Перинатальные потери. Глава 1. Что это?

   К большому сожалению, беременность и роды не всегда заканчиваются так, как это есть в понимании большинства людей. Когда женщина узнает о беременности и сообщает о ней своим родным (нередко не только им), у всех "посвященных" запускаются представления о том, что скоро в семье будет пополнение, обязательно родится здоровый малыш, все будут очень рады и счастливы. Однако немногие, кто сталкивался с перинатальным потерями (напрямую или косвенно), знает, что есть и другое развитие событий. 

    К перинатальным потерям относятся случаи (по И. В. Добрякову):

• Внематочной беременности (трубная, брюшная, яичниковая, межсвязочная, шеечная, в рудиментарном роге матки и интерстициальная);
• Невынашивания беременности (самопроизвольное прерывание беременности до 22 полных недель);
• Антенатальной (внутриутробной) гибели плода;
• Интранатальной (в процессе родов) гибели плода;
• Смерти младенца в возрасте до 28 суток после рождения.

    Отдельно рассматриваются случаи, имеющие особую специфику в переживаниях и оказании психологической помощи:

• "Необъяснимая" антенатальная гибель плода (например, неразвивающаяся (замершая) беременность);
• Аборт по медицинским показаниям вследствие МВПР/ВПР плода (множественные/врожденные пороки развития плода);
• Поздний самопроизвольный выкидыш (ранние преждевременные роды (с 22 по 28 неделю) с последующей гибелью плода);
• Потеря одного из плодов на любой стадии пренатального (внутриутробного) развития в случае многоплодной беременности;
• Неудачи при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО);
• Ситуация смерти новорожденного после проведения своевременных реанимационных мероприятий;
• Некурабельное (неизлечимое) бесплодие. 

    Факторы риска неблагоприятного исхода беременности И. В. Добряков разделяет на биологические, биосоциальные и психосоциальные. Остановимся подробнее на последних, так как, на мой взгляд, им уделяется гораздо меньше внимания (если вообще уделяется) со стороны пары, чем требуется:  

Незапланированная  беременность (негативное отношение двух или даже одного участника процесса к такой беременности, как правило, сопровождается и соответствующими эмоциями, что сказывается на межличностных отношениях пары (см. пункт 3); в случае принятия решения оставить ребенка → искажение антенатального взаимодействия "беременная-плод" и как следствие задержки созревания плода, преждевременные роды, слабость родовой деятельности и их последствия; в случае принятия решения о прерывании беременности → риск возникновения постабортного синдрома у женщины);

Нежеланная беременность (излишняя тревожность и напряжение вследствие такой беременности заставляет нервную систему включать сопротивление источнику текущего эмоционального состояния,  в организме начинают развиваться процессы, по сути представляющие собой реакцию на стресс, опасность, что никак не может способствовать спокойному течению беременности. Однако вероятность того, что неразрешенный конфликт материнства и женственности может быть причиной спонтанного выкидыша очень и очень низкий);

Дисгармоничные отношения супругов (неразрешенные конфликты с мужем, его компенсаторное поведение делает женщину тревожной, эмоционально неустойчивой, что сказывается на течении беременности);

Дисгармоничные отношения с близкими родственниками (недостаточная семейная поддержка, конфликты, ссоры, домашнее насилие, неприемлемый уклад семейной жизни и т. п.); 

Неконструктивные мотивы беременности (могут нести угрозу повышения тревоги, появления депрессии, ухудшения или разрыва отношений и т. п.);

Наступление беременности в неблагоприятную стадию развития семейных отношений (вне брака, на стадиях конфронтации, экзистенциального личностного кризиса и др.);

Значительные повседневные перегрузки (угрожающие, оскорбительные, связанные с потерями, предвещают негативные перемены: ситуации на работе, конфликты с родственниками, эмоциональное давление (угрозы, унижения, шантаж), психологическое насилие и т. п.);

Психотравмирующая ситуация (в некоторых случаях сам факт беременности, увольнение с работы, супружеская измена и т. п.);

Критические события датированные и локализованные в пространстве, сопровождающиеся стойкими эмоциональными реакциями и требующие более продолжительного времени и больше затрат на адаптацию: развод, травма, авария, новая работа, перемена места жительства, изменение финансового статуса и т. п.); 

Стресс и связанная с ним психическая травма (событие высокой интенсивности, превышающее приспособительный потенциал беременной и приводящее к нарушениям адаптации: катастрофа, смерть супруга или близкого члена семьи и т. п.).

    Утратой определяется потеря значимого объекта сильной аффективной привязанности, того, без кого (чего) человек не ощущает целостности и стабильности своего существования. При перинатальной потере происходит утрата физическая (гибель эмбриона, плода, ребенка) и символическая (статуса родительства, представлений, мечты, потери "Я" или его части и т. д.). Перинатальная утрата, оказывая длительное деструктивное воздействие на психику, является психической травмой и как и любая другая накладывает свой отпечаток на личность и жизнь человека. 

