Объективность психотерапии

Иногда в психологии сомневаются как в науке. Мол, в науке все повторяемо и прогнозируемо, а в психологии по какому-то событию в жизни человека нельзя предсказать дальнейшее развитие событий. Или, например, клиент говорит: "вот у того-то и того-то моего знакомого произошло то же самое событие, что и у меня, но почему у них все нормально, а у меня - нет?", и после этого делает вывод о своей ненормальности, ущербности или избранности, эксклюзивности (что одно и то же, по сути). Но позвольте, в медицине тела все точно так же: попробуйте по событию в жизни человека, которое описывается как "меня стукнули палкой по ноге" предсказать дальнейшие события. Это невозможно и это достаточно очевидно - у кого-то будет легкий ушиб, у кого-то другого - серьезная гематома, у третьего - перелом, четвертый вообще помрет от осложнений типа жировой эмболии, а пятый - через 5 секунд забудет об этом событии. На примере описания событий жизни "тела" человека вполне очевидно становится, что нет никакой возможности строить прогнозы - только подсчитывать вероятности наступления тех или иных последствий, которые ну никак не устроят того, кто ожидает «научной повторяемости» и достоверной прогнозируемости. Но в психологии точно так же - лишь выдаются вероятностные оценки и не более того… Что ну никак не может устроить приверженца объективной науки.

А вот если обращать внимание не на описание событий жизни человека, а на внутренние изменения, которые повлекли за собою эти события - тогда можно быть намного точнее как в прогнозах, так и в стратегии терапии. Но если в случае с изменениями, происходящими в теле человека, можно следить относительно объективно (например, рентгеном просветить, или мрт сделать, или анализы внутренних органов провести), то как объективно отследить изменения в психике? Пока что нет "рентгена" просвечивающего психику, чтобы объективно определить хотя бы банальные "переломы" того, что должно быть достаточно твердым для поддержания внутренней структуры.

Весь инструментарий, которым располагают психологи и психотерапевты, находится между максимально «объективными» (в кавычках потому что, на мой взгляд, им очень далеко до объективности), валидизированными и стандартизированными тестами с одной стороны, и максимально субъективными личными впечатлениями, анализом и интуицией с другой стороны. Это не многим лучше, чем было в медицине в средние века, когда к лекарю могли принести человека с больной ногой, а он должен был поставить диагноз и начать лечение, не имея никаких объективных инструментов – ни рентгена, ни даже банального общего анализа крови. И что ему остается делать? Попробовать лишь аккуратно пощупать травмированное место (что в любом случае будет вызывать боль, а иногда и дикую боль и желание пациента убежать от такого «лекаря»).

Ну а если не это, то что? Остается лекарю только расспрашивать пациента о событиях его жизни, которые привели к такому вот плачевному положению. Ну и спрашивать его про его ощущения – что он чувствовал и как. Причем спрашивать, не надеясь на адекватные и вразумительные описания внутренних переживаний и ощущений.

А если к лекарю привели какого-то ВИП клиента, которому он побоится обследующими манипуляциями причинить боль (а то вдруг он отправит лекаря на виселицу за усугубление ВИП-страданий)? А на все вопросы типа «как Вы себя сейчас чувствуете» или «опишите максимально подробно, что произошло тогда» в ответ лекарь получает лишь поток ВИП-праведного гнева: «чурбан, срочно лечи меня, сделай что-нибудь, ты лекарь или шарлатан которого я сейчас вздерну на дыбе?!».

И что остается делать лекарю? Исходя из того разношерстного арсенала не структурированных моделей заболеваний, он кое-как пытается провести дифференциальную диагностику в тщетной попытке понять перелом это или ушиб, или может быть вывих, инфаркт, подагра… И если рядом окажется другой лекарь, то этот другой может поставить совершенно иной диагноз, даже если он является приверженцем той же медицинской школы. А если он из другого направления, то диагноз будет совершенно иными и рекомендованное лечение – тоже. Умолчу о том, какими качествами второй лекарь может наделить первого, и не факт, что это произойдет не при пациенте.

