1. ОБЗОР - Психотерапия - что это. Современные представление- Дж.К. Зейг, В.М. Мьюнион

Психодинамическая групповая психотерапия

Сол Скидлинжер

Определение

Групповая психотерапия представляет собой один из специфических методов клинической практики, состоящей из множества направлений психотерапии. Она подразумевает психосоциальный процесс, в ходе которого получивший специальную подготовку специалист по вопросам здоровья (обычно это психиатр, психолог, социальный работник или медицинская сестра) использует эмоциональное взаимодействие в маленьких, тщательно сформированных группах с целью улучшения личностных функций специально подобранных для этого индивидов. Каждый член группы предварительно диагностируется: выявляются его личностные проблемы и сильные стороны. Каждый член группы выражает согласие на прохождение групповой психотерапии (иногда в сочетании с другими психотерапевтическими подходами) для изменения патологического способа функционирования.

Краткая характеристика

Прежде чем определить клиентов в ту или иную группу, необходимо встретиться с каждым из них в отдельности хотя бы несколько раз, для того чтобы выяснить, принесет ли им пользу групповая работа сама по себе или в сочетании с другими интервенциями. Кроме того, при формировании группы следует помнить: группа должна быть сбалансированной по таким критериям, как пол, возраст, этническое происхождение, социоэкономическое положение, образовательный уровень и особенно характер патологии ее участников.

Сочетание индивидуальных и групповых сессий, проводимых раз в неделю, особенно полезно в случаях глубоко укоренившейся патологии, когда целью становится перестройка характера. Индивидуальные сессии дополняют эффект групповых занятий, обеспечивая повторения и медленный процесс усвоения позиций и инсайтов (“проработка”), берущих начало в групповой работе.

Любое теоретизирование в групповой психотерапии должно включать интеграцию двух в корне отличающихся, но тем не менее связанных концептуальных систем, представляющих собой самостоятельный комплекс идей. Речь идет: (1) о системе группового процесса, когда ставится вопрос: “Что заставляет группы “работать?” (вопрос, относящийся ко всем группам); (2) о системе групповой психотерапии, т.е. о модальности клинической интервенции с соответствующими психотерапевтическими элементами и специфическими техниками, предназначенными для стимулирования изменений поведения каждого из членов группы. В группе происходит непрерывное взаимодействие между проявлениями индивидуальной личности, с одной стороны, и группового процесса — с другой, протекающее на уровнях сознания и бессознательного. Я провожу различие между динамически-современным и генетически-регрессивным уровнями группы.

На первом из них мы имеем дело с легко поддающимися наблюдению преходящими выражениями осознаваемых потребностей и эго-адаптивных паттернов, групповых ролей, симпатий и антипатий, а также со структурой группы. Поведение здесь представлено в основном реакциями на реальные, связанные с ситуацией в группе факторы, в силу чего задействованными оказываются внешние аспек­ты личности. На генетически-регрессивном уровне мы имеем дело с бессознательной и предсознательной мотивацией, паттернами защиты и конфликтами — с такими типичными для клиники феноменами, как перенос, контрперенос, сопротивление, идентификация или проекция. На каждом из этих уровней имеют место групповые и индивидуальные напряжения различной глубины и интенсивности.

Таким образом, каждый член группы может воспринимать другого члена группы и психотерапевта совершенно по-разному: или такими, какими они являются в действительности, или же в самом искаженном виде, причем эти искажения порождаются внутренними мотивами, нарушениями функций Эго, а также возникают под влиянием ситуации в группе. Какой-либо участник группы может восприниматься другим участником как партнер и реалистический объект симпатии, эмпатии или отвращения. Этот же самый клиент на более глубоком уровне нередко воспринимается как объект переноса, пользующийся любовью или вызывающий ненависть (брат, сестра или один из родителей), из предшествовавшего периода жизни. Точно так же группа в целом может восприниматься весьма по-разному: как группа равных, как семейная группа, вплоть до глубочайших символических идеаций (например, материнская группа).

Вербальная и невербальная коммуникация в группах недирективной психотерапии сродни свободным ассоциациям и подвергается интервенциям со стороны психотерапевта и других членов группы, причем участники группы в данном случае играют роль психотерапевтов из собственного круга. Главные психотерапевтические элементы в групповой психотерапии связаны с возможностью в безопасной обстановке снова пережить и проработать ранние переживания собственной жизни и жизни семьи, произвести тестирование реальности и получить поддержку от товарищей по группе и группы в целом — принимающей и структурирующей среды. В дополнение к этим преимущественно экспериенциальным факторам проводятся также интервенции, направленные на “придание смысла”. Их диапазон широк: начиная с прояснений посредством конфронтаций и кончая интерпретациями неосознаваемых элементов мотивации, лежащих в основе поведения.

