Королькова Е.А. Непроработанная агрессия как фактор обрыва психотерапии

Комментарий: Эта статья написана на основе выпускной квалификационной работы Корольковой Е.А., выполненной под научным руководством Абуховской Л.В. в Институте Практической Психологии и Психоанализа по программе профессиональной переподготовки «Индивидуальная психотерапия взрослых».

Аннотация

Статья посвящена проблеме обрывов психотерапии: факторам, способам снижения их вероятности, и особенно – влиянию на них непроработанной агрессии и рекомендациям по работе с ней.

Ключевые слова: обрывы психотерапии, факторы обрыва психотерапии, непроработанная агрессия, агрессия в психотерапии, снижение вероятности обрыва, терапевтический альянс.

В отечественной литературе тема обрывов психотерапии освещена слабо. В западной также отмечается скудность данных при очевидно негативном влиянии обрывов как на качество оказания психологической помощи, так и на работу клиник и психологических служб в плане упущенной выгоды, потерянного времени и т.д., а средние показатели по обрывам психотерапии остаются неизменными в последние 50 лет. Они составляют примерно 30-50%, причем только половина людей, назначивших встречу с психологом, на нее приходят; 33% придут только на первую встречу; 20% придут на 3; менее 17% останутся до 10-й сессии, хотя исследования показывают, что даже в самых простых случаях для помощи клиенту требуется хотя бы 11-13 сессий (Barrett, Chua and others, 2009).

Понятие обрыва может отличаться в разных источниках, этим объясняются отличия в статистических данных. Так, под обрывом пониматься следующее:

• уход из психотерапии до установленного срока или до определенного количества сессий
• пропуск двух сессий подряд
• неявка на последнюю назначенную сессию
• уход из психотерапии в первые 9 месяцев
• уход из психотерапии по инициативе клиента без согласия терапевта на любом сроке.

В статье М. Барретт и ее коллег проблема обрыва психотерапии рассматривается на основе четырехфакторной модели Андерсена (1995), изучающей препятствия к получению психологической помощи. К ней авторы добавили факторы, разработанные другими исследователями. Рассмотрим эти факторы.

1. Характеристики пациента

Речь идет о таких характеристиках как этническая принадлежность, возраст, пол, ожидания, социальная группа и др. Этот фактор считается ненадежным, но отмечается важность осведомленности терапевта о специфических для определенных категорий людей проблемах и его способность свободно о них говорить, подстраивая стиль общения и технику.

2. Фактор возможностей (барьеры)

Рассматриваются уровень доходов, цена услуги, вовлеченность членов семьи клиента, социальная поддержка. Отмечается подверженность обрывам людей, ограниченных финансово: в сферу их внимания попадают только критичные жизненно важные нужды. Как только острота и срочность снижаются, ресурсы перенаправляются на другую срочную проблему. Предполагается, что для понимания важности психотерапии им были бы полезны предварительные ознакомительные мероприятия (о них речь пойдет ниже). Предпочтение рекомендуется отдавать краткосрочным вариантам психотерапии. Также для них особенно важным будет поддержание аффекта на оптимальном уровне.

Установлено, что клиенты, обратившиеся за помощью через бесплатные службы, чаще бросают терапию.

Негативно на вероятность обрыва влияют неудобное расположение службы и длительное (больше недели) ожидание помощи после первоначального обращения, в том числе попадание в т.н. «листы ожидания». Невозможность поговорить со специалистом немедленно и необходимость ждать больше недели может сильно повлиять на вероятность явки клиента на первую встречу.  Возможным выходом будет короткое телефонное интервью, на котором терапевт может узнать текущую проблему клиента и проинформировать его о процессе психотерапии, ее длительности, ожиданиях и прогнозах. Оно готовит обоих участников к работе, выстраивает раппорт, формирует доверие и служит напоминанием о предстоящей «настоящей» встрече. Проблема «листов ожидания» актуальна в первую очередь для специализированных центров и клиник, но частным специалистам также имеет смысл уделить внимание тому, как они принимают обращения клиентов и назначают встречи.

