3. НЕСПОСОБНОСТЬ К ОБУЧЕНИЮ - Психогенетика - Равич-Щербо. В.

Неспособностью к обучению (НО) обозначается класс специфи­ческих особенностей развития, когда в условиях нормального школь­ного обучения ребенок не может овладеть определенными навыками и умениями (чтения, правописания, математики, общения). Понятие НО не должно отождествляться ни с понятием неуспеваемости, ни с более общим понятием синдрома расстройства обучения*. Многие дети не успевают в школе по причинам, которые никак не связаны с НО и с синдромом расстройства обучения и имеют гораздо более простые основания. Школьная неуспеваемость может быть лишь первым при­знаком синдрома расстройства обучения в какой-то из его форм. Пос­ледний включает в себя неспецифическую неспособность к обучению (которая   может   развиваться   в   результате    психического    заболевания,

например, аутизма, травм головного мозга, отсутствия необходимых социальных навыков) или специфическую неспособность ребенка к обучению (СНО). В рамках широкого синдрома расстройства обучения понятием специфической НО описывается круг детей, которые обна­руживают академическую отсталость в определенной сфере, несмотря на сохранный интеллект. Эта специфическая неуспеваемость не может быть объяснена повреждениями слухового, зрительного или моторно­го аппарата, умственной отсталостью, эмоциональным расстройством, а также культурной или социальной депривацией,

Из-за отсутствия четкого определения СНО существуют проти­воречивые оценки ее встречаемости: они варьируют от 5 до 20-30%. В отечественной литературе указывается, что количество детей, ко­торые по разным причинам (не считая мотивационных или плохого качества преподавания) испытывают трудности в обучении или даже проявляют неспособность к усвоению школьной программы, колеб­лется, по оценкам разных исследователей, от 20 до 30% [171]. Часто­та встречаемости СНО в отобранных выборках, например, среди де­тей, страдающих расстройством внимания и гиперактивностью или эмоциональными расстройствами, значительно выше, чем в нормаль­ных популяциях.

Ранняя диагностика СНО и применение специализированной педагогической помощи, как и при синдроме аутизма, являются ре­шающими для коррекции и благоприятного прогноза. СНО часто со­провождается признаками школьной дезадаптации, развитием вто­ричных эмоциональных и поведенческих проблем. Согласно амери­канской статистике, специфическая НО — основной повод для того, чтобы бросить школу, и, кроме того, частота ее встречаемости весьма высока среди несовершеннолетних правонарушителей.

Были предприняты многочисленные попытки разработать класси­фикацию разных видов СНО, однако ни одна из них не стала обще­принятой. Большинство эмпирических и теоретических работ по спе­цифической НО концентрируются вокруг ее двух основных видов — вербальной НО (специфической неспособности к чтению — дислек­сии) и невербальной НО (специфической неспособности к матема­тике — дискалькулии, к письму и правописанию — дисграфии).

Особым предметом внимания профессионалов, которые работают с детьми, страдающими СНО, являются часто сопутствующие ей эмо­циональные и поведенческие расстройства. Встречаемость вторичных расстройств среди детей, страдающих СНО, составляет примерно 50%.

Одним из частых вторичных синдромов оказался на первый взгляд далекий от специфической НО синдром асоциального поведения. При объяснении комплекса девиантных проявлений, сопутствующих СНО, существуют три основных точки зрения. Согласно первой, расстрой­ства, сопутствующие СНО, представляют собой ее осложнения и раз­виваются   в   результате   неадекватной   школьной   адаптации,   переживания школьной неуспешности, снижения мотивации, социальной изолированности от сверстников. Основной дефект этой точки зре­ния — ее неспособность объяснить, почему многие дети, страдаю­щие СНО, проявляют поведенческие и эмоциональные расстройства до начала школьного обучения. Согласно второй точке зрения, на­оборот, именно наличие эмоциональных и поведенческих проблем ведет к развитию специфической НО. Это объяснение также не пред­ставляется полностью адекватным, поскольку около 50% детей, стра­дающих СНО, не проявляют эмоциональных и поведенческих рас­стройств. Наконец, согласно третьей точке зрения, те же этиологи­ческие корни, что и СНО, имеют синдромы, сопровождающие общую НО; они связаны с нарушениями функционирования головного моз­га, возникающими, возможно, в результате влияния определенных генетических механизмов. Критики этой теории отмечают, что она, скорее всего, слишком упрощает реальные связи различных пове­денческих отклонений.

