Личность и психосоматическое заболевание (психоаналитическая точка зрения)

 Термин "психосоматические расстройства" обозначает группу заболеваний, возникновение и развитие которых, как предполагают,в значительной степени зависит от психологических и социальных факторов (характера и интенсивности переживаний, склонности к определенному типу переживаний, событий в социальной жизни).

   Границы этой группы заболеваний достаточно размыты, поскольку очевидно, что психологические особенности могут влиять на протекание любого заболевания. Например, эмоциональный тонус больного, его отношение к врачам и лекарствам могут определять успешность курса лечения. Поэтому в широком понимании любое заболевание является в той или иной мере психосоматическим, то есть зависящим как от физиологических, так и от психологических процессов.

   Влияние психологических факторов на физическое состояние человека отмечалось и признавалось врачами с глубокой древности. Гиппократ утверждал, что умственные, "ментальные" состояния могут вызывать значительные индивидуальные физиологические изменения.

Автор термина "психосоматика" немецкий врач Йохан Кристиан Август Гейнроф (1773-1843) подчеркивал важность психологических и социальных факторов в развитии физических заболеваний. Он указывал на то, что лечение пациента невозможно без твердых религиозных и гуманистических убеждений врача [3].

    Однако только в начале нынешнего столетия оказался возможным рациональный подход к изучению влияния психологической динамики на физическое здоровье человека. Эта возможность оказалась открытой благодаря бурному развитию психоаналитической теории и практики. Постулаты психоанализа, сформулированные  З.Фрейдом, позволили значительно продвинуться в понимании и лечении многих видов психических расстройств. Неудивительно, что многие исследователи попытались использовать психоаналитические положения для объяснения психосоматических расстройств.

    Напомним, что краеугольным камнем психоанализа является положение о бессознательном как вместилище инстинктивных импульсов преимущественно сексуальной природы. Психические расстройства, в частности неврозы, традиционно рассматриваются в психоанализе как следствие неудовлетворенности (фрустрации) сексуальных потребностей. Симптомы невротических  расстройств и сновидения являются символизацией подавленных импульсов, попыткой бессознательного рассказать о своей неудовлетворенности на языке, недоступном обыденному сознанию. Например, невротическая слепота может означать, что человек бессознательно не желает видеть того, что происходит, тошнота как невротический симптом выражает бессознательное неприятие человеком чего-либо. Вообще тело человека, по мнению псиоаналитиков, может быть рассмотрено как арена столкновения интрапсихических сил (Ид, Эго и Суперэго), телесные симптомы же рассказывают нам о подробностях этих конфликтов [4].

    Рассмотрение психосоматических расстройств в психоаналитическом ключе предполагает, что каждый симптом выражает определенный внутрипсихический конфликт, борьбу между бессознательными силами и моральными, социальными ограничениями. Иными словами каждому расстройству соответствует свой отдельный психологический фактор. Этот тип теорий называют специфическими теориями психосоматозов, поскольку каждому заболеванию приписывается специфическая причина. Существуют также, так называемые, общие концепции психосоматических расстройств, которые основаны на предположении, что существует некий общий фактор, обусловливающий возникновение и протекание психосоматических заболеваний  (например, интенсивный и продолжительный стресс).

    По мнению психоаналитиков возникновение конкретного расстройства зависит также от  особенностей психосексуального развития индивида. Это развитие включает в себя 5 стадий: оральную, анальную, фалическую, латентную и генитальную.

   Психоаналитическая практика позволила открыть, что некоторые виды расстройств связаны с фиксациями на первых двух стадиях психосексуального развития. Например, для язвенных пациентов, по мнению психоаналитиков, характерна оральная фиксация. В терминах психоанализа оральная фиксация означает, что часть сексуальной энергии (либидо) остается связанной с ротовой полостью. Эта энергия будет искать своего выхода через повышенную активность рта, губ, языка. На уровне поведения оральная фиксация проявляется в виде курения, переедания, болтливости.

