Внушение наяву. - Психотерапия неврозов у детей и подростков - Захаров А.И.

Внушение наяву является традиционным средством воздействия при неврозах и составной частью любой методики психотерапии. Внушающим действием в ситуации лечения могут обладать не только слова врача, но и его взгляд, манера поведения, обстановка, в которой проходит прием, и мн. др. Поэтому выделить внушение в чистом виде можно только условно. От других видов словесного воздействия внушение отличается сочетанием направленности, директивности, необычности, экспрессивности, динамичности, информативности и убедительности. Направленность — конкретный характер внушения, его цель. Директивность — безоговорочность внушения, его категоричность и обязательность, выраженные в форме повелительного наклонения. Директивность подразумевает отсутствие обратной вербальной связи, т. е. монолог врача, а не диалог с больным. Необычность — специфика проведения внушения, отличающая его от других видов лечебного воздействия, в ряде случаев — его неожиданность и новизна. Экспрессивность — выразительность речи. Динамичность — энергетическая характеристика внушения, его темп. Сила звука обычно нарастает в середине или конце терапевтической части внушения, приковывая в максимальной мере внимание внушаемого. Близко к этому примыкают ритм внушения, расстановка в нем эмоциональных и смысловых акцентов, динамичное чередование слов и пауз и в более широком аспекте — композиционная стройность внушения. Информативность — оптимальная мотивационно-смысловая насыщенность при минимальной длительности. Убедительность — обоснование содержащейся в нем информации уверенной манерой поведения врача, особым тембром его голоса, доверительным или подчеркнуто-формальным обращением с больным, умелым использованием, наряду с другими средствами, взгляда и жеста.

Кроме императивного, безусловного и лаконичного по своему характеру внушения, выделяется мотивированное внушение, при котором дается больший объем информации с меньшей интенсивностью и добавлением элементов убеждения и разъяснения, что обеспечивает необходимую индивидуализацию и гибкость.

При одних и тех же невротических симптомах внушение может быть как высокоэффективным, так и безрезультатным. Это объясняется опосредованностью его эффекта различными факторами социально-психологического, личностного и клинического порядка. Многое зависит от искусства и опыта врача, который нередко интуитивно находит показания для использования внушения. Как правило, каждый врач путем проб и ошибок устанавливает тот клинический диапазон суггестивных возможностей, в котором он как специалист чувствует себя уверенно. Определяющим фактором является вера самого врача в действенность внушения, поскольку скептическое отношение может подорвать его успешность.

Внушение применяется при наличии выраженных установок на лечение. Искусство врача при суггестивной терапии заключается не только в установлении доверительного контакта с больным, но и в сохранении с ним некоторой эмоциональной дистанции. Отдаление врача от больного может повысить эффективность внушения, но только до определенного предела, когда появляются излишнее напряжение и страх, препятствующие его усвоению, в то же время дружеские отношения с врачом могут снизить его престиж в глазах больного, необычность атмосферы внушения и его терапевтические результаты.

Внушение направлено на изменение тех симптомов, которые беспокоят больного, т. е. осознаются им, воспринимаются как привходящие, чуждые, навязанные. Эмоционально воздействуя на психику, внушение через формируемую им терапевтическую доминанту активирует защитные, здоровые силы организма, мобилизует резервы саморегуляции, повышает биотонус. Всем этим обеспечивается эффективность применения внушения. Здесь главное — эффект «сдвига» или «толчка», т. е. изменение патологических условно-рефлекторных ритмов деятельности мозга, нередко приобретающих застойный и стереотипный характер. Поэтому действенность внушения во многом обусловлена эффектом первой встречи с врачом, когда он оказывает на больного наибольшее влияние в плане эмоционального запечатления, когда волнующая атмосфера ожидания встречи разрешается оправданием надежд в отношении перспективы выздоровления. В этом случае даже небольшое улучшение в состоянии или не выявляемое внешне изменение самосознания больного подкрепляют его восприятие себя как способного подвергаться лечебным изменениям и быть собой, т. е. здоровым. Суггестивное развитие активизирующей жизненной концепции «я могу, я поправлюсь» успешно, если врач реально прогнозирует возможности больного, заинтересовывает его происходящими изменениями, если внушения этически приемлемы и не заменяют, а развивают потенциально здоровые функциональные структуры его «я», если они имеют не абстрактный, а конкретный, обращенный к личности характер. Так, при навязчивых тиках внушается: «Ты перестаешь обращать внимание на лишние движения и они уходят из тебя», а не: «Тики уменьшаются и проходят».

