Гештальт подход в консультировании беременных

«Кризис — это смена идентичности при переходе от одной целостности к другой. Во время кризиса происходит разрыв между настоящим и прошлым образами «Я».

А. Н. Моховиков, Е. А. Дыхне «Кризисы и травмы»

Я работаю врачом-психотерапевтом в женской консультации Краевого перинатального центра около пяти лет. По своей первичной специальности я хирург. Психологией занимаюсь последние лет десять: завершил обучение на второй ступени МГИ, обучаюсь на третьей, личная гештальт-практика начинала формироваться только пять лет назад. Реальный акушерский опыт — две недели институтской практики в роддоме и консультации 35 лет назад.

В этот Центр устроился потому, что  было интересно и недалеко от дома. Теоретическая подготовка — книжки «Перинатальная психология» и разнообразные статьи на эти темы, из которых я узнал, что психогенез ребенка (плода) зависит от способности матери регрессировать к психологическому возрасту своего ребенка и повторно преодолевать страхи этого возраста, включая даже перинатальный опыт.

Такой вид памяти был назван имплицитным, включающим в себя восприятие, телесные ощущения, поведение и даже эмоции. Меня эта тема особенно заинтересовала, потому что уже с первых дней работы обратил внимание на преобладание в обращении  слова «девочки» и какие-то инфантильные, как мне показалось, элементы поведения у многих моих пациенток.

Большая  часть моей работы состоит в консультировании женщин, состоящих на учете в нашем Центре. Просто беременные женщины мне встречаются очень редко: у нас на учете находятся либо со сложными беременностями, либо с бесплодием. Сложные  - это с привычной угрозой самопроизвольного прерывания.

Наиболее часто эти угрозы реализуются на втором месяце беременности: различают выкидыш и замирание. Ко мне на консультацию акушеры направляют либо беременных на 8-9 неделе, либо тех, у кого прерывание уже случилось. Случаи, когда консультирование переходит в терапию, составляют менее 10% от общего числа.

Именно благодаря терапевтическому опыту удалось обнаружить разницу в элементах регрессивного поведения женщин в первом триместре беременности: от пограничного аффектирования до невротического способа адаптации. У меня окрепло мнение, что беременность имеет черты психологического кризиса, по крайней мере первая, а также и последующие в случае прерывания в прошлом. Сложилось также впечатление, что на успех адаптации-вынашивания непосредственным образом влияет ранняя психологическая травма женщины и тяжесть посттравматического стрессового нарушения.

В этой работе я хочу поделиться своим опытом долгосрочной терапии (более 3 лет с перерывами, порядка 80 сессий), которая продолжается и до сих пор. В ходе этой терапии мне представилась возможность проверить свои рабочие гипотезы: во-первых, беременность - это уникальная форма контакта, складывающегося внутри организма женщины;  во-вторых, шизоидная фаза соответствует первому триместру; в-третьих, успешное её прохождение позволяет начать фазу контактирования с плодом во втором триместре.

 На этом этапе женщину вновь подстерегает повышенная опасность невынашивания, ведь статистически второй кризисный период наступает после 21 недели. Полноценность контактирования, а значит и развитие плода, обеспечивается усилением самых ранних форм восприятия женщины — вестибулярной, тактильной уже в преконтакте, а с началом шевелений обнаруживается внутренний «Другой», создавая своеобразное двойное «Я».

Наконец, третий триместр, завершающийся родами, соответствует полному контакту. Что же в себя включает постконтакт, для меня на сегодня остается загадкой, областью, где пока больше фантазий.

Да, доказано, что активность коры мозга беременной в первые месяцы снижается, а подкорки — повышается, как и накануне родов. Это объясняет некоторую ментальную заторможенность и эмоциональную расторможенность в виде разнообразных аффектов. Но, с моей точки зрения, изменения этим не исчерпываются, охватывая гораздо более широкий спектр особенностей поведения. Например, заметно повышение чувствительности (до сентиментальности) и восприятия (перцепции): тактильной, обонятельной, вкусовой и др.

Черты регрессивного поведения на ранней стадии беременности в той или иной степени различимы у большинства и являются лишь маркерами разрушения старых и формирования новых границ. Уникальность состоит ещё и в том, что параллельно развиваются два процесса: создание биологических границ плода и нового «Я» женщины. Также важно, что в основе лежит глубокое слияния и актуализация интроектов ребенка внутри себя, которые базируются на онтогенетическом опыте самой женщины и вытесненная часть своего детского «Я» проецируется на самое уязвимое в себе — плод.

