Симптомы осложненного горевания

Горевание – это нормальная реакция здоровой психики на потерю, состояние, которое при обычном протекании не требует вмешательства специалистов. Наш психический аппарат всегда стоит на страже жизни, и работает так, чтобы мы могли адаптироваться к сложным и изменчивым условиям реальности. И горевание – это тот ответ, который предоставляет психика на травмирующее восприятие потери ценного для нас объекта.

Фройд проводил аналогию утраты с телесной раной – она болит, кровоточит, притягивает к себе наше внимание неприятными ощущениями, заставляя отрешиться от всего, что не связано с ней. Это необходимая реакция организма, который «бросает» все свои силы на то, чтобы рана затянулась и появилась возможность вновь вернуться к обычной жизни. Если в этих условиях не обращать внимания на то, что важный телесный орган не в порядке, и пытаться жить так же, как было до травматизации, это может привести к печальным последствиям. Телу необходимо время и бережное отношение, чтобы рана затянулась.

Нам не приходит в голову требовать от человека, сломавшего ногу, «взять себя в руки», «отвлечься от проблемы», «заняться чем-то, что поможет забыть о переломе», «больше работать над собой» - мы понимаем, что ему необходим покой и время для того, чтобы кости его срослись, а также адекватно воспринимаем, что прежний образ жизни человеку с переломом сейчас недоступен.

Однако, в случае психической травмы (а травмой является любое событие, восприятие которого для психики человека является чрезмерным в силу различных, глубоко индивидуальных причин – начиная от ее перегруженности и усталости из-за наличия большого количества травмирующих переживаний в данный период времени, и заканчивая хрупкостью психического аппарата, не способного справляться с фрустрациями) мы почему-то парадоксальным образом можем себе позволить требовать от человека срочного прекращения горевания (либо осуждать его за то, что он горюет так долго) и возврата к прежнему уровню психическому функционирования. Забывая о том, что, как и тело, психика требует бережного отношения и индивидуального времени для адаптации к новым условиям, перестройки и приспособления к новым жизненным обстоятельствам.

Сегодня я хотела бы поговорить о тех случаях, когда работа горя не может быть выполнена по ряду причин в течение относительно длительного времени после потери. Говоря о длительности, я хотела бы напомнить, что работа горя – это интенсивный и требующий огромного количества затрат психический процесс, который охватывает все сферы жизни человека, и длительность его протекания индивидуальна у каждого. Она зависит от множества факторов, которые влияют на время переработки утраты - личностной структуры горюющего, уровня его психического функционирования на момент утраты, возраста, в котором потеря произошла, текущих условий его жизни, личной значимости утерянного объекта и той роли, которую он играл в жизни скорбящего и т.д.

В различных психологических источниках указывают разную длительность процесса нормального горевания. В среднем, если речь идет об остром горе, то при благоприятных условиях его проявления становятся менее интенсивными и навязчивыми спустя полгода после утраты, в этом случае можно говорить, что процесс адаптации к утрате идет в обычном для большинства людей русле. В DSM-5 указано, что нормальным считается продолжительность состояния до 12 месяцев. В исследованиях психоаналитических авторов речь идет о нормальной работе горя, которая длится от года до трех лет. Если по окончании этого периода самочувствие горюющего не улучшается, не происходит принятия утраты, если его социальное и психическое функционирование все еще нарушено, в этом случае мы можем говорить о том, что работа горя не смогла быть выполнена, и речь идет о депрессии или осложненном горевании.

В последнем пересмотре МКБ-11 в раздел психических, поведенческих расстройств и нарушений нервной системы, помимо прочих, было включено «затяжное расстройство горевания». Его основным признаком является постоянная и распространяющаяся на все сферы жизни человека реакция острого горя, включающая длительное (в МКБ-11 речь идет о периоде времени после полугода с момента утраты), чрезмерное по своей интенсивности, явно превышающее «ожидаемые социальные, культуральные или религиозные нормы для социума и контекста человека», изнурительное состояние. Оно характеризуется следующими симптомами:

* острая и непреходящая интенсивная тоска по умершему
* чрезмерное чувство вины и самобичевания
* гнев
* чрезмерная подавленность
* невозможность заниматься повседневными делами и функционировать как член общества, 
* отрицание и неспособность принять факт потери
* ощущение утраты части себя
* потерю эмоциональности и способности испытывать положительные эмоции.