   Одним из первых, кто решился взглянуть на психосоматические расстройства сквозь призму психоанализа был американский исследователь Ф.Александер (1940, 1950). Материалом для построения теории ему послужили данные многочисленных клинических интервью, проведенных с психосоматическими пациентами. В ходе интервью пациенты рассказывали о своих своих детских переживаниях, об отношениях с родителями, о психологических травмах и неудачах. Анализ этого материала позволил Ф.Александеру выдвинуть гипотезу, что отдельным психосоматическим расстройствам присущи специфические психологические факторы, то есть свой тип  интрапсихического конфликта, свои неприятные переживания и специфический тип защиты от этих переживаний.

    Ф. Александер и его коллеги представили психологическую интерпретацию семи  психосоматических заболеваний, которые с тех пор считаются классическими психосоматическими расстройствами, их краткое описание и аналитическое толкование мы приводим ниже. Каждое заболевание связано с определенной системой организма (дыхательной, пищеварительной, выделительной, гормональной), если говорят о психосоматических заболеваниях в узком смысле, то подразумевают именно эти семь психосоматозов. Возникновение конкретного психосоматического заболевания по мнению Александера зависит от наличия особого интрапсихического конфликта, предрасположенности организма (слабости, уязвимости отдельных органов или систем) и ситуации, провоцирующей обострение конфликта. Однако основной акцент его теория делает все-таки на истолковании присущего каждому заболеванию психологического конфликта. Вот краткое  описание расстройств и их психологических составляющих. 

Пептическая язва.

    Ф.Александер и его коллеги по Чикагскому Институту Психоанализа полагали, что возникновение пептической язвы (один из видов язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки) в желудке тесно связано с конфликтами и фрустрациями, возникающими из потребностей в зависимости, любви и заботе. Наши культурные традиции поощряют независимость и самостоятельность, поэтому многие люди вынуждены подавлять желание быть зависимым. Конфликты между бессознательной потребностью в зависимости и сознательным стремлением к независимости выражаются либо через отрицание того, что такие потребности в действительности существуют, либо через преувеличенную подчиненность им.

    Индивиды, которые отрицают зависимость обычно очень амбициозны, настойчивы, сильны, имеют пробивной характер, подчас гиперактивны. Они не позволяют себе нуждаться в помощи и ведут себя очень независимо. Александер полагал, что этим людям удается справиться с очень сильной, но неосознаваемой потребностью в зависимости при помощи защитного механизма "формирование реакции" (замена осуждаемой с моральной точки зрения психологической установки на ей противоположную, например: ненависть матери к ребенку может быть заменена преувеличенной заботой о нем). Хотя потребность в родительской любви постоянна, индивид пытается подавить ее осознание. Признание такой потребности могло бы вызвать черезмерную тревогу, поскольку вошло бы в конфликт с декларируемым стремлением к полной независимости. Тем не менее, подавление потребности не может решить проблему. Напротив, оно становится бессознательным психологическим стимулом, провоцирующим сверхнормативную активность парасимпатической нервной системы, повышенную секрецию желудочных соков.

   Непрекращающаяся гиперсекреция может в конце концов привести к пептической язве.       "Желудок постоянно реагирует так, словно пища находится в нем... Пациент рассматривает пищу скорее как символ любви и помощи, а не как средство удовлетворения физиологической потребности... Эта перманентная хроническая стимуляция желудка (подобная той, которая возникает периодически во время приема пищи) приводит к хронической гиперсекреции желудочных соков. Пустой желудок все время подвергается тем физиологическим воздействиям, которым в нормальных условиях он подвергается лишь периодически, во время приема пищи" [3, 223].

   Второй тип язвенных пациентов по Александеру чрезмерно подчиняется потребности в зависимости. Эти пациенты играют роль беспомощного ребенка даже будучи взрослыми, они постоянно "прилипают" и чего-то требуют. Понятно, что такое поведение обычно наталкивается на серьезное осуждение и неприятие со стороны окружающих, что вызывает хронические фрустрации, конфликты и тревогу. В свою очередь эти реакции ведут к повышенной активности  парасимпатической нервной системы, гиперсекреции кислотного желудочного сока и, в результате, к язве.

