Глава 1. ОБЗОР ОСНОВНЫХ КОНЦЕПЦИЙ - Техника и практика психоанализа - Гринсон Р.Р.

1.1.    История развития психоаналитической терапии

Один из способов выяснить, что составляет сущность психо­аналитической терапии, — бросить взгляд с высоты птичьего полета на ее исто­рическое развитие и отметить основные этапы изменений технических процедур и терапевтических процессов. Ниже я изложу краткое содержание отдельных моментов работ Фрейда по данным вопросам. Более детальное обсуждение каждой темы, включающее работы других авторов, будет приведено в соответствующем месте в последующем тексте.

Позвольте мне прояснить терминологию. Я использую термин техни­ческая процедура, говоря о приемах, инструменте, направлении действий, а также о средствах, предпринимаемых терапевтом или пациентом в целях содействия терапевтическому процессу. Гипноз, внушение, свободная ассоциа­ция, интерпретация — примеры технических процедур. Термин терапев­тический процесс используется по отношению к взаимосвязанным сериям психических событий, происходящих внутри пациента, последовательности психических сил и действий, которые имеют лечебную цель или эффект. Они обычно бывают вызваны техническими процедурами. Отреагирование, восстановление памяти, инсайт — терапевтические процессы. (Для сравнения см. работу Э. Бибринга (Bibring E., 1954) — сходный, но более исчерпыва­ющий методологический подход к данному вопросу.)

/ Техника психоанализа не была обнаружена или изобретена вдруг. Она постепенно эволюционировала по мере того, как Фрейд искал способы эффективной помощи невротическим пациентам. Хотя позже он и предосте­регал от излишнего энтузиазма при лечении, но именно терапевтическое намерение и привело его к открытию психоанализа.

Фрейд был проницательным клиницистом, он смог увидеть, что имеет значение в запутанных последовательностях клинических событий, являющих­ся следствиями различиях технических процедур, которые он использовал.

У него был также дар воображения и теоретического осмысления, соединяя которые, он строил гипотезы о соотношении техники, клинических проявлений и терапевтических процессов. К счастью, Фрейд обладал той комбинацией темперамента и черт характера, которая дала ему возможность быть конкиста­дором, «искателем приключений» в области психики и внимательным научным исследователем (Jones, 1953, р. 348; 1955, Ch. 16). У него была уверенность в успехе и способность исследовать новые области мышления энергично и творчески. Когда что-то оказывалось неверным, у него хватало скромности изменить как технику, так и теорию.

При внимательном чтении технических и клинических статей Фрейда обнаруживается, что изменения в технике не были ни резкими, ни полными. Можно увидеть изменения в расстановке акцентов или в значимости, придаваемой данной процедуре или терапевтическому процессу. Вместе с тем можно выделить различные фазы в развитии технических процедур и в теории терапевтического процесса. Сам Фрейд кратко описал три фазы, но это было еще до того, как он подошел к структурной точке зрения (Freud, 1914c).

1.11.     Изменения в технических процедурах      *

Хотя Фрейд в 1882 году знал о случае Анны О. от Брейера и изучал гипноз у Шарко с октября 1885 по февраль 1886, начав практиковать, он ограничивался использованием общепринятых терапевтических методов того времени. На протяжении почти 20 месяцев он применял электрости­муляцию, водолечение, массаж и т. д. (Jones, 1953, Ch. 12). Не удовле­творенный результатами, он начал использовать гипноз в декабре 1887 года, очевидно, пытаясь подавить симптомы пациента.

В случае Эммы фон Н. (1889) Фрейд впервые использовал гипноз в целях катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он спрашивал, что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события и т. д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что часто сопровождалось сильным аффектом. В конце Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла расстраивающие ее воспоминания. К 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов сильно ограничена, и он встал перед выбором: либо отказаться от катартического лечения, либо попытаться делать это без сомнамбулической стадии (Breuer and Freud, 1893—1895, p. 108). Чтобы обосновать этот подход, он вспомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно

История развития психоаналитической терапии    27

заставить вспомнить забытые события просто путем внушения в бодрству­ющем состоянии (р. 109). Фрейд, следовательно, пришел к предположению, что пациенты знают все, что имело для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы обязать их сообщить это. Он приказывал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться (р. 270).

