1.2.1. Посттравматическое стрессовое расстройство - Процессуальная психотерапия женщин-жертв сексуального насилия- Невович Н.Е.

Существование посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) признавалось еще десятилетия назад [З.Фрейд,1921]. Даже систематические эмпирические исследования относятся к 1940 годам [Кардинер, 1941]. Но, несмотря на это, только в 1980 году ныне широко признаваемый синдром посттравматического стресса был официально каталогизирован в официальном нозологическом справочнике Американской ассоциации психиатров. С официальным  признанием этого синдрома как расстройства психики, нахлынула волна исследований, направленных на поиски усовершенствованных методов диагностики и лечения.

И если раньше этот синдром рассматривался практически всегда как последствие военных конфликтов, то сейчас обнаружено, что ПТСР может быть результатом не только военных ситуаций, но также и комплекса событий, не имеющих никакого отношения к войне. В 1987 г., а затем в 1994 и в 2000, Американская ассоциация психиатров переиздавала свой официальный нозологический справочник [1987, 1994]. Согласно им основными аспектами  ПТСР  в ситуациях насилия считаются травматические стрессовые реакции.

Травматический стресс – особая форма общей стрессовой реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационнные возможности человека и разрушает защиту, он становится  травматическим. Далеко не каждое событие способно вызвать травматический стресс. Были выделены следующие характеристики травмы:

Происшедшее событие осознается, то есть человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние;

Это состояние обусловлено внешними причинами;

Пережитое разрушает привычный образ жизни;

Происшедшее событие вызывает ужас и ощущение беспомощности, бессилия что-либо сделать или предпринять.

Травматический стресс – это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это нормальная реакция на ненормальные, экстремальные обстоятельства; состояние, возникающее у человека, который пережил нечто, выходящее за рамки его обычного жизненного опыта (например, угрозу жизни, смерть или ранение другого человека, стихийные бедствия, насилие и т.п.).  Круг явлений, вызывающих травматические стрессовые нарушения достаточно широк и охватывает множество ситуаций, когда возникает угроза собственной жизни или жизни близкого человека, угроза физическому здоровью или образу «Я».

Психологическая реакция на травму включает в себя три относительно самостоятельные фазы, что позволяет охарактеризовать ее как развернутый во времени процесс.

Первая фаза – фаза психологического шока – содержит два основных компонента:

Угнетение активности, нарушение ориентации в окружающей  среде, дезорганизация деятельности;

Отрицание происходящего (своеобразная защитная реакция психики). В норме эта фаза достаточно кратковременна.

Вторая фаза – воздействие – характеризуется выраженными реакциями на событие и его последствия. Это могут быть сильный страх, ужас, тревога, гнев, плач, обвинение  -  эмоции, отличающиеся непосредственностью проявлений и крайней интенсивностью. Постепенно эти эмоции сменяются реакцией критики или сомнениями в себе. Она протекает по типу «что было бы, если бы...» и сопровождается болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием.  Эта фаза является критической  т.к. после нее начинается либо процесс выздоровления (отреагирование,  принятие реальности, адаптация к вновь возникшим обстоятельствам), т.е. третья фаза  - нормального реагирования, либо происходит фиксация на травме и последующая хронификация постстрессового состояния.

Нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия), приводят к стойким личностным изменениям не только у  людей, непосредственно переживших стресс, но и у очевидцев, и у членов их семей.

Результаты многочисленных исследований показали, что состояние, развивающееся под действием травматического стресса, не попадает ни в одну из имеющихся в клинической практике классификаций [Card J., 1987; Kulka R. et al.,1988 и др.].  Последствия травмы могут проявиться внезапно, через продолжительное время на фоне общего благополучия человека, и со временем ухудшение состояния становится все более выраженным. Комплекс симптомов, наблюдавшихся у тех, кто пережил травматический стресс, получил название «посттравматическое стрессовое расстройство» (PTSD – Posttraumatic Stress Disorder).