Мое определение и описание групповой психотерапии составлены так, чтобы их можно было сопоставить с тремя другими дополнительными видами групп оказания помощи людям в институтах психического здоровья и в непосредственном социуме. Они тесно связаны друг с другом, но между ними есть и существенные различия. К первой категории относятся терапевтические группы, берущие на вооружение все групповые подходы (отличающиеся от групповой психотерапии) и используемые персоналом помогающих служб (не обязательно получившим соответствующую подготовку) в условиях стационара и в амбулаторных условиях. Их спектр — от встреч терапевтического сообщества психиатрических больниц до групп “очередников” амбулаторного лечения. Вторая категория — группы развития и тренинга. В данном случае речь идет скорее об аффективном и когнитивном обучении. К этой категории относятся многочисленные группы повышения сознания и группы повышения уровня восприятия, открытые для широкой публики. На другом конце спектра находятся различные мероприятия, посвященные тренингу и организационному развитию.

Обычно применяются три различных подхода: (1) лабораторный метод с теорией и практикой Т-групп, начало которому было положено в 1940-х годах нашего века в Бетеле, штат Мэйн; (2) группы самоанализа, используемые в конфликтологических службах университетов и посвященные отношениям в группах (конференции А.К. Райса), основанные на теориях группового процесса В.Р. Биона. Третья категория включает группы самопомощи и группы взаимной помощи. Это добровольные групповые структуры, где встречаются люди, страдающие одной и той же болезнью и стремящиеся к достижению изменений и в самих себе, и в обществе. Вот некоторые из хорошо известных групп подобного рода: Анонимные Алкоголики, Синанон и Риковери (группы реабилитации).

Этим описанием разнообразных групп помощи мы вовсе не хотим показать, что они менее полноценны, чем групповая психотерапия. Мы лишь обращаем ваше внимание на то, что они другие. Только исходя из потребностей конкретного клиента можно определить оптимальные модальности для конкретного случая. Я выступаю с позиций плюрализма в спорах о том, что важнее в групповой психотерапии — индивидуальные интрапсихические контексты, межличностные контексты или контексты группы как целого. Едва ли стоит провозглашать, что тот или иной из этих элементов (которые в совокупности я считаю гештальтом) в теоретическом отношении стоит выше других элементов. Лишь психотерапевт, проводящий групповую психотерапию, руководствуясь своими соображениями о том, что окажет наиболее сильное целительное воздействие в данный момент, может уделить большее внимание одному или нескольким из этих элементов, планируя интервенции для кого-либо из членов группы или всей группы в целом.

Приводимый ниже список функций группового психотерапевта (возможно, неполный) включает как те, что нацелены в первую очередь на сохранение группы, так и те, что носят терапевтический характер:

l Составление группы, выбор времени, места встречи, воп­росы оплаты.

l Структурирование сессий с учетом требования конфиденциальности, повестки дня, допустимости физического контакта, использования результатов, полученных с помощью метода свободных ассоциаций, социального взаимодействие вне группы и т.д.

l Эмпатическое принятие каждого клиента и забота о нем в сочетании с верой в то, что клиент обладает необходимым для изменений потенциалом.

l Поощрение открытого выражения чувств.

l Поддержание атмосферы терпимости и принятия чувств и поведения в сочетании с концентрацией внимания на “Я”, исследовании межличностных отношений и осознании. Психотерапевт побуждает к участию в этой деятельности всех членов группы.

l Контроль за выражением клиентами своих побуждений, за уровнем напряженности и тревоги клиентов, осуществляемый в приемлемых границах.

l Контроль за групповыми проявлениями, осуществляемый как в интересах каждого из клиентов, так и в интересах поддержания морального состояния группы на оптимальном уровне.

l Использование вербальных интервенций — от простых наблюдений до психоаналитических интерпретаций, — направленных на тестирование реальности и выявление значения и генетических связей.

Биография

Сол Скидлинжер — доктор психологии, профессор психиатрии в колледже медицины имени Альберта Эйнштейна. Он также читает лекции в отделении детской психиатрии Медицинского и хирургического колледжа Колумбийского университета в Нью-Йорке. Степень доктора психологии Скидлинжер получил в 1951 г. в Нью-Йоркском университете. В прошлом он был президентом Американской ассоциации групповой психотерапии и издателем “Международного журнала групповой психотерапии”. Скидлинжер является автором трех книг и более семидесяти глав и статей по групповым процессам и психическому здоровью. Будучи последователем психодинамической философии, он был одним из первых, кто начал заниматься адаптацией классических техник групповой работы к особенностям клиентов, происходящих из неблагополучной социальной среды.