В своей сущности внушение одномоментно, т. е. оно действует сразу или не действует вообще. Механизм действия суггестивной терапии состоит в частичной или полной замене патологической доминанты лечебной, активирующей функционирование здоровых нейродинамических систем организма. Все последующие внушения направлены на подкрепление и усиление достигаемых лечебных изменений.

Надежность эффекта внушения в немалой степени зависит от степени его интериоризации — включения в систему ценностных ориентации индивида. В противном случае — отторгается подобно инородному телу. Немалая роль в усилении действия внушения принадлежит родителям. Благоприятная ситуация возникает в том случае, если они согласны с содержанием внушений, верят в их эффективность, соответствующим образом поощряют активность ребенка и избегают применения дома «воспитательных» контрвнушений типа «ты никогда и ничего не можешь сделать так, как нужно». Нежелательно резкое усиление требований со стороны родителей по реализации внушения, что превышает возможности ребенка, вызывает протест и ведет к ухудшению, а не улучшению состояния. Нейтрализовать действие внушения может и тревожное ожидание родителями его результатов, выражение недоверия к позитивным изменениям в самочувствии и поведении ребенка. Поэтому предварительное разъяснение им механизма действия внушения как наиболее целесообразного в данном случае психологического средства лечения не менее важно, чем проведение его самому ребенку.

Основная задача внушения состоит в изменении и устранении невротических реакций, возникающих под влиянием сверхсильных психогенных раздражителей. К ним относятся недлительно протекающие реакции страха, невротическое заикание, мутизм, афония, амавроз и другие зафиксированные функциональные расстройства тех или иных анализаторов. Внушение наяву показано также при невротических реакциях, возникающих по условно-рефлекторному механизму, например при навязчивых страхах, тиках, заикании, нарушениях сна, психосоматических нарушениях типа бронхиальной астмы, симптомах истерического круга, мастурбации. Успешно его применение при невротическом энурезе и энкопрезе.

За редкими исключениями внушение неэффективно при невротических развитиях, диффузном чувстве беспокойства, невротических депрессиях, истерических рентных установках, сосании языка и пальцев, грызении ногтей. Внушение не устраняет нарушенные отношения больных и внутренний конфликт, но может быть полезным в плане коррекции некоторых черт характера и создания большей уверенности в себе. Внушение не действует, если ребенок не понимает его смысла, и оказывает слабое действие при низкой побудительной активности, выраженной возбудимости или заторможенности, при сопутствующей неврозу резидуальной церебрально-органической недостаточности и астении вследствие чрезмерных перегрузок. Во всех этих случаях низкая концентрация внимания и ослабленный тонус препятствуют фиксации внушения и мобилизации ресурсов организма. Поэтому оно становится целесообразным после уменьшения остроты аффективных расстройств, укрепления соответствующих систем организма и снятия перегрузок. Иначе суггестивная терапия превращается в борьбу с ветряными мельницами, дискредитируя себя в представлении больного и врача.

Известная осторожность необходима при использовании императивных и сложных внушений у детей со слабым типом нервной системы, сниженной реактивностью, невропатией, соматически ослабленных и в то же время обладающих повышенным чувством ответственности. В этих случаях оно может оказаться сверхсильным раздражителем и вместе с требованиями, лежащими в его основе, привести не к ослаблению, а к временному усилению таких психомоторных нарушений, как тик, заикание, энурез.

Полный эффект от внушения чаще отмечается в дошкольном возрасте, частичный — в подростковом. При продолжительности заболевания 3 года и больше внушение в целом менее эффективно, чем при длительности заболевания до 3 лет. Вне зависимости от этого внушение у мальчиков достоверно чаще приводит к положительному (в той или иной степени) эффекту, чем у девочек. Это связано не с внушаемостью, которая практически одинакова, а с более выраженным деструктивным характером расстройств у девочек.

В процессе психотерапии не меньшее значение, чем само внушение, имеет внушаемость больного. Более того, внушение существует лишь постольку, поскольку есть внушаемость. Последняя как индивидуальная восприимчивость к внушениям может зависеть не только от личности врача, его действительных качеств, но и от того, каким он представляется больному. Если эти представления соответствуют его ожиданиям, то внушаемость может быть более высокой и наоборот. Ее обычный уровень свидетельствует не о слабости, а о гибкости, пластичности психических процессов, в то время как низкий уровень внушаемости может указывать на их ригидность. В большинстве случаев низкая внушаемость является следствием отрицательного отношения к врачу и лечению. Она несколько повышается при первых встречах с врачом и затем снижается за счет возрастания активности самих больных и улучшения их состояния. Для успеха психотерапии важно вовремя использовать пик лечебной внушаемости.