Следом за Э. Берном я называю «собственный внутренний ребенок» (СВР) актуализацию той части Ид, которая соответствует ранним детским переживаниям. В том или ином виде этот феномен описан многими психологами в различных направлениях анализа и терапии. Не исключаю, что и Ф. Перлз, упоминая о «животном Я», имел в виду что-то близкое по смыслу.

Для меня более существенна ссылка в уже упомянутой работе Саши Моховикова на эпигенез (учение о зародышевом развитии) по Х.У. Гарвею. Применительно к психологическому развитию разработкой этого учения занимался Э. Эриксон. Откликается мне смысловой аналогией и термин «внутренний подросток» в статье Е. Калитиевской «Гештальт-терапия нарциссических расстройств личности». Вижу практический смысл в дальнейшей разработке концепции СВР как носителя огромного ресурса развития будущего Personality. Это открывает возможность глубже исследовать способы прерывания контакта, в том числе, беременными, что увеличивает риск прерывания самой беременности.

На примере своего терапевтического опыта попытаюсь показать возможности гештальт-подхода в работе с женщиной, страдающей первичным бесплодием, невынашиванием, обусловленными ранней психологической травмой.

Пациентка А., молодая, миловидная женщина, была направлена ко мне на прием акушером в ходе подготовки к беременности в связи с первичным бесплодием: при обследовании была выявлена наследственная форма тромбофилии (повышенная свертываемость крови), что вызвало усиление тревожно-мнительных эпизодов в поведении А. Пациентка несколько лет замужем, желание иметь ребенка у них с мужем обоюдное, но беременность не наступала.

И вот, первая встреча: она робко вошла в кабинет, тихо поздоровалась, извиняющимся тоном сказала, что её ко мне направила акушер. Присела на край стула через стол от меня, хотя есть и другие варианты (мне важен выбор места). Она, осторожно-пугливо посматривая на меня, сказала: «У меня все хорошо», - и тут же заплакала. На мои попытки начать беседу отвечала односложно, избегая говорить от первого лица и никак не обращаясь ко мне. Слезы капали как бы сами по себе, тело выглядело замершим, напряженным; дыхание — поверхностное, с редкими всхлипами; живыми выглядели только кисти рук, что-то теребившие.

В течение всей встречи я чувствовал свое напряжение, было тяжело говорить, двигаться. Нарастало недоумение: я видел перед собой молодую интересную женщину с красивыми глазами, рассказавшую мне о том, что завершает второе высшее образование, но при этом мне хотелось погладить её по головке, словно совсем маленькую. В завершении — чувство тоски и бессилия. Я был удивлен, когда она все же пришла следующий раз.

 Последующие встречи состояли из не связанных друг с другом жалоб и попыток получить от меня точных указаний, что же делать. Пациентка по-прежнему избегала говорить от первого лица.  Спустя примерно месяц, А. поведала мне давнюю историю про аборт в юности и обиду на мать. У меня все сильнее создавалось впечатление её роли жертвы. Первоначальное эротическое возбуждение к этой женщине, окончательно угасло.

Временные границы наших сессий А. регулярно нарушала, то опаздывая, то пропуская без предупреждения. Понимая, что прежде всего у пациентки сильно нарушены границы, я работал преимущественно с её ощущениями тела. Но в целом было впечатление тупика, хотя и сохранялся интерес вместе с благодарностью за доверие, которое я стал ощущать со стороны А.

И вот однажды А. объявила мне, что врач разрешила ей беременность, так как кровь её стала уже достаточно жидкой после курса антикоагулянтов, и они с мужем теперь над этим работают: «Делаем ребенка», - примерно так она выразилась. У меня в тот момент возникло отвращение и какой-то почти ужас чего-то несопоставимого, нереального. И ещё. Она опасается продолжать нашу работу, потому что стала много переживать, и это сильно беспокоит. А врачи говорят, что волноваться нельзя: это вредно. Меня охватило чувство полного бессилия, потом злости. Иду к терапевту.

 Спустя какое-то время, встретил А. в холле нашей консультации и узнал, что она беременна и у неё сильнейший токсикоз, много тревоги, бессонница. «Зайду как-нибудь позднее, сейчас нет времени, много обследований», - сказала она, прощаясь. Через несколько недель от её акушера я узнал, что беременность у А. замерла на 5-6 неделе, она некоторое время ходила с замершим плодом, но теперь её уже «почистили» и выписали домой.

Я был ошарашен. Одновременно ужас, злость и удивление спокойному тону женщины-врача: «Сама виновата, таблетки бросила пить». Мне показалось, что на какой-то момент реальность для меня перестала существовать: что я тут делаю и зачем? Можно ли вообще хотя бы предполагать контакт в работе с женщиной, у которой первичное бесплодие и всякое разное ещё на полстраницы мелким почерком, а главное нет контакта с собой?

