Как работает психоаналитически ориентированная психотерапия?

"Все замолчанные истины становятся ядовитыми"
(с) Ф. Ницше "Так говорил Заратустра"

Существуют разные виды психоаналитически ориентированной терапии, связанные между собой общим прародителем - классическим психоанализом Зигмунда Фрейда. Различие между ними состоит в фокусе внимания терапевта и клиента, и в представлениях о возникновении, основе невроза и других психологических и психических затруднений. Так существует психоаналитически ориентированная терапия основанная на теории Карен Хорни, на теории объектных отношений, на соотношении поддерживающих и активных (экспрессивных) методах работы и так далее. 

В своей работе я опираюсь на последний вид работы - Поддерживающая экспрессивная психоаналитически ориентированная терапия. И так как на моей странице указано, что я опираюсь на принципы психоаналитической терапии мне хочется уже здесь рассказать простым и понятным языком (насколько это возможно) о том, как выглядит психотерапия, какими принципами руководствуется психотерапевт и как происходят изменения. 

 Что происходит во время терапии?

Во-первых, во время терапии психотерапевт не будет много говорить. Для этого есть причины. У каждого есть ожидания (даже у самого психотерапевта, когда он проходит личный курс психотерапии), что вот сейчас он все расскажет о своих проблемах, а психотерапевт ему разъяснит, что делать дальше, даст совет от которого все в жизни измениться. Но таких волшебных слов не существует. Совет не стоит дорого, за него не нужно платить.

К тому моменту, как вы оказываетесь на приеме у психотерапевта вы уже наверняка получили множество советов - от родственников, друзей, коллег - людей, которые хорошо вас знают. И если дело только в получении совета, то неразумно полагать, что психотерапевт даст лучший совет, чем все те люди, с которыми вы хорошо знакомы. Когда люди дают советы, они обычно руководствуются тем, что помогло бы им самим, но это оказывается совсем недействующим для того, кто обратился за советом. И если бы хоть один из советов сработал, то трудно представить, как бы вы оказались у психотерапевта. 

Психотерапевт помогает разобраться, чего вы хотите на самом деле, какое решение окажется верным именно для вас. 

Как? Например, психотерапевт может заметить возникновение каких-либо трудностей и указать на это, предупредить, при этом оставляя право выбора решения за клиентом. Огромное преимущество отношений с психотерапевтом - отсутствие у него каких бы то не было корыстных, личных интересов в отношении клиента. Он не воображает, что знает как лучше, а помогает вам выяснить это. Психотерапевт не думает, что знает все ответы, он лишь хочет понять вместе с вами, почему вы поступаете так или иначе. 

Что делает клиент? 

Прежде всего, говорит о своих желаниях, потребностях, намерениях, как о настоящих так и прошлых - рассказывает о себе и о том, какой выглядит его жизнь и должна бы выглядеть его жизнь. Почему это важно? Нам обычно сложно делиться своими всеми своими переживаниями и мыслями с другими. Потому что при этом страшно, неловко, не хочется обидеть, задеть человека, услышать что-либо в ответ. Но у психотерапевта нет предвзятых представлений о том, что правильно или неправильно именно для вас. 

Важно, чтобы вы просто говорили, потому что психотерапевт хочет вам помочь добраться до того, что вы действительно хотите. 

Принять решение бывает трудно не потому, что не хватает информации, а потому, что не с кем его как следует обсудить. Работа психотерапевта заключается в том, чтобы помочь вам принять решение.

Плюс, большинство из нас не совсем честны с самими собой. И задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь осознать когда вы пытаетесь себя надуть, идете вопреки своим действительным желаниям и потребностям. Он не сообщает вам, что думает, а указывает на то, что два сообщения противоречат друг другу. 

Причина тому, что мы обманываем себя кроется в способности чувствовать к одному и тому же человеку или событию амбивалентные, противоположные чувства.

Например, часто приходиться слышать на консультации о том, что клиент хотел бы прекратить отношения, которые ему в тягость. Но с другой стороны, он все еще остается в этих отношениях. За всем негативом, направленным на человека  - партнера, друга, начальника - могут скрываться другие чувства, которые останавливают от шага изменить отношения. И речь не только о страхе решиться, а о тех бонусах, которые дают такие отношения. Наши чувства суммируются - от разнообразия переживаний в целом повышается ощущение их интенсивности, силы. 

Задача психотерапевта - помочь не упустить из виду все важные факторы и переживания, чтобы принять решение, которые учитывало бы их все. Это трудно, особенно, когда эмоции противоречат друг другу. Но если было бы легко, не нужна была бы психотерапевтическая помощь, не было бы проблем.

Далее, вы наверное слышали о том, что психотерапевты интересуются неосознанным, бессознательным. Если кратко, то бессознательное - такая штука, в котором скрываются наши воспоминания о чем-то, с чем были связаны сильные эмоции. И так получается, что воспоминания скрыты - сложно помнить обо всем, и вообще не хочется помнить о том, что вызывает неприятные переживания или сильные эмоции. Но вот эмоции все равно "всплывают". Например, есть человек, который вас раздражает по непонятным причинам или есть слова, на которые вы реагируете особенно остро. Возможно, что в прошлом вы встречались с похожим человеком или слышали подобные слова. Человек мог служить источником угрозы, мог чем-то обидеть, а слова оказывались каждый раз очень болезненными.