    Такая потеря провоцирует со стороны психики переживание процесса горевания, в связи с чем происходят физические, социальные, поведенческие и психологические изменения, позволяющее смириться и адаптироваться к возникшей ситуации. Общая динамика процесса горевания при перинатальной потере выглядит так:

Женщине поступает информация о неблагоприятном исходе беременности или родов.

I стадия — эмоциональный шок и ступор: расхождение ожиданий и реальной действительности порождает внутренний конфликт, когнитивные и личностные проявления которого выражаются в отрицании случившегося, дезорганизованном или заторможенном мышлении, потери чувства времени, рассеянном внимании, трудностях оценки ситуации и принятия решения и т. д., влекущие за собой эмоциональные проявления различного спектра (крики, истерика, эйфория, плач, оцепенение, безразличие ко всему происходящему и т. д.). 

II стадия — поиск и тоска (протест): в случае, если причину фатального исхода беременности не удается выявить на физиологическом уровне (травмами, эндокринными нарушениями, инфекциями, генетическими особенностями и пр.), если нет объективных причин почему все закончилось именно так, процесс поиска не отменяется, он начинает выражаться в поиске действий, которые могли бы предотвратить потерю, в самообвинении ("не уберегла", "сделала что-то не так", "сделала что-то, что не должна была"), в обвинении мужа, близких или врачей, или же, если причина явно известна, начинает проявляться чувство собственной уникальности ("почему именно я", "за что мне это","никто не понимает"). При этом эмоциональный фон выражается в виде агрессии, гнева, раздражительности, вины, либо желании подавлять в себе эмоции переживания, зависимости от своих мыслей и застревании в них и т. д.).

III стадия — дезориентация и страдание: вследствие длительного физического и психологического напряжения в связи со сложившейся ситуацией проявляется истощение психических процессов; полное осознание утраты влечет за собой чувство пустоты, апатию, потерю интереса к жизни, бессмысленность существования, возникает ощущение утраты части себя. Мучительные воспоминания и анализ произошедшего обостряет чувство вины и собственной несостоятельности, снижается забота о себе, снижается двигательная активность, происходит сбой вегетативной системы (сон, вес, тахикардия и т. д.). Развивается болезненное страдание или даже зависть к тем, у кого есть то, что было утрачено, избегание коммуникаций и обособленное поведение по отношению к другим людям. 

IV стадия — реорганизация и разрешение: в случае оказания своевременной психологической помощи и благоприятной семейной ситуации симптомы постепенно начинают купироваться. Боль утраты становится терпимой, позволяет жить дальше: вернуться к домашним делам, профессии. Восстанавливается социальный и эмоциональный контакт с окружающим миром. Женщина более адекватно оценивает ситуацию, начинает видеть перспективы дальнейшей жизни, может строить реальные планы на ближайшее и отдаленное будущее. Женщина прощается с ушедшим, учится сохранять память о нем и в то же время жить в настоящем. Нормализуется физическое и соматическое состояние. Грусть может охватывать в праздники или при виде счастливых родителей с колясками, однако эта печаль ощущается уже не как острая пронзительная боль. Тихая светлая печаль служит напоминанием о том, что малыш навсегда поселился в душе, а жизнь продолжается.

   Как говорится, все люди разные, поэтому да, бывает. Проявление и течение процесса переживания могут протекать почти так или вообще не так как описано выше, это сказывается на типе и интенсивности реакций, временных промежутках, скорости возврата в ресурсное состояние, поведении и эмоциональном состоянии в целом. На это, соответственно, влияют разные факторы:

• характер утраты;
• количество, период, анамнез вынашивания беременности;индивидуальные личностные особенности скорбящего;
• этническая и религиозная принадлежность;
• особенности супружеских и расширенных родственных взаимоотношений;
• роль, статус и функции родительства;
• проекции, фантазии, образы о будущем ребенке;
• наличие/отсутствие других детей в семье;
• репродуктивные отклонения у мужчины или женщины; 
• невыраженность феномена отсутствия (нет реалистичных воспоминаний) и т. д. 

   Когда происходит потеря себя беременной, как некий образ, нет чувства единения с плодом, статус материнства разрушается. В результате этого женщина больше не может доверять своему телу для последующей беременности и успешных родов, так как происходит потеря особого внимания к себе. При таком нарушении функций самоуважения, которое основывается на способности к вынашиванию беременности очень значимо, поскольку оно может повлиять на процесс переживания потери, которое отличается от других видов переживания утраты. Такая потеря приводит к опустошению внутренних резервов женщины. Смерть ребенка нарушает базовую родительскую установку, поэтому для родителей признание утраты вызывает огромную трудность. Перинатальная потеря оказывает влияние не только на эмоциональное состояние родителей, но и на качество жизни, которое в дальнейшем будет влиять на последующую беременность и воспитание детей.

      Психологическая травма, связанная с потерей ребенка, одна из самых тяжелых ситуаций в жизни любой семьи. Таким образом, необходимость в психологическом сопровождении семей с перинатальной потерей очень высока. 

Добряков Игорь Валерьевич   

Коваленко Наталья Петровна 

Абрамченко Валерий Валерьевич 

Блох Мария Евгеньевна 

Филиппова Галина Григорьевна