3. Фактор потребности в психологической помощи

Под этим фактором подразумевается то, насколько человек нуждается в помощи – его диагноз, прогноз и длительность лечения. В одном из исследований самый большой процент обрывов зафиксирован у пациентов с самыми тяжелыми диагнозами в сложных комбинациях (Thormahlen, Weinryb and others, 2003),  выявлена связь с такими чертами как социальная изоляция или агрессивное (в том числе пассивно-агрессивное) поведение, враждебность, низкая толерантность к фрустрации, импульсивность, что особенно характерно для пограничного расстройства личности. В работе с такими клиентами прямое обсуждение негативных чувств приобретает особое значение.  Важным фактором, влияющим на вовлеченность в терапию, признано наличие у клиента психологического мышления: способность распознавать у себя психологические проблемы, использовать психологическую терминологию и тд.

4. Фактор среды – доступность помощи, разных ее вариантов

Исследователи отмечают важность качественного сервиса на каждом этапе работы с клиентом, начиная с первого телефонного звонка и заканчивая опрятностью помещений. Также влияет транспортная доступность психологической службы, удобное время приема и возможность выбора из разных вариантов помощи. Выявлено, что совмещение лекарственной психотерапии с психотерапией заканчивается обрывом реже, чем каждый из этих видов психотерапии по отдельности.

К этим четырем факторам авторы статьи добавили следующие три.

5. Представления клиента в отношении психического здоровья

Исследования показали влияние на обрывы психотерапии стереотипов, принятых в культуре, в том числе гендерных, поощряющих сокрытие своих чувств, слабости, самостоятельное совладание с трудностями. Обращение за психологической помощью может представляться стигматизирующим.

6. Представления и установки клиента в отношении психотерапии

Чаще бросают терапию скептически настроенные клиенты, испытывающие трудности с самораскрытием. Обнаружилось сильное влияние соотношения ожиданий клиента от психотерапии с реальностью, в особенности на первой встрече: соответствие психотерапии предпочтениям клиента улучшает альянс с терапевтом. Для корректировки ожиданий клиента предлагается на первых сессиях посвятить время их оценке, информированию клиента о квалификации терапевта, об особенностях его подхода, в некоторых клиниках проводится показ видеозаписи демонстрационной терапевтической сессии. Это уменьшает тревогу и повышает мотивацию клиента, а у терапевта появляются данные о потенциальных трудностях в работе с ним. Одним из вариантов такой предварительной работы является мотивационное интервьюирование, которое особенно активно используется в терапевтических подходах, нацеленных на результат. Оно помогает клиенту изменить свои амбивалентные чувства по отношению к предстоящим изменениям по стадиям:

1. Предсозерцание, когда изменения представляются невозможными
2. Созерцание, когда проблема обнаружена, изменения проблемного поведения перестают восприниматься как невозможные, рассматривается цена этих изменений
3. Подготовка решения об изменении
4.  Действие, то есть конкретные шаги к изменению.

Некоторые исследования показывают падение уровня обрывов психотерапии до 50% после внедрения подобных ознакомительных процедур, и предлагают передать их проведение среднему персоналу клиники. Подобная работа успешно проводилась в медицинском центре Уилфорд Холл, самом крупном в США военном госпитале. Но таким образом применение этой процедуры имеет достаточно серьезное ограничение: она может проводиться только в условиях крупных клиник или им подобных заведениях, где есть средний персонал и ресурсы, позволяющие его обучать. Однако возможно, некоторые элементы мотивационного интервью имеет смысл использовать и специалистам, ведущим частную практику.

