в условиях психологических консультаций: вначале при Институте практической психологии и психоанализа (ИППиП), в данный момент в Центре открытия новых возможностей (ЦОНВ) «Потенциал». Постепенно стало понятно, что осуществление КПК возможно при любом первичном запросе клиента. Его соответствующее переформулирование, постановка задачи для КПК и достижение максимально удовлетворяющего клиента результата требует наличия у психолога специальной профессиональной позиции, навыков и умений. Профессиональные позиции при проведении краткосрочного или долгосрочного процесса психотерапии и консультирования, как оказалось, сильно различаются. И это необходимо учитывать как при обучении практических психологов, так и самим профессионалам при осуществлении соответствующей помощи клиентам. Конечно, каждый специалист постепенно, со все увеличивающимся опытом работы, развивает способность формировать различные профессиональные позиции. Однако можно, как говорится «не изобретать вновь и вновь тот же велосипед», а использовать то, что создано уже нашими предшественниками. Для передачи своего опыта при переподготовке психологов для осуществления КПК автор разработала и проводит следующие форматы обучения:
Как показал опыт коллег, практикующих теперь КПК, наиболее продуктивным является сочетание переподготовки по авторской тренинговой программе, наблюдение за работой терапевта и супервизии самостоятельной работы слушателей в формате КПК (см. отзывы на http://manuhina-nm.livejournal.com). Прохождение практики в рамках базового обучения в ИППиП и/или участие в отдельном тренинге может рассматриваться как ознакомительный курс и вариант выбора формата процесса консультирования и психотерапии для будущей самостоятельной работы слушателя. Литература
Категория: Психоанализ, Психология Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|