Смотреть симптом

Когда-нибудь замедлить бег...

и уже не спеша

увидеть, как берет разбег

душа...

За каждым симптомом

можно увидеть тень значимого человека

Поделюсь некоторыми своими профессиональными открытиями, касающимися особенностей восприятия психотерапевтом клиента. Психотерапевту в процессе своего профессионального восприятия  необходимо тренировать способность  видеть то, что скрывается за внешне проявляемым феноменом у клиента: реакцией, поведением, психосоматическим симптомом, а иногда даже и чертой характера.

В этом и состоит суть психотерапевтической позиции, отличающей ее от позиции непрофессионала, фиксированной на "буквальном прочтении" феномена. Бытовое непрофессиональное мышление всегда оценочно. В его основе лежат нравственные, нормативные ориентиры, полярные по сути: хорошо-плохо, добро-зло, черное-белое, нормально-ненормально и т.д.

Оценочная позиция не позволяет видеть человека многогранно, она «схватывает» какой-то наиболее выделяющийся, выступающий на первый взгляд признак, и сводит всю личность к этому признаку. Оценочная установка может присутствовать и в сфере профессионального сознания. Примером профессиональной оценочной позиции является установка смотреть на клиента через призму диагноза. Диагноз редуцирует личность человека, загоняет его в прокрустово ложе профессионально принятого шаблона. Даже типологический диагноз (не говоря уже о симптоматическом) сводит многообразие индивидуальных проявлений человека к стереотипному типажу-образу.

В этой связи убедительно звучат слова Отто Ранка, утверждавшего, что каждый клиент вынуждает нас по-новому пересмотреть всю психопатологию.

Оценочно-диагностическая позиция в основном апеллирует к мышлению и знанию.

Психотерапевтическая позиция предполагает безоценочное восприятие клиента. Психотерапевт в своей безоценочной, принимающей позиции идет за уровень морально-нормативного оценочного мышления. Здесь на первый план выступает не оценка, а отношение. Терапевтическая позиция, основанная на отношении, апеллирует не только и не столько к мышлению, сколько к чувствам, интуиции, опыту. Основными профессиональными инструментами здесь является личность психотерапевта, его опыт, чувствительность, интуиция…. А в качестве метода используется эмпатия или эмпатическое слушание, позволяющая, по выражению Ирвина Ялома, «смотреть на мир через окно клиента». Отношение, в отличие от оценки, позволяет видеть личность клиента многогранно. Оценка же редуцирует воспринимаемого человека к конкретному качеству (вспыльчивый, эгоистичный, агрессивный и т.д.). В процессе обучения терапии у будущих терапевтов развивают чувствительность к клиенту, ориентируют на необходимость поиска нескольких чувств к нему, что позволяет избежать односторонности и пристрастности.

Безоценочная позиция дает возможность увидеть другого человека  целостно и глубоко, заглянуть за фасад видимых проявлений, что создает условия для его понимания и принятия.

Ярким примером понимающего, принимающего отношения к Другому является князь Мышкин из романа "Идиот" Ф.М. Достоевского. Трагедия его  заключалась в том, что он был терапевтом в реальных человеческих отношениях, функционирующих отнюдь не по терапевтическим правилам. С одной стороны, его искренняя, аутентичная, принимающая установка в отношении к людям позволяла ему заглядывать за фасад их стереотипных образов, оголять в них их истинные мотивы, намерения, с другой – делала его уязвимым, беззащитным в отношениях с другими.

Терапевтическая позиция плохо "работает" вне статусных профессиональных рамок. В связи с этим одним из психотерапевтических правил является правило не работать с близкими людьми.

Применение безоценочной терапевтической позиции проблематично в близких отношениях в первую очередь из-за короткой психологической дистанции, в силу чего интенсивность чувств возрастает и ими становится сложно управлять. В таких отношениях практически невозможно  удерживать нейтральную, невключенную, безоценочную позицию. Во-вторых, психотерапевт не обладает для близких людей необходимым профессиональным авторитетом, вне зависимости от его реального статуса и профессионализма.

Психотерапевт же как профессионал (идентифицируемый и принимаемый другими как таковой) «защищен» в своей терапевтической позиции. Эта защищенность обеспечивается его статусом, уважением к нему, профессионализмом, ожиданием клиентов.