Следует отдельно рассмотреть представления клиента о длительности психотерапии, которое также корректируется с помощью мероприятий, описанных выше, но оно заслуживает особого внимания терапевта, поскольку является особенно точным предиктором обрыва: собственно, зачастую терапия длится именно столько, сколько клиент собирался посвятить ей изначально. Чаще всего клиенты ожидают меньшую длительность лечения, чем терапевты, и могут в какой-то момент искренне посчитать, что получили достаточное облегчение, и терапия завершена, и исследования действительно подтверждают некоторое облегчение симптомов у клиентов, завершивших лечение уже после одной-двух сессий, однако оно часто бывает временным, и многие психологические проблемы за такой срок по-настоящему решить невозможно. Есть мнение, что в случае, когда дата окончания четко оговорена, обрыв менее вероятен, при этом для некоторых нехронических и нетяжелых проблем эффективность такой психотерапии не ниже, чем у неограниченной во времени, поскольку в такое ограничение влияет на мотивацию: исследования показывают, что к 8-й сессии пациенты, которым установили длительность психотерапии в 8 сессий, продемонстрировали лучший результат, чем те, кому установили длительность в 16 сессий. Ограниченность во времени в некоторых случаях может рекомендоваться и для более тяжелых случаев, например это касается психотерапии пограничного личностного расстройства с опорой на ментализацию (Бейтман, Фонаги, 2006). В случае же, когда необходима длительная терапия, и особенно когда дату окончания определить невозможно, требуется тщательная проработка этой темы и связанных с ней чувств, зачастую агрессивных. Далее эта тема будет рассмотрена подробнее.

Отмечается влияние на вероятность обрыва такого поведения терапевта как невнимательность, отвлечение на посторонние дела, а также прямые или косвенные указания клиенту на то, что его проблемы не слишком серьезны.

Некоторые исследования говорят о снижении процента обрывов у терапевтов, получающих обратную связь о прогрессе клиента, в том числе в формализованном виде с помощью бланков и компьютерных тестов. Если тест выявляет падение скорости прогресса в психотерапии ниже неких пороговых значений, для снижения вероятности ее обрыва терапевту рекомендуется рассмотреть новый план лечения или интенсифицировать текущий. Однако очевидно, что в работе со сложными запросами и в долгосрочной психотерапии трудно определить прогресс в рамках одного сеанса, как и фигурирующие в этом подходе понятия «изменить тактику», «рассмотреть новый план лечения» или «интенсифицировать текущее». Представляется, что функции обратной связи могут выполнять супервизия и постоянный сбор терапевтом информации от клиента здесь-и-сейчас для работы с переносом и контрпереносом, открытого обсуждения возникающих негативных чувств, периодическое возвращение к целям психотерапии и постановка новых.

7. Терапевтические отношения (альянс)

Под терапевтическим альянсом понимается три главные идеи: отношения сотрудничества между пациентом и терапевтом, эффективная связь между ними и их способность прийти к соглашению по поводу цели психотерапии.О. Кернберг с коллегами приводит данные крупного исследования, которое выявило, что плохой терапевтический альянс – наиболее значимый предиктор обрыва психотерапии (Йоманс, Кларкин, Кернберг, 2018). Аналогичные данные приводит М. Барретт с коллегами, отмечая, однако, сложность оценки качества альянса в силу того, что и клиенты, и терапевты склонны не проговаривать негативные чувства даже в обратной связи после окончания психотерапии. В одном из исследований обнаружилось, что терапевты были осведомлены только о 17% того, что клиенты могли бы сказать (Regan, Hill, 1992). Даже опытные терапевты могли распознать негативные чувства своих клиентов только в 50% случаев. Эта тенденция по всей видимости представляет собой особую проблему, во многом и оказывающую влияние на вероятность обрыва психотерапии как отыгрывания невысказанных чувств. Особенно важно иметь это в виду при работе с пограничными клиентами. О.Кернберг с коллегами пишет: «Если пациент ощущает, что терапевт избегает негативного переноса, страх или убежденность в том, что его аффекты обладают слишком разрушительной силой, чтобы их выдерживать, будет подкреплен. Тогда пациент может среагировать либо попыткой подавить или сместить свои негативные чувства, либо «смести» терапевта в триумфальной и/или деструктивной вспышке», одним из вариантов и того и другого может стать обрыв психотерапии.