Элизабет фон Р. (1892) была первой пациенткой, которую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем состоянии. К 1896 году Фрейд совер­шенно отказался от гипноза1. Не совсем ясно, когда он отказался от ис­пользования внушения в качестве основного терапевтического инструмента. Тем не менее к 1896 году Фрейд уже закончил работу над «Толкованием сновидений», хотя оно не было опубликовано до 1900 года. Вероятно, со способностью постигать структуру и значение сновидений, возросло его умение интерпретировать их. Вследствие этого Фрейд получил возможность все более и более полагаться на спонтанное продуцирование материала пациентом. Он смог использовать интерпретации и конструкции, чтобы дойти до вытесненных воспоминаний.

Точная дата открытия процедуры свободных ассоциаций неизвестна. Очевидно, эта процедура постепенно развивалась между 1892 и 1896 годами, уверенно очищаясь от гипноза, внушения, давления и опрашивания, которые сопровождали ее вначале (Jones, 1953, р. 242—244). Намеки на нее появились уже в 1889 году, в случае Эммы фон Н. (Breuer, Freud, 1893—1895, p. 56). Джонс описывает реальный случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Фрейд скромно последовал ее совету, и метод свободной ассоциации сделал гигантский шаг вперед.

Фрейд объяснял, что при отказе от гипноза и внушения теряется возможность расширения сознания, которое дает доступ к патогенным воспоминаниям и фантазиям. Свободная ассоциация выступает как вполне удовлетворительный их заменитель, позволяющий непроизвольным мыслям пациента войти в терапевтическую ситуацию. Вот описание этого метода, сделанное Фрейдом: «Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне по­ля зрения пациента. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает любых других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сессия, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий и сенсорных впечатлений, которые могут отвлечь

История развития психоаналитической терапии    29

его внимание от собственной умственной деятельности... Для того чтобы добиться таких идей и ассоциаций, аналитик просит пациента «позволить себе войти» в такое состояние, «как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад» (Freud, 1904, р. 250—251). Процедура свободной ассоциации стала известна как фундаментальное, или основное, правило психоанализа (Freud, 1912а, р. 107).

Свободная ассоциация остается основным и единственным методом коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Интер­претация же остается решающим, наиболее важным инструментом аналитика. Эти две технические процедуры придают психоаналитической терапии отличительные черты. Другие способы общения также встречаются в ходе психоаналитической терапии, но они являются не основными, а подготови­тельными, или вторичными, и не типичными для психоанализа. Этот момент будет обсуждаться в разделе 1.34.

1.12.    Изменения в теории терапевтического процесса

Работа «Исследования истерии» (1893—1895) может рассматри­ваться как начало психоанализа. Фрейд пытался обнаружить то, что составляет сущность терапевтического процесса при лечении истерии. Впечатляет тот факт, что некоторые из тех явлений, которые уже в то время описал Фрейд, стали основой психоаналитической теории терапии. Как это было характерно для Фрейда, начав с борьбы по преодолению препятствий его терапевти­ческому подходу, позже он осознал, что эти помехи были решающими для понимания неврозов пациентов и терапевтического процесса. Настойчивость и гибкость дали возможность Фрейду справиться с множеством препятствий, что и привело к открытию психоанализа.