Да, супервизия возвращает меня в реальность, мысли написать заявление отступают.  «Непереносимо» - это слово крепко засело во мне, это состояние лишает энергии что-то хотеть, делать, в конце концов просто жить. Я стал замечать его появление у себя во время сессий с женщинами, в анамнезе которых обнаруживались ранние травмы. В их поведении я отчетливо различал признаки диссоциативных нарушений, замирания, отыгрывания в разных аффективных вариантах.

Для меня в тот момент соединились понятия невынашивания беременности и блокировки чувствительности, о чем слышал и от А. («после аборта стала бесчувственная, словно заледенела»). Таков механизм переключения агрессии биологической в аннигиляционную, создающий предпосылку к соматизации. Теперь меньше удивляет, откуда у молодых женщин такое количество «немолодых» диагнозов.

Предполагаю, что и невозможность зачать также связана с подавлением биологической агрессии. Ведь всё, что происходит на этапе оплодотворения, биологически очень агрессивно: описание того, как бластоцист (это то, чем стала оплодотворенная яйцеклетка) буквально вгрызается в стенку матки, питаясь её клетками, пока не вскроет артерию, — более чем впечатляет. Имплантация была бы невозможна, если бы иммунитет женщины резко не снижался, а это обусловлено, как мне представляется, эффектом слияния и разрушением прежних границ ещё даже до осознания факта беременности.

Тело на уровне «древней коры» узнает об этом раньше сознания. Уместно упомянуть следующий тезис из книги М. С. Лобб «Сейчас-ради-потом в психотерапии»: контакт в слиянии, без границ, но все же контакт. Но последствия травмы прерывают контакт или даже делают его невозможным посредством жестких перцептивных блоков (например, потери чувствительности).

Об этом следующая часть описания работы с А.

Спустя полгода, она вновь стала на учет в нашей консультации с незапланированной, но также желанной беременностью. Причем, в этот раз они «не работали над этим», а просто поехали в отпуск. Несмотря на то, что токсикоз был столь же тяжелый, настроение пациентки заметно отличалось, да и степень телесной диссоциации заметно уменьшилась, а именно: чувствительность рук и ног восстановилась. Она вновь стала регулярно посещать мои консультации. Фигурой стала тревога, распознаваемая как комок в груди, затруднявший дыхание.

От распознавания границ телесных перешли к различению переживаний: удалось постепенно принять вину за потерянную беременность, вместе с тем она стала позволять себе настаивать на желаемом и отказываться от нежелаемого. Мне в работе с ней стало легче, я воспринимал её поведение уже не как детское, а как подростковое: появилось больше энергии своего «хочу»; вместо слез я всё чаще видел улыбку. Мы вместе радовались, когда после 12 недели прекратился токсикоз, тревога уменьшилась, но на короткие промежутки: очередное обследование ожидалось как приговор.

Это очень важный рубеж — 12 недель беременности. Плацента, продолжая ещё развиваться, обеспечивает надежный биологический барьер между матерью и плодом. Первым признаком этого служит прекращение токсикоза. Психологическим эквивалентом является начало выхода из слияния и постепенный переход к контакту: восстанавливается активность коры мозга, иммунитет, женщина начинает воспринимать себя по-новому, что влечет за собой постепенное снижение тревоги.

Наконец, наступила 16-17 неделя, и А. ощутила первые шевеления плода. Но вместо радости – тревога, доходящая до степени паники… И вот, новая госпитализация с угрозой выкидыша: тонус матки резко увеличился, признаки гипоксии плода. Я очень переживаю за неё, захожу в отделение, беседуем. Но появившаяся до этого диалоговость сменилась отрывочным говорением, причем преобладало обесценивание себя по сравнению с матерью; обнаружилось огромное количество обид с раннего детства и неожиданные переходы к фразам типа «только, чтобы ему было хорошо». Понимаю, что контакт, который только начинал возникать в нашей работе, потерян. Мои предложения направить внимание на саму себя воспринимаются как отвержение и сопровождаются обидой, уходом в себя.

Момент первых шевелений в жизни беременной женщины знаменует собой новое, совершенно особое состояние: тот, кто был лишь воображаемым объектом внутреннего пространства тела, частью её, становится с каждой последующей неделей реальным субъектом взаимодействия, общения, контакта.

 Плод учится сообщать матери о своих потребностях, а она — распознавать их и находить способ удовлетворения. И вновь критически важно соотношение тревоги и чувствительности: не слыша себя, невозможно адекватно распознать и удовлетворить его. Тем более, что в этом сроке плод уже полностью сформирован физически. Более того, он индивидуален: уникальная архитектоника извилин больших полушарий, строение сетчатки, дерматоглифика пальцев и проч. Уже наверняка известен пол, возможно придумано имя. По мере этого поведение женщины становится более спокойным, неспешным, движения и речь приобретают плавность; социум уходит на задний план, меняются отношения с близкими в сторону большей близости. Начинается формирование диадных отношений «Я — Ты».

