ГЛАВА 11. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ РАССТРОЙСТВАХ - Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение - Александер Ф.

1. РАССТРОЙСТВА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ТАХИКАРДИЯ И АРИТМИЯ)

Симптоматология так называемых функциональных сердечно-сосудистых расстройств, при которых эмоциональные факторы могут иметь этиологическое значе

 ние, разнообразна: тахикардия, нервное сердцебиение, различные формы аритмии и нейроциркуляторной астении и др. Не проводилось никаких систематических клинических исследований на основе точного психодинамического анализа эмоционального состояния и соматических реакций. Хорошо известно, что существует высокая корреляция тревоги и гнева с сердечной деятельностью. Почему эти эмоции, когда они постоянно подкрепляются, особенно при тревожных состояниях в случае психоневрозов, проявляются в одних случаях в виде тахикардии, а в других — в виде аритмии, наукой не установлено. По-видимому, важную роль здесь играют определенные органические факторы, связанные с комплексной иннервацией сердечной деятельности через внутренние ганглии и с помощью центральной нервной регуляции. Жесткое разделение между органическими и нервными (функциональными) сердечно-сосудистыми расстройствами является, очевидно, грубым упрощением. Определенные органические факторы, сами по себе безобидные, могут в сочетании с эмоциональными расстройствами провоцировать подобного рода симптомы. Нередко выясняется, что у пациентов, у которых имеласьсердечная симптоматика невротического характера, развивается серьезная ишемическая болезнь сердца. Взаимодействие органических и эмоциональных факторов является в некоторых случаях весьма запутанным. Продолжительное функциональное расстройство может благоприятствовать развитию органических поражений и незначительных дефектов и, вероятно, может благоприятствовать развитию невротических симптомов. Говоря о специфичности эмоциональных факторов, можно сказать, что хроническая беспредметная тревога и подавляемые агрессивные им пульсы являются важными эмоциональными факторами при таких расстройствах. Агрессивность стимулирует тревогу, которая, образуя типичный невротический порочный круг, в свою очередь, усиливает агрессивность. Такая структура невроза может быть представлена у различных типов личности, но чаще всего встречается у запуганных, сдерживающих себя индивидов. Иногда подобные явления могут наблюдаться у лиц с фобическои тревогой другого типа, которые, напротив, являются весьма активными и агрессивными. Так что, строить психологический профиль, характеризующий больных с сердечно-сосудистой симптоматикой, — это, повторяем, бесполезное занятие.

2. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь — это клинический синдром, характеризующийся хронически повышенным уровнем кровяного давления при отсутствии какой-либо явной органической причины. Этот синдром имеет прогрессивное течение, начиная от ранней стадии, когда кровяное давление обладает высокой лабильностью и заметно колеблется, и до поздней стадии, когда давление стабилизируется на высоком уровне, что часто бывает связано с поражениями сосудов и почек (Alexander, Fahrenkamp — 7, 81).

Большинство медиков считают, что повышенное артериальное давление при гипертонической болезни возникает вследствие сужения артериол на всем протяжении сердечно-сосудистой системы. Попытки обнаружить морфологическую основу сужения сосудов не увенчались успехом. Хотя не исключено, что хроническая гипертония в ряде случаев может вести к сосудистым на

 рушениям, остается также вероятность того, что такое нарушб™® является сопутствующим, а не прямым следствием гипертонии (Bradley — 35).

Но независимо от того, является ли сосудистое поражение следствием гипертонии, этого недостаточно для подтверждения концепции о связи происхождения гипертонии с сосудистыми поражениями. Тот факт, что общее время кругооборота крови остается нормальным (Weiss, Ellis — 245), равно как и скорость кровотока (Abramson — 5), подкрепляет теорию о том, что артериальное давление повышается не из-за каких-либо органических сосудистых изменений, а вследствие генера-лизованного повышения вазомоторного тонуса. Более того, на ранней стадии гипертонии иногда выявляется гипертрофия левого желудочка, а также поражения больших сосудов и артериол. К тому же гипертоники реагируют на многие жизненные ситуации и на соматические раздражители дальнейшим повышением кровяного давления, чему служат примером сосудосуживающие реакции таких больных на погружение руки в ледяную воду (Page — 177), на физическую работу (Barath — 22) и на разные другие стимулы. Кроме того, на ранних стадиях гипертонии реакцией на психотерапию часто является снижение среднего уровня кровяного давления.

