Анализ современных подходов к профилактике употребления наркотиков, и решение основных проблем профилактики. - Проблемы профилактики негативных зависимостей среди молодежи. Сборник материалов конференции

Корякин С.А., главный врач областного наркологического диспансера.

Разработка и апробация различных программ профилактики наркотической зависимости среди детей, подростков, молодежи становится все более актуальным научным направлением в США, Австралии, Западной Европе, а в последние годы – и в России. Однако формирование эффективных превентивных стратегий происходит с большими трудностями. Это связано с несколькими причинами: отсутствием теоретически строго обоснованных моделей, отсутствием достаточного количества апробированных техник, неточным определением предмета (объекта) воздействия и т.д.

Существенный прогресс в области профилактики наркоманий обеспечивается разработкой подходов, сфокусированных на психосоциальных факторах, содействующих началу наркотизации. Все программы должны быть построены на ряде подходов.

Подход, основанный на распространении информации о наркотиках. Данный подход является наиболее распространенным типом превентивных стратегий, базирующихся на предоставлении частичной информации о наркотиках, их вредоносности и негативных последствиях употребления. Обучающие программы ориентированы на когнитивные аспекты принятия решения, как особенно важные в поведенческом плане. Имеется в виду, что повышение качества знаний об употреблении психоактивных веществ и его последствиях будет эффективным для изменения поведения. Существуют три различных варианта информационного подхода: 1) предоставление частичной информации о фактах влияния употребления наркотиков на организм, поведение, а также количественных данных о наркоманах; 2) стратегия запугивания, вызывания страха, цель которой – предоставить устрашающую информацию, описывая неприглядные стороны употребления наркотиков; 3) предоставление информации о деградации личности людей, употребляющих наркотики, и о проблемах, с этим связанных. В настоящее время эти подходы частично комбинируются между собой и с другими типами профилактических вмешательств. Информационные программы обладают эффектом повышения уровня знаний обучающихся, но могут дать лишь толчок к уменьшению потребления алкоголя и наркотиков. Большинство этих программ не включает в себя задач, направленных на реальное изменение поведения, недостаточно интенсивны и весьма краткосрочны.

Данный подход должен быть строго дифференцирован в зависимости от пола, возраста, экономических и социальных условий, характерных для «фокусных» групп населения, ориентироваться как на индивида, так и на отдельные конкретные контингенты, слои, общество в целом.

Подход, основанный на аффективном (эмоциональном) обучении. Этот подход концентрируется на ощущениях, переживаниях индивида, его навыках их распознавать и управлять ими. Аффективное обучение базируется на учете того, что зависимость от наркотиков чаще развивается у личностей, имеющих трудности в определении и выражении эмоций, выявляющих интраперсональные факторы риска – низкую самооценку, слабо развитые навыки принятия решений. В рамках этой концепции выделяются следующие цели: повышение самооценки, определение значимых личностных ценностей; развитие навыков распознавания и выражения эмоций; развитие навыков принятия решений; формирование способности справляться со стрессом. Основная часть данной модели является центральным компонентом развивающихся в последнее время программ развития «жизненных навыков».

Подход, основанный на роли социальных факторов. Программы такого рода включают в себя различные компоненты, однако не существует единой стройной системы социального влияния, исчерпывающим образом раскрывающей механизмы, приводящие к употреблению наркотиков. Преимущественными техниками в ходе реализации таких программ являются ролевые игры, техники усиления определенных видов социального влияния и т.д. Данный подход рассматривается как относительно успешный, так как он достигает цели, предотвращая или «отодвигая» начало употребления наркотиков. Исследователями отмечается успешное влияние указанного подхода на прекращение многими подростками курения, подчеркивается важная роль формирования системы позитивных лидеров-сверстников.

Подход, основанный на формировании жизненных навыков. Жизненные навыки – это те навыки личного поведения и межличностного общения, которые позволяют людям контролировать и направлять свою жизнедеятельность, развивать умение жить вместе с другими и вносить изменения в окружающую среду. Данный подход базируется на понятии изменения поведения и использует методы поведенческой модификации и терапии.

По сравнению с другими подходами модель программы развития жизненных навыков оценивается исследователями как имеющая шансы быть успешной.

