«Ответы академика – 3»: о норме и патологии, о мета-компетенциях и о научных авторитетах…

Справка: Генрих Владиславович Залевский доктор психологических наук, Заслуженный деятель наук РФ, член-корр. РАО, действительный член Международной академии психологических наук, член Всемирной федерации психического здоровья, Российской Психотерапевтической Ассоциации, Когнитивно-поведенческий психотерапевт, супервизор. Автор свыше 300 публикаций по проблемам медицинской (клинической) психологии, в том числе монографии «Личность и фиксированные формы поведения» (2007), учебных пособий: «Введение в клиническую психологию» (2010, 2012, 2013), «Основы бихевиорально-когнитивной психотерапии и консультирования» (2002, 2006, 2013), «История клинической психологии» (2012), «Введение в профессию. Клиническая психология» (2012). «Психологическая супервизия» («2008, 2010, 2013).

1. Что есть «норма» в клинической психологии?

Отвечая, Генрих Владиславович отметил, что эта тема мучает философов, социологов, психологов и врачей всю историю медицины. В ближайшие десятилетия найти точный ответ (без возражений), вряд ли получиться. Понятие нормы явление чрезвычайно сложное. В него включается множество переменных. В истории психиатрии Эмиль Крепелин, ответ на этот вопрос попытался найти путем составления систематики психических расстройств. Современная психиатрия и вместе с ней медицинская психология, рассматривают понятие нормы в контексте международной систематики болезней (в настоящее время действует 10-й пересмотр такой систематики – МКБ-10 и американская DSM-V, а в ближайшее время появится уже МКБ-11). Несмотря на такие попытки отличить норму от «не нормы», сложности остаются даже в определение диагноза, так как в современную диагностику вклиниваются состояния, которые рассматриваются как «предболезненные». Академик подчеркнул, что в разработку концепции предболезни, значительный вклад внес петербуржец, известный психиатр и психопатолог Семечев Сергей Борисович.

В настоящее время просматривается тенденция отказаться от идеи о т.н. «абсолютной» норме (идеалы не достижимы!), и тогда в практической деятельности и науке, можно говорить о более прагматичном подходе – понимании норма с усредненных позиций - «статистической» норме. Статистическая норма понимается сегодня как уровень психосоциального развития человека, который соответствует средним качественно-количественным показателям людей того же возраста, пола, культуры и т.д. Разрабатываются и понятия о других видах норм. В клинической психологии чаще применяется статистическая норма. Это связано с тем, что целый ряд психодиагностических методик, построены на статистической валидизации. Таким примером могут послужить нормы для оценки школ MMPI или субтестов при исследования интеллекта (IQ) и др. Статистическая норма – это когда на основании огромного количества исследований выявили представления о «среднем» человеке, однако при этом есть опасность «усреднить» нашего пациента, видеть в нем не отдельную личность, а представителя статистического ряда. Так что, когда говорят об идеальной норме - она не достижима, а за применением социальных норм скрывается опасность контроля за человеком. В истории психиатрии были случаи, когда людей неправомерно госпитализировали в психиатрические клиники и не только по идеологическим и политизированным мотивам, но и из жестких представлений о нормах социального поведения.

Еще один очень важный аспект понимания нормы сегодня – это культуральные различия. В связи с этим и в понятии культуральной нормы много субъективного. Например, бисексуальные отношения в одних странах считаются нормой, а в других нет, употребление алкоголя или наркотиков в одних странах являются честью традиций, а в других является уголовным преступлением.

Поэтому, если говорить о нормах в клинической психологии, то чаще всего применяется, статистическая норма, но есть стремление к переходу к более совершенной форме определения нормы – к т.н. «индивидуальной» норме. Индивидуальная норма, это когда человек сравнивается ни с кем-то, а с самим собой. Поэтому предпочтительнее ориентироваться на такое, динамическое, персонализированное, понимание нормы, если это возможно.