М. Барретт отмечает, что клиенты могут уходить из психотерапии, когда сложности, с которыми им приходится сталкиваться в ней, становятся непереносимыми или кажутся не стоящими возможного результата; когда они не видят никаких изменений и полагают, что дальнейшая работа ни к чему не приведет. Но если терапевт понимает эти чувства и может обращаться с ними прямо и не защищаясь, альянс улучшается. Вообще, многие исследователи отмечали, что ухудшение терапевтического альянса и его восстановление – это неизбежная и необходимая часть терапевтического процесса. Как писали Э. У. Бейтман и П. Фонаги о пограничных пациентах, особенно подверженных обрывам, «человеку, чьей фундаментальной проблемой является именно привязанность, очень трудно с ней справиться в контексте привязанности, то есть отношений с психотерапевтом». Поэтому зачастую клиенты склонны бросать терапию именно в те моменты, когда в ней, и как следствие в их жизни, назревают перемены, то есть это поворотные моменты в психотерапии, требующие особого внимания терапевта. Таким образом мы приходим к тому, что агрессия, возникающая в психотерапии, может вести как к ухудшению терапевтического альянса вплоть до обрыва, так и наоборот, к прорыву, к переходу альянса и психотерапии на качественно новый уровень. Далее мы подробнее рассмотрим агрессию, ее значение, и то, как с ней можно работать для того, чтобы она была использована на пользу терапевтическому процессу.

Наравне с любовью агрессия – это одна из главных организующих рамок в жизни человека, составная часть его внутреннего мира объектных отношений (Кернберг, 1998).

Неизбежно появляясь в терапевтических отношениях, агрессия дает терапевту представление о мире объектных отношений клиента.

Агрессия в психотерапии может иметь следующие значения:

• Клиент «цепляется» за свой «плохой» объект, в отсутствие надежды заменить его «хорошим», в страхе полной его потери и столкновения с пустотой (Грин, 1975)
• Клиент выражает зависть к хорошему объекту и неспособность получить от него что-то ценное (Кляйн, 1957)
• Клиент выражает потребность в контейнировании (Винникотт, 1949; Кейсмент, 2004)
• Клиент бессознательно надеется получить от терапевта более эффективную модель поведения в травматической ситуации, в которой когда-то находился, копируя в отношениях с терапевтом поведение родителей (Вайсс, 1993)

Рассмотрим примеры проявления агрессии в психотерапии и ее значение на практических примерах.

Дж.Вайсс приводил пример критикующего и обесценивающего пациента, проверяющего на терапевте свое дезадаптивное убеждение о собственной отвратительности, заслуживающей отвержения. После трех лет анализа клиент в агрессивной манере заявил, что хочет завершить работу, поскольку она совершенно ему не помогает, с чем терапевт охотно согласился и назначил время окончания психотерапии через несколько недель. Только через несколько лет работы с другим терапевтом клиент смог рассказать о своих чувствах обиды и отвержения, которые он испытал тогда. Возможной стратегией предотвращения обрыва в той ситуации могло бы быть исследование этой темы без демонстрации уязвленности.

Яркий пример благополучного использования ситуации проявления агрессии клиентом для работы и предотвращения обрыва приводит П.Кейсмент: мужчина вырос с родителями, которые по его ощущениям были чрезвычайно «хрупкими» и нуждались в том, чтобы он оберегал их от своей агрессии, поэтому он постоянно проявлял любовь, был послушным и заботливым. В психотерапии переломный момент наступил на третий год работы, когда клиент впервые открыто проявил агрессию по отношению к терапевту, сказав: «Я пришел к выводу, что как аналитик Вы совершенно бесполезны. Я абсолютно ничего не получил от этого анализа. Это была совершенно пустая трата времени. Вы дрянной аналитик: по крайней мере, для меня». Терапевт в течение сеанса полностью принимал критику в свой адрес, не защищаясь от нее, и уверил клиента в том, что воспринимает ее очень серьезно, но также отметил, что, похоже, клиент впервые говорит с кем-либо в таком тоне, с чем клиент был вынужден с удивлением согласиться. Это указание на позитивные процессы отмечалось О. Кернбергом как очень важная часть отклика терапевта, поскольку оно смягчает «чувство пациента, что все плохо» и может стать «предметом любопытства и исследования – то есть, попыткой понять скрытую и хрупкую природу этого набора аффектов. Если позитивные аспекты не воспринимаются или не признаются, акцент на негативном переносе может закрепить восприятие пациентом себя как непоправимо плохого». По всей видимости, именно в этот момент терапия могла завершиться, но благодаря внимательности терапевта, она вышла на качественно новый уровень. Стало возможным подобраться к самой основной проблеме клиента: невозможности сказать «нет» из страха разрушить объект.