Попадающие в психотерапевтическое поле проблемные феномены-проявления-черты клиента  профессиональный терапевт рассматривает как симптом, но при этом он остается не на уровне поверхностного восприятия симптома, а идет глубже, за симптом, пытается увидеть то, что стоит за ним.  В данной статье симптом рассматривается в широком значении - как любой феномен, который доставляет самому человеку или его окружению неудобство, напряжение, боль. В этом случае, под симптомом можно понимать не только симптомы соматические, психосоматические, психические, но и симптомы поведенческие.  Представление о симптоме как о сложном, системном феномене  позволяет психотерапевту раскрывать его изначальную суть. Симптом – знак, признак чего-либо. Симптом весь соткан из противоречий, парадоксов.  Он что-то скрывает, прячет и одновременно сигнализирует об этом. Симптом – это послание, которое одновременно маскирует что-то другое, что в настоящий момент для человека невозможно осознать и пережить. Симптом – это  фантом, за которым скрывается, прячется некоторая реальность,  и симптом одновременно – часть этой реальности, ее маркер.

С помощью симптома человек защищается – прячется либо нападает. Кто-то «выбирает» для себя тактику прятаться – уходит в болезни, апатию, депрессию, скуку, высокомерие, гордость... Кто-то защищается, нападая – становится агрессивным, раздражительным, деликвентным. Выбор тактики реагирования, на мой взгляд, определяется наличием установки интернальности-экстернальности по К.Г. Юнгу. Экстернальные клиенты имеют тенденцию к отреагированию, внешнему проявлению проблемы, для них будет типичным поведенческие проявления психологической проблемы. В то время как интерналы склонны загонять ее вовнутрь, они чаще  прибегают к   телесному совладанию либо к переживаниям ее.

Гораздо легче понимать и принимать соматические или даже психические симптомы. В этом случае человеку проще это сделать, так как такие симптомы часто сопровождаются болью (телесной либо душевной) и такому человеку легко посочувствовать, посопереживать. Сложнее обстоит дело с поведенческими симптомами - отреагированием, девиантным, деликвентным поведением. Именно в таких ситуациях бывает сложно удерживать терапевтическую позицию и смотреть за симптом, не перейти в оценивающую, осуждающую, педагогическую позицию.

Какими ресурсами должен обладать психотерапевт, что бы оставаться в профессиональной позиции?

На мой взгляд, самым важным здесь является понимание. Понимание терапевтом как сути терапевтического процесса, так и сути тех процессов, которые происходят с личностью клиента в терапии. Точно так же, как взрослые психологически, а не физически родители могут оставаться во взрослой позиции по отношению к ребенку, не опускаясь до уровня отреагирования, когда он выходит за рамки ожидаемого взрослыми поведения. Взрослые умные родители понимают, что перед ними ребенок, что он другой - не взрослый, да к тому же у них тоже был такой детский опыт. (Кстати, сказанное не относится к родителям, которых в детстве самих не принимали и не понимали). Точно так же "бывшие" алкоголики", ведущие групп АА способны понять тех зависимых, которые решили от нее избавиться - им не надо читать в книгах о душевных переживаниях таких клиентов - они знают все это изнутри, на собственном опыте.

Сказанное, вовсе не значит, что психотерапевт должен на собственном опыте столкнуться и пережить все те проблемы и травмы, с которыми придут к нему клиенты, чтобы научиться их понимать. Для этого терапевт в процессе обучения проходит обязательную личную терапию, повышающую его чувствительность к себе и, как следствие, к Другому.

От кого/чего защищается клиент, прибегая к симптоматическому способу реагирования?

Как правило от близких ему людей, которые не смогли понять, принять, разделить, пожалеть… От боли, отчаяния, ярости, тоски, возникших в силу такой неспособности другого быть рядом.

Пример: Клиентка рассказывает с большой злостью о ситуации в своей расширенной семье. Ее невестка, которая в настоящий момент находиться в отпуске по уходу за ребенком, хочет уехать в другой город, где ей предложили хорошую работу. Она всячески негативно отзывается о решении своей невестки. Обвиняет и упрекает ее в том, что она совсем не думает о своей семье, маленьком ребенке, муже – поступает крайне эгоистично и необдуманно. Заявляет, что она этого не допустит. На терапевтическую реакцию о том, что она пытается вмешиваться в жизнь молодой семьи, у клиентки появляется еще больше возмущения и рационального объяснения, почему она так поступает. Данная терапевтическая реакция направлена на непосредственно демонстрируемый феномен. Результат – усиление защит. Терапевт замечает, что видит неравнодушное отношение клиентки к данному вопросу, что что-то очень сильно ее включает, как будто за этим стоит что-то другое, что делает ее такой неравнодушной. Длинная пауза, в течение которой клиентка прекращает свои злобные речи и начинает плакать. После слез начинает говорить, что ей больно и страшно  за маленького ребенка, рассказывает историю о том, как ее в возрасте от одного до четырех лет занятые учебой родители «сплавляли» в деревню к бабушке, с горечью и болью говорит о том, как мать посещала ее только на выходные. Эта терапевтическая реакция направлена «за» внешне  проявляемый феномен, на то, что за ним стоит, то, что его подпитывает и дает ему энергию.