Подход, основанный на альтернативной наркотикам деятельности. Сторонники данного подхода предполагают, что значимая деятельность, альтернативная наркотизации и алкоголизации, способствует уменьшению распространения случаев развития зависимости от наркотиков и алкоголя. Сформировав позитивную зависимость от среды, люди приобретают определенный тип целесообразной активности.

Можно выделить четыре варианта программ, которые основываются на модели поведенческой альтернативы употреблению наркотиков : 1) предложение специфической позитивной активности ( например, путешествия с приключениями ), которая как вызывает сильные эмоции, так и предполагает преодоление различного рода препятствий; 2) комбинация специфических личностных потребностей со специфической позитивной активностью; 3) поощрение участия во всех видах такой специфической активности; 4) создание групп поддержки молодых людей, заботящихся об активном выборе своей жизненной позиции.

Результаты внедрения этих программ не свидетельствуют о явных успехах и неудачах. Данные программы особенно эффективны для групп высокого риска адиктивного и других форм отклоняющегося поведения.

Подход, основанный на укреплении здоровья. Важной составляющей концепции укрепления здоровья является жизненная компетентность. В этом контексте наибольшее значение приобретают протективные факторы здоровья – в контрасте с концепцией факторов риска, которая учитывает состояние личности и среды, влияющее на развитие болезни. Основной целью программы укрепления здоровья является развитие здоровой личности, проявляющей здоровый жизненный стиль, в котором поведение человека рассматривается не изолированно, а вместе с социальной сетью личности. Таким образом, эта программа ориентируется на изменение среды, поскольку важность социальной и культуральной ситуации для их реализации очевидна.

Группы, в которых проводится обучение здоровью, преимущественно охватывают учащихся, поскольку в контексте школьного обучения возможно регулярное и систематическое образование. Кроме того, работа проводится с микросредой – семьей - общностью, в которой живет ребенок. Таким образом, концепция укрепления здоровья интегрирует школьную среду и связанные с ней группы взрослых; она подразумевает изменение типа и структуры школьного образования. Действия на ее основе рассчитаны на длительный позитивный эффект в результате усиления личностных ресурсов и готовности людей использовать их.

Методологические аспекты первичной профилактики (ПП) зависимости от психоактивных веществ у детей.

Основные положения методологии ПП, включают:

необходимые элементы методологии;

наиболее широко применяемые методы ПП;

описание семинаров – тренингов по подготовке к профилактической работе в соответствии с современной методологией;

оценку семинаров – тренингов их участниками.

Необходимые элементы методологии первичной профилактики.

Первым необходимым элементом современной профилактической работы является групповая работа с учащимися. Поэтому каждый берущийся за реализацию ПП специалист должен обучиться основам групповой работы с детьми и подростками. В этом смысле он должен стать тренером.

Вторым важнейшим элементом методологии ПП является работа учащихся в трайбз или, как иногда их называют, в малых группах – обычно по 2-6, а иногда и более (до 10 ) человек.

Следующим элементом методологии ПП являются упражнения- энергизаторы.

Таким образом , основными методологическими элементами ПП являются: групповая работа; организация кооперативного обучения детей и подростков в малых группах трайбз; введение в уроки упражнений – энергизаторов; создание позитивной эмоциональной атмосферы. Все это предполагает необычную для учителя работу в роли тренера, освоение им новых методов обучения детей, а также овладение демократическим стилем лидерства.

Методы первичной профилактики.

Различные методы ПП предназначены для поддержания интереса у учеников и высокой учебной мотивации. Одни из них являются традиционными, другие предполагают менее привычное для российской школы активное взаимодействие и помощь детей друг другу. Наиболее часто используются:

мозговой штурм;

анализ конкретных историй жизни (случаев);

классная дискуссия;

драматические представления;

индивидуальные и групповые исследования;

индивидуальные и групповые выступления;

применение проектора с демонстрационными материалами;

просмотр видео материалов;

панельные дискуссии;

ролевое моделирование;

лекции учителя;

рабочие листки.

При создании Программы профилактики необходимо решить три основные проблемные ситуации, без которых не может быть реализована эффективная массовая антиалкогольная и антинаркотическая профилактическая деятельность.

