Понимание и использование преимуществ эмпирического опыта (АКТ) ч.1

Работа в терапии принятия и ответственности (АСТ)Теория

Терапия акцепта и приверженности (ACT) - это экспериментальный подход к психологическому лечению, основанный на систематической программе экспериментальной науки. Прикладная теория, которая управляет ACT, модель психологической гибкости и базовая теория языка и познания, на которой она основана, теория реляционных фреймов, может использоваться, чтобы увидеть, как помочь клиентам развить понимание того, что они испытывают, как они реагируют к этому опыту, и как эти разные ответы на опыт связаны с жизнью - осмысленной жизнью. ACT использует для этого широкий спектр упражнений и взаимодействий между терапевтом и клиентом, которые выходят за рамки словесного обсуждения и буквального объяснения опыта, также известного как опытная работа.

        ACT - это современная контекстно-поведенческая модель лечения, направленная на уменьшение человеческих страданий посредством развития психологической гибкости. Терапевты ACT определяют компоненты человеческого страдания с точки зрения психологической ригидности (показано на рисунке 1.1) и работают над повышением психологической гибкости посредством шести взаимосвязанных основных процессов (показано на рисунке 2.2). Клиницисты помогают продвигать эти процессы психологической гибкости при ACT, прежде всего, с помощью эмпирических упражнений и метафор, а также посредством слушания, рефлексии, опроса и поведенческих методов (например, поведенческая активация, поведенческий мониторинг, воздействие in vivo), обнаруживаемых в любом поведенческом подходе.

ACT находится в более широкой концептуальной структуре, называемой контекстно-поведенческой наукой (CBS), которая направляет научное исследование и дальнейшее совершенствование работы ACT. Эта более обширная структура надежно фиксирует всю работу ACT в поведенческих рамках, уделяя особое внимание функции (эффекту) и контексту (как истории поведения человека, так и текущей ситуации, в которой он ведет себя).

С этой точки зрения, ACT может рассматриваться как способ создания здорового варианта поведения, глубоко соприкасаясь с текущим ситуационным и историческим контекстом своей жизни (посредством принятия осознанного взгляда и гибкого внимания к действительности ) и выбрать критерии разумного выбора поведения (ценностей), чтобы разработать поведенческие модели, служащие таким ценностям (посредством совершенных действий). В этом смысле шесть процессов психологической гибкости можно рассматривать как контекстуальную изменчивость и избирательное удержание на психологическом уровне. Таким образом, ACT - это не столько техника, сколько по своей сути экспериментальный подход, основанный на конкретной модели поведения (которая включает в себя мышление и чувства) в мире. Это делает ACT чрезвычайно гибким в качестве технологии и помогает объяснить ее широкое применение.

Экспериментальная работа, в отличие от словесных дискуссий, является центральной для ACT отчасти потому, что ACT возник из экспериментального открытия, что словесные правила легко становятся чрезмерно обобщенными, создавая нечувствительность к прямому опыту. Эти экспериментальные данные поддержали развитие сопутствующей теории языка и познания RFT. RFT, который также находится в рамках CBS, помогает исследователям лучше понять важность человеческого языка с поведенческой точки зрения с поведенческими целями. Исследования RFT позволили лучше понять, каким образом нечувствительность или недостаточная осведомленность или реакция на изменения в окружающей среде являются естественным риском для человеческого языка. По сути, язык учитывает быстрые суждения (которые могут не отражать текущую среду, как она на самом деле представленна), воспоминания о событиях, произошедших в прошлом, и беспокойство о будущем, которое еще не произошло - все это может конкурировать с осознанием и эффективным реагированием на текущую среду. Основная идея RFT заключается в том, что символические отношения (основа человеческого познания и языка) представляют собой усвоенные образцы построения, понимания и реагирования на произвольно применимые отношения между вещами (событиями, людьми или психологическими переживаниями). Это имеет прямые клинические последствия.