Какой психологический признак отражают состояние нормы? Главный и тотальный признак с точки зрения Генриха Владиславовича – это когда состояние организма и психики не ограничивают в свободе жизнь.

Норма это – не ограниченная в своей свободе жизнь, а «не норма» – ограниченная. А свободу, конечно, необходимо раскрывать, возможно, через характеристики интеллекта, эмоций, творчества, мотивации и пр.

Комментарий Назырова Р.К.: Примером такого подхода к пониманию нормы может быть диагностический признак, который используется сегодня в пограничной психиатрии для отграничения страха полета на самолетах (кто не боится летать сегодня?), от аэрофобии – признака невротического расстройства. Для постановки диагноза эрофобии нужен хотя бы один подтвержденный случай отказа от полета и сдачи билета именно по причине страха полета. Тогда становится понятным, что «здоровый» страх полета не ограничивает человека в передвижении, а патологический страх – ограничивает.

2. Как Вы видите будущее клинической психологии в научном пространстве?

Генрих Владиславович, верит в хорошие перспективы клинической психологии, поскольку с его точки зрения проблема нормы и патологии не «снимется» с повестки дня никогда. Эта проблема все больше усугубляется, требует внимание науки. Известно о взаимном влияние психики и биологии человека. В медицине все больше кристаллизуется представления, о высокой значимости психологии и клинической психологии в первую очередь. Клинические психологи, которые должны стоять на переднем фронте «перехвата» заболеваний – контакте с первичными пациентами. В Америке 60% психологов клинические, а если клинические психологи востребованы будет востребована и клиническая психология. Эта область пограничная – она способствует более эффективному оказанию медицинской помощи. Но значение клинической психологии будет возрастать за счет того, что клиническая психология будет постепенно распространять свое влияние и на области нормального функционирования человека в жизни. А со временем клиническая психология трансформируется в психологию здоровья и будет включать в себя все существующие аспекты клинической психологии и психологические вопросы нормального функционирования человека.

Комментарий Назырова Р.К.: В нашей стране известен положительный опыт такого «перехвата» психических заболеваний. Клинический (медицинский) психолог становиться специалистом «первичного приема» и осуществляет функции управления потоком обратившихся пациентов. В такой модели клинический (медицинский) психолог с хорошей клинической подготовкой направляет обратившегося пациента или даже семью к другим специалистам – интернисту (врачу общей практики), психиатру, психотерапевту, наркологу, неврологу, сексологу. Такая модель организации помощи существовала, например,  в г. Тюмени в Центре психического здоровья и детских поликлиниках и очень хорошо себя зарекомендовала. В перспективе, после завершения реформы медицинской помощи в нашей стране, такие подходы к организации помощи детскому и взрослому населению будут применяться шире. Правда для этого требуется качественная подготовленный клинический (медицинский) психолог.

3. Три основных, на Ваш взгляд, компетенции успешного клинического психолога.

Компетенций в клинической психологии конечно много, теоретические знания, практические умения и навыки при качественной подготовке трансформируются в воспроизводимые профессиональные приемы, отражающие все стороны деятельности клинического психолога. Их много и они ориентированы на практические задачи. «Если выделить три основные компетенции – остальные обидятся» - шутить Генрих Владиславович. В нашей работе нет ни основных, ни второстепенных компетенций, все важны и могут быть незаменимыми в конкретной ситуации. Затем добавляет: «Я бы обобщил и выделил четыре метакомпетенции».

Первая – великолепное владение объектом и предметом своей науки. Фактические клинический психолог должен разбираться в психологии здорового человека как практический психолог, а в психических расстройствах так же, как хороший психиатр или даже лучше, потому, что должен понимать все особенности психологического  функционирования человека, страдающего психическим расстройством.