Во- первых, это проблема компетентности, необходимости целевой своевременной подготовки всех категорий специалистов, работающих с детьми и подростками. Они должны обладать достаточным объемом информации по проблеме, знанием актуальных механизмов формирования наркологической ситуации на локальном и региональном уровнях, адекватными представлениями о своевременных принципиальных подходах к профилактике и конкретных превентивных технологиях, четкими понятиями о роли «своего» ведомства и о системе взаимодействия в проблемной работе между различными ведомствами и учреждениями.

Во-вторых, это проблема взаимодействия общества, различных организационных структур семьи. До настоящего времени не отработаны реальные механизмы сотрудничества с семьями в ходе решения остроактуальных социальных вопросов, какими являются массовая алкоголизация и наркотизация. Необходимо «насытить» семьи научно корректной информацией, специальной тематической литературой, которая позволит родителям и детям разговаривать на общем языке о самых трудных или деликатных проблемах, порожденных алкоголем или наркотиками. Возможна система организация «телешкол», газетных рубрик, целевых обучающих семинаров («родительских университетов») и т.п. Важно создать широкую низкопороговую контактную сеть консультативных пунктов, обеспечивающих потребности семьи в информации и первичной помощи в проблемной сфере, служащих эффективными посредниками между семьей и компетентными специалистами, действующих в рамках соответствующих государственных или общественных структур. С другой стороны, не менее важна инициация активности самих родителей микрорайона, школы, муниципалитета, префектуры – в виде становления таких движений, как «Родители против алкоголя», «Школа без наркотиков», «Чистый город» и т.д.

Наконец, в третьих, остроактуальной остается проблемная ситуация с обеспечением реальной социальной и, особенно, правовой защиты детей. Дети нуждаются в такой защите, прежде всего, в семье, когда их родители пьют, наркотизируются, а они лишены заботы, тепла, элементарного надзора, голодают, подвергаются насилию, усваивают асоциальный или антисоциальный образ жизни родителей. Необходимо решать вопросы формирования развивающейся системы социальной помощи детям (службы доверия, «уличной работы», приюты, убежища и т.п.), создания системы ювенального судопроизводства, когда правовая помощь детям оказывается работниками юстиции, получившими специальную психологическую, наркологическую, превентологическую подготовку

Только целенаправленное внимание всех институтов государства, а также общества в его гражданском понимании к указанным проблемным ситуациям позволит сделать работу по профилактике вовлечения детей и подростков в потребление алкоголя и наркотиков системной, легитимной и эффективной.

К вопросу о сущности психической зависимости при наркомании

Березин С.В., кандидат психологических наук,

доцент Самарского госуниверситета

В традиционной наркологии наркомания рассматривается как неизлечимая болезнь, с более или менее продолжительными ремиссиями. В структуре наркомании выделяют ряд основных феноменов, которые проявляются в ходе развития болезни:

1. Синдром психической зависимости. Ее суть заключается в том, что человек перестает чувствовать себя более-менее «вписанным» в жизнь без приема наркотиков. Наркотик становится важнейшим условием контакта человека с жизнью, собой, другими людьми.

2. Синдром физической зависимости, которая заключается в том, что постепенно наркотик встраивается в различные цепи обменных процессов в организме. Если наркоман не принимает соответствующее количество наркотика, то он испытывает различные по степени выраженности физические страдания: ломота, сухость кожи (или, наоборот, обильная потливость). Это явление называется абстинентным синдромом. Для его снятия необходимо принятие наркотика, дозы которого постоянно увеличиваются.

3. Синдром измененной реактивности организма к действию наркотика. Важнейшую роль в структуре данного синдрома играет толерантность. Ее возрастание, стабилизация на высоком уровне, снижение относят к стержневым симптомам наркомании.

С полной уверенностью можно утверждать, что современная медицина ориентирована преимущественно на реализацию лечебных воздействий, направленных на синдром физической зависимости и изменение реактивности организма на прием наркотического вещества. В подавляющем большинстве случаев лечение сводится к госпитализации больного, лишении его возможности принимать наркотики, проведению дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. В последние годы в лечении больных наркоманией все более активно начинают использоваться различные средства, заимствованные из психиатрии. Перечисленные мероприятия купируют абстинентный синдром, разрушают физическую зависимость.