На кого и зачем он нападает?

Как правило, опять же чаще всего на близких ему людей. Чтобы привлечь внимание, получить заботу, либо дистанцироваться от них. И делает он это все от той же боли, отчаяния, ярости, тоски, к людям, которые не замечают, игнорируют, обесценивают, удерживают…

Пример: Вспоминается эпизод из фильма Никиты Михалкова «12». Один из присяжных заседателей (актер Маковецкий), усомнившись в вине подсудимого, рассказывает свою жизненную историю. Он, младший научный сотрудник в одном научно-исследовательском институте, работающий за гроши, сделал открытие, за которое его в институте похвалили, дали премию – целых 50 рублей – и предложили заняться чем-то другим. Он принес домой результат своей четырехлетней работы – 50 рублей. Одна крупная западная фирма предложила ему за его открытие большие деньги, но он, будучи патриотом, отказался. Он ходил по разным инстанциям, все говорили «Да, это здорово!», но при этом отказывали. Он начал пить. Потерял работу, от него ушла жена… Далее его монолог: «…а мне ничего не было важно, только выпивка – с утра до ночи… Однажды я почувствовал, что я скоро умру. И вы знаете, я даже обрадовался этой мысли. Я хотел только одного – поскорее. Я стал искать смерти. Я дрался с милицией, приставал к соседям, меня били, резали, я ночевал в подворотнях, валялся в больницах. Меня избивали в кровь –  ничего… Однажды я ехал в электричке безобразно пьяный, грязный, вонючий и приставал к пассажирам, орал, матерился… Я смотрел на себя со стороны и радовался своей мерзости! И мечтал только об одном, чтобы нашелся хотя бы один человек, который взял бы меня и вышвырнул из электрички на полном ходу, да так, чтобы мозги по рельсам вдребезги. А все сидели и молчали, молчали и отводили глаза. Кроме одной женщины, которая ехала с ребенком лет пяти. Я услышал, как девочка сказала: «Мама, дядя сумасшедший, я его боюсь». А эта женщина ей ответила: «Нет, он не сумасшедший, ему просто очень плохо».

 … Я продал свою технологию одной западной фирме, она работает сейчас в каждом втором мобильном телефоне, а я представитель этой компании. Эта женщина сейчас моя жена, девочка – дочь. Я должен был сдохнуть под забором, но я не сдох, потому что один человек, один, отнесся ко мне более внимательно, чем все остальные».

За каждым симптомом можно увидеть тень близкого человека, каждый симптом обозначает факт неудавшейся встречи, неудовлетворенной потребности.  Симптом всегда является «пограничным» феноменом, он возникает на «границе отношений», маркирует напряжение контакта с другим. Нельзя не согласиться с  Гарри Салливаном, который утверждал, что  вся психопатология интерперсональна. И психотерапия, следовательно, интерперсональна и в своих целях, и в своих средствах.

Когда мы предпринимаем работу по раскрытию сути симптома, необходимо в первую очередь  актуализировать его влияние на окружающих: Как он ощущается? К кому он обращен? Как он затрагивает другого? Что он хочет «сказать» другому? Как он мобилизует ответные действия?

Что мы можем увидеть, заглянув за симптом?

Чувство, которое сложно осознать, принять, пережить в данный момент.

Потребность – неосознаваемую, непринимаемую, отвергаемую.

За апатией может скрываться подавленный интерес, за депрессией – ярость, за яростью – любовь, за тревогой – страх, за высокомерием – страх-желание близости...

За внешне демонстрируемыми симптомами-проявлениями-чертами психотерапевт, как это ни пафосно звучит,  пытается рассмотреть душу человека, ее чаяния, переживания, разочарования, ожидания, надежды… Душу, обращенную к другому, жаждущую  понимания, сочувствия, любви.

Для иногородних возможно консультирование и супервизия по скайпу.. 

Скайп

Login: Gennady.maleychuk