Повышенный тонус сосудов, вызывающий повышение кровяного давления, возникает по причине усиления вазомоторных импульсов гладкой мускулатуры артериол либо как результат воздействия некоего сосудосуживающего вещества, циркулирующего по кровеносной системе. Гольдблатт (Goldblatt — 101) показал, что ишемия почки может приводить к высвобождению химического вещества, ренина, трансформирующего глобу лин крови в некое сосудосуживающее, вещество, что явилось подтверждением концепции о том, что вазо-прессорные агенты, воздействующие непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов, могут являться причиной гипертонии. Это привело к возобновлению попыток обнаружить поражения почечных сосудов, которые могут вызвать ишемию почки и, таким образом, привести к гипертонической болезни. В ряде случаев были выявлены почечные поражения, приводившие к возникновению ишемии почки, но в большинстве случаев в почке не обнаруживалось таких изменений, которые могли бы явиться причиной гипертонии (Smith и др. — 214).

Поскольку кровеносные сосуды почки обладают высокой реактивностью и реагируют заметным сужением на эмоциональные и соматические раздражители (Smith — 213), можно утверждать, что ишемия почки и последующая гипертония являются следствием воздействия таких раздражителей. Тогда этиологическая проблема заключается в том, чтобы установить природу этих нейрогенных факторов, вызывающих предполагаемые функциональные изменения почечного кровообращения, вследствие чего выделяются вазопрессор-ные агенты. Не исключено, что длител^ьная нейроген-ная стимуляция почечных сосудов может со временем приводить к минимальным изменениям в артериолах, суммарный эффект которых может накапливаться и вызывать атеросклероз почечной артерии (почка Гольд-блатта).

Нейрогенная точка зрения согласуется с тем фактом, что кровяное давление у многих гипертоников снижается при временной блокаде автономных ганглиев с помощью хлорида тетраэтиламмония. После обширно го изучения воздействия хлорида тетраэтиламмония на кровяное давление у пациентов, страдающих гипертонией и сопряженными с ней заболеваниями, Феррис (Ferris — 85) отметил, что у больных, страдающих гло-мерулонефритом и токсикозом беременных, была слабая реакция на применение хлорида тетраэтиламмония. Однако примерно половина из 105 пациентов, страдавших от гипертонической болезни различной степени тяжести, реагировали на блокаду автономных ганглиев восстановлением кровяного давления до нормального уровня. У остальной части этой группы больных с высокой частотой отмечались частичные реакции на хлорид тетраэтиламмония. В ходе дальнейших исследований было выявлено, что 60 процентов гипертоников стабильно реагируют на повторные пробы с хлоридом тетраэтиламмония, тогда как у 40 процентов больных реакция возникает только в части проб. В данных исследованиях было также обнаружено, что причиной повышенного артериального давления у большей части гипертоников является нейрогенный фактор, а у меньшей части больных — сочетание нейрогенных и гуморальных факторов.

Поскольку больные, изучавшиеся Феррисом, заметно варьировали по степени тяжести и длительности заболевания, не исключено, что больные, демонстрировавшие изменчивую или слабую реакцию на блокаду автономных ганглиев, являлись испытуемыми, у которых уже имеет место морфологическое поражение почек, являющееся результатом гипертонии. С этими результатами согласуются также данные о том, что пациенты с ранней или временной гипертонией склонны к большей частоте позитивных реакций на введение^хлорида

 тетраэтиламмония, чем больные с хроническими формами болезни. Кроме того, важное значение имеют данные о том, что показатели снижения давления сильнее всего различаются в зависимости оттого, насколько варьирует степень эмоционального напряжения.

Возникает вопрос относительно роли нейрогенных факторов при гипертонии, в том числе в генезе синдрома. При развитии заболевания все большую роль играют тканевые изменения. Благодаря этим изменениям усиливается выделение вазопрессорных веществ, и, таким образом, у гипертоника на более поздних стадиях болезни гуморальный фактор может стать доминирующим. Однако наиболее важным вопросом, относящимся к происхождению гипертонии, является точное знание нейрогенных факторов.

Литература изобилует многочисленными исследованиями, связывающими обострение гипертонии с психогенными факторами (Golgscheider; Mueller; Mohr;

Fahrenkamp; S. Weiss; Fishberg; Schuize & Schwab; Mos-chcowitz; Riseman & S. Weiss - 102, 172, 166, 81, 244, 87, 208, 169, 189). Во многих психиатрических исследованиях демонстрируется влияние жизненных ситуаций на данный синдром (Alkan; Wolfe; К. Menninger; Dun-bar; Hill; В^егидр.; Е. Weiss- 17, 256, 152, 73,118, 32, 241). В большинстве психиатрических исследований подчеркивается, что для данного феномена имеют большое значение подавляемые агрессивные тенденции; это также согласуется с наблюдением Кэннона о том, что под влиянием страха и гнева повышается давление у подопытного животного. Кэннон (43) показывает, что под воздействием страха или гнева происходит активация симпатической нервной системы и выделение ад реналина мозговым веществом надпочечников, что в свою очередь создает физиологические изменения в сердечно-сосудистой и других системах, позволяющие организму бороться с болезнью или избегать опасности.