При этом психическая зависимость, на наш взгляд, играющая в развитии наркомании важнейшую роль, остается вне досягаемости для существующих сегодня терапевтических мероприятий, построенных в соответствии с традиционным психиатрическим подходом. Увы, «внушение больному отвращения к принимаемому средству, когда он находится в состоянии гипноза и во время выработки отрицательного рефлекса на вещество, которым злоупотребляет», оказывается малопродуктивным методом разрушения психической зависимости. Клинические наблюдения показывают, что чисто медицинский подход к наркомании оказывается неэффективным ни в плане лечения, ни в плане реабилитации.

Низкая эффективность традиционно сложившихся в наркологии подходов к лечению наркомании связана с тем, что вне их досягаемости оказывается синдром психической зависимости. Анализ специальной литературы показывает, что различные аспекты возникновения, структуры, динамики, терапии, а также места и функции психической зависимости до сих пор остаются недостаточно исследованными.

На наш взгляд, сложившаяся ситуация связана с несколькими причинами. Прежде всего, с тем, что будучи одним из первых (по времени формирования), психическая зависимость одновременно является и самым длительным (по времени существования), и самым трудно устранимым феноменом. С развитием наркомании и появлением другой симптоматики психическая зависимость и в сознании наркомана, и в сознании связанных с ним людей - родственников и медицинских работников - отступает на второй план как менее острое (в переживаниях) и менее яркое (в проявлениях) явление, уступая место таким феноменам как, например, абстинентный синдром. Поскольку подавляющее большинство наркоманов обращаются за помощью на довольно поздних стадиях болезни, то внимание специалистов концентрируется прежде всего на физиологической симптоматике. В отношении же психической составляющей абстинентного синдрома используются, как правило, фармакологические средства из арсенала психиатрии. Не останавливаясь сейчас подробно на психологическом аспекте абстинентного синдрома отметим лишь, что, на наш взгляд, его значение в практике лечения наркомании явно недооценивается. Наши клинические наблюдения за поведением наркоманов в состоянии абстинентного кризиса показывают, что наиболее важную роль в его протекании играют не столько телесные страдания, сколько ожидания этих страданий и отношение к ним. Эти наблюдения хорошо соотносятся с давно известными в психологии фактами, говорящими о том, что физическая боль зависит от настроения и эмоционального состояния в конкретный момент. Так, даже очень болезненные раны в пылу сражения остаются незамеченными. Не менее важным, на наш взгляд, является научно еще незафиксированный, но хорошо известный из практики факт более ответственного отношения к лечению и последующей поддерживающей психотерапии у наркоманов, переживших абстинентный синдром без медицинской помощи (ломка «всухую»).

Таким образом, будучи оттесненной на второй план проявлениями абстинентного синдрома, психическая зависимость и воспринимается как явление второстепенное в структуре наркомании. Пребывание наркомана в стационаре, каким бы продолжительным оно не было, тем не менее, ограничено. Сложившаяся практика такова, что пребывание в стационаре ограничено периодом, необходимым для купирования абстиненции и стабилизации соматического здоровья. Таким образом, наркоман, находящийся в стадии ремиссии, оказывается за пределами лечебного учреждения при сохранении психической зависимости. В условиях крайней неразвитости в нашей стране системы амбулаторной психотерапевтической и поддерживающей помощи наркоманам в период ремиссии, сохранение психической зависимости является важнейшей причиной безуспешности усилий врачей и самого наркомана в отношении лечения, причиной рецидива.

Наш опыт показывает, что в условиях вынужденного отказа от употребления наркотиков, например, вследствие пребывания в исправительных учреждениях, психическая зависимость может сохраняться на протяжении нескольких лет.

Отметим здесь существенный для последующего анализа факт: влечение больного к наркотику неспецифично и может удовлетворяться любым другим (обычно алкоголь и «легкие наркотики») наркотическим веществом.

Еще одной причиной недостаточной исследованности психической зависимости является ее сложное строение. В наркологии психическая зависимость рассматривается как синдром, в структуре которого выделяют психическое (обсессивное) влечение к наркотику и способность достижения психического комфорта в интоксикации. При этом «психическое влечение выражается в постоянных мыслях о наркотике, подъеме настроения в предвкушении приема, подавленности, неудовлетворенности в отсутствии наркотика. Часто влечение сопровождается борьбой мотивов. В сочетании с навязчивостью мыслей о наркотике, это дает основание называть психическое влечение обсессивным».