Основными способами терапии СНО являются специализирован­ные формы обучения, семейное консультирование и поведенческие модификации.

Более детально все эти вопросы рассмотрим на примере дислексии.

Дислексия. В случае дислексии (Д), т.е. специфической неспособ­ности к чтению (СНЧ), ребенок испытывает трудности при декоди­ровании написанных слов и при поиске их разговорных аналогов. Ди­агноз дислексии ставится в случаях, когда ребенок не обучается чи­тать при сохранном интеллекте, отсутствии каких-либо психических заболеваний, которые могли бы объяснить этот дефект, при отсут­ствии в анамнезе падений или ушибов, которые могли бы привести к травме головного мозга, и при наличии адекватной его возрасту сис­темы школьного (или индивидуального) обучения.

Обычно наличие Д становится очевидным в младшем школьном возрасте, когда детей обучают чтению и письму. Эти навыки требуют усвоения специального фонематического кода, соединяющего напи­санные слова и их разговорные аналоги. В связи с тем что Д проявля­ется в процессе обучения, ее считают специфической формой неспо­собности к обучению. Термин «дислексия» происходит от латинских корней dys — «трудный» и греческого lexis — «речь». Дочитается рас­стройством развития, вызываемым влиянием генетических или сре-довых (пре- и постнатальных) факторов. Очень важно различать Д и простое отставание в чтении, связанное с нелюбовью к чтению, от­сутствием мотивации к нему или недостаточным мастерством педагога.

Д представляет собой расстройство, проявляющееся в течение всей жизни. Тем не менее чтение дислексиков может быть улучшено в результате кропотливой педагогической работы, направленной на развитие и тренировку когнитивных процессов, включенных в про­цесс чтения.

Д изучается психологами, генетиками, педагогами, специалистами по развитию человеческого мозга и дефектологами*. Общепринятого определения Д не существует. Согласно современным теориям, в центре Д находятся два специфических дефицита — фонематический (неспо­собность расчленять слово на фонемы) и дефицит, связанный с неспо­собностью быстро перерабатывать информацию, поступающую в визу­альной форме (например, быстро называть нарисованные на бумаге предметы). Эти процессы не являются взаимодополняющими; известны случаи развития только фонематического дефицита, однако у дислек-сиков оба дефицита часто наблюдаются одновременно, причем в этом случае Дподдается коррекции труднее, чем другие ее варианты.

Частота встречаемости Д не установлена. Ее оценки варьируют от 5-10 до 20-30%, в зависимости от того, насколько строги критерии установления диагноза. Ранние исследования показали, что частота Д среди мальчиков примерно в 2-4 раза превышает частоту Д среди девочек, однако более поздние лонгитюдные прослеживания это на­блюдение не подтвердили. Тем не менее ученые активно анализируют причины полового неравенства в частотах Д. Одни из них предполага­ют, что эта разница отражает влияние полоспецифического биологи­ческого механизма развития Д, в то время как другие небезоснова­тельно утверждают, что она отражает эффект более обостренной чув­ствительности социума к академической неуспеваемости мальчиков (мальчики более активны, подвижны и открыты, следовательно, их проблемы замечаются учителем чаще и быстрее), чем девочек (девоч­ки более стеснительны, реже поднимают руку, ведут себя тише и т.п.). Интересен тот факт, что частота встречаемости Д варьирует в разных культурах: ее оценки наиболее высоки в англоговорящих странах, а наиболее низки в Японии. Причина этих различий не установлена. Предполагается, что они могут быть объяснены как специфической структурой языков, так и своеобразием социальных «порогов» при установлении диагноза Д (то, что будет названо Д в США, в Японии будет считаться отсутствием мотивации к обучению или результатом плохой педагогики).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФЕНОТИПА СПЕЦИФИЧЕСКОЙ НЕСПОСОБНОСТИ К ЧТЕНИЮ (СНЧ)

В течение последних 20 лет симптоматика и этиология Д часто попадали    в    спектр    психогенетических    исследований.    Однако    среди

* Например, общеизвестны и признаны исследовательские и практические разработки дефектологов Н.Г. Морозовой, Б.Д. Корсунской, С.А. Зыковой, Е.Л. Гончаровой, И.А. Соколянского, Р.Е. Левиной, М.Н. Никитиной, Н.А. Цыпиной, Н.А. Крыловой, Н.А. Костючок, Г.Н. Беспалова, Л.Н. Никулина и др. Примеры учебных программ для детей с трудностями в овладении чтением — в работах Е.Л. Гончаровой, Е.Д. Буриной и др.