На гипертониках были проведены систематические психоаналитические исследования. В одном из таких исследований было обнаружено, что хронически подавляемые агрессивные импульсы, которые всегда связаны с тревогой, сильно влияют на уровень кровяного давления (Alexander — 11). Несмотря на то, что в группе больных были представлены самые разные типы личности, общим для всех больных свойством была их неспособность свободно выражать свои агрессивные импульсы. Иногда у таких больных случаются вспышки гнева, но в целом у них достаточно высокий самоконтроль, так что при поверхностном обследовании они производят впечатление хорошо приспособленных, зрелых людей. Действительно, довольно часто эти пациенты были чрезвычайно милыми и уступчивыми и изо всех

сил старались понравиться.

Похожие результаты были получены Бингером (32). Им была описана, по его мнению, типичная совокупность семейных факторов у пациентов с гипертонией. Однако по причине значительной разнородности историй жизни таких больных маловероятно, что типичный семейный фон составляет их главную общую особенность. В большей степени вероятна такая гипотеза, что под влиянием прошлых переживаний возникает общая характерная черта таких больных — подавление агрессивных импульсов.

Из пациентов, исследовавшихся в Чикагском институте психоанализа, весьма показательным является слу171

 чай бизнесмена, который представлял себя как скромного, незаметного, вежливого человека, никогда не старающегося быть на виду (Alexander — 11). Он был амбициозен, однако его желания превзойти соперников ограничивались фантазиями. Его явно скромная и уступчивая установка особенно декларировалась в его отношениях с работодателем, которому он не мог возражать. Типичную для него реакцию показывает ситуация, когда работодатель, как было заведено, приглашал его играть в гольф на следующую субботу. И обычно пациент принимал приглашение, хотя сам предпочитал играть в теннис с собственной семьей в своем клубе. Впоследствии, когда пациент ушел с этой работы, он сам осознал свою неспособность отказываться от приглашений работодателя: при этом у пациента возникла реакция гнева и самообесценивания.

Гипертоники часто сексуально заторможены, и, когда они позволяют себе какие-либо запретные сексуальные отношения, это связано у них с сильной тревожностью и чувством вины, поскольку для них неконвенциональная сексуальная активность является признаком протеста и бунта. При анализе таких личностей обнаруживается определенный конфликт между пассивными зависимыми (феминными) тенденциями и компенсаторными агрессивными импульсами. Чем больше они уступают своим зависимым тенденциям, тем сильнее становится их агрессивность по отношению к тем, кому они подчиняются (Saul, Alexander — 202, 7).

Агрессивность создает страх у пациента и дает ему возможность уйти от конкуренции к пассивной зависимой установке. Такая установка в свою очередь вызывает чувство неполноценности и агрессию; возникает

устойчивый порочный круг. Следует отметить тот факт, что гипертоник не может свободно позволять себе пассивные зависимые желания, так как они порождают конфликт. Противоположные тенденции — агрессия и подчинение — одновременно стимулируют и блокируют друг друга; в результате возникает нечто вроде эмоционального паралича.

В психодинамических наблюдениях поддерживается психосоматическая точка зрения относительно этиологии генерализованного сужения кровеносных сосудов, характерного для гипертонии. Страх и гнев — как у животных, так и у человека — быстро проходят; эти эмоции связаны с временными физиологическими изменениями, посредством которых тело становится готовым к концентрированному усилию, направленному на борьбу или бегство. Повышение артериального давления — один из компонентов этой физиологической подготовки. Когда ситуация, вызывающая страх, прекращается, давление также возвращается к норме. В современном обществе свободное выражение агрессии запрещено; человек часто испытывает враждебные чувства, но не имеет возможности выразить агрессию непосредственно, в свободном поединке. Наше общество требует, чтобы человек полностью контролировал все свои агрессивные импульсы. При этом, хотя это ограничение распространяется на всех, некоторые люди подавляют свою способность выражать агрессивные и самоутверждающие тенденции сильнее, чем другие, которые не могут дать выход своим агрессивным импульсам, даже каким-либо вполне легитимным и доступным способом. Соответственно они живут в состоянии хронического подавления агрессии. Можно предполо17^

 жить, что хронически подавляемый гнев, вызываемый подобными ограничениями, может приводить к хроническому повышению кровяного давления, поскольку гнев не разряжается ни с помощью телесной агрессии, ни с помощью какой-либо сублимированной формы поведения, направленного на самоутверждение. Таким образом, невыраженные агрессивные чувства могут стать источником постоянной стимуляции сердечно-сосудистой системы; это аналогично ситуации, в которой организм постоянно находился бы в процессе подготовки к сражению, которое никогда не состоится (схема IV).

Можно предположить, что, когда в процессе развития потенциально гиперсензитивной личности начинают устанавливаться ограничения, диктуемые обществом и преобладающей культурой, в организме начинаются колебания уровня кровяного давления. Под влиянием повторяющегося воздействия вазомоторной стимуляции в сердечно-сосудистой системе могут начаться органические изменения, скрытые до поры до времени,, но отражающиеся в появлении вазопрессорных агентов, как это происходит у собак с пережатыми почечными артериями. К сожалению, это предположение сложно доказать, поскольку больной редко приходит к врачу на ранних стадиях гипертонии, а тем более до начала болезни.