   С генетической точки зрения, потребность в зависимости имеет своим источником оральную стадию психосексуального развития. Фрустрация, недостаточное удовлетворение оральных  потребностей или сверхзаботливость по отношению к ребенку на этой стадии вызывает фиксацию, и в дальнейшем - постоянно неудовлетворенную потребность в зависимости. Поэтому, бессознательную потребность в зависимости иногда описывают как оральную зависимость, а конфликт между потребностью в зависимости и стремлением к независимости называют оральным. Однако сам по себе оральный конфликт не приводит к язве; для возникновения болезни необходимы стрессовая для человека ситуации и предрасположенность организма к повышенному выделению желудочного сока.

   Вейнер с сотрудниками (1957) проверяли эмпирическую обоснованность теории Александера в отношении язвенной болезни. Они хотели выяснить, возникнет ли язвенная болезнь при соблюдении следующих трех пунктов:

   1. Наличие конституциональной предрасположенности (особенность организма, свойственная лицам, страдающим от язвы).

   2. Наличие неосознаваемого конфликта (в нашем случае "орального").

   3. Наличие предшествующего стресса. Относительно первого пункта исследователи установили, что пациенты, страдающие язвой, демонстрируют повышенное выделение (гиперсекрецию) желудочных соков, гидрохлорной кислоты и пепсина по сравнению с нормальной выборкой. Было также установлено, что в крови "гиперсекреторов" находится значительно больше пепсиногена (вещества, которое превращается в пепсин). Высокий уровень пепсиногена в крови и стал  показателем предрасположенности организма к язвенной болезни.

   Выборку составили 2073 призывника американской армии, проходившие подготовку в армейском лагере, что было расценено как стресогенная ситуация. Исследователи выделили две группы: "гипер"- и "гипосекреторов" (высокий и низкий уровень пепсиногена в крови). Предполагалось, что первая группа характеризуется интенсивным оральным конфликтом и отвечает на стресс развитием язвы, в то время как вторая группа не обнаружит симптомов язвы. Обе группы были подвергнуты психологическому тестированию с целью обнаружения орального конфликта (были использованы проективные методики). 16 недель спустя исследователи еще раз проверили выделенные группы. За это время у 9 призывников обнаружили симптомы язвы, все они оказались "гиперсектеторами", и судя по клиническим тестам, показывали необычайно интенсивные оральные конфликты [3].

Язвенный колит.

   Существуют также психоаналитические объяснения язвенных колитов (воспаление толстой кишки). Считается, что они связаны с периодом приучения ребенка к туалету и являются результатом чрезмерной требовательности родителей. Родители требуют от ребенка постоянного контроля за своим кишечником, а ребенок реагирует желанием наказать родителей или кого-то, кто их замещает. Поскольку родители очень сильны, детская враждебность направляется вовнутрь, на орган, причиняющий неприятности, на кишечник. Колиты у подростков могут репрезентировать регрессию к тому возрасту, когда гнев направлялся вовнутрь. В более широком контексте колиты можно рассматривать как реакцию на невозможность выполнить некоторые обязательства, решить задачу, которую человек обязан был решить.

Бронхиальная астма.

    С точки зрения психоаналитической теории бронхиальная астма обязана своим позникновением особенностям самого раннего детского опыта, связанного с потребностями в любви и зависимости. Если родители холодны и отвергают ребенка, то он начинает испытывать к ним сильную враждебность. Неспособный выразить свой гнев напрямую из-за страха быть наказанным, ребенок выражает свое недовольство посредством хрипения и хныканья. "Звуки, сопровождающие затрудненное дыхание при астме напоминают хрипение и хныканье и, по всей вероятности,  связаны с тем же видом активности легких.

   Астматическая реакция может быть представлена как частично подавленный жалобный крик" [ ]. Эта реакция может сохраниться и в дальнейшей жизни индивида. Приступы астмы особенно сильны, когда пациент вынужден бороться с чувством гнева по отношению к родителям, авторитетным фигурам, всем тем, кто отказывает ему в желаемой любви.

Другие психосоматозы:

   Ревматоидный артрит: хроническое воспаление суставов, не связанное со специфической органической причиной. Затруднено переживание и выражение враждебных импульсов.  Человек как бы "одевает на себя смирительную рубашку для защиты от агрессивных побуждений", что приводит к ригидности двигательного аппарата [1].

   Эсенциальная гипертония: хроническое повышенное кровяное давление, органические причины которого неизвестны. Постоянная борьба за свои права; страх потери любви вызывает сверхконтроль по отношению к агрессивным импульсам.