психиатров и психологов не существует единой точки зрения отно­сительно критериев установления диагноза СНЧ. В связи с этим ре­зультаты, полученные в разных исследованиях, особенно в случаях, когда применялись различные диагностические схемы, часто не срав­нимы друг с другом.

Было разработано несколько классификаций типов Д. Д. Джонсон, X. Майклбаст [298] и Е. Бордер [204] предложили разделить ошибки произношения и правописания, делаемые дислексиками, на 3 груп­пы: а) предоминантно аудиторные, б) предоминантно визуальные и

в)  смешанные. Другие авторы [339] также предложили выделить 3 типа СНЧ,   но   основанные   на   результатах   нейропсихологического   тестиро­вания:    а)   речевая   неспособность,    б)    артикуляторная   и   графомотор-ная    дискоординация    и    в)    визуально-пространственная    перцептивная неспособность.

Ученые, принимающие участие в Колорадском семейном иссле­довании Д [236], описали 4 типа дислексиков среди пробандов, при­нявших участие в этой работе. Выделенные типы состояли из следую­щих групп: а) дислексики с пространственно-логическим дефици­том; б) дети с дефицитом кодирования и медленной скоростью переработки информации; в) дислексики с относительно специфич­ным дефицитом, который выражается только в трудности чтения;

г)  дислексики смешанного или глобального типа. Эта схема оказалась весьма    продуктивной:    используя    ее,    исследователи    классифицирова­ли 91% всей выборки пробандов.

Основываясь на современных моделях чтения, разработанных в рамках когнитивной психологии, Е.Григоренко и коллеги предложи­ли следующую классификацию типов Д: а) Д, вызываемая неспособ­ностью разлагать слова на фонемы; б) Д, вызываемая неспособнос­тью декодировать слова; в) Д, вызываемая неспособностью автомати­зировать навык чтения.

Каждая из предлагаемых классификаций Д имеет свои основания. Однако все они разработаны на базе различных диагностических схем и, к сожалению, без кросс-валидизации использованных критериев, поэтому вопрос о сопоставимости и пересекаемости подтипов СНЧ, выделяемых разными авторами, остается открытым.

ПСИХОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СНЧ

Уже в начале нынешнего столетия были опубликованы исследо­вания, в которых упоминался тот факт, что дети-дислексики часто имели родственников с трудностями в обучении чтению [289, 424]. Несколько позже были приведены дополнительные доказательства кон­центрации Д в семьях. Обнаружилось также, что дети-дислексики обыч­но характеризуются нормальным уровнем интеллекта [249]. В 1980 г. были опубликованы результаты одного из самых больших семейных исследований   СНЧ   [282]:   выборка  состояла  из   116   пробандов   (89   из

них — мужского пола) и их 319 родственников. Было установлено, что 47% отцов и братьев пробандов и только 38% матерей и сестер испытывали трудности с чтением. Автор подсчитал сегрегационные отношения для нескольких менделевских моделей и предположил, что Д наследуется по аутосомно-доминантному типу с половой модифи­кацией степени выраженности.

Однако само по себе увеличение частоты встречаемости Д в семь­ях пробандов не доказывает, что передача этого заболевания осуще­ствляется генетическим путем. Дополнительное подтверждение гипо­тезы о генетическом характере трансмиссии исследуемого признака было получено в рамках близнецовых исследований. В одном из них были обследованы 228 пар однополых близнецов, среди которых 97 че­ловек были диагностированы как дислексики. Выяснилось, что в 31 паре МЗ, в которых хотя бы один близнец имел СНЧ, 26 со-близнецов также были диагностированы как дислексики, а у ДЗ кон-кордантными по Д оказались только 9 из 31 пары. Коэффициенты конкордантности МЗ и ДЗ составили соответственно 84 и 29% [188].

Результаты недавних близнецовых исследований также подтверж­дают гипотезу о генетической передаче данного признака. Одни ис­следователи [238] оценили наследуемость СНЧ как равную 30%. Дру­гие [291], используя тестовую батарею, с помощью которой измеря­ется широкий спектр показателей, характеризующих процессы чтения, нашли, что конкордантность МЗ близнецов по суммарному показате­лю этой батареи составила 67% по сравнению с 30% у ДЗ. Самые высокие показатели наследуемости (>70%) получены для правописа­ния и способности различать фонемы. Кроме того, оказалось, что фонологическая неспособность, т.е. неспособность различать фонемы вне контекста слов-значений, представляет собой генетически наи­более независимый от интеллекта компонент Д.

