Глава 4. Как, чему и почему учат врачей в России

«То, что мы принимали за оргазм, оказалось астмой»
(цитата из анекдота)

Ещё один фактор, влияющий на текущее положение дел и на сложившуюся систему взаимодействий пациентов и врачей, и, в каком-то смысле, даже закладывающий основы всех остальных – это неадекватность отечественного медицинского образования. Да, к сожалению – неадекватность. Образование, получаемое врачами в РФ, уже несколько десятилетий не выдерживает никакой конкуренции на мировом уровне. Почему? Как так?

1. Сроки учёбы.

Обучение врача от первого дня студенчества и до сертификации занимает 7 лет, из которых последний год – работа. Этого слишком мало, чтобы врач был достаточно обучен и натренирован; фактически, это самый минимальный минимум для базовых специальностей, натянутый на все остальные специальности (и то, я бы поспорила насчёт кажущейся простоты базовых). Государственная программа искусственно укорочена (с 8-10 лет в развитых странах, для некоторых специальностей - дольше), а вузы являются её заложниками. В программе нет критично нужных современному врачу предметов (медицинский английский, компьютерные программы и приложения, ориентировка в публикациях по своей области, психология пациента и т.д.), зато есть предметы из «стандарта высшего образования» вроде экономики и философии. Это приводит к тому, что студентов, умеющих, в основном, хорошо учиться, эта система выбрасывает в жизнь неготовыми к работе, и они вынужденно начинают тренироваться на живых людях.

Сроки обучения врачей всё укорачиваются (хотя казалось бы, куда ещё меньше). Раньше была двухгодичная последипломная подготовка (ординатура), и обязательная интернатура (т.е. возможность два-три года стажироваться после диплома). С 2015 года ординатуру отменили, и по всем специальностям, даже очень сложным и узким, будет только годичная интернатура. Этого критически мало даже для терапии и хирургии. Но если бы и не отменяли, это мало что меняет. С интернами и ординаторами, в большинстве случаев, сильно не церемонятся: во многих клиниках их встречают как готовые рабочие единицы, и с первого дня погружают в полноценную работу наравне со всеми.

Хорошо ли они лечат, пока экстренно набирают опыт? Ну, обычно стараются, конечно, лечить хорошо, а уж как выходит… Я, помнится, в первый год ординатуры (с первого месяца 15-20 пациентов на ведение + работа в приёмном покое) несколько раз крупно лажала и писала объяснительные. Из них один раз (!) был за дело, а остальное потому, что просто никто заранее не объяснил, что и как. А у коллеги-интерна в этот же год пациентка погибла, тоже по недосмотру, т.к. никто ничего не объяснил. Страшно.

2. Методы и средства образования.

Некоторые предметы до сих пор, в 2015 году, преподаются по устаревшим на 30-40 лет учебникам и вообще без контакта с современным положением дел в отрасли. Нет, стоит, конечно, отдать должное теоретическим дисциплинам – вряд ли у человека отрастёт новая мышца, или в латинском языке появится новое слово, можно учебник по анатомии и не менять. Но меняются технологии преподавания и подачи материала, в наши дни они позволяют сделать обучение легче, глубже, интереснее. А если учебник 1970 года, то и педагогические технологии в нём - этого же года, ну почему? За что?

Клинические дисциплины: оперативная хирургия, терапия, офтальмология, акушерство и гинекология, психиатрия и т.д. По каждой из этих областей медицины ежегодно появляются новые исследования, дополняются рекомендации по ведению пациентов, диагностические возможности и пр. И если даже отслеживать хотя бы главные из современных достижений, если преподаватель неравнодушный, и будет приносить новые статьи; если новые гайды будут быстро попадать в пишущиеся учебники, и то! Студенты будут получать информацию не текущего года, а на 3-5 лет устаревшую. И эти 3-5 лет им придётся навёрстывать уже самостоятельно, в первые год-два практики. Сколько же догонять, если в 2015 году студент учится по учебнику с реалиями 80-х, например? Или даже по учебнику 2000-го года. А такие учебники считаются «новыми» и крутыми.

Я очень надеюсь, что ситуация за 10 лет, прошедших с года моего выпуска, сильно изменилась, но тогда (1998-2004 гг.) многие учебники разваливались у нас в руках от старости. Кафедры выбивались из сил, создавая собственные методички и дополняя лекции современными данными. Но часть знаний, которые получила, в том числе, я, фактически, были неактуальны уже несколько лет до этого.

3. Наука.

О плачевном состоянии отечественной медицинской науки и рассказывать нечего. Диссертации сплошь и рядом высасываются из пальцев и ладно, если из пальцев. Технологий, методов лечения и диагностики, лекарств отечественных – фактически, нет. Конкурентоспособных лабораторий и кафедр, занимающихся собственными изысканиями, а не переливанием из пустого в порожнее а-ля «методология систематизации» – несколько на всю страну. Чем дальше от центра, тем глуше. Конференции и съезды не являются местом обмена новыми знаниями, а являются тусовкой, с пугающей бессмысленностью и/или проплаченностью докладов. Во многих отраслях медицины «рулят» профессора и академики советской закалки и с советским же подходом и знаниями, задавая тон всем остальным. К счастью, не во всех.