   Мигрень: головная боль, вызванная сужением мозговых сосудов.  Враждебная завистливая установка, специфически направленная против интеллектуальных достижений других. Это имеет значение при выборе органа страдания [1].

   Гипертиреоз: болезненное состояние, вызванное повышенной активностью щитовидной железы. Постоянная борьба со страхом потери физической целостности тела, со страхом смерти. Попытки справиться со страхами выражаются в их отрицании, в сверхнормативном стремлении к социальному успеху и ответственности.

   Теории, рассматривающие взаимоотношения между характеристиками личности и отдельными психосоматическими расстройствами, были выведены главным образом из психоанализа взрослых пациентов. Следовательно, данные, на которых основаны эти теории, по необходимости ретроспективны. Они содержат описания пациентами своего раннего жизненного опыта и интерпретации психоаналитиков, реконструирующих этот опыт.

   Такие исследовательские процедуры достаточно уязвимы, так как подвержены  неконтролируемому воздействию неосознаваемых установок как со стороны пациентов, так и со стороны психоаналитиков. Пациент может рассказывать только то, что по его мнению важно для успешного протекания психоаналитического процесса, или то, что ждет от него психоаналитик. В то же время аналитик может проинтерпретировать высказвания пациента в русле той концепции, приверженцем которой он является. Таким образом получаемые данные будут всегда подтверждать теоретические положения. Прекрасно осознавая эти опасности, Ф.Александер и его коллеги (1968) провели обширное исследование, при помощи которого они надеялись получить более  объективные доказательства правильности своей теории.

   Исследование должно было ответить на вопрос: Смогут ли психоаналитики, знакомые с теориями специфичности психосоматических расстройств, правильно дифференцировать различные телесные заболевания, ориентируясь при этом только на данные клинических интервью? В исследовании участвовали 83 пациента, которые были предварительно продиагностированы, каждый из них страдал от одного из перечисленных выше заболеваний.

  Психоаналитики знали с какими расстройствами им приходится иметь дело, однако не знали индивидуальных диагнозов пациентов. Их задача состояла в том, чтобы точно определить диагноз  на материале клинических интервью, в которых описывались конфликты и фрустрации пациентов.

    Психоаналитикам необходимо было выбрать одно из семи заболеваний, чтобы поставить диагноз конкретному пациенту, следовательно вероятность случайных совпадений составляла приблизительно 14% (1/7). В ходе исследования процент правильных диагнозов превысил случайную величину, однако был меньше 50% [3].

   Такой результат недостаточен для подтверждения правильности модели психосоматических расстройств Ф.Александера. Значит мы не можем утверждать, что каждому психосоматическому расстройству присущ именно тот психологический фактор (неосознаваемый конфликт, неудовлетворенная потребность, подавленное чувство), который указан в данной модели.

   Последующие попытки эмпирически подтвердить модель специфических факторов в большинстве своем оказались неудачными. Специфические для каждого заболевания факторы можно выявить, анализируя клинические интервью, однако они не фиксируются психометрическими тестами, которые обладают удовлетворительными показателями надежности и валидности. На материале интервью мы можем пояснить, интерпретировать уже случившееся заболевание, но не можем его предсказать. Выделенные психоаналитиками специфические факторы либо слишком сложны, либо слишком размыты для того, чтобы их можно было операционализировать и использовать в эмпирическом исследовании. Сам Ф.Александер объяснял неудачи специфической модели психосоматических расстройств тем, что "специфические динамические формулировки, по-видимому, недостаточно совершенны и в некоторых случаях недостаточно эксплицитны". Он признавал также, что "некоторые гипотезы специфичности нуждаются в исправлении" [3].

  Схожую модель психосоматических расстройств предложила Фландерс Данбар (1947), основатель журнала "Психосоматическая медицина. Предлагаемый ею подход тоже можно отнести к разряду теорий специфических факторов. Однако в отличие от предыдущей модели, которая фокусировалась на характеристиках отдельных конфликтов, теория Ф.Данбар описывает целые профили личности для каждого заболевания. Так появились "язвенная личность" (не путать с такой характеристикой личности как язвительность), "гипертоническая личность", "артритная личность" и т.д. Данбар пыталась воссоздать глобальный психологический портрет каждой категории психосоматических больных, поэтому она описывала комбинации факторов (психогенетических, физиологических, эмоциональных), от которых зависит возникновение и протекание конкретной болезни. В качестве иллюстрации этого подхода приводится описание "типичного гипертонического мужчины":

  1. Вероятность сердечных заболеваний в его семье не выше средней, однако в своей жизни он обязательно сталкивался либо с ними либо с внезапной смертью близкого человека в тот период, когда был уязвим.