Человеку, чрезмерно подавляющему себя под влиянием своих ранних переживаний, будет гораздо труднее эффективно сдерживать свои агрессивные импульсы во взрослой жизни. Он будет склонен подавлять все свои тенденции к самоутверждению и не сможет найти какой-либо легитимный выход для выражения этих тенден ций. Сдерживание этих агрессивных импульсов будет продолжаться, и их интенсивность со временем возрастет, что в свою очередь вызовет усиленное развитие защитных средств для удерживания агрессии под контролем. Сверхуступчивая, супервежливая покорная установка, обнаруживаемая у гипертоников, является в точности такой же защитой, с той только разницей, что она не предотвращает аккумуляцию напряжения. В связи с этим развивается чувство неполноценности, которое в свою очередь стимулирует агрессивные импульсы; и такой порочный круг длится до бесконечности. Из-за того, что эти пациенты многое в себе подавляют, они менее успешны в своей профессиональной деятельности и по этой же причине склонны уступать в ситуации конкуренции с окружающими, таким образом стимулируется зависть, и враждебные чувства по отношению к более успешным и менее подавляющим себя конкурентам становятся еще сильнее.

В анамнестическом исследовании гипертоника обычно выявляется,-что в какой-то момент в ходе развития у него произошло достаточно внезапное изменение темперамента. Типична ситуация, когда пациент был весьма агрессивным в ранний период жизни, а затем, через короткий промежуток времени, начинал вести себя мягко и запуганно. Во многих случаях такое изменение происходило во время полового созревания. Иногда такие пациенты сообщают, что изменение от воинственности до мягкости явилось результатом сознательных усилий;

они начинали контролировать себя, чтобы не потерять свою популярность или из-за того, что терпели поражение в результате прямого выражения своих агрессивных импульсов.

 Джордж Дрэйпер (George Draper — 67) на основе концепции о психодинамических факторах как этиологической основе гипертонии отметил, что с развитием определенных невротических симптомов кровяное давление у некоторых гипертоников падает до нормального уровня. По-видимому, удерживаемые враждебные импульсы могут быть высвобождены с помощью невротических симптомов, которые, таким образом, больше не служат источником хронического возбуждения вазомоторных механизмов.

Многие авторы отмечали, что гипертония — это болезнь современной западной цивилизации. Шульц и Шваб (Schuize и Schwab — 208), к примеру, обнаружили статистически значимое различие по частоте гипертонии у африканских негров и у американских негров. Несмотря на то, что гипертония чрезвычайно редка у африканских негров, эта болезнь достаточно распространена у негров Соединенных Штатов. Очевидно, различие обусловлено в большей степени культурным фактором, нежели расовой принадлежностью. Похоже, что трудности социальной адаптации у американских негров возникают по причине насущной необходимости сильного самоконтроля, что впоследствии становится решающим этиологическим фактором.

Окончательный ответ на вопрос об этиологии гипертонии состоит не только в объяснении психодинамических факторов. У многих невротиков выявляется подавление агрессивных импульсов и типичный конфликт между пассивными зависимыми и агрессивными конкурентными тенденциями, аналогичный основному гипертоническому конфликту, однако при этом у них не повышается кровяное давление. Если бы на возникновение болезни оказывал влияние только психо логический фактор, можно было бы ожидать, что у каждого человека, хронически подавляющего свои агрессивные импульсы и не эксплуатирующего какие-либо невротические симптомы для высвобождения этих импульсов, будет развиваться гипертоническая болезнь. Тем не менее этого не происходит. Как неоднократно подчеркивалось, только в сочетании с еще неизвестными, возможно, наследственными соматическими факторами психодинамическое воздействие может вызвать хроническое расстройство вегетативных функций; именно так это происходит у гипертоников. С другой стороны, возможность того, что гипертония связана с унаследованием неустойчивой вазомоторной системы, не умаляет этиологическую значимость психодинамических факторов.

Хотя некоторые гипертоники уже проходили психоанализ, но их количество пока еще достаточно невелико для статистической оценки результатов. Тем не менее можно утверждать, что терапевтические результаты, полученные у пациентов на ранней стадии гипертонии, обнадеживают. Часто среднее кровяное давление пациента значительно снижается после того, как он в ходе Д психоанализа заметно самоутверждается; такой пациент может даже стать проблемой для окружающих. Родственники таких пациентов часто отмечают, что хотя лечение, возможно, улучшило соматическое состояние больного, но при этом он стал совершенно непереносим. Как и при других заболеваниях, при гипертонии профилактика полезнее, чем лечение; поэтому наиболее вероятный прогноз состоит в том, что лучшим решением проблемы станет ранняя постановка диагноза и применение психотерапии на начальной стадии заболевания.