В общем – той еще «наукой» когда-то была медицина. Тем не менее кое-как врачи помогали, хотя бы давали надежду, которая подпитывала веру в излечение. А силу эффекта веры даже  современная наука признает, хоть того и не желает (плацебо/ноцебо). Но, кроме того, таким образом нарабатывалась база знаний, которая с течением времени структурировалась, корректировалась, проверялась и перепроверялась. Именно благодаря этому, спустя многие века, медицина вполне обосновано считается наукой, и именно благодаря множеству ошибок, неправильных диагнозов, ошибочных планов лечений мы имеет ту медицину, которая может вполне обосновано строить прогнозы и иметь повторяющийся результат.

А что психотерапия сейчас? Существует множество школ, каждая из которых имеет свои модели, свои описательные термины, свои лечебные планы. И если копнуть глубже, то многое среди них есть общего, хотя и имеет разное название. И если два специалиста разных школ приложат усилия, то они могут во многом найти общий язык – поймут что в их школе тот или иной феномен называется так-то, а в другой школе тот же феномен имеет иное наименование.

Но не во всем они сойдутся и вот почему. Посмотрите на широко распространенную  картинку, где трехмерный объект сложной формы имеет три абсолютно разные двумерные проекции на плоскости. Так же и изучая человека в модальностях разных школ можно получить принципиально различные представления и описательные модели, которые никогда не будут совпадать друг с другом.

Естественным образом тогда напрашивается вывод о том, что нужно собрать воедино все эти двумерные проекции и на их основании смоделировать исходный трехмерный объект. К сожалению – ничего хорошего (научного и объективного) из этого не выйдет, т.к. может быть бесконечное множество трехмерных объектов, которые дают полностью идентичные проекции.

Даже по этому рисунку абсолютно невозможно определить есть ли полости внутри трехмерного объекта или их нет. Думаете это не важно? Скажите об этом человеку, который внешне выглядит совершенно обычным, с устоявшимся бытом, работой и семьей, но ощущающему «глубокую дыру в своей душе». Кстати его внешняя «нормальность» только усугубляет внутренние терзания, и иногда такие люди «успокаиваются» только «пустив свою жизнь под откос» или иным образом кардинально ее изменив. А ведь могли просто пойти к психотерапевту...

Подведу небольшой промежуточный итог: объективность в психотерапии невозможна, пока не появятся объективные инструменты, позволяющие бесконечно детально сканировать состояние психики в каждом из ее измерений (проекций). А сколько у нее измерений? Хороший вопрос, не имеющий ответа…

Один только тест MMPI имеет 10 шкал, каждую из которых можно условно сопоставить одному из пространств измерений психики. А валидных тестов – сотни и тысячи, и на заполнение всех их у человека уйдут месяцы труда – это огромные временные и трудозатраты, не идущие ни в какое сравнение со скоростью и эффективностью, например, взятия на анализы крови из пальца или рентгеновским снимком. И пусть часть осей, из всего многообразия валидных тестов, пересекается, все равно пока нет ни моделей, ни соответствующих объективных методов сканирования для чего-то, чья размерность явно больше объективно доступных нам трех измерений пространства и одного - времени.

Итак, мы снова в кабинете психотерапевта. И что у него есть из инструментов для диагностики? Объективных и эффективно применимых – ни одного, ведь на заполнение тысячи тестов уйдут месяцы, на анализ и интерпретацию – еще недели, а смотреть за изменениями в динамике клиента нужно еженедельно или даже чаще. Формально психолог ограничен этими тестами, но у психотерапевта есть один субъективный инструмент – его собственная психика. И размерность его психики сопоставима (а может и равна) размерности психики его клиента. Так это что же получается, что предельная субъективность психотерапевта может быть предельно объективна? Конечно, об этом множество раз говорилось и писалось классиками психотерапии – что основным инструментом психотерапевта является его душа или, я бы сказал, психика. И от того, насколько умело психотерапевт обходиться со своей собственной психикой, насколько хорошо он ее знает и понимает, насколько хорошо он может сам себя чувствовать и ощущать все свои субъективные процессы – настолько же он и объективен во взаимодействии с клиентом.