Вторая – практическое владение историей своей науки и практики. Генрих Владиславович отмечает, что написал статью для журнала «Медицинская психология в России»*, и будет в Ярославле выступать на конференция (III-я Международная научно-практическая конференция «Медицинская (клиническая) психология: исторические традиции и современная практика», 13-15 октября, г. Ярославль), акцентируя внимание на том, что современные психологи, увы, «аисторичны». Современный клинический психолог очень плохо разбирается в истории мировой психологии. А практика должна опираться на всю мощь мировой истории психологии, потому, что все практические инструменты базируются на истории психологической мысли. И владение только «конечными» результатами психологических достижений приводит к упрощению и снижению качества.

Третья компетенция – методологическая. Клинический психолог должен быть способен исследовать предмет своей деятельности и только на этом основании оказывать профессиональную помощь. «Интервенция – после диагностики, а не наоборот!»

В качестве четвертой метакомпетенции, академик Г.В. Залевский выделяет этическую. Этическая составляющая деятельность клинического (медицинского) психолога чрезвычайна важна. Она и сегодня чрезвычайно важна, но имеет свои исторические предпосылки.

В истории медицины и психологии, этика регулировалась различными ценностными императивами. У Гиппократа в основе этики лежала ценность отказа от вреда «Не навреди!», у Парацельса - «Делай добро!», в деонтологии 20-го века «Соблюдай долг!», а сегодняшний этап, т.н. «биоэтика» основывается на ценности «Уважение прав и достоинства пациента», и вбирает в себя все эти этические достижения медицины. Сегодня все это должно присутствовать в деятельности клинического психолога.

Г.В. Залевский отметил, что и другие обобщения профессиональных и личностных компетенций возможны и желательны.

4. Расскажите, пожалуйста о самом сложном пациенте в Вашей реальной практике?

Генрих Владиславович вспомнил свой значительный клинический опыт. Он в частности в течение 10 лет работал в Томском НИИ психического здоровья, который базировался на клинической базе крупной психиатрической клиники и принимал участие в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи пациентам с психическими расстройствами. Позже работал в других клиниках и «после этого с пациентами стал встречаться реже, чаще с клиентами». Отмечает, что «все пациенты трудные!». Если это болезнь, то выделять кто труднее сложно. Понятно, что один пациент более интересен, один менее, в человеческом и исследовательском плане. Наиболее трудны в плане работы пациенты с депрессивным расстройством. Важно, как смотреть на пациента и видеть его. Как завещал Гиппократ «лечить не болезнь, а больного», видеть в человеке личность с ресурсами, а не только диагноз, вот что должен замечать клинический психолог. Вот почему к пациенту нужен и врач и психолог.

Самый сложный случай для Генриха Владиславовича это случай работы с пациентом, страдающим глубоким шизофреническим дефектом, т.н. пациент с «конечным» состоянием при шизофрении. Это был мужчина 50-ти с лишним лет, он практически не вступал в контакт и внешне был начисто лишен осмысленности, заинтересованности и спонтанности в общении. Генрих Владиславович попросил пациента сделать теппинг-тест в упрощенной форме, постучать карандашом по бумаге. Пациент механически постучал. Психолог попросил постучать побыстрее. Пациент посмотрел равнодушно на экспериментатора и постучал быстрее. Психолог попросил постучать еще быстрее. Пациент попробовал быстрее, но не смог и вдруг посмотрел на своего психолога осмысленно с сожалением, потому, что не смог выполнить просьбу. Это был первый осмысленный взгляд этого пациента с «конечным» состоянием при  шизофрении за все время лечения. Он попробовал, не смог сожалел, что не получилось ускорить. Резюмируя этот случай, подчеркивает, что в каждом пациенте есть человеческое и надежда на выздоровление.

Академик Г.В. Залевский приводит в связи с этим слова великого грузинского психолога Дмитрия Николаевича Узнадзе: «смотрите больного, в нем есть искра божья». А обращаясь к слушателям цикла, призвал их: «…ищите искру в пациенте, попробуйте найти и опирайтесь на нее в работе!».

5. На что Вы опираетесь и что для Вас важно в первичном приеме пациента?