Следующий пример – случай клиента К., , обратившегося в бесплатную психологическую службу с жалобами на длительную депрессию.  Клиента К. консультировал один из авторов (К.Е.). Депрессия началась несколькими годами ранее, после того как на важном для него мероприятии родственники повели себя «как свиньи». За это он злился на них, отказывался с ними общаться, не отвечал на звонки и сообщения, попытки с их стороны наладить отношения заканчивались ссорами. Сам клиент при этом ощущал себя слабым, беспомощным, защищающимся от агрессоров. В ходе консультаций выяснилось, что в первую очередь поведение родственников не понравилось матери клиента, которая всегда предъявляла к нему очень высокие требования.

К. был убежден, что психолог избавит его от депрессии за две встречи, причем представление об этом у него было очень четким: на первой встрече он расскажет о себе, а психолог даст ему психологические тесты, которые он заполнит их дома и отправит психологу по электронной почте; к следующей встрече психолог их обработает и на их основе даст клиенту четкие инструкции по выходу из депрессии (покажет «кнопку», которая позволит «выдавить из себя обиду»). Терапевт представлялся клиенту специалистом, который «сразу все видит по клиенту». Из-за таких ожиданий с этим клиентом очень трудно было завершить сессию, ни одна встреча не закончилась вовремя.

В этом примере можно увидеть следующие предикторы обрыва:

1. Обращение к терапевту через бесплатную психологическую службу;
2. Проблема в области представлений и ожиданий от психотерапии – о ее длительности и о том, как она работает и чем помогает. Данный случай подтверждает приведенные выше исследования: терапия продлилась ровно столько, сколько клиент запланировал: то есть две встречи.
3. В рассказе клиента проявлялось пассивно-агрессивное поведение. Скрытой и явно выражаемой агрессии было много и во взаимодействии с психологом: на терапевтические вмешательства он мог отреагировать восклицаниями «Вы что, меня троллите?!» или «Вы же психолог!», замаскированными под шутку. При этом на отражение психологом гнева, клиент с раздражением отвечал категорическим отказом. Также недовольство и агрессия выражалась в настойчивых требованиях немедленных конкретных решений, просьбах  использовать психологические тесты, в игнорировании факта завершения времени сессии.

В этом случае можно предположить, что агрессия клиента с последующим обрывом работы имела следующее значение:

1. Тест со сменой пассивной позиции на активную. В поведении клиента с терапевтом можно увидеть неосознанную проверку, описанную Дж.Вайссом.: клиент воспринимал себя как слабого и беспомощного, неспособного говорить «нет», но в отношениях с терапевтом, и, по всей видимости, и с другими людьми в своей жизни, ведет себя так, что им в свою очередь трудно отстоять свои границы и четко сказать «нет». Это, например, проявилось в невозможности завершить сессию вовремя. Возможно, это означает проваленный терапевтом тест – бессознательная надежда клиента на получение образца более адаптивного поведения в травматической ситуации не оправдалась.
2. Центральное место в этом случае занимал «плохой объект». Хотя с помощью психолога клиент признал свою обиду на мать, он тут же принялся защищать объект от своей разрушительности: «она же хотела как лучше». По всей видимости, в отказе продолжать работу также была попытка защитить свой объект: признать негативную роль матери в своем состоянии и говорить об этом оказалось слишком тяжело из-за страха потерять его.
3. Вероятно также, что этот разрыв стал проявлением  независимости от терапевта, которую К. пока не мог себе позволить в отношениях с матерью.