В МКБ-11 это состояние описано как такое, что требует помощи специалистов.

Как считают некоторые психоаналитические исследователи, симптомы, описанные в качестве проявлений патологии процесса горевания, могут сопровождать и нормальный процесс работы горя. Нужно понимать, что основным критерием является интенсивность и выраженность симптомов на протяжении длительного периода времени. Важной особенностью, которая отличает нормальное горевание от патологического, является способность испытывать и переживать тяжелые чувства, возможность выражать их в присутствии поддерживающего слушателя. Эта возможность осложняется, если окружение не может помочь горюющему переживать потерю, не в состоянии оказать поддержку и выносить его чувства.

В. Ворден описывает следующие симптомы, наличие которых может свидетельствовать об осложненном горевании:

* ⇒ Чрезмерное по интенсивности или неадекватное обстоятельствам чувство вины, возникающее сразу после ухода, либо чувство эйфории, нежелание присутствовать на похоронах – в случае смерти близкого - признавать значимость потери – все это может говорить о том, что работа горя не начата.

* ⇒ Интенсивность чувств по отношению к ушедшему, когда любое упоминание о нем может привести к сильным переживаниям, возникающее спустя длительное время с момента утраты может говорить о том, что процесс горевания застрял на каком-то из его этапов.

* ⇒ Также может быть, что нейтральное событие запускает процесс горевания – например, в случае, если работа горя не смогла начаться сразу после утраты. Либо, если человек в повседневных разговорах постоянно возвращается к темам потерь, это может свидетельствовать о скрытом, замаскированном процессе горевания.

* ⇒ Преувеличенное нежелание расстаться с вещами умершего, либо наоборот – стремление избавиться от них сразу после его ухода, так же как и стремление в краткий период после нее (например, в течение года) сменить полностью обстановку – переехать в другой город, в другую квартиру, уйти с работы, сменить окружение, сферу деятельности – все это говорит об отсутствии ресурсов психики начать работу горя, признав факт потери.

* ⇒ Горюющий становится «похож» на ушедшего человека – у него появляются особенности реагирования и черты характера, либо поведение или даже черты внешности, свойственные покинувшему (например, мать, потерявшая ребенка, после его смерти начинает выглядеть значительно моложе своего реального возраста), - это свидетельствует о патологической идентификации с ушедшим и не пройденной работе горя.

* ⇒ К этому же относится и то, что горюющий начинает болеть теми же заболеваниями, либо имеет те же симптомы, что и ушедший. Также о нарушении нормального процесса горевания свидетельствую появившиеся фобии, например, срах умереть от того же заболевания, чем болел ушедший.

* ⇒ О депрессии, которая не прекращается длительное после потери время, говорит чрезмерное снижение самооценки, повторяющиеся самообвинения, неадекватное чувство вины, самодеструктивные импульсы, разговоры о желании «уйти за любимым», суицидальные мысли и намерения.

Все эти проявления, нормальные для первых фаз горевания, но длящиеся или внезапно возникающие спустя длительное время после потери говорят о том, что работа горя не смогла быть завершена (а в некоторых случаях даже начаться) и, скорее всего человеку в этих состояниях необходима помощь специалиста – психолога, психотерапевта, а иногда – в особо тяжелых случаях - и психиатра.

 

Литература:
1. Трутенко Н.А. Квалификационная работа "Горе, меланхолия и соматизация" в Институте психологии и психоанализа на Чистых прудах
2. Фрейд З. "Печаль и меланхолия"
3. Ворден В. "Понимание процесса горевания"
4. Рябова Т.В. Проблема выявления осложненного горевания в клинической практике
5. Статья "Новые психические расстройства в МКБ-11"