Однако и здесь, несмотря на однозначность полученных результа­тов, свидетельствующих в пользу наследственной природы Д, интер­претироваться они должны осторожно. Дело в том, что среди близне­цов СНЧ встречается значительно чаще, чем среди одиночнорожден-ных детей [284], поэтому можно предположить, что существует специфический средовой компонент, влияющий на развитие Д имен­но у близнецов, и, следовательно, оценки наследуемости, получен­ные методом близнецов, могут быть искажены.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ТРАНСМИССИИ СНЧ И РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА СЦЕПЛЕНИЯ

Попытки тестировать генетические гипотезы о типе наследования СНЧ не дали согласованных результатов. Анализ данных, собранных в исследовании семей 54 детей, страдающих СНЧ, привел к предполо­жению,   что   СНЧ   передается   по   сцепленному   с   полом   рецессивному

типу наследования [421]. Другое исследование 65 семей детей-дислекси-ков привело к заключению, что наиболее вероятный тип наследова­ния — аутосомно-доминантный с частичными половыми ограни­чениями [457]. Авторы еще одного исследования [332] использовали сегрегационный анализ данных, собранных в семьях 133 детей-дис-лексиков. Они разбили выборку на три подгруппы: семьи пробандов-мальчиков, семьи пробандов-девочек и семьи детей, страдающих тя­желыми формами Д, и провели сегрегационный анализ для каждой из них. Ни одна из приведенных гипотез не подтвердилась. В результате авторы пришли к предположению о том, что СНЧ — расстройство генетически гетерогенное.

В семьях с высокой концентрацией дислексиков был применен метод анализа сцепления в надежде определить место в геноме чело­века, где находится ген Д. Исследователи целенаправленно отобрали семьи с высокой частотой СНЧ, чтобы минимизировать гетероген­ность исследуемого фенотипа. Результаты показали сцепление между исследуемыми признаками и гетероморфным участком хромосомы 15 [281]. Однако даже в таких, специально отобранных семьях были по­лучены свидетельства о гетерогенности СНЧ. Так, в одной родослов­ной тип Д, передающийся по наследству, не был сцеплен с предпо­лагаемым участком хромосомы 15, т.е. этиологически этот тип Д отли­чался от ее типов в других семьях.

Недавние исследования, проведенные с использованием большо­го количества семей дислексиков двумя независимыми группами [229, 281], дали результаты, также позволяющие предполагать существова­ние связей между фенотипом СНЧ и генетическими маркёрами на хромосоме 15. Кроме того, были найдены новые, хотя и недостаточно убедительные, свидетельства сцепления СНЧ и маркёров на хромосо­мах 6, 13 и 14. Хотя основной вывод из этих работ заключается в необходимости дополнительных исследований, наличие пусть даже не­достаточно убедительных пока свидетельств сцепления является серьез­ным аргументом в защиту гипотезы наследственного характера СНЧ.

Как уже отмечалось, одна из серьезных проблем, возникающих на пути исследователя генетики психических нарушений, заключает­ся именно в гетерогенности исследуемых признаков. Исследуя эту ге­терогенность, ученые выдвинули гипотезу, согласно которой в раз­личных семьях наследуются различные типы Д.

Например, в одном из исследований [281] изучалась 21 семья с высокой плотностью СНЧ. Авторы классифицировали членов семьи, принявших учас­тие в исследовании, как:

□    дислексиков  преимущественно  аудиторных,  если  история  болезни  и результаты   тестирования   свидетельствовали   о   фонетических   ошиб­ках, ошибках правописания и серьезных пунктуационных ошибках;

□    дислексиков преимущественно визуальных, если анализ и результаты тестирования   обнаруживали   ошибки   правописания   при   отсутствии

пунктуационных ошибок и повышенную сложность в усвоении матери­ала при использовании письменного или визуального способов его представления;

□    дислексиков   смешанного   типа,   если  члены   семьи  подходили  под  ха­рактеристики обоих предыдущих типов.

В результате 11 пробандов были классифицированы как визуально-пре-доминантные и 3 — как смешанные дислексики. Большинство исследован­ных родственников имели те же типы СНЧ, что и пробанды из их семей, под­тверждая, таким образом, гипотезу о том, что фенотипические разновидности СНЧ отражают независимые семейные генетические предрасположенности.