Литература

Scheidlinger, S. (1980). Psychoanalytic group dynamics: Basic readings. New York: International Universities Press.

Scheidlinger, S. (1982). Focus on group psychotherapy: Clinical essays. New York: International Universities Press.

Scheidlinger, S. (1987). On interpretation in group psychotherapy: The need for refinement. International Journal of Group Psychotherapy, 37, 339—352.

Интегрированная психотерапия

Джон Г. Глэдфелтер

Определение

Психотерапия — это психологическое ремесло, которым занимаются профессионалы, для того чтобы уменьшить психологический (эмоциональный и когнитивный) дистресс, стремясь избавить душу от страданий. Наибольший эффект достигается в тех случаях, когда психотерапия профессионально точно (по построению и форме) проводится с группой людей, испытывающих дистресс. Между каждым из членов группы и психотерапевтом заключается контракт. Цель психотерапии — помочь людям обрести боґльшую внутреннюю свободу и душевное равновесие. Этот вид терапии отличается от других тем, что, во-первых, заключается партнерское соглашение для излечения испытывающего дистресс индивида, во-вторых, используются разнообразные подходы (гипноз, техники гештальт-терапии и поведенческой психотерапии, трансактный анализ и психотерапия нового решения) и, в-третьих, проводятся групповые сессии, в атмосфере которых индивид в процессе своих изменений ощущает поддержку и защищенность.

Краткая характеристика

Психотерапия — сложное искусство межличностных отношений. Его составляющими являются навыки контактирования людей, бесконечные в своем многообразии. Эти навыки позволяют создавать определенную атмосферу, вызывать чувство доверия, надежду, а также веру в то, что может произойти нечто такое, чего обычно в отношениях между людьми не бывает. Ни одна из существующих психологических теорий не служит солидной теоретической базой психотерапии. Аналитическая теория, пожалуй, может в ограниченной степени объяснить динамический процесс, но даже она не в состоянии дать исчерпывающее объяснение причин изменения людей. Я думаю, что психология имеет такое же отношение к психотерапии, какое ботаника — к обработке древесины. Психология хорошо объясняет структуру личности, показывает, как личность функционирует и какие процессы при этом происходят, но мало что говорит об искусстве изменять людей. Психотерапия же, подобно ремеслу обработки древесины, требует умения пользоваться инструментами, разбираться в их назначении, а также знания рабочих характеристик древесины, гвоздей, крепежных скоб, клея и т.п. Психотерапевт может выявить то, что человек содержит в себе, нередко способствует тому, что имеется, но он не в состоянии создать нечто такое, чего нет в реальности.

Цели психотерапии определяются в контракте между клиентом и психотерапевтом. Выбираются и дополнительные, временные цели, оказывающие терапевтические воздействия (но при этом не являющиеся психотерапией) и, следовательно, способствующие улучшению отношений, облегчению жизни в ее физическом и эмоциональном аспектах и усилению чувства удовлетворения повседневной жизнью. Цель интегрированной психотерапии заключается в том, чтобы дать возможность клиенту облегчить страдания, обрести смысл существования и через изменения отдать должное своей душе. Душу я понимаю здесь в соответствии с выдвинутой Фрейдом концепцией человеческого духа, который всегда возникает в пределах биологических границ человеческого тела и всегда превосходит их.

В практике интегрированной психотерапии применяется множество психотерапевтических техник, описанных в работе Раймонда Корсини “Учебник новых направлений в психотерапии”, вышедшей в Нью-Йорке в 1981 г. Психотерапевт должен научиться делать то, что “работает” применительно к данному клиенту, что уменьшает остроту симптомов и служит коррекции или профилактике. Соответственно, после завершения оценки ситуации психотерапевт и клиент заключают психотерапевтический контракт, разработанный и одобренный ими обоими. Затем психотерапевт начинает использовать приемы гипноза, поведенческой психотерапии, работы с телом, психообучения, психоанализа, гештальт-терапии, психотерапии нового решения, а также другие приемы, если это необходимо для выполнения контракта. Если клиент находится в состоянии депрессии и желает избавиться от нее, то психотерапевт выбирает приемы, способные облегчить положение клиента. Клиент может почувствовать себя лучше и принять решение прервать данный процесс еще до того, как с ним произойдут изменения, и в этом случае он тоже будет считать, что психотерапия принесла пользу. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы показать клиенту важное значение изменений, но если это неизбежно, психотерапевт должен согласиться с решением клиента завершить психотерапию еще до того, как произойдут изменения.