В «Предварительном сообщении» (1893) Брейер и Фрейд (Breuer, Freud, 1893—1895) утверждали: «Каждый истерический симптом немед­ленно и надолго исчезал, когда нам удавалось пролить свет на воспомина­ния о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и вызвать сопровождающий его аффект, и когда пациент описывал то событие как можно более детально и переводил аффект в слова» (р. 6). Они полагали, что только путем отреагирования пациент может достичь полного «катарти-ческого» эффекта и, таким образом, освободиться от истерического симптома. Эти переживания, как они утверждали, отсутствовали в памяти пациента в нормальных условиях и могли быть получены только путем гипноза.

Патогенные мысли сохранялись столь «свежими» и аффективно заряжен­ными потому, что они не были включены в нормальный процесс забывания. Они имели дело с «удушенными» аффектами (р. 17). Разрядка «удушенных» аффектов лишила бы патогенные воспоминания их силы, и симптомы бы исчезли.

В тот момент истории психоанализа отреагирование и разрядка рассматри­вались как терапевтические процессы, причем с акцентом на отреагировании. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался заставить его вспомнить травматическое событие, чтобы затем произошло целительное катартическое переживание. У Анны О., которую Брейер лечил в 1882 году, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время которых она переживала вновь прошлые травматические события. Когда она выходила из сомнамбулического состояния, она чувствовала облегчение. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для метода катартической терапии. Сама она называла это «лечение разговором» или «прочисткой труб» (р. 30).

Постепенно у Фрейда складывалось представление и о той силе в па­циенте, которая противостоит лечению. Окончательно оно выкристаллизо­валось в случае Элизабет фон Р., которую он не мог загипнотизировать и которая отказывалась сообщить некоторые свои мысли, несмотря на то, что он настаивал на этом (р. 154). Он пришел к заключению, что эта сила, сопротивляющаяся лечению, есть та же самая сила, которая удерживает патогенные мысли от осознания (р. 268). Целью этого была (р. 268) защита. «"Незнание" истерического пациента было фактически "нежеланием знать"» (р. 269—270). Задача терапевта, как считал Фрейд, была в том, чтобы преодолеть это сопротивление, что он и делал, «настаивая», подталкивая, расспрашивая, надавливая на лоб и т. д.

Фрейд признавал, что личное влияние врача может быть чрезвычайно значимо, и предлагал терапевту действовать как просветителю, учителю, духовному отцу (р. 282). Вместе с тем он осознал, что при определенных условиях отношение пациента к врачу может «нарушиться» — фактор, который превращает отношения пациент-врач в «наихудшее препятствие, которое мы можем встретить» (р. 301). Это может произойти, если пациент почувствует к себе пренебрежение, станет сексуально зависимым или перенесет на фигуру врача внушающие беспокойство мысли из содержания анализа (р. 302). При работе следовало вывести все на сознательный уровень и вернуться назад, к тому моменту в лечении, когда это возникло. Затем следовало попытаться побудить пациента к общению, несмотря на эти его чувства (р. 304).

Таким образом, Фрейд открыл явления сопротивления и переноса, хотя, по существу, они им рассматривались как помехи в работе. Главной целью было достичь аффективного отреагирования и восстановить травматические

воспоминания. Реакции переноса и сопротивления следовало обойти или преодолеть.

В работе «Исследования истерии» Фрейд пытался сфокусировать свои терапевтические усилия на индивидуальной симптоматике пациента. Он со­знавал, что эта форма терапии — симптоматическая, а не каузальная (р. 262). В случае Доры, описание которого было опубликовано в 1905, хотя создано в 1901 году, Фрейд констатировал, что психоаналитическая техника полностью революционизирована (Freud, 1905a, р. 12). Он более не старался прояснить каждый симптом, один за другим. Он пришел к выводу, что такой метод совершенно неадекватен комплексной структуре невроза. Теперь Фрейд предлагал пациенту самому выбирать тему сессии, а сам начинал работу с того, что было на поверхности бессознательного в данный момент.