Были найдены и другие свидетельства того, что разные типы Д передаются по наследству в разных семьях [286 и др.]. Так, например, семьи, у которых отмечено сцепление с маркёрами на 15-й хромосо­ме, характеризуются языково-процессуальным дефицитом, но обна­руживают хорошие визуально-пространственные навыки. Напротив, семьи, в которых сцепление с этим маркёром не обнаружено, харак­теризовались наличием визуально-пространственных проблем.

НЕРАВНОМЕРНОСТЬ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ДИСЛЕКСИИ СРЕДИ ПРОБАНДОВ МУЖСКОГО И ЖЕНСКОГО ПОЛА: ГЕНЫ ИЛИ СРЕДА?

Несмотря на то что новейшие исследования не подтверждают пре­дыдущие сведения о половых различиях в частоте встречаемости Д многие ученые и педагоги по-прежнему верят в то, что большинство индивидуумов, страдающих СНЧ, — мальчики и мужчины. Несколь­ко исследователей высказали предположение, что СНЧ может пред­ставлять собой признак с так называемым зависимым от пола поро­гом, определяющим выраженность этой черты [231, 286]. Если гене­тический механизм признака определяет его дифференциальную выраженность у представителей разных полов, то риск для родствен­ников должен зависеть от пола пробанда. Однако исследования не обнаружили такой закономерности.

Если половые различия по частоте встречаемости Д не связаны с генетической передачей СНЧ, то можно предположить, что есть не­сколько других причин, приводящих к их существованию. Во-первых, социальная и школьная среда может быть менее требовательна к де­вочкам, что, в результате, может привести к «смягченности» феноти­па (несмотря на наличие генетической предрасположенности) у пред­ставителей женского пола. В случае если это предположение правиль­но, мы должны наблюдать различия в конкордантности у монозиготных близнецов мужского и женского пола. Однако было показано [188], что конкордантность для девочек и мальчиков составляет 84 и 83% соответственно. Следовательно, полностью объяснить половые разли­чия в частоте Д средовые влияния не могут.

Другое объяснение половых различий может вытекать из предпо­ложения,   что   процесс   полового   созревания  и  взросления  у  мальчиков

и девочек по-разному взаимодействует с генетической предрасполо­женностью к Д. Предположительно характеристики этого взаимодей­ствия приводят к развитию у мальчиков более серьезных проблем, чем у девочек.

Итак, результаты близнецовых и семейных исследований аутизма подтверждают сформулированную ранее гипотезу о его преимуще­ственно генетической этиологии. Кроме того, они позволяют сделать несколько заключений, смысл которых выходит за пределы простой констатации генетических влияний на этот фенотип. Во-первых, не­смотря на то что предрасположенность к А имеет коэффициент насле­дуемости 0,90, большая разница между конкордантностью МЗ по срав­нению с ДЗ близнецами и родственниками первой и второй степени позволяет формулировать гипотезу о том, что это заболевание конт­ролируется относительно небольшим количеством взаимодействую­щих генов. Во-вторых, небольшие осложнения беременности, зареги­стрированные у матерей аутичных детей во время их вынашивания, представляют собой скорее всего результат вынашивания генетичес­ки аномального плода, а не отражение средового фактора риска. В-тре­тьих, в рамках генетических исследований А была собрана информа­ция, свидетельствующая в пользу необходимости реконцептуализа-ции как понятия частоты встречаемости А, так и клинической картины этого расстройства.

Данные близнецовых и семейных исследований синдрома гипер­активности и дефицита внимания однозначно указывают на суще­ственный генетический вклад в формирование индивидуальных раз­личий по этому признаку. Усредненная оценка коэффициента насле­дуемости СДВГ составляет примерно 70%.

Исследования убедительно показали, что и дислексия (специфи­ческая неспособность к чтению) — признак, передающийся по наслед­ству, и что частично развитие и проявление дислексии может быть объяс­нено генетическими влияниями. Однако, несмотря на разнообразие и количество тестированных моделей, путь генетической передачи Д все еще не определен. Авторы одной из наиболее широко распространен­ных гипотез предполагают аутосомно-доминантный способ передачи СНЧ, характеризующийся редуцированной и определяемой полом пе-нетрантностъю. Проблемы, связанные с точной диагностикой, и воз­можная генетическая и этиологическая гетерогенность сильно ослож­няют формирование наших представлений о процессе формирования СНЧ. Психогенетические исследования, идущие параллельно с дефек­тологическими и психологическими, должны прояснить не только воп­росы происхождения, но и определение Д и ее типов.