Например, клиент, который думает, что «я слаб», применяет особый реляционный фрейм, который был получен из многих ранее изученных примеров «есть». В результате такого рода убеждения могут построить связь между собой и некоторой неприятной характеристикой, которая затем может войти в сети символического мышления, которые могут привести клиента к тому, чтобы избегать бросающих вызов действий (например, «Если я слаб, тогда я не могу выполнять сложные задачи »). Символические отношения могут также потенциально изменить смысл и влияние всего. В предыдущем примере, возможно, клиент однажды услышал от родителя, что он слаб, и этого было достаточно, чтобы изменить то, как он себя видит, и повлияет на то, решит ли он заниматься сложными делами. Символические отношения меняют способ взаимодействия с нашими внутренними и внешними мирами. По мере того как словесные правила усиливают свое доминирование, такие правила имеют тенденцию к чрезмерному расширению. Другими словами, они применяются ко все большему количеству ситуаций, когда эти правила бесполезны. В результате роль непосредственного опыта во влиянии на поведение человека уменьшается.

Однако способность языка и познания отделять нас от нашего непосредственного опыта имеет как преимущества, так и недостатки. С одной стороны, мы можем взаимодействовать с вещами, которые не присутствуют сразу, что позволяет нам планировать будущие события или вспоминать приятные воспоминания и подключаться к значимым областям нашей жизни при любых обстоятельствах. С другой стороны, мы никогда не свободны от психологической боли, потому что в любое время мы можем связываться с неблагоприятными событиями из прошлого или предвидеть будущие опасности, даже когда непосредственный контекст не является по сути угрожающим. Это, как правило, то, что происходит с клиентами, которые, например, избегают ситуаций, вызывающих травмирующие воспоминания.

Растет число исследований RFT, демонстрирующих, что символические отношения способствуют избеганию ранее не связанных переживаний из-за трансформации их значения. Такое «символическое обобщение» распространяет отвращающие истории и их образующиеся модели избегания за пределы нашего прямого опыта, чтобы быстро достичь всего, о чем мы можем думать. Теперь мы знаем, что люди, у которых есть специфическая фобия, гораздо чаще демонстрируют такие формы символической обобщения и, как следствие, избегают стимулов, которые не были непосредственно изучены как отвращающие.

Проблематичное влияние языка и познания выходит за рамки превращения чего-либо в потенциальные цели избегания. Поскольку символические отношения могут отделить нас от нашего непосредственного опыта, мы можем настойчиво придерживаться стратегий, которые неэффективны. Например, клиент может подумать «мне нужно думать о чем-то другом», когда его беспокоит травмирующая память, и продолжать пытаться отвлечься, даже если болезненная память продолжает возвращаться. Само отвлечение может увеличить частоту памяти в долгосрочной перспективе, но она сформулировала устное правило, которое предполагает, что это правильно. Символические правила создают нечувствительность к прямым последствиям наших действий, и исследования подтверждают эту идею. Хейс, Браунштейн, Зеттл, Розенфарб и Корн  обнаружили, что участники, которые выучили задание с помощью устных инструкций, поначалу демонстрировали эффективные ответы быстрее, но участники, которым приходилось наблюдать последствия своих действий, чтобы справиться с заданием,  лучше меняли свои ответы, когда правила игры меняются без предупреждения.

Многие, если не большинство психологических проблем включают как реакцию на события, которые физически не присутствуют в текущем контексте, так и постоянство в нереализуемых поведенческих стратегиях. По этой причине ACT утверждает, что воссоединение клиентов с их непосредственным опытом может помочь им более эффективно регулировать свое поведение и связываться с источниками смысла или удовлетворения, которые в противном случае могли бы быть омрачены символическими событиями. Использование языка не является неиспользованным - символические отношения остаются важными во многих отношениях, например, в том, что касается возможности следовать за терапевтом во время сеанса, понимания природы практических упражнений или обобщения терапевтической работы на поведение в жизни вне кабинета. Отличие состоит в том, что этот язык используется для того, чтобы направлять и расширять наблюдение клиента за его опытом и оценивать эффективность его поведения в отношении его целей и ценностей.