 Характерный динамический паттерн при гипертонической болезни

Агрессивные конкурентные тенденции > страх из-за неудачи или мести > усиление зависимых желаний > чувство неполноценности > реактивация агрессивного соперничества > тревога и подавление агрессивных враждебных импульсов > артериальная гипертензия.

3. ВАЗОДЕПРЕССОРНЫЙ ОБМОРОК

Вазодепрессорный обморок — сердечно-сосудистое расстройство — был подвергнут тщательному психосоматическому исследованию (Romano, Engel и др. — 191, 192, 78, 79, 80). Являясь наиболее распространенным типом обморока, может случаться со здоровыми людьми при столкновении с непреодолимой опасностью, особенно в ситуациях, в которых приходится сдерживать свободное выражение страха. Такое часто может происходить при определенном невротическом складе личности. Обморок возникает в результате резкого скачка кровяного давления. Кожное кровоснабжение нарушается, мышечное кровоснабжение значительно увеличивается. Пульс после первоначального ускорения резко замедляется. Тонус и сила мышц падают, резко наступает слабость.

Имеющиеся данные говорят о том, что под влиянием опасности начинает развиваться физиологическая готовность к бегству; нормальная мышечная вазодила-тация является частью этой адаптивной реакции. Когда реакция бегства подавляется, человек обездвиживает-ся, возникает нечто вроде внутреннего кровоизлияния в мышечную систему и происходит скачок кровяного давления. Если давление достигает критического уров ня, происходит потеря сознания. Важно, что обездви-жение возникает в вертикальном положении; в лежачем положении обморока не происходит.

Такое состояние необходимо отличать от истерического обморока, при котором обморок является символическим выражением психологического конфликта. При истерическом обмороке не происходит изменений в сердечно-сосудистой системе. Вазодепрессорный обморок — типичный пример вегетативного невроза. Возникает нормальная физиологическая реакция на страх, но вследствие подавления произвольного поведения актуальная реакция бегства остается без завершения. Таким образом, после начального периода подготовки физиологическая реакция прерывается.

По своей динамике этот феномен аналогичен другим вегетативным расстройствам, обусловленным эмоциональными факторами. При пептичёской язве же» лудок непрестанно готовится к принятию пищи. Здесь имеет место начальная фаза физиологической реакции, но процесс в целом не имеет завершения. Пустой желу-} док в течение длительного времени подвергается воздействию пищеварительного секрета, являющегося одним из основных патогенных факторов. С другой стороны, при гипертонической болезни организм готовится к борьбе с нормальной физиологической реакцией (или к бегству от нее). Действие,однако, тормозится, и гомеоста-тическое равновесие не достигается, что несомненно произошло бы, если реакция борьбы или бегства была бы завершена. При вазодепрессорном обмороке одна' из фаз реакции бегства, а именно, подготовка мышечной системы к действию с помощью усиления кровоснабжения, стимулируется, а затем прерывается.

 4. ПСИХОГЕННЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ И МИГРЕНЬ

Головные боли

По причине исключительного разнообразия этиологических факторов, вызывающих головные боли, в современной медицинской литературе принято считать, что головная боль — это прежде всего симптом, а не нозологическая форма. Расстройства практически любого органа могут провоцировать с помощью рефлекторных механизмов вторичные физиологические изменения в черепной коробке, вызывающие субъективные болевые ощущения. Достоверно установленными причинными факторами являются желудочно-кишечные расстройства (особенно часто — острая диспепсия и запор), заболевания почек, гипертония, астенопия, инфекция околоносовых пазух, расстройства печени и желчного пузыря, опухоль мозга. Во всех этих случаях головная боль является одним из следствий основного заболевания.

Отдельную группу представляет так называемая гис-таминная головная боль аллергического происхождения. Она может быть воспроизведена экспериментально с помощью введения инъекции гистамина.

Механизмы, являющиеся причиной возникновения боли, различны, но большинство исследователей считают основным фактором изменение диаметра черепных сосудов и сдавливание жидкого содержимого черепной полости, что приводит к усилению внутричерепного давления. Боль локализуется в симпатических волокнах кровеносных сосудов; мозговое вещество само по себе не обладает чувствительностью.

 Если не считать этих рефлекторных феноменов, то эмоциональное происхождение некоторых головных болей можно полагать достоверно установленным. Литература изобилует описаниями того, как утомление и различные виды эмоционального стресса могут становиться причиной головных болей, принимающих форму тупой боли, давления, пульсации или иных субъективных ощущений.