Очевидно, Фрейд понял, что терапевтический процесс в виде одного-единственного действия не может быть эффективным, так как невротические симптомы имеют множественные причины. Хотя он уже пришел к принципу сверхдетерминации в работе «Исследования истерии» (р. 173—174), но более отчетливо сформулировал свое мнение по этому вопросу в статье «Психоанали­тический метод Фрейда», опубликованной в 1904 году. В этом эссе он утвер­ждает, что изменения в технике от гипноза и внушения к свободной ассоциации привели к новым открытиям и, в «конечнбм счете, неизбежно повлекли за собой создание особой, хотя и не противоречащей прежней, концепции терапевтического процесса» (р. 250). Гипноз и внушение маскируют сопроти­вления и мешают выявить психические силы, действующие в пациенте. Путем избегания сопротивления можно получить лишь неполную информацию и достичь временного терапевтического успеха. Терапевтическая задача состоит в преодолении сопротивления, устранении вытеснения, в результате чего провалы в памяти будут заполнены.

Я полагаю, что здесь мы видим сдвиг в теории терапевтического процесса от доминирующей важности отреагирования аффектов к преодолению амнезии. Это не противоречит тому факту, что отреагирование имеет терапевтический эффект. Позволив осуществиться разрядке эмоционального напряжения, пациент обычно испытывает временное чувство облегчения. Более того, катарсис ценен тем, что эмоциональная разрядка снижает аффективную напряженность, а с меньшим количеством аффекта легче справиться. Более важен тот факт, что вербализация, сопровождающая разрядку эмоций и влечений, дает возможность исследовать их более четко. Но катарсис не является более конечной целью терапии. Я полагаю, что это как раз то, о чем Фрейд упоминал в связи с «особой, но не противоречащей концепцией», о чем говорилось выше.

Новый акцент был теперь сделан на том, чтобы бессознательное стало сознательным, на устранении амнезии и восстановлении вытесненных

воспоминаний. Сопротивление стало краеугольным камнем психоаналити­ческой теории, было соотнесено с теми силами, которые вызывают вытеснение. Аналитик использует искусство интерпретации для того, чтобы преодолеть сопротивление.

В случае Доры (Freud, 1905a) Фрейд впервые подчеркнул решающую роль переноса. «Перенос, которому, кажется, предопределено было быть самой большой помехой психоанализу, становится его самым могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть обнаружено и объяснено пациенту» (р.117). В постскриптуме к описанию этого случая Фрейд описывает, как пациентка внезапно прекратила лечение, потому что ему не уда­лось проанализировать множественные элементы переноса, которые вмеши­вались в терапевтическую ситуацию.

В работе «Динамика переноса» (Freud, 1912a) он описывает связь между переносом и сопротивлением, позитивный и негативный перенос и амбива­лентность реакций переноса. Одно положение заслуживает цитирования, так как в нем отчетливо видна новая терапевтическая ориентация Фрейда. «Борьба между врачом и пациентом, между интеллектом и инстинктивной жизнью, между пониманием и стремлением действовать проигрывается почти исключи­тельно в явлении переноса. На этом поле битвы должна быть победа — победа, которая выражается в долговременном излечении невроза. Не подлежит сомнению тот факт, что контроль над явлениями переноса связан для психоанали­тика с большими трудностями. Но не следует забывать, что именно эти трудности оказывают нам неоценимую услугу, делая скрытые и забытые эротические влечения непосредственными и явными. Когда все сказано и сде­лано, невозможно уничтожить кого-либо in absentia1 или effigie2» (p. 108).

С 1912 года последовательный анализ переноса и сопротивления стал центральным элементом терапевтического процесса. Позже, в том же году, Фрейд предостерегал против удовлетворения переноса и предлагал психо­аналитику быть непроницаемым как зеркало для пациента и сохранять свою анонимность (Freud, 1912b, p. 118). В своей работе «Воспоминание, повто­рение и проработка» (Freud, 1914c) Фрейд описывает особую проблему отыгрывания, соотнося ее с переносом и сопротивлением и связывает ее с на­вязчивым повторением. Он использует термин «невроз переноса» для обозначения того, что во время психоанализа пациент замещает свой обычный невроз этим неврозом, вовлекая аналитика. Этот вопрос подробно рассматри­вается в главе XXVIII в «Лекциях по введению в психоанализ» (Freud, 1916-1917, р. 454-455).