Психотерапевт помогает вспомнить прошлые переживания и найти различия между прошлыми и настоящими событиями. Иногда это осознание требует большой работы. Задача психотерапевта - помочь распознать те ваши чувства по отношению к кому-либо, которые не соответствуют реальности, а затем научить принимать реальные причины. 

В процессе работы важно осознать действительные причины возникновения эмоций и отделить те переживания, которые соответствуют прошлому, от тех, которые относятся к настоящему. 

Ну, и бонусом здесь служит то, что в процессе вы обучаетесь делать это по отношению ко всем переживаниям, а не только относящихся к проблеме, с которой вы пришли. 

Важный момент!

В процессе работы может случится так, что некоторые из ваших самых близких людей будут говорить, что психотерапия вам совсем не помогает. Это как раз наоборот - следствие того, что вы меняетесь, а эти изменения вызывают недоумения и недовольство у тех, кто вас окружает. 

И сами вы тоже иногда можете чувствовать, что процесс стоит на месте, ничего не происходит, может быть, что становиться только хуже и появляется соблазн все это прекратить. 

Именно эти чувства часто являются индикатором того, что работа идет и причиняет вам некоторые неудобства. Очень важно не поддаваться таким временным чувствам.

Почему это происходит? Причина носит физиологический и социальный характер.

Физиологический характер заключается в деятельности мозга. Мозг - очень крутая и невероятно неповоротливая махина. Мозг работает все время, регулирует множество процессов в нашем организме, а для этого важна стабильность, что обеспечивается сложностью его устройства. Кроме того, мозг привередлив "в еде" - питательных веществах, которые позволяют ему работать. Получается, что для того, чтобы изменить что-то в своем поведение и надолго нужно потратить большое количество однообразной энергии (глюкозы) и преодолеть сопротивление стабильной системы что-то в себе поменять (ничего не напоминает? обратите внимание, что в обществе системные базовые процессы также сложно менять). 

Социологический характер я описала выше - люди, которые вас окружают ожидают от вас одного и того же поведения, но в процессе психотерапии ваше поведение будет меняться, а ожидание людей о вас - нет (только если вы этому не поможете). И их сопротивление к вашим изменениям тоже придется учитывать - с кем-то возникнет необходимость расстаться, с кем-то достаточно будет разговора про ваши изменения. 

Все это, разумеется, происходит постепенно. 

Кроме явных мыслей и желаний, с которыми сталкиваешься, когда начинается пора изменений, когда необходимо говорить о трудных вещах сопротивление проявляется в систематических опозданиях - трудно уйти с работы, не рассчитал время приезда, забыл о встрече, семья нуждается в помощи и прочее. Но это означает, что вы добрались до чего-то важного и именно в этот период важнее всего посещать психотерапевта. Рано или поздно это обязательно случится. 

Помочь в преодолении этого сопротивления могут, с одной стороны, денежные отношения между вами и психотерапевтом - от этого повышается важность каждой встречи, следовательно уже на уровне мотивации преодолевается сопротивление (поэтому у психотерапевтов есть правило, что пропущенный сеанс без уважительной причины тоже оплачивается или, как поступают в бесплатной психотерапевтической помощи, есть ограничение на количество встреч и пропущенная встреча считается состоявшейся). С другой - помочь можно себе самому, дав слово несмотря ни на что приходить на регулярные встречи.

Но это, разумеется, не значит, что нельзя пропустить встречу по уважительной причине или по причине болезни (это тоже уважительная причина!). Это всегда можно обсудить и договориться с психотерапевтом, как вы поступите в таком случае. 

Другой момент - во время терапии вы часто будете чувствовать себя неуютно. С одной стороны, терапевт будет говорить довольно мало и вам самой/самому необходимо решать о чем будете рассказывать. Мы часто так делаем - делаем выбор о чем говорить, но в кабинете психотерапевта фильтровать можно меньше - достаточно просто говорить все, что приходит вам в голову, даже если это кажется чем-то незначительным, не имеющим отношения к делу. Важно лишь, чтобы вы это сказали. И даже если вам кажется, что это разозлит терапевта - не бойтесь, говорите все равно. 

Это одна из наиболее важных вещей, которым приходиться научиться - говорить все, что приходит в голову. 

С одной стороны, это наверняка может стать ключем к чему-то важному, наподобие возникновения ассоциации или вообще иметь прямое отношение. И еще бывает, что нам сложно принять решение в жизни, чтобы решить проблему потому, что мы не привыкли руководствоваться своими переживаниями и желаниями - редко кого учат этому в детстве. И способ - говорить все, что приходит на ум - может стать хорошей тренировкой того, чтобы научится слышать и видеть самого себя наиболее четко. 

Это то, что касается того, как выглядит психотерапия в психоаналитически ориентированном ключе. Другие виды психотерапии могут выглядеть совсем иначе, в них используются другие методы. Такое разнообразие методов позволяет учитывать разные особенности людей - кому-то нужна быстрая и простая помощь, а для кого-то работает только то, до чего ему пришлось дойти почти исключительно самостоятельно. 

Продолжу говорить о принципах психотерапии и изменения в следующий раз.

^{*Статья основана на книге "Принципы психоаналитической психотерапии. Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению" Лестера Люборски}