Имеются также, чаще всего в психоанализе, описания отдельных случаев, где головная боль является первичной и возникает в качестве конверсионного симптома с определенным символическим значением. Еще в 1911 году Садгер (Sadger — 201) описала повторяющиеся головные боли у пациентки, проходившей у нее курс психоанализа. Пациентка страдала тремя типами головной боли: боль, давящая снаружи, пронизывающая боль и боль, давящая изнутри. Первый тип боли Садгер отнесла к младенческим переживаниям пациентки, когда отец брал ее к себе в постель и она ощущала огромную массу и давление отцовского тела. Источником пронизывающей боли являлся болезненный, но приятный опыт мастурбации с подругой в возрасте трех-четырех лет; давящая изнутри головная боль основывалась на ранних эротических, хотя и болезненных, переживаниях при дефекации.

Абрахам (Abraham — 2) описал пациента, который с помощью своей головной боли выражал феминную идентификацию со своей матерью, страдавшей такой же головной болью. Головная боль давала пациенту пассивное мазохисте кое удовлетворение. Фенишел (Fenichel — 83) описал случай, когда головная боль символизировала глистов, которыми пациент страдал в детском возрасте. Глисты в его бессознательном ассоциировались с фека

 лиями. Основой конверсионного симптома являлось символическое уравнение: фекалии — мысли. В случае, описанном Сейденбергом (Seidenberg — 209), пульсирующая головная боль была выражением подавляемых сексуальных желаний, символически изображая эрекцию. Гутхейл (Gutheil — 108) описывает пациента, у которого приступы мигрени завершались после сексуального оргазма. Иногда пациенту нужно было достичь нескольких оргазмов для того, чтобы организм расслабился и приступ прекратился. У меня имелась возможность исследовать головную боль у девственницы средних лет: она ощущала боль как внутреннее давление, угрожающее разорвать ее череп; это ощущение являлось символическим выражением подавляемого желания забеременеть.

В качестве конверсионного симптома головная боль может иметь множество символических значений, определяемых субъективными потребностями каждого конкретного пациента. Остается открытым вопрос, имеются ли в основе этих конверсионных симптомов какие-либо локальные физиологические изменения. Они могут относиться к категории сенсорных расстройств истерического характера (психогенная боль) по типу парестезии, гиперестезии и анестезии, при которых локальные изменения отсутствуют, а имеет место общий процесс в высших сенсорных центрах мозга, проявляющийся непосредственно в субъективных ощущениях.

Мигрень

Приступы мигрени представляют собой отдельную группу среди множества видов головной боли. Вне зависимости от того, является ли этиология мигрени оди наковой в различных случаях, мигрень представляет собой определенную нозологическую единицу в том, что касается симптоматологии и лежащих в основе физиологических механизмов. Это даёт возможность проводить сравнительные психосоматические исследования больных мигренью — задача, практически невыполнимая в случае гетерогеннйй группы пациентов, страдаю^ щих другими видами головной боли.

Типичные клинические проявления приступов мигрени, а именно: их периодическая природа, продромаль-ные расстройства (скотомы, повторяющиеся парестезии, расстройства речи), унилатеральность боли, наличие светобоязни, рвоты и тошноты — позволяют совершенно отчетливо поставить диагноз мигрени. Другая характерная черта мигрени заключается в том, что после приступа у пациента на некоторое время возникает ощущение хорошего самочувствия. Такие постоянные свойства мигрени значительно облегчают проведение сравнительных клинических исследований этих пациентов. Приступы мигрени имеют свойство стремительно начинаться и так же внезапно завершаться, что делает эту нозологическую форму пригодной для психосоматических исследований. Это свойство дает возможность точного исследования провоцирующих факторов, а также факторов, ответственных за завершение приступа.

Физиологические механизмы

Растяжение сосудов является, предположительно, одной из причин боли при мигрени. Это хорошо показано в экспериментальных исследованиях Грэхэма и Х.Г. Вольффа (Graham и H.G.WolfT— 104, 47), показавших, что ощущение боли возникает вследствие растя

 жения мозговых артерий. Этим объясняется высокоспецифичное положительное действие эрготамина та-птрата, вызывающего сужение кровеносных сосудов. Обычно предполагается, что при гистаминной головной боли аллергического происхождения имеет место аналогичный механизм возникновения боли. Хотя эти два механизма имеют определенное сходство, тем не менее между обоими видами головной боли существуют вполне отчетливые различия. В частности, различается природа боли и характер ее распространения; гис-таминная головная боль ощущается как более глубокая и всегда билатеральная. Кроме того, при приступах мигрени более отчетливо выражено действие эрготамина тартрата. Вольфф объясняет это тем, что гистамин воздействует.на внутримозговые артерии, тогда как эрготамина тартрат воздействует исключительно на ветви внешней сонной артерии, имеющие наиболее непосредственное отношение к мигрени.

Продромальные симптомы, парестезии и зрительные расстройства являются признаком первичного сужения сосудов, вызывающего приступ мигрени. Вольфф рассматривает расширение сосудов как гиперкомпен-саторную реакцию на первичное сужение сосудов. По моему мнению, расширение сосудов может иметь независимое происхождение, которое будет обсуждаться далее (стр.190).