Клиническое применение

ACT-модель психопатологии определяет ключевые области функционирования человека, которые могут быть нарушены. Это функционально-размерная модель, а не узкая универсальная концептуализация психопатологии, которая должна применяться в полной мере к каждому клиенту. ACT указывает на области функционирования, которые по отдельности или в сочетании способствуют снижению или повышению способности поведенческих систем развиваться успешно. В результате модель обеспечивает полезное отображение областей функционирования, которые могут помочь клиницисту в разработке индивидуальной формулировки случая, оценивая как сильные, так и слабые стороны в отношении каждого компонента психологической гибкости. Эта оценка происходит на протяжении всего лечения динамично и непрерывно. Индивидуальная формулировка случая может затем направлять выбор потенциальных целевых поведений в сеансе на основе конкретного процесса, который клиницист стремится либо усилить, либо уменьшить негативное влияние процесса на функционирование клиента.

Клиницисты ACT используют терапевтическую среду, чтобы помочь клиентам исследовать свое собственное поведение с точки зрения предшественников, опыта, ответов и последствий. Клинически это часто принимает форму изучения сложных ситуаций, опыта клиента, ответов (как личного, так и открытого поведения) и последствий таких ответов. Подумайте над следующими вопросами:

(1) «Что происходило?»;

(2) «Что вы заметили, испытывая?»;

(3) «Что вы сделали в ответ на этот опыт?»; и

(4) «Сделало ли это, что вы приблизились или отдалились от осмысленной жизни?»

Давайте рассмотрим каждый вопрос отдельно. Сначала вопрос «Что происходило?» помогает клиенту начать исследовать контексты, в которых вероятно возникновение данного опыта.

Приглашение клиентов изучить то, что они заметили о том, что они испытали, может помочь клиенту более непосредственно обратить свое внимание на свой личный опыт. Способствуя медленному, осознанному изучению ощущений, эмоций и мыслей тела, клиент может укрепить свою способность к осознанию опыта. Например, клиентка, которая говорит, что она испытывала чувство опасности, могла бы с пользой заметить, что ее руки сжались в кулак, зубы сжались, а живот сжался, как будто ее вот-вот ударили.

Просьба клиентов описать свою реакцию на свой опыт дает возможность разработать концептуализацию потенциальных клинических проблем; с точки зрения ACT, проблематичным является не сам опыт, а реакция на него, ограничивающая осмысленную жизнь. Таким образом, эти вопросы являются ключевыми для оказания помощи как клиенту, так и терапевту в разработке концептуализации потенциальной проблемы, но проблема не может быть полностью изучена, пока последствия также не будут рассмотрены с точки зрения осмысленной жизни.

И, наконец, вопрос о краткосрочных и долгосрочных последствиях конкретного ответа («Это сделало вас ближе или дальше от осмысленной жизни?») Помогает клиентам начать ориентироваться на проблеме, являющейся неудобным или нежелательным опытом. Прийти к идее, что бесполезное реагирование на опыт само по себе является проблемой. Когда стоимость этого определяется в терминах собственных ценностей клиента, он может осознавать, что его поведение не помогает ему вести осмысленную жизнь. Такие вопросы помогают клиницистам исследовать чувство ценности клиента, которое иногда может быть слабым или лишенным ясности. Если у клиента возникают трудности с определением того, перемещает ли его поведение его ближе к значимому образу жизни или дальше от него, или заявляет, что он не знает, что такое значимый образ жизни, то это может указывать на слабость ясности ценностей как часть концептуализации кейса.  

Вместо того, чтобы прямо углубляться в выяснение ценностей, могут потребоваться более простые способы обсуждения значения. Например, клиенты могут не иметь сильного чувства ценностей на ранних этапах терапии, но могут ощущать «жить так, как им хочется», «делать то, что им небезразлично или нравится», «жить с целью» или «жить полноценной жизнью ».

Задача этих четырех типов вопросов помочь клиентам развить понимание того, как их поведение функционирует в их жизни. Однако клиентам может быть сложно вспомнить и сообщить о прошлых событиях, ответах и ​​последствиях для предыдущего поведения, если они не обращали особого внимания в данный момент. Это еще один способ, которым практические упражнения могут быть весьма полезны. Вместо того, чтобы полагаться на отдаленные воспоминания в другом контексте, сеансовые экспериментальные упражнения могут позволить клиенту связываться со всеми частями поведенческих последовательностей в непосредственный момент.