В 1979 г. нами был проведен эксперимент по изучению внушаемости у детей и подростков 3—16 лет без нервно-психических нарушений. Первоначально в нем участвовало 1212 испытуемых, но после отсева испытуемых, квалифицируемых воспитателями и учителями как нервные, в экспериментальной выборке остались 998 испытуемых, из них 465 мальчиков и 533 девочки. Процедура исследования заключалась в проведении стандартизированного индивидуального интервью, в ходе которого выяснялись преимущественная ориентация на самооценку, оценку другими (сверстниками и взрослыми) или смешанную оценку, а также желание стать старше или младше либо расти как есть. Дополнительно учителя оценивали успеваемость и адаптированность учащихся в коллективе, а воспитатели отмечали упрямство у дошкольников. Затем проводились пробы на внушаемость в области органов чувств: обоняния (внушение несуществующего запаха лекарства), осязания (внушение чувства тепла на одном участке тела после прикосновения к коже в другом месте и внушение того, что одна из пробирок более теплая), слуха (внушение несуществующего звука, идущего из «специального прибора»). Экспериментатор был для испытуемых незнакомым лицом. Внушающим значением обладала главным образом сама информация, содержащаяся в словесной инструкции, а не искусственно создаваемая тональность речи. Испытуемым предоставлялась возможность выбора решения. Например, инструкция в одной из проб заканчивалась так: «...если ты почувствуешь запах лекарства в одной из пробирок, то скажешь, что есть запах, если ты не будешь чувствовать запаха лекарства, то скажешь, что нет запаха». Таким образом, внушение не носило императивного характера, а было приближено к естественным условиям взаимодействия взрослых с детьми и подростками. Исследование завершалось у школьников заполнением опросника, анализ которого позволял уточнить такие стороны личности испытуемых, как воображение, категоричность суждений, тревожный, «магический» и депримированный настрой.

Анализ результатов эксперимента показывает, что внушаемость как личностно детерминированный процесс безусловного принятия задаваемой извне информации в том или ином виде присуща большинству обследованных детей. Наряду с отсутствием связи между внушаемостью и нервностью, тревожностью, страхами и депримированным настроением это указывает на ее естественный, физиологический, а не патологический характер.

Отсутствие различий во внушаемости у мальчиков и девочек подчеркивает ее универсальный характер, как одной из форм адаптивного личностного взаимодействия с окружающей социальной средой.

Больше всего внушаемых выявлено в 8—10 лет (пик в 10 лет). Это обусловлено переломным этапом в развитии самосознания, когда, по данным проведенного нами опроса, в 8—10 лет большее значение начинает приобретать сочетание собственного мнения с мнением других о себе, чем, как это было раньше, каждого из этих мнений в отдельности. Поскольку человек как личность не может значить для себя без значимости его для других, то это увеличивает его восприимчивость к согласованным оценкам во взаимодействии с другими (в том числе экспериментатором), одним из выражений которой и является внушаемость. После 10 лет внушаемость имеет тенденцию к постепенному уменьшению в результате появления все большей критичности и самоконтроля, т. е. личностно детерминированного процесса условного принятия задаваемой извне информации.

Внушаемость у мальчиков в большей степени, чем у девочек, воспроизводит потребность признания себя среди других с целью достижения личностно приемлемого социального статуса. У девочек большое значение имеет ее эмоционально-личностный аспект. У них «магическая» настроенность (вера в необычные, сверхъестественные явления) существенным образом (р<0,05) влияет на внушаемость.

У мальчиков и у девочек чувствительность к внушающему воздействию в области слухового анализатора достоверно ниже (р<0,001), чем в области обоняния и осязания.

Внушаемость у дошкольников достоверно уменьшается (р<0,001) при упрямстве — ригидной ориентации на свою точку зрения. Она не зависит от уровня школьной успеваемости, степени социально-психологической адаптации, выраженности воображения и категоричности высказываний.

Внушаемость при неврозах изучена у 132 детей и подростков. Усредненная по всем пробам внушаемость при неврозах в 8—9 лет отмечена в 66% случаев, в норме — 70%. В 11 — 12 лет она несколько выше (72%), чем в норме (57%). По такой часто употребляемой пробе, как внушение несуществующего запаха, различия отсутствуют полностью. В области осязания и слуха внушаемость несколько выше при неврозах, чем в норме, особенно в 11 — 12 лет. Таким образом, доказано, что внушаемость при неврозах или не отличается от нормы, или незначительно выше ее.

Внушаемость различается при разных клинических формах невроза. Наименее она выражена при истерическом неврозе вследствие эгоцентрической фиксации. В большей степени внушаемость проявляется при неврастении и достоверно выше по сравнению с истерическим неврозом при неврозе навязчивых состояний и неврозе страха.