***

После выписки с некоторым улучшением у А. вновь море слез, бессонница, стал снижаться вес. Состояние, близкое к панике. Опоры в фоне обнаружить не удается. Мое чувство бессилия вновь накрывает. Нет контакта, нет и границы. И он ушёл (мальчик) после 24 недели. «Нарождённое “Я” матери», - подумал я, вспоминая все ту же работу Лены, искренне сопереживая горю пациентки и пытаясь отделаться от чувства вины за что-то.

В это время у нас уже сложилась интервизорская группа из первоначальной «пятерки», и, кроме работы со своим постоянным супервизором, я получал огромную поддержку в группе. В рабочем коллективе обсуждать психологические проблемы оказалось невозможно — все слишком заняты.

Прошло несколько месяцев. А. обратилась ко мне с просьбой работать с ней уже в частном порядке, я согласился. Трудно было понять, чего во мне было больше — радости, страха, благодарности за доверие или ещё чего-то. Она стала много рисовать, мы часто использовали психодраматические варианты (расстановку на фигурках). Постепенно появились листы с расчлененными женскими телами, а однажды клиентка (теперь уже клиентка) призналась, что это её мать. Оказалось, что мать недавно призналась, насколько она не хотела появления дочери на свет.

Выплеснувшаяся агрессия сделала А. гораздо свободнее, и мне тоже как-то легче задышалось. Постепенно появился и второй полюс образа матери, потом и реальная женщина, с которой отношения становились все более теплыми. Процесс горевания о гибели плода продолжался несколько месяцев и завершился символическим захоронением, после чего клиентка могла вернуться к этой теме, уже не впадая в замирание.

Кроме того, мне стало очевидно, что отцовская фигура в их семье была вытеснена и обнаруженная проекция на меня как отцовскую фигуру дала возможность клиентке со временем по-иному исследовать свою женскую идентичность. Я увидел, что она все смелее и даже с азартом, изучая свою женственность, обнаруживает во мне не только терапевта, но и мужчину. Это было очень приятно и возбуждающе.

Не уверен, что все интеграционные процессы у моей клиентки полностью завершились, но я точно видел и понимал, что буду поддерживать и в дальнейшем процесс нашего контакта и расширение спектра её нового опыта через эксперименты в сессиях. Она становилась сильнее и смелее и при этом гораздо чувствительнее, вернулась в свой номинальный возраст взрослой женщины, об опозданиях и пропусках не было и речи. Её сексуальность расцвела с новой силой, серьёзным препятствием продолжению терапии стала ревность мужа.

Когда она сообщила мне о новой беременности, я видел на её лице радость, а не привычную тревогу. Возможность принять не только свои давние стыд, обиду, вину, но и страх и боль, позволила А. искренне радоваться и не скрывать этого. Наследственная тромбофилия, названная одной из главных причин прежних потерь, в этот раз «забыла» проявиться.

Это дает возможность (с учетом большого числа аналогичных наблюдений) предполагать, что именно гипертревога включает этот крайне «дорогой» способ защиты. В норме свертываемость повышается за неделю до срочных родов, быстро нормализуясь после них. А когда это «предродовое» состояние сохраняется годами, то это больше напоминает феномены боевой травмы, где обязательно присутствует тромбофилия.

В этой, как и последующей беременности, у моей клиентки было много всякого, но не было ужаса до оцепенения, диссоциаций и проч. Она научилась за эти годы доверять своему телу и душе, распоряжаясь их ресурсами осознано и с удовольствием. Рожала сама, кормила больше года, любит и учится воспитывать свою подрастающую дочь. Месяца через 3 после родов на сессии приходила с дочкой. Я сначала очень волновался, а потом был рад и благодарен за то, что ещё многое узнал и пережил благодаря им. Муж продолжает ревновать, но деньги на терапию выделяет аккуратно и с дочерью сидит, хотя ходить вместе не решается.

Я прекрасно сознаю, что и ещё более травмированные женщины рожали и рожают без всякой психотерапии, а зачастую и без акушеров. Я просто рад и горд своей работой с этой клиенткой. И я помню те случаи, где я был бессилен что-либо изменить, тогда бывает горько и зло, но переносимо. Я чувствую интерес к своей работе и вижу перспективу развития, несмотря на то, что в коллективе моё положение на сегодня близко к изоляции, контакта не получилось. Возможно, слишком сильным было моё желание поначалу «подлечить» коллег. И это печально. Можно ли этому помочь? Посмотрим...