1.2.   Теоретические основы техники                           

1.21.      СВЯЗЬ МЕЖДУ ТЕОРИЕЙ И ПРАКТИКОЙ

Прежде чем перейти к более полному и системному рассмотрению терапевтических процедур и процессов, сделаем краткий обзор некоторых основных теоретических концепций психоанализа. Между теорией и практикой существует реципрокная связь. Клинические открытия могут привести к новым теоретическим формулировкам, которые могут так повлиять на восприятие и технику аналитика, что станет возможным получение новых клинических инсайтов. Обратное также верно. Ошибочная техника может привести к искаже­нию клинических данных, которые, в свою очередь, могут лечь в основу оши­бочных теоретических построений. Всякий раз, когда интеграция между теорией и практикой недостаточна, страдают оба аспекта (Hartmann, 1951, р. 143). Например, с сопротивлением можно работать более эффективно, если знать многочисленные функции сопротивления, его связь с защитами, а также его цель в каждом конкретном случае.

Некоторые аналитики резко разделяют свои практические и теоретические знания. Одни делают это, пассивно следуя за пациентом до тех пор, пока какой-нибудь фрагмент материала не становится понятным, и затем неизбира­тельно сообщают его пациенту. Они неправильно используют идею, что бес­сознательное самого аналитика, его эмпатия являются наиболее важными инструментами терапии, и игнорируют необходимость проделывать некоторую интеллектуальную работу над получаемыми данными. Поэтому у них нет целостного взгляда на пациента, нет реконструкций более крупных частей жизни пациента, а есть лишь коллекция инсайтов. Заблуждения в другом направлении равно опасны; есть аналитики, которые слишком поспешно формулируют теории на о%нове скудных клинических данных. Для них анализ

34  

становится некоторым состязанием ума или интеллектуальным упражнением. Такие аналитики избегают инстинктивного или эмоционального вовлечения в работу с пациентами, они отказываются от интуиции и эмпатии и становятся сборщиками данных или интерпретационными автоматами.

Психоаналитическая терапия предъявляет к аналитику очень противоре­чивые требования. Он должен вслушиваться в материал пациента, позволяя развиваться свободной игре своих собственных ассоциативных фантазий и воспоминаний; более того, он должен тщательно исследовать и осмысливать приобретенные таким образом инсайты до того, как они будут безопасно переданы пациенту (Ferenczi, 1919a, р. 189). Способность позволить себе свободно ассоциировать приобретается аналитиком из опыта собственного успешного анализа. Для того чтобы эффективно использовать теоретические знания на практике, ими нужно интеллектуально овладеть; они, кроме того, должны быть доступны, когда в них есть потребность, без доминирования над клиническим мастерством. Для того чтобы работа аналитика оставалась научной, необходимо, чтобы он имел способность свободно перемещаться от использования эмпатии и интуиции к своим теоретическим познаниям (Fenichel, 1941, р. 1-5; Kohut, 1959).

       В первые годы развития психоанализа большая доля успеха в продвиже­нии вперед была обусловлена клиническими открытиями. В последние же годы перевес, кажется, был на стороне техники. Когда Фрейд открыл решающую важность систематического анализирования сопротивления пациентов, он почти на двадцать лет опередил открытие сопричастности Эго к этой процедуре. Сегодня мы, по-видимому, знаем гораздо больше о функциях Эго, чем в состоянии использовать в нашей технике (Hartmann, 1951). Но я по­лагаю, что наша величайшая надежда на прогресс техники возлагается на более полную интеграцию клинических, теоретических и технических знаний.