Кроме перечисленных проб, мы используем и ряд других. Так, у школьников для определения внушаемости применяется процедура неврологического обследования. В позе Ромберга больному указывается, что его потянет вперед. Происходящий при этом непроизвольный наклон говорит о внушаемости. Данная проба наиболее выражена при неврозе страха (82%) и обсессивном неврозе (75%), менее — при неврастении (51%) и при истерическом неврозе (42%). Игровая методика «кегли» также применяется для определения внушаемости в плане восприятия больным эмоций врача, его движений, специальных промахов и общего темпа игры. В этом случае уровень эмоциональной вовлекаемости (заражаемости эмоциями) выше при неврастении, ниже при истерическом неврозе, неврозе страха и особенно при обсессивном неврозе. В игре «кегли» отчетливо выявляется такая характеристика, как ригидность, определяемая по предпочтению однажды выбранного расположения кеглей, несмотря на различные и более целесообразные варианты их расстановки врачом. В наибольшей степени ригидность проявляется при неврозе страха, что еще раз подчеркивает выраженный при этом неврозе страх изменения «я» как отражения страха всего нового и неизвестного, включая процедуру эксперимента.

Различные стороны внушаемости суммируются в баллах в шкале внушаемости. Ее полная оценка становится возможной только после изучения анамнеза жизни, данных опроса родителей, поведения ребенка на приеме и приведенных выше проб. Вместе с тем мы видим, что внушаемость существенным образом зависит от характера используемых для ее определения проб.

Техника проведения внушения и его разновидности описаны нами ранее (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977). Кроме прямого, применяется косвенное внушение, которое не осознается больным и вследствие этого не встречает противодействия. Его сущность заключается в создании суггестивной установки на возникновение лечебного эффекта в связи с приемом тех или иных лекарств или процедур. С целью подкрепления этой установки посредством самовнушения детализируется прием как общеукрепляющих и успокаивающих средств, так и процедур (прогулки, ванны, физиотерапия), подчеркивается важность этого для успеха лечения в целом. Косвенное внушение успешно прежде всего у больных с тревожно-мнительными чертами характера и повышенным чувством ответственности. Обычно это дети с неврозом навязчивых состояний. Им предписывается пунктуальный режим дня, определенное время вставания, зарядки, приема пищи, выхода из дома, приготовления уроков, приема лекарств, отдыха, отхода ко сну и т. д. Психотерапевтический эффект в данном случае основан на ритуальном предписании образа действий, что создает у больного чувство определенности, отвлекает от навязчивых действий и замещает ритуалы, мотивированные чувством страха.

Косвенным внушающим значением обладают определенное время визита, запрет других видов лечения, «обязывание» пациента типа «Когда ты придешь через месяц, то скажешь мне...», употребление врачом таких оборотов, как «Расскажи, как ты чувствуешь себя теперь», «Скажи, в чем тебе стало лучше», «Я запишу все, что ты скажешь» и т. д.

Частота сеансов внушения варьируется в зависимости от возраста и клинических особенностей. Чем меньше возраст и тяжелее состояние, тем чаще проводятся внушения. Для их реализации требуется определенное время, поэтому слишком частое применение может привести к появлению суггестивного «блока», когда психика пациента не в состоянии усвоить и переработать объем требований, лежащих в основе внушения. Тогда оно превращается в свою противоположность. Редкое использование внушения исключает подкрепление и нейтрализует его действие. Существенную роль приобретает определение оптимального интервала времени между первым и вторым сеансом внушения. Наблюдения показывают, что для школьников старше 10 лет предельный интервал составляет одну неделю, для детей 6—10 лет — 4—5 дней, а для детей 3—6 лет — 2—3 дня. Вопрос о частоте следующих сеансов решается в зависимости от динамики терапевтических изменений. Оптимальна такая частота внушений, при которой больной приходит каждый раз с улучшением.

Продолжительность курса суггестивной терапии относительно невелика, как правило, не больше нескольких недель. В этот срок в основном исчерпываются ее возможности. Среднее число внушений при неврастении составляет 2,6, при обсессивном неврозе — 2,5, при истерическом неврозе — 3,1. Но даже это небольшое число внушений исключает применение одинаковой формулы. Внушение всегда носит поэтапный и постепенно усложняющийся характер. После выполнения стоящих перед ним задач или при снижении интенсивности лечебных изменений необходимо своевременно перейти к другим методикам психотерапии, преимущественно игрового и разъясняющего плана и гипнотерапии.