Участие в практических упражнениях с закрытыми глазами может помочь клиенту сосредоточиться на прошлых событиях, ответах и ​​последствиях без внешних отвлекающих факторов. Посредством преобразования функций, допускаемых символическими способностями человека, переживаемые в прошлом эмоции («там-тогда») могут снова испытываться в настоящем («здесь-сейчас»), и клиенты получают дополнительную возможность следить за своими реакциями на эти переживания. Практика практических упражнений дает клиентам возможность лучше общаться со своим внутренним миром, что может дать им еще одну возможность помочь клиентам отслеживать, какое из их поведений происходит часто и как каждый из них функционирует в своей жизни с точки зрения осмысленной жизни. Кроме того, экспериментальные упражнения могут помочь клиентам повысить осведомленность об опыте, который они имеют в течение дня, который без преднамеренного осмотра может пройти незамеченным. Наконец, то, как клиенты участвуют в сессионных упражнениях в дополнение к информации, полученной от участия в упражнениях, важно для определения потенциальных сильных и слабых сторон модели. Например, насколько легко клиентам посещать настоящий момент и участвовать в упражнении? Есть ли у них трудности с определением того, уводит ли их ответ ближе или дальше от осмысленной жизни? Есть ли у них ощущение того, что значит для них смысл жизни? Клиенты склонны оценивать свой опыт, а не просто замечать или описывать свой опыт? Сообщают ли клиенты жесткие правила о том, как они должны вести себя или что должно быть? Стремление ответить на эти вопросы при участии в экспериментальной работе может помочь как клиентам, так и врачам разработать индивидуальные концепции и, следовательно, глубже понять функционирование клиента.

Возьмем, к примеру, широко используемую метафору ACT «Пассажиры в автобусе». Опираясь на печатную версию метафоры, можно побуждать клиентов исследовать особые неудобные переживания (мысли, чувства, воспоминания и т. д.), Как если бы они были «пассажирами», возникающими во время вождения своего «автобуса» и жизни. Клиентам можно порекомендовать называть пассажиров эффектными именами, такими как «Нереальные ожидания» или «приятель-трусишка», и способы, которыми клиенты реагируют на каждого пассажира, обсуждаются с точки зрения того, куда клиент в конечном итоге «ведет» автобус »: либо к осмысленной жизни, либо от нее (избегая, занимаясь самокритикой или иным образом игнорируя свое ценное поведение). Клиентам напоминают, что они являются водителями автобуса, и исследуют идею о том, что в то время как пассажиры могут говорить что-то вроде: «Если вы выходите из дома, вы будете чувствовать беспокойство, поэтому вам следует остаться дома», клиенты могут выбирать свои собственные, независимые патерны поведения. Со временем все аспекты модели ACT могут быть изучены. Клиенты далее идентифицируют свой опыт (осознанность), назовите этот опыт (который сам по себе может быть дистанцирующим или сбивающим с толку движением), изучите свои реакции как избегающие или приближающиеся к своему опыту (избегание опыта), связывают это с воздействием на значимое в жизни (ценности) и, наконец, начать обсуждение того, какие варианты доступны для поведения, несмотря на то, какие мысли и чувства присутствуют (принятие и обман, ведущие к совершенным действиям в соответствии с ценностями).

Задавать вопросы или использовать экспериментальные упражнения может показаться медленным процессом, позволяющим оценить функционирование клиента, а не давать прямые инструкции о том, как подходить к опыту или давать обратную связь об искаженном мышлении. Есть много теоретических и клинических причин не делать этого. С поведенческой точки зрения все поведение поддерживается по какой-то причине. Избегание эффективно для уменьшения стресса в данный момент и является «неэффективным» только в тех случаях, когда подход более полезен для целей человека или когда более долгосрочное функционирование будет улучшено, если избегание будет уменьшено. Что еще более важно, исследования RFT показывают, что внешние правила особенно вероятны для нечувствительности. Если сами клиенты могут изучить полезность контекстов и функций, возникающих в их жизни, они могут лучше подготовить более гибкие ответы. По сути, помощь клиентам в том, чтобы стать функциональными аналитиками их собственного поведения, является основной работой терапии. Практика в терапии (через домашнюю работу и на занятиях) укрепляет способность клиента проводить самооценку, чтобы она могла оценить, поддерживает ли более позднее поведение осмысленную жизнь даже после прекращения терапии.