Возможной стратегией снижения вероятности обрыва было бы более твердая позиция психолога и конкретное обозначение разыгранного конфликта и целей психотерапии. Возможно, указывание клиенту механизмов  обращения со своей агрессией,  с амбиваленитынми чувствами к матери и терапевту помогло бы  клиенту удерживаться от обрыва терапии.

Следующий пример из практики одного из авторов (К.Е.) – случай консультрования женщины Н., которая обратилась через видеосвязь (Скайп) по поводу невозможности физической близости с мужем. По ее словам, она никогда в своей жизни не выражала свое недовольство открыто,  она предпочитала «сохранять иллюзию того, что все идеально». Данной клиентке было сложно говорить о чувствах, на соответствующие вопросы она могла ответить описанием физического дискомфорта. Она давала весьма плоские и противоречивые описания близких людей, некоторых, в том числе мужа, характеризовала как идеальных. На вопрос о том, как начались ее отношения с мужем, сказала: «у всех уже было, и мне тоже было пора». Все отношения в ее жизни – и с мамой, и с друзьями, и с мужчинами, укладывались в одну и ту же схему: она легко сходится с людьми, довольно быстро сближается, после чего «закрывается», и либо общение остается на очень поверхностном уровне, либо прекращается. Она смогла рассказать только об одной близкой подруге, но она привлекала ее именно тем, что та ее ни о чем не спрашивала, «не лезла в душу».

С данной клиенткой очень трудно было договориться о времени встречи: для того, чтобы она состоялась, ей нужно было найти человека, который побудет с ребенком, и, похоже, она начинала поиски в самый последний момент. На сессиях она ожидала конкретных инструкций и часто спрашивала «что делать», а после одной из сессий раздраженно спросила, в чем смысл этой работы, и как можно будет понять, что она завершена. Обрыв произошел после серии переносов и отмен, которые состоялись после достижения договоренности о том, чтобы встречаться в одно и то же время. Она отменила последнюю, пятую встречу и, проигнорировав сообщение от психотерапевта, больше не вышла на связь. 

Здесь можно было увидеть следующие предикторы обрыва:

1. Данный случай может проиллюстрировать фактор среды и доступности помощи по Андерсену с обратной стороны: работа по просьбе клиентки велась через видеосвязь, поскольку она проживала в другом городе. Таким образом, видеосвязь сделала психологическую помощь доступной, и без нее клиентка вообще не смогла бы ее получить. С другой стороны, возможно, такая «доступность» привела к тому, что клиентка не заботилась о том, чтобы выделить время и пространство для бесед с психологом. Она даже не заботилась заранее о том, кто будет присматривать за ее ребенком.  В работе с этой конкретной клиенткой дистанционная работа по скайпу играла особую роль, потому что ее проблемы лежали именно в области построения близких отношений и способности в них находиться.  Скайп позволял клиентке продолжать делать отношения с терапевтом дистантными, продолжая разыгрывать то же, что происходило в отношениях с мужем и другими людьми.
2. У данной клиентки были неадекватные представления и ожидания от психотерапии. В ее вопросах о ее целях и сути можно увидеть признаки недовольства и агрессии, связанные с тем, что происходящее на сессии не совпадало с ее ожиданиями.
3. Клиентка длительное время откладывала обращение за помощью и сделала это лишь когда стала испытывать очень сильную тревогу. В модели Андерсена этот факт относится к представлениям клиента касательно психического здоровья и является предиктором раннего обрыва: для этой клиентки было важно скрывать свои чувства и самостоятельно справляться с трудностями до последнего, когда уже «вопрос встал ребром».
4. Отношения с агрессией: из проявлений, тона клиентки агрессия была как будто изъята, она не замечала и не демонстрировала ее, не была с ней в контакте. Но неосознанной агрессии было много в отношениях с терапевтом. Она проявлялась  в нападениях на сеттинг, в постоянных переносах и отменах встреч, в игнорировании сообщений.
5. Терапевтический альянс: клиентка демонстрировала амбивалентные чувства к психотерапии, к близости, помощи, власти терапевта. Ее очевидно раздражало, что психолог вынуждает ее контактировать с людьми для того, чтобы кто-то посидел с ребенком во время сессии.
6. Тенденция скрывать негативные чувства для этой клиентки была особенно актуальна: как было указано выше, она предпочитала поддерживать «иллюзию того, что все идеально».
7. Трудности с описанием чувств и значимых людей могут указывать на пограничный уровень функционирования данной клиентки, поэтому возможной стратегией снижения вероятности обрыва могло бы быть открытое обсуждение трудностей клиентки с нахождением возможностей для получения психотерапевтической помощи.