1.22.   Психоаналитическая ТЕОРИЯ НЕВРОЗА

Теория и техника психоанализа базируются в основном на клини­ческих данных, полученных при изучении неврозов. Хотя в последние годы наметилась тенденция расширять рамки психоаналитических исследований, включая нормальную психологию, психозы, социологические и исторические проблемы, наши знания в этих областях не прогрессировали столь стреми­тельно, как наше понимание психоневрозов (Freud A., 1954a; Stone, 1954b). Клинические данные по неврозам снабжают нас наиболее достоверным материалом для формулирования психоаналитической теории. Для того чтобы

Теоретические основы техники    35

понять теорию психоаналитической техники, читателю необходимо иметь определенные знания по психоаналитической теории невроза. «Лекции по вве­дению в психоанализ» (Freud, 1916—1917) Фрейда и работы Нунберга (Nunberg, 1932), Фенихеля (Fenichel, 1945a), Уэлдера (Waelder, 1960) — великолепные источники по этому предмету. Здесь же я только намечу основные моменты, которые я считаю наиболее важными теоретическими посылками для понимания техники.

Психоанализ утверждает, что психоневрозы базируются на невротическом конфликте. Конфликт препятствует разрядке инстинктивных влечений, что кончается состоянием запруженности. Эго становится все менее способным справляться с усиливающимися напряжениями и в конце концов оказывается переполненным ими. Непроизвольные разрядки проявляются клинически как симптомы психоневроза. Термин «невротический конфликт» используется в единственном числе, хотя всегда имеется более чем один важный конфликт. Привычка и удобство заставляют нас говорить о единичном конфликте (Colby, 1951, р. 6).

Невротический конфликт — это бессознательный конфликт между импульсом Ид, стремящимся к разрядке, и защитой Эго, отвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Временами клинический материал показывает конфликт между двумя инстинктивными потребностями, например, гетеросексуальная активность может быть использована для предотвращения гомосексуальных желаний. Анализ покажет, что гетеросек­суальная активность может быть использована в таком случае в целях защиты, чтобы избежать болезненных ощущений вины и стыда. Гетеросексуальность в данном примере выполняет требования Эго и находится в оппозиции к более запретному инстинктивному импульсу — гомосексуальности. Следовательно, формулировка, что невротический конфликт есть конфликт между Ид и Эго, остается по-прежнему в силе.

Внешний мир также играет важную роль в формировании невроза, но и здесь, чтобы возник невротический конфликт, он должен переживаться как внутренний конфликт между Эго и Ид. Внешний мир может вызвать инстинктивные искушения и ситуации, от которых, видимо, следует укло­няться, так как они несут с собой опасность какого-то наказания. В результате мы будем иметь дело с невротическим конфликтом, если инстинктивные искушения или опасность будут заблокированы от сознания. Конфликт с внеш­ней реальностью становится, таким образом, конфликтом между Ид и Эго.

Супер-Эго играет более сложную роль в невротическом конфликте. Оно может войти в конфликт на стороне Эго или Ид, или на стороне и того, и другого. Супер-Эго — это та инстанция, которая делает инстинктивное влечение запретным для Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за*имволическую и искаженную разрядку, и потому

36   Обзор основных концепций

сознательно она ощущается весьма болезненно. Супер-Эго также может войти в невротический конфликт, став регрессивно реинстинктуализированным так, что самоупреки приобретают качество влечения. Пациент, подавленный виной, может быть затем загнан в ситуации, вновь и вновь заканчивающиеся болью. Все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома (см. Fenichel, 1941, Ch. II; 1945а, Ch. VII, VIII; Waelder, 1960, p. 35—47; и дополнительный список литературы).

Ид все время стремится к разрядке, оно будет пытаться получить некоторое частичное удовлетворение путем использования производных и ре­грессивных выходов. Эго, для того чтобы потакать требованиям Супер-Эго, должно искажать даже эти производные инстинктов так, чтобы они появлялись в замаскированной форме, едва узнаваемой как инстинктивная. Тем не менее Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым, и искаженная инстинктивная активность различными способами вызывает боль. Это ощу­щается как наказание, но никак не удовлетворение.