Симптомы посттравматического стрессового расстройства

В DSM-IV-R под общим названием посттравматического стрессового синдрома (PTSD), отнесенного к расстройствам, связанным с проявлениями тревоги, были представлены следующие группы симптомов (критериальные группы):

1. Наличие в анамнезе события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта; воздействие данного события для большинства людей является травмирующим (стрессогенным) фактором.

2. Постоянное возвращение человека к переживаниям, связанным с травмировавшим его событием (событиями). В эту критериальную группу входят четыре симптома, причем для диагноза PTSD достаточно наличия одного из них:

а.  Навязчивые, постоянно повторяющиеся, вызывающие неприятные эмоциональные переживания воспоминания о пережитом.

б. Постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары, связанные с травмировавшим событием (событиями) и вызывающие неприятные переживания.

в. «Flashback» - эффект: внезапное, немотивированное никакими внешними обстоятельствами (как удар, вспышка молнии)   воскрешение в памяти различных аспектов травмировавших событий (события).

г. Интенсивные вспышки негативных эмоциональных состояний, спровоцированных какими-либо событиями, ассоциирующимися с обстоятельствами, послужившими причиной травмы или похожие в чем-либо на них.

3. Устойчивое стремление человека избегать или «блокировать» все, что хотя бы отдаленно может напоминать ему о травме. По этому критерию для вывода о том, что человек страдает PТSD, требуется наличие не менее трех из семи нижеперечисленных симптомов:

а. Стремление избегать любых мыслей и чувств, ассоциирующихся с обстоятельствами, повлекшими за собой травму.

б. Стремление избегать любых форм активности или ситуаций, которые пробуждают воспоминания об обстоятельствах травмы.

в. Неспособность воспроизвести в памяти основные, важные элементы травмировавшей ситуации (психогенная амнезия).

г. Очевидная потеря всякого интереса к тем формам активной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека.

д. Чувство отчужденности, отстраненности от всех окружающих.

е. Сниженный уровень аффективных реакций, эмоциональная блокада, «оцепенение» (numbing).

ж. Ощущение «укороченного» будущего, «отсутствия завтрашнего дня».

4. устойчивые симптомы, отражающие повышенный уровень возбудимости и появившиеся после травмы. Для диагностики PTSD необходимо наличие у субъекта не менее двух из шести симптомов:

а. Нарушения сна.

б. Повышенная раздражительность или вспышки гнева.

в. Затруднения при необходимости сконцентрировать внимание, рассеянность.

г. Гипертрофированная бдительность.

д. Гипертрофированная стартовая реакция (на внезапный звук, запах и т.п.).

е. Повышенный уровень физиологической реактивности на события, которые могут по ассоциации или непосредственно напоминать об обстоятельствах травмы.

5. Критерий, определяющий, что время, в течение которого у больного наблюдалось проявление всех остальных симптомов, должно быть как минимум не меньше месяца. Только в этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений - PTSD- синдрома.

Таким образом, ПТСР – относится к группе тревожных расстройств. Симптомы ПТСР проявляются у людей, которые испытали на себе воздействие события выходящего за рамки обыденных человеческих переживаний и экстремально стрессогенного для любого человека. Такое событие наложило бы "серьезный вред или угрозу чьей-либо жизни или физической целостности, серьезную угрозу чьим-либо детям, супругу или другим близким родственникам или друзьям". ПТСР может развиться после того, как человек стал очевидцем внезапного разрушения дома пациента или гибели всей семьи, убийства или травматизации какого-нибудь человека. [DSM-IV, 1994].

Травматические события, которые могут вызвать ПТСР, можно классифицировать по нескольким категориям. Во-первых, человек может испытать воздействие природного катаклизма, например - землетрясения.  Во-вторых, расстройство может быть вызвано трагическими несчастными случаями, например - авиа- и автокатастрофы. В-третьих, стрессором может стать какая-нибудь искусственная катастрофа - война, концлагерь, пытки, расстрел. Отдельного внимания заслуживают посттравматические стрессовые расстройства, вызванные изнасилованием.