Но об этом всегда говорилось субъективно,  метафорически. Я лишь вскользь показал, что за всем этим поэтическим субъективизмом может скрываться вполне себе математически обоснованный объективизм. А это значит, что они не противоречат друг другу, а могут весьма успешно дополнять друг друга. Но произойдет это не раньше, чем «физики» подряжаться с «лириками» и наоборот. И пока этого не произойдет - прогресса в этом вопросе особого не предвидится.

А что же клиент в кабинете психотерапевта? Вот заходит он и говорит «у меня нога болит», ой, нет, это было ранее. Он говорит «у меня душа болит» или «у меня жизнь не складывается» или еще что-то в этом духе. В общем, дискомфортно ему по жизни. Но в чем именно заключается проблема этого клиента? Суть его проблемы еще только предстоит понять. А как это сделать? Если начать делать какие-то диагностические манипуляции с «психическим телом» человека, то оно отзовется болью. И тогда «важный» клиент – начнет возмущаться действиями «коновала» или даже засудить его. «Скромный» – по-тихому слиняет куда подальше, и больше не пойдет к этим «извергам». А «терпеливый» или «не важный» клиент с низкой самооценкой – будет преданно смотреть на психотерапевта и говорить «нет-нет, сейчас все нормально, ничего не беспокоит» из последних сил сдерживая поток слез, вызванных болью. В общем, не вариант, по крайней мере не всегда применимый.

Ну а если не манипуляции, то что тогда остается? Остается расспрашивать подробности событий жизни человека: что происходило в его жизни, как он на это реагировал и что чувствовал, о чем думал, чего хотел и на что надеялся и так далее. И точно так же, как и лекарю ранее, психотерапевту не приходиться надеяться на вразумительное, адекватное и понятное описание событий. И так же, как и в средние века, у современного психотерапевта есть разношерстный арсенал различных моделей, методов и методик из различных психотерапевтических школ. И точно так же, он во многом вынужден гадать и опираться на собственный субъективный опыт, свое чутье и свою интуицию. И обратись этот пациент к другому психологу, весьма вероятно получит другой диагноз. Ну или тот же самый диагноз, но оформленный другими словами, что прозвучит не лучше. И в результате у клиента вполне обосновано появятся сомнения в эффективности психотерапии вообще или конкретного психолога в частности. А тут уже и эффект ноцебо начинает давать о себе знать, в дополнении ко всем остальным проблемам человека, обратившегося за помощью психолога или психотерапевта.

Мрачная вырисовывается картинка? Ну средние века мне представляются довольна таки мрачными. Так же и современное состояние психотерапии в целом меня не восторгает, но понимание того, что это необходимый эволюционный этап развития, через который в свое время прошла и медицина, - внушает надежду. А значит и дает доступ к вере, которая является весьма сильным и значимым ресурсом человека.

Так что же – объективна ли психотерапия? По моему мнению, она лишь тогда объективна, когда предельно субъективна, но достичь этой предельной субъективности не намного легче, чем долететь до Луны – требует невероятных усилий очень многих людей, а гуляли по Луне очень немногие. Предельная субъективность так же далека от обыденной, бытовой субъективности, как далек человек, смотрящий на отражение Луны в луже на земле, от Нила Армстронга, взирающего на нее через визор шлема своего скафандра.

П.С. Различие между психологом и психотерапевтом – это отдельная большая тема. Формально они отличаются и сильно (в т.ч. так как описывал в этой статье, но и не только), но в реальности нет такой четкой границы, т.к. один человек может выступать как в роли психолога так и в роли психотерапевта. И под психотерапевтом я понимаю не формальное, еще «советское» толкование врача-психотерапевта. Ну и, конечно же, психотерапевтов будет побольше, чем людей, пешком гулявших по Луне, но субъективность их взгляда (даже когда он не предельно субъективен) весьма отличается от субъективности взгляда обычного обывателя.