Ключевой фактор в понимании патогенного исхода невротического конфликта — это необходимость для Эго постоянно тратить энергию в попытках не дать опасным тенденциям доступа к сознанию и моторике. В конечном счете это приводит к относительной недостаточности Эго и к тому, что производные первоначального невротического конфликта переполняют истощенное Эго и прорываются в сознание и поведение. С этой точки зрения психоневроз может быть понят как травматический невроз (Fenichel, 1945a; Ch.VII, VIII). Относительно безобидный стимул способен возбудить какое-либо влечение Ид, которое может быть связано с запруженным инстинктив­ным резервуаром. Истощенное Эго не в состоянии осуществлять свои охранные функции, оно переполняется до такой степени, что вынуждено позволить некоторую разрядку инстинктивным влечениям, хотя даже такая разрядка будет замаскирована и искажена в своем проявлении. Эти замаскиро­ванные, искаженные непроизвольные разрядки проявляются клинически как симптомы психоневроза.

Позвольте мне проиллюстрировать это относительно простым приме­ром. Несколько лет назад молодая женщина, миссис А., пришла для лечения в сопровождении своет м™= f"»--------

р р             колько лет назад молодая женщина, миссис А., пришла для лечения в сопровождении своего мужа. Она пожаловалась, что не в со­стоянии выходить из дома в одиночку и чувствует себя в безопасности только с мужем. Кроме того, она пожаловалась на страх обморока, страх головокружения, боязнь недержания. Эти симптомы появились совершенно внезапно почти полгода назад, когда она была в космети­ческом кабинете.

Анализ, продолжавшийся несколько лет, показал, что факти­ческим толчком для внезапного появления фобий у пациентки было то, что ее причесывал мужчина-парикмахер. В конце концов мы смогли

И

обнаружить факт, что в тот момент она вспомнила, как ее причесывал отец, когда она была маленькой. В тот день она пошла в парикма­херскую в приятном предвкушении свидания с отцом, который соби­рался нанести первый визит молодоженам после их свадьбы. Он соби­рался остановиться в их доме, и она была переполнена восторгом, это она сознавала. Бессознательно же она чувствовала вину за эту любовь к отцу и главным образом бессознательную враждебность по отношению к мужу.

Очевидно, такое безобидное событие, как причесывание волос, возбудило старые сильные инцестуозные стремления, враждебность, вину и тревогу. Короче говоря, миссис А. нуждалась в сопровождении мужа, чтобы быть уверенной, что он не убит ее пожеланиями смерти. Кроме того, его присутствие охраняло ее от сексуального отыгрывания. Страхи обморока, головокружения, недержания были символическими представителями страха потери морального равновесия, потери самоконтроля, страха запятнать свою репутацию, унизиться, потерять свое высокое положение, Симптомы молодой женщины были связаны с приятными телесными ощущениями, так же как и с инфантильными фантазиями наказания.

Я полагаю, что можно сформулировать события следующим образом: причесывание волос возбудило вытесненные импульсы Ид, которые привели ее к конфликту с Эго и Супер-Эго. Несмотря на отсутствие явных невротических симптомов до неожиданного появления фобий, имелись признаки того, что ее Эго уже относительно истощено, а Ид испытывает необходимость в адекватной разрядке. У миссис А. годами были бессонницы, ночные кошмары, нарушения сексуальной жизни. В результате фантазии, вызванные причесыванием волос, увеличили напряжение Ид до такой степени, что оно затопило инфантильные защиты Эго и появились непроизвольные разрядки, что         ^

привело к формированию острого симптома.