Как это влияет на образование обычных врачей? Очень прямо, потому что там, где болото в научном плане, где кафедры в вузах ничего сами не создают - не может быть хорошего обучения студентов. Там просто неоткуда взяться мотивации молодых специалистов на развитие, потому что люди с мозгами и амбициями быстро всё понимают про локальное болото, и начинают смазывать из него лыжи - либо из медицины, либо из отрасли, либо из страны. А «крепкие середнячки» легко расслабляются и воспроизводят ту норму, что наблюдают вокруг себя.

4. Общее качество образования.

Широко известно, что отечественные медицинские дипломы и сертификаты не признаются во многих развитых странах, и для работы по профилю врачам нужно сдавать подтверждающий экзамен. Обычно он примерно такой, какой сдают выпускающиеся в этой стране студенты. После него нужно заново проходить практику по своей специальности, и сдавать второй экзамен - уже на лицензию (аналог нашего сертификата специалиста). Всё это возникло не без оснований. Множество врачей, получивших даже красный диплом в РФ или СССР, сдать экзамены ни с первого, ни со второго раза не могут. Не столько из-за языка, сколько из-за того, что уровень требований к знаниям и квалификации сильно отличается (неудивительно - учитывая описанное выше про образование и науку). Огромные объёмы знаний приходится учить с нуля, потому что в уже пройденном обучении их попросту не было предусмотрено. Например, психиатр должен знать не только психиатрию, а и эндокринологию, и терапию на хорошем практическом уровне, чтобы ему не требовался консультант для ведения среднего пациента. Это только один из примеров!

Где-то мне попадалась ссылка, что согласно опросам, 80% врачей в РФ не знают английского языка даже на минимальном уровне, не владеют компьютером, не пользуются интернетом и не считают это всё проблемой. Это значит, что они полностью отрезаны от современной мировой медицины и от литературы по своей области, и их этот факт не тревожит. Не в последнюю очередь потому, что в мединститутах и на подтверждении сертификата этого не требуют и этому не учат, несмотря на то, что неплохо бы, как минимум, читать статьи по своей отрасли в Pubmed, и понимать, что говорят докладчики на конференциях.

Система сертификации и подтверждения квалификации уже работающих врачей в РФ (все эти категории, звания заслуженных врачей, пересертификации и пр.) вообще не отражает уровень врача. Может отражать уровень его связей и амбиций, разве что. Экзамены на пересертификации (которая должна быть каждые 5 лет) проставляют просто так, или опросив формально. Сертифицируют всех, кто посещал занятия; добавляют в списки посещавших «мёртвые души» типа главврачей и начмедов, которым нужно продлить сертификат и которые не хотят ходить на лекции, «договорившись» о зачислении. Сами сертификационные циклы – это тупо повторение той же самой программы по специальности, что и в студенчестве или в интернатуре. Никак не отслеживается, чем врач интересуется и как он работает вообще. Нет системы помощи специалистам в трудностях, нет восполнения пробелов, нет знакомства с современными данными, совсем нет критериев отбраковки специалистов, которые не соответствуют стандартам, да и толковых стандартов нет. И так далее, и тому подобное…

С 2016 года планируются изменения в системе сертификации – нужно будет набирать баллы, как в западных странах, а не ездить на учебу раз в пять лет. Очень мне тревожно при мысли об эффективности новой системы при тех же стартовых условиях, но - будем надеяться на лучшее.

ВЫВОДЫ

Итог всему этому таков, что умный врач, конечно, потратит личное время, деньги и силы, и максимально восполнит все слепые пятна и дыры в знаниях по специальности, с которыми он вышел из стен мединститута, и которые мешают хорошо работать. Выучит английский, освоится в Пабмеде, подпишется на журналы. Но чтобы это сделать, нужно сначала понимать недостаточность своих знаний, а это-то как раз и сложно, ведь об этом никто и никогда не говорит! Наоборот, у нас бытует миф, что российские врачи и российское медобразование - лучше всех других. У российских врачей какое-то особенное клиническое мышление, и сердечнее мы, и видим шире гайдов и пр. Я не то чтобы это наглухо отрицаю - есть у нас выдающиеся врачи (как и в любой специальности). Но чтобы все врачи были массово лучше, учитывая п. 1, 2, 3 и 4? Ой, вы знаете - вряд ли. Но миф очень живуч, он поддерживается и самой врачебной средой. Среднестатистический российский врач обычно уверен, что обладает всем нужным для работы, всемогущ, всеведущ и лечит безупречно. Если ставить это под сомнение хотя бы слегка, то главной реакцией будут агрессия и обида. Почему? Об этом - в следующей главе.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

1. Сколько лет, по-вашему, нужно выпускнику медвуза, чтобы набрать необходимый опыт для работы?
2. Влияет ли возраст учебников и новизна технологий преподавания на качество получаемых знаний?
3. Как бы вы оценили ситуацию с медицинской наукой в России?