  2. Его можно отнести к категории нервных людей, однако он может избегать внешних  манифестаций своей нервозности...

  3. Количество перенесенных им заболеваний выше среднего - операции, простуды, аллергии, приступы боли в желудке...

  4. Его родители были склонны к строгости, мать ничего не упускала и была очень заботлива. В своей собственной семье он старается быть боссом, при этом сочетает стремление к доминированию со значительной заботой и вниманием по отношению к домашним...

  5. Его интеллектуальные способности выше среднего, однако он склонен, выбирая занятие, занижать планку притязаний из-за страха неудачи. В то же время он стремится все сделать наилучшим образом, но ему не хватает честолюбия. Рано утрачивает любой интерес к религии, если таковой имелся.

  6. В любом культурном контексте склонен к застенчивости и тревожности, что является  следствием повышенной чувствительности и напряженности. Ослабляет застенчивость, принимая алкоголь, или за счет неумеренного употребления табака и кофе.

  7. Плохо приспособлен в сексуальном плане, нуждается в демонстрации превосходства над своей супругой. Склонен к частой смене партнеров не потому что реально в этом нуждается, скорее это является проявлением неопределенной навязчивости, связанной с поиском безопасности...

  8. Вероятно имеет избыточный вес, массивное телосложение...

  9. Сильное желание нравиться сочетается с привычкой подавлять ярость, которая часто находится столь глубоко, что практически не осознается.

  10. Склонен к колебаниям между поиском удовлетворения в своем внутреннем мире и погоней за достижениями, отвечающими его честолюбивым замыслам [3, 224].

   Так же как и Ф.Александер, Ф.Данбар верила, что существует связь между "подавленной яростью" и высоким кровянным давлением.

   Теория личностных профилей не получила достаточной эмпирической поддержки по тем же причинам, что и теория специфических конфликтов. Многие исследователи указывают на слишком сложные теоретические построения, к которым трудно приспособить эмпирическое исследование, отсутствие четких, эксплицитных различий между профилями [2]. Тем не менее работы Ф.Александера и Ф.Данбар дали мощный толчок развитию психосоматической медицины, такого научного направления, которое признает значимость как физиологических, так и психологических факторов в понимании и лечении болезней.

   Никем в настоящее время не оспаривается тот факт, что личность, характер и динамика внутренних переживаний неразрывно связаны с телесными, физиологическими процессами.  Однако до сих пор как медицинская, так и психологическая наука не смогли выработать целостной концепции, объясняющей пока еще загадочные для нас связи между телом и душой. Что-то очень важное всегда остается за кадром, не вписывается в теории.

   Физиологическим теориям не хватает понимания многомерности психологических процессов, несводимости их к надоевшей схеме S-R. Психологические теории недостаточно учитывают специфику физиологических механизмов, "оторваны от тела". Поэтому не будем оценивать психоаналитические теории как "неправильные", "ненаучные", "эмпирически необоснованные". Подумаем лучше о том, насколько применима традиционная научность в деле познания человека? Не эта ли самая научность мешает нам преодолеть пропасть между нашими представлениями о теле и о душе?

Библиография:

 1. Любан-Плоцца Б.,  Пельдингер В.,  Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. - Санкт-Петербург, 1996. - 255 с. 

2. Claridge G.  Psycosomatic relations in  Physical  Disease  // Handbook  of Abnormal Psychology.  - London:  Pitman Medical, 1972. - P. 689-717.

3. Feuerstein E. Psychological Aspects of Illness: The Psychophysiological Disorders // Abnormal Psychology. - Oxford Univ. Press, 1982. - P. 203-233. 

4. Psychiatric Dictionary / Ed.  by Campbell R.J.  - 7-th ed.  - Oxford: Univ. Press, 1996. - 685 p.