Следует сразу отметить два дополнительных момента, хотя дальнейшее прояснение будет пока отложено. Эго пытается справиться с запретными или опасными влечениями Ид, прибегая к различным защитным механизмам, имеющимся в его распоряжении. Защиты могут быть успешными, если они обеспечивают периодическую разрядку инстинктивных напряжений. Они ста­новятся патогенными, если большое число либидинозных или агрессивных импульсов исключены из контакта с остальной частью личности (Freud A., 1965, Ch. V). В конечном счете то, что вытеснено, возвращается в виде симптомов.

Невроз взрослого человека всегда построен вокруг какого-то ядра из его детства. Случай миссис А. показывает, что ее сексуальные чувства все еще фиксированы на детском образе ее отца, и сексуальность сейчас так же запретна, как и в детстве. Хотя миссис А. и преодолела свой детский невроз

в достаточной мере для того, чтобы эффективно действовать во многих областях жизни, она остается невротически регрессировавшей во всем, что ка­сается генитальной сексуальности. Фобии ее детства и тревоги по поводу тела вернулись в ее взрослом неврозе. (Единственный невроз, не имеющий базы в детстве, — это истинный травматический невроз, который чрезвычайно редок и редко встречается в чистом виде. Он часто связан с психоневрозом. См.: Fenichel, 1945a, Ch.VII.)

1.23.   Метапсихология психоанализа               ^

Понятие психоаналитической метапсихологии относится к тому минимальному количеству допущений, на которых базируется система психоаналитической теории (Rapaport and Gill, 1959). Работы Фрейда по метапсихологии не являются полными и систематическими. Седьмая глава «Толкования сновидений» (Freud, 1900), «Статьи по метапсихологии» (Freud, 1915b, 1915c, 1915d, 1917b) и приложения к «Торможениям, симптомам и тревоге» (Freud, 1926a) — основные работы, на которые часто ссылаются в этой связи. В действительности Фрейд ясно сформулировал только три метапсихологических подхода: топографический, динамический и экономи­ческий. Генетический подход он, по-видимому, считал не требующим доказа­тельств. Хотя Фрейд и не определил структурный подход, он полагал, что данный подход может заменить топографический (Freud, 1923b, p. 17). (См. по этому вопросу: Rapaport and Gill, 1959; Arlow, Brenner, 1964). Адаптивный подход также является неотъемлемым для психоаналитического мышления (Hartmann, 1939).

Клинический смысл метапсихологии подразумевает, что для того чтобы досконально понять психическое событие, необходимо проанализировать его с шести различных точек зрения: топографической, динамической, экономи­ческой, генетической, структурной и адаптивной. В клинической практике мы анализируем продукцию наших пациентов лишь частично и фрагментарно, в данном интервале времени. Тем не менее опыт учит нас, что мы действительно используем все эти подходы, когда пытаемся проработать наши первичные инсайты. Я попытаюсь набросать контуры этих концепций. В поисках более подробного обзора читателю следует обратиться к работам Фенихеля (1945а, ч. II), Рапапорта и Гилла (1959), Арлоу и Бреннера (1964).

Раньше всего Фрейд постулировал топографический подход. В седьмой главе «Толкования сновидений» (1900) он описал различные способы функционирования, которые определяют сознательные и бессознательные

Теоретические основы техники   39

явления. «Первичный процесс» властвует над бессознательным материалом, а «вторичный процесс» управляет сознательными явлениями. У бессозна­тельного материала только одна цель — разрядка. Здесь нет чувства времени, порядка или логики, а противоположности могут сосуществовать без взаимного аннулирования. Конденсация и смещение — другие характеристики первич­ного процесса. Обозначение психического события как сознательного или бессознательного предполагает более чем просто качественное отличие. Характеристиками бессознательных феноменов являются архаичные и прими­тивные способы функционирования.

Позвольте мне проиллюстрировать это. Пациент рассказал мне такой сон: «Я сооружаю пристройку к передней части моего дома. Вдруг меня прерывает плач моего сына. Я ищу его, переполненный ужасными ожиданиями