Психотерапевтический процесс проходит в группе, функции которой заключаются в оказании поддержки клиенту, его одобрении, отражении того, что характерно для него, в проявлении заботы о нем и интереса к нему, а также в том, чтобы служить образцом для процесса изменений. Клиент наблюдает за процессом изменения каждого из членов группы, участвует в нем и переживает его. Каждый из пациентов высказывается о том, что он желает в себе изменить, и о своем понимании себя. Степень откровенности этих высказываний он выбирает сам. Опыт участия в группе позволяет клиенту осуществить очень важные изменения и просто за счет того, что он наблюдает за процессом изменений и переживает его, ничего не высказывая.

Различие между психотерапевтическим изменением и психотерапевтической пользой велико. Многое зависит от особенностей клиента, и психотерапевту следует научиться уважать нужды каждого клиента и действовать соответствующим образом.

Критические замечания

Психотерапия как подлинное искусство изменения людей возникла в XX веке, когда на смену обществу выживания пришло общество экзистенции. По мере того как для обеспечения выживания требовалось все меньше и меньше времени, людям стала доступна такая роскошь, как возможность изучать себя и размышлять об экзистенции. Вместе с такой свободой пришла и ответственность за себя и за других, а также тревога, всегда сопровождающая ответственность в межличностных отношениях. Развитие искусства психотерапии было направлено на взаимодействие с широким спектром человеческих слабостей и страданий, а также человеческого опыта в целом. Многие межличностные процессы и связанные с ними переживания обладают целительными свойствами и служат важными психотерапевтическими интервенциями для уменьшения дистресса. Такое ослабление дистресса не обязательно приводит к изменениям. В моем понимании слово “психотерапия” может относиться лишь к тому, что вызывает изменения как во внутренних психологических процессах индивида, так и в психологических процессах, связанных с его функционированием в обществе.

В интегрированной психотерапии психотерапевт с помощью различных техник вызывает изменения в клиентах, чему способствует проведение групповых сессий. Преимущество данного подхода за­ключается в том, что психотерапевт предлагает клиенту широкий набор средств для повышения качества его жизни, а также для оказания ему помощи (уменьшения остроты симптомов, поддержки в трудных ситуациях), не запуская процесс изменений. Если клиент сделает выбор в пользу изменений, то психотерапевт может использовать многие из этих же приемов (технических и связанных с межличностными процессами) для того, чтобы привлечь его к работе в группе, заключив соответствующий психотерапевтический контракт.

Теперь о том, что ограничивает интегрированную психотерапию. Это, в частности, требование, согласно которому психотерапевт сам должен быть вовлечен в процесс изменения, т.е. он сам должен изменяться. Далее. Психотерапевт должен получить широкую подготовку и владеть разнообразными приемами работы с клиентом. Между тем, психотерапевты отдают предпочтение определенным направлениям, и возможности прохождения подготовки, а также опыт каждого из них бывают ограничены. Пока еще нет такого места, где можно было бы овладеть всем многообразием психотерапевтического мастерства. А это значит, что тем психотерапевтам, которые решат совершенствовать свое мастерство, предстоит в одиночестве проделать длинный, бесконечный, полный неожиданностей путь.

Преимущества интегрированной психотерапии заключаются в том, что психотерапевт может предложить клиентам более разнообразный “сервис”, чем это делают психотерапевты, получившие традиционную подготовку. В силу многообразия техник, которыми владеет психотерапевт, и его нетрадиционного подхода, он может работать с широким кругом клиентов. Психотерапевты часто рассматривают как ограничение знакомство лишь с несколькими видами психотерапии — это позволяет им работать лишь с определенного рода проблемами или только с определенными контингентами клиентов.

Другое достоинство интегрированного подхода заключается в том, что психотерапевт проходит подготовку на протяжении всей своей жизни и может больше заниматься изменением самого себя и своим личностным ростом, чтобы стать любящим, нравственным, независимым человеческим существом. Поиск смысла в теориях психотерапии или личности становится невеселым, разочаровывающим занятием, если его рассматривать только как способ осуществления изменений. Теория изменений должна создаваться по ходу самого процесса изменений и повышать нашу компетентность. Развитие теории изменений часто подрывает необходимость преждевременно завершать психотерапию. Это нередко происходит в результате действия различных посторонних факторов, не имеющих прямого отношения к процессу. Речь идет о плате за психотерапию, о том, кто должен платить, о проблемах страхования здоровья и их политических последствиях.

Биография

Джон Г. Глэдфелтер является координатором научных исследований в Институте Филдинга в Санта-Барбара, Калифорния. Он живет и занимается частной практикой в Далласе, Техас. Степень доктора психологии Глэдфелтер получил в 1957 г. в Хиустонском университете. Он проводит многочисленные семинары и тренинги по различным техникам психотерапии.

Литература

Corsini, R.J. (1981). Handbook of innovative psychotherapies. New York: Wiley.