Заключение

Агрессия, наравне с любовью, является одной из  главных организующих рамок в жизни человека, составной частью его внутреннего мира, также это неотъемлемая часть терапевтического процесса. Неизбежно появляясь в терапевтических отношениях, она и препятствует и помогает формированию терапевтического альянса. Помогает – в случае внимательной работы с ней, способности терапевта быть контейнирующим и терпеливым, выносить ее, не «давая сдачи» в ответ, и не игнорируя ее. Агрессия в терапии может  разрушать уже сложившийся альянс при невозможности увидеть и услышать ее между терапевтом и клиентом. Часто она руководит терапевтическим процессом бессознательно, оставляя обоих участников терапевтического процесса в разного рода отыгрываниях, или в неведении. Ее проявлений в терапевтических отношениях невозможно избежать.  Она повсеместна, часто не видна и запутана. Она проглядывает в «невозможности» клиентом выйти вовремя на скайп-сеанс, в появлении перед терапевтом  в скайпе в пижаме для сна, в рассказах «доброму» терапевту о «злой» учительнице. Она может вести к отыгрыванию в действии, в том числе в обрыве психотерапии, неоплаченных сессиях, «забывании» о встрече с терапевтом. Агрессией на психотерапевта клиент может проявить свой истинный запрос – на контейнирование, на получение опыта принятия агрессивных частей без ответной ненависти. Этот новый опыт  может стать  успешным примером для выдерживания собственных «плохих», «злых» частей,  более адаптивного поведения в различных тревожащих клиента стрессовых ситуациях.  И постепенно может наметиться тенденция – сначала к замечанию, а при длительной терапии и к трансформации агреcсии, которую он сначала разыграл в кабинете (acting in), а параллельно и вне стен кабинета (acting out), копируя агрессивное поведение своих родителей и других объектов. Иными словами, агрессия – трудная, но неизбежная, и при правильном обращении – крайне важная часть работы психотерапевта.

Предикторами обрыва психотерапии могут стать такие факторы как социальные, культурные, экономические характеристики клиента и осведомленность терапевта о присущих им особенностях; качество оказания услуг, начиная от способа приема обращений клиентов и заканчивая опрятностью помещений; диагноз клиента, прогноз, его ожидания от психотерапии в плане результатов и длительности и т.п. Можно заметить, что помимо непосредственного влияния этих факторов (например, малообеспеченный человек может скопить сумму, достаточную на оплату только нескольких сессий), все эти факторы так или иначе связаны с терапевтическим альянсом, качество которого признано исследователями основным предиктором обрыва психотерапии. Непонимание терапевтом клиента в плане какого-либо из перечисленных факторов ведет к возникновению агрессии, которая подыгрывает «агрессивной драме».

Annotation

The article is dedicated to early dropouts from psychotherapy: to factors contributing to withdrawals, to its probability reduction methods and in particular to the role of untreated aggression. Recommendations on treating the aggression in psychotherapy practice are given.

Keywords: early dropout, early withdrawal from psychotherapy, untreated aggression, aggresstion in psychotherapy practice, dropout probability reduction, therapeutical alliance.