В первичном приеме важны, конечно, коммуникативные компетенции, но если речь идет о первичном приеме пациента, первой встрече, надо обязательно уточнить в каком учреждении психолог осуществляет первичный прием. В любом случае речь идет не только о том, что надо познакомиться, а форму контакта определяет этическая компетенция, а за ней следует остальное.

Первая встреча – это 50% успеха или неуспеха в дальнейшем. Обращаясь к группе слушателей Г.В. Залевский подчеркивает, что «… если после первого приема пациенту не стало, хоть немного лучше, подумайте на своем ли Вы месте!». Первая встреча должна быть благоприятна, поскольку иногда пациенты идут как на Голгофу к специалисту. И создание благоприятной ситуации это очень важно. Если сослаться на Карла Роджерса, создание позитивного эмоционального климата является задачей решающей. И в первую очередь необходимо сделать все возможное – чтобы пациент почувствовал, что он не на допросе, а что он интересен как человек. А дальше понятно – проясняем жалобы, проводим психологическое интервью, при необходимости приглашает для консультации врача, заключаем контракт. Психолог должен четко понимать с кем имеете дело в плане диагноза, а за этим идет все остальное...

6. Кто является для Вас авторитетами в науке, и на каких учителей Вы опираетесь или опирались?

Академик Г.В. Залевский отмечает, что его основным учителем был Михаил Семенович Роговин (известный отечественный психолог, методолог психологии и когнитивный психолог, доктор психологических наук, профессор). Роговин М.С. был руководителем Г.В. Залевского по кандидатской диссертации и консультантом по докторской. Вспоминая М.С. Роговина, Г.В. Залевский отмечает, что он был очень «практико-ориентированным психологом» в вопросах психопатологии, дружил с известным отечественным психиатром А.В. Снежневским. В связи с этим первые публикации Г.В. Залевского появились в «Журнале неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», а не в психологических журналах. В качестве авторитетных ученых Г.В. Залевский также отмечает Андрея Владимировича Снежневского, как выдающегося специалиста в области психиатрии и Бориса Дмитриевича Карвасарского, которого он считает выдающимся отечественным психологом и психотерапевтом. Большое значение на его профессиональное развитие также оказали и другие известные психологи А.Н. Леонтьева и А.Р. Лурия, Д.Б. Эльконина и Б.Ф. Зейгарник.

7. Кто для Вас пациент, а кто клиент?

Отвечая на этот вопрос, Генрих Владиславович отмечает, что для З. Фрейда все обращающиеся за помощью были пациентами, а для К. Роджерса – клиентами. Сам он  придерживается последнего взгляда, «даже если у человека, который приходит на прием есть диагноз». Хотя самый простой критерии дифференцировать – это диагноз, но даже если он ест,ь важно «заглянуть за него», он все равно остается клиентом. А вне больницы в частной практике, все обращающееся за помощью, прежде всего клиенты – то есть нуждающиеся в помощи даже на уровне лечения. «Лечить не болезнь, а больного» - вот основной императив Г.В. Залевского.

Комментарий Назырова Р.К.: В психотерапии и клинической психологии есть и другие подходы к разграничению понятий «пациент» и «клиент». Например, можно отталкиваться от значения этих понятий. «Пацие́нтом» (лат. patiens — терпящий, страдающий), может называться человек, который проходит лечения по поводу заболевания (расстройства), а «клиентом» (лат. сliens – заказчик, покупатель, опекаемывй) человек, который получает заказанную помощь, в том числе человек с расстройством или заболеванием, если помощь не касается, существующего расстройства.

"*" - "Почему «путь развития клинической психологии имеет извилистый характер», а «клинические психологи удивительно аисторичны»?", 4(39) 2016.  http://mprj.ru/archiv_global/2016_4_39/nomer07.php

Источник: https://vk.com/institut_psychoterapy?w=wall-109106564_950

Назыров Равиль Каисович

Климов Алкксандр Александрович