Отметим здесь, что одной из характеристик обсессивных состояний является то, что для их возникновения не требуется определенных ситуаций. Между тем, тот же автор отмечает, что «влечение обостряется при неприятных переживаниях, встречах с друзьями - наркоманами, разговорах о наркотиках». На самом деле круг ситуаций, обостряющих стремление к наркотику, гораздо шире приведенного, и включает в себя по меньшей мере разнообразные семейные ситуации. Обратим внимание на то, что характеристика психического влечения как обсессивного и недостаточна, и неадекватна. Ее недостаточность связана с тем, что, фиксируя навязчивый характер стремления к наркотику, это определение игнорирует то, что само по себе употребление наркотика на определенном этапе развития наркомании перестает быть целью и становится средством, т.е. помимо аспекта «хочу», в нем явно просматривается «могу».

Неадекватность характеристики влечения к наркотику как навязчивого заключается, на наш взгляд, в том, что само это влечение переживается наркоманом как его собственное состояние, тогда как для навязчивых состояний характерно то, что они воспринимаются человеком как чуждые.

Низкий уровень разработанности проблемы психической зависимости обнаруживается и при соотнесении феномена зависимости с используемым для его характеристики понятием «влечение». Как известно, влечение - это «психическое состояние, выражающее недифференцированную, неосознанную или недостаточно осознанную потребность субъекта. Влечение является приходящим явлением, поскольку представленная в нем потребность либо угасает, либо осознается, превращаясь в конкретное намерение, желание, мечту и др.». Очевидно, что такое определение влечения очень условно соотносится с обозначенным им в контексте проблемы психической зависимости явлением:

а) стремление к наркотику всегда осознается и субъективно переживается как желание и конкретное намерение, следовательно, это не влечение. Не осознается причина, по которой субъект стремится к наркотику;

б) трудно согласиться также с тем, что в стремлении к наркотику представленная в нем потребность угасает. Напротив, психологический анализ показывает, что представленная в стремлении к наркотику потребность воспроизводится, причем, воспроизводится в «расширенном» варианте.

Если же мы теперь вернемся к классическому психоаналитическому пониманию влечения, сформулированному З. Фрейдом, то мы должны будем выяснить и описать такие его аспекты, как источник, цель, объект и сила. Попытки характеризовать психическую зависимость как влечение, через характеристику ее аспектов приводит к необходимости отказа от этого понятия как неадекватного. Например, попробуйте дифференцировать источник, цель и объект влечения? Любые попытки такой дифференциации оказываются безуспешны, если только не вводятся различные допущения и оговорки.

Таким образом, мы приходим к пониманию того, что явление, обозначаемое в современной наркологии и психиатрии как обсессивное влечение к наркотику, требует более адекватного названия. Нужно отметить, что в «наркоманском» сленге существует жаргонизм совершенно точно отражающий сущность психической зависимости: «тяга». Точно также, в сленге наркоманов существует слово, обозначающее физическую зависимость - «кумары». Заметим, что в сознании наркомана эти виды зависимости также разведены, как и в научной литературе. Наркоманы говорят: «тяга - в голове, а кумары - в теле».

Своеобразным подтверждением большего соответствия жаргонизма «тяга» сущности психической зависимости по сравнению с традиционно используемым в психиатрии понятием «влечение» является то, что в неформальном межличностном общении при обсуждении профессиональных проблем наркологи предпочитают использовать слово «тяга».

Таким образом, анализируя структуру психической зависимости, мы сталкиваемся с особой реальностью, которая требует специального психологического обозначения.