Эмоциональные факторы

Исключительное этиологическое значение эмоциональных факторов при мигрени признается очень многими авторами. Их наблюдения частично охватывают типичные провоцирующие факторы и частично — лич18^

 ностные черты, являющиеся общими для пациентов, склонных к мигреням. Турэн и Дрэйпер (235) описали «конституциональный» тип личности, характеризующий тип, обладающий склонностью к мигреням. Физически такие пациенты обладают акромегалоидными чертами; для них характерно отстающее эмоциональное развитие и опережающее интеллектуальное. Сексуальная адаптация у них неудовлетворительна. Согласно этим авторам мигрени впервые появляются в тот момент, когда пациент выходит из-под родительского крыла и на- . чинает жить самостоятельно. Авторы отмечают чрезмерную зависимость от матери, от которой пациент совершенно неспособен отпочковаться самостоятельно.

Ольга Кнопф (Olga Knopf— 133) обследовала тридцать пациентов, 22 из которых — женщины. Она описала их как относящихся к типу «благодетель»; они были амбициозными, сдержанными, с чувством собственного достоинства, чувствительными, доминирующими и лишенными чувства юмора. У всех женщин была низкая гетеросексуальная адаптация.

Никто из упомянутых авторов в своих описаниях не идет дальше перечисления отдельных личностных черт. Они также не пытаются различать основополагающие психодинамические паттерны.

Большое значение имеют подробные исследования Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann — 96). Она провела курс интенсивной психотерапии с восемью пациентами, страдающими мигренью. Она обнаружила, что у этих пациентов враждебные завистливые импульсы, изначально направленные на интеллектуально ярких индивидов, обернулись против них самих под влиянием чувства вины.

Гарольд Вольфф (Harold Wolff — 257) помимо своей фундаментальной работы по физиологии мигрени провел серию исследований типичных личностных особенностей таких пациентов. Он выделил компульсивные черты характера, перфекционизм, амбициозность, чрезмерное соперничество, ригидность и неумение переложить ответственность на кого-то другого. Согласно Вольффу у этих пациентов имеется хроническая обидчивая установка, возникающая из их неспособности справиться с ответственностью, компульсивно возложенной ими на себя для того, чтобы оправдать свои пер-фекционистские амбиции. Вследствие фрустрации этой установки возникает напряжение и утомление, до-тех пор пока какое-либо внешнее событие не обострит их вездесущую обидчивость и не спровоцирует приступ мигрени. Селински (Н. Selinsky — 210) пришел к аналогичным выводам. Он также подчеркнул значение «борьбы обиды и тревоги». Приступ происходит в тот момент, когда перед пациентом встает задача, выходящая за пределы его возможностей,                         i

Согласно многочисленным клиническим данным большое количество пациентов, страдающих мигренями, демонстрируют внешние установки, характерные для так называемых компульсивных типов характера. Большее впечатление, однако, производит единообразие провоцирующих эмоциональных факторов.

В большей части публикаций по психологии мигреней упоминаются вытесняемые или подавляемые агрессивные импульсы (Weber; Brenner, Friedman & Carter;

Rosenbaum; Fromm-Reichmann; Wolff; Eisenbud; Wol-berg; Johnson - 239, 36, 194, 96, 257, 77, 255, 125). Психоаналитики, лечившие больных мигренями с помощью

 часто повторяющихся интервью, нередко имели возможность наблюдать начало или завершение приступа мигрени во время сеанса. Распространенной прелюдией для начала приступа мигрени является состояние сдерживаемого гнева. Самое поразительное зрелище ~ это внезапное завершение приступа в течение минуты после того, как пациент осознает до сих пор сдерживаемый гнев и дает выражение своему гневу с помощью бранных слов.

Как показывают эти наблюдения, подавляемые агрессивные импульсы, бесспорно, имеют прямую и специфическую корреляцию с приступами мигрени. Описываемая указанными авторами связь характерных личностных свойств с мигренью состоит в том, что типы личности, склонные подавлять свои агрессивные импульсы, в большей степени также склонны к возникновению приступов мигрени. Этим объясняется тот факт, что среди лиц, страдающих мигренями, обнаруживаются такие различные типы, как самоподавляющая личность,. сдержанный тип «благодетеля», описанный Кнопф, и компульсивная личность, описываемая Вольффом. Подавляемая агрессия, однако, является чрезвычайно распространенным свойством у многих типов личности. Таким образом, мы снова сталкиваемся с вопросом о специфичности в психосоматическом исследовании. В чем заключаются специфические психодинамические факторы, отвечающие за то, что у одного подавляющего агрессию пациента развивается гипертония, у другого артрит, а у третьего мигрень?