В поисках обозначения для той особой формы активности, которая реализует психическую зависимость, мы остановились на понятии «устремление». Мы полагаем, что смысл, который вкладывает в понятие «устремление» В.А. Петровский, наиболее адекватно раскрывает специфику обсуждаемого феномена. Прежде всего потому, что устремление является такой формой активности, в которой наркотик как цель и наркотик как средство представлены одновременно, совместно. В устремлении «хочу» (влечение) и «могу» (навыки, знание, опыт) выступают совместно, «поддерживая друг друга и переходя друг в друга». Далее. Вчитаемся в авторский текст: «Устремленный человек знает, чего он хочет, располагает определенной схемой действования и, кроме того, действует, а не просто грезит. Быть устремленным - это значит располагать возможностями, которые прорываются вовне. В устремлении проявляется именно избыток возможностей, а не их недостаточность. Здесь главное - само действование. Оно самоценно и заключает в себе возможность самовоспроизводства». Конечно, наркоман знает чего он хочет; очевидно, что он располагает весьма эффективной схемой действования; наконец, он действует! Очевидно, что сама возможность употреблять наркотик как средство изменения состояния, когда состояние не устраивает, выступает как побуждение к действованию в направлении возможности. Соблазн возможности (В. Петровский) оказывается сильнее, чем инстинкт самосохранения.

Таким образом, мы видим, что в психической зависимости проявляется для наркомана избыток возможностей. Бесспорным, на наш взгляд, аргументом в пользу последнего тезиса является существование второго выделяемого в наркологии симптома в структуре синдрома психической зависимости, а именно, симптома способности достижения состояния психического комфорта в интоксикации. Наиболее существенным нам представляется здесь понимание того, что состояние психического комфорта в интоксикации для наркомана означает не только уход от дискомфорта трезвости, но и восстановление психических функций. Наркотик становится необходимым условием благополучного психического существования и функционирования. Таким образом, мы действительно видим именно избыток возможностей, а не их недостаточность.

Если мы теперь признаем, что по психологическому статусу психическая зависимость от наркотика - это устремление, т.е. особая форма активности субъекта, которая характеризуется своей трансфинитностью (самовоспроизводством и самодвижением), то понятными и объяснимыми станут те особенности феномена, которые ранее только фиксировались, но не объяснялись. Мы имеем в виду такие особенности как: неспецифичность; длительность; трудноустранимость; развитие в процессе болезни (появление со временем новых черт); ажитация; воспроизводимость.

Возможность объяснения перечисленных параметров психической зависимости возникает в ходе следующих рассуждений.

Психическая зависимость как устремление характеризуется своей самоценностью. Поэтому и совершенно лишен смысла вопрос: устремление к чему? Поэтому психическая зависимость неспецифична. Устремление как форма активности самоценно само по себе, а самоценность для субъекта заключается в возможности перехода «хочу» в «могу», когда каждая последующая реализация «могу» становится условием возрастания «хочу». Таким образом, причины движения не в какой-либо цели, что подразумевало бы возможность ответа на вопрос: «К чему влечение?» или «Устремление к чему?», а в самом движении. Это и объясняет неспецифичность психологической зависимости: наркоману по большому счету не важно «что употребить».

Понимание психической зависимости как устремления, практически снимает вопрос о причинах ее воспроизведения: устремление имманентно содержит в себе возможность самовоспроизводства. При этом важнейшим условием воспроизводства является «соблазн возможности».

Также понятными становятся и причины трудноустранимости психической зависимости. Очевидно, что устранение психической зависимости означает либо нарушение возможности перехода ценностно-целевого аспекта отношения к наркотику в инструментальный и наоборот, либо разрушение одного или обоих этих аспектов. Однако теперь достаточно вспомнить, что состояние наркотического опьянения - это состояние, когда достигается нормальное психическое функционирование, чтобы стала понятной вся сложность ответа на вопрос: «А что взамен?». Что можно предложить наркоману взамен доступных ему, хорошо им освоенных и простых способов достижения состояния нормального функционирования? Мы в процессе наших исследований и клинической практики обнаружили один возможный ответ: «Только более эффективные способы достижения удовлетворенности от жизни ...». Практическая инструментальная сторона этого ответа видится нам в поисках средств (терапевтические методы и техники, терапевтическая среда) развития других, не связанных с наркотиками устремлений. Возможность построения такой терапевтической практики показана в работах В.А. Петровского и его сотрудников.

Мы полагаем, что на основе идеи развития устремлений могут быть построены не только реабилитационные, но и профилактические программы.

Мы считаем, что эффективность программ первичной профилактики напрямую зависит от того, насколько они способствуют порождению трансфинитных форм активности в когнитивной, эмоциональной и волевой сферах личности. Будучи самоцеными и самопорождающими, эти формы активности выступают как надежный фактор наркоустойчивости.