Возможно, что при мигрени возникает то же состояние, которое отмечалось при гипертонии, — а именно отсутствие специфических психоневротических симпто

 мов, подходящих для того, чтобы фильтровать сдерживаемые враждебные импульсы. Но даже если все это действительно так, все равно вопрос о выборе соматического симптома По-прежнему остается без ответа. При выборе конкретного органа может иметь значение вывод Фромм-Райхман о том, что агрессивная завистливая установка'в подобном случае специфически направлена против интеллектуальных достижений. Наследственная природа мигреней, признаваемая большинством клиницистов, указывает на конституцибнальные факторы, по-видимому, имеющие отношение к индивидуальным характеристикам мозгового кровообращения.                                      

В этой связи также немаловажно то, как соотносятся:

с одной стороны — мигрень и гипертония, а с другой — мигрень и эпилепсия. Головная боль иногда является вторичным симптомом гипертонии. Такое сочетание, однако, может иметь как конституциональную, так и психодинамическую основу. При всех трех заболеваниях — эпилепсии, гипертонии и мигрени — важную роль играют деструктивные агрессивные импульсы. Видение Фрейдом эпилептического приступа как короткого замыкания, несогласованного разряда деструктивных импульсов подтверждается определенными состояниями бегства, возникающими как эпилептические эквиваленты; в таком состоянии поведение больных становится неадекватным, вплоть до гомицидных тенденций. Приступы мигрени также могут иногда возникать в качестве эпилептических эквивалентов.

В отношении специфичности провоцирующих психодинамических факторов особенно важна природа агрессивных импульсов. Полностью осуществленное

 агрессивное нападение имеет три стадии. Первая стадия — это подготовка нападения в фантазии: планирование и мысленное представление. Это стадия представления. Вторая стадия — вегетативная подготовка тела к направленной активности: изменения метаболизма и распределения крови. Усиленный приток крови поступает в органы, необходимые при направленном нападении — скелетные мышцы, легкие и мозг. Это стадия вегетативной подготовки. И наконец, нервно-мышечная стадия, осуществление, собственно, агрессивного акта с помощью мышечной активности.

Возможно, природа соматических симптомов зависит от стадии, которая каким-то образом выделяется или на которой весь психофизиологический процесс агрессии тормозится. Если подавление происходит на стадии психологической подготовки к агрессивному нападению, то возникает приступ мигрени. Если на второй стадии — вегетативной подготовки к нападению, — возникает гипертония, но процесс не прогрессирует. И наконец, если произвольный акт тормозится только на третьей стадии, могут возникать симптомы артрита или вазомоторного обморока. Необходимы дальнейшие подробные психодинамические исследования для установления валидности этой гипотезы, которую очень поддерживает наблюдение, что в первую очередь мигренью страдают «те, кто думают», а не «те, кто делают», тогда как артритом чаще страдают лица, имеющие повышенную склонность к мышечной активности.

Согласно Кэннону в состояниях аффекта кровоснабжение мозга остается обильным и даже несколько усиливается. Когда гнев подавляется, мышечная деятельность блокируется, приток крови в мышцы ослабляет

ся а приток крови к голове, по-видимому, становится еще сильнее. Это может быть физиологической основой приступов мигрени. Другими компонентами синдрома гнева являются усиленный мышечный тонус и повышенное кровяное давление. Вышеупомянутая гипотеза учитывает тот факт, что в состоянии подавляемого гнева некоторые из пациентов реагируют с помощью одного компонента: общего физиологического синдрома гнева, другие же—с помощью иного компонента.

С терапевтической точки зрения проблема мигрени имеет два аспекта — терапия самих приступов и профилактика их возобновления.

Что касается терапии уже начавшегося приступаете здесь, по-видимому, общепризнанной является терапевтическая эффективность эрготамина тартрата. Полезное действие данного препарата обусловлено сосудосуживающим воздействием.

Более серьезная проблема — профилактика мигрени — направлена на устранение причин локального расстройства мозгового кровообращения. Маркуссен и Вольфф (Marcussen и Wolff— 147) сообщают о положительных результатах контекстуальной терапии больных в сочетании с консультациями. Они изучали конкретные обстоятельства, при которых возникали приступы, доводили их до сведения пациентов, направляли необходимые изменения их образа жизни в аспектах профессиональной деятельности, досуга и межличностных отношений. Такая терапия дала более или менее благоприятные результаты в двух третях случаев.

Наиболее глубоким терапевтическим подходом является психоанализ, пытающийся достичь разрешения фундаментальных конфликтов и научить пациента уп •н

равлять своими эмоциями, в частности бессознатель-  г ными агрессивными импульсами. Фромм-Райхман про- , вела курс психоанализа с восемью пациентами и полу- ] чила удовлетворительные результаты в большинстве случаев. Джонсон (Johnson) подробно описал один случай психоаналитической терапии, давший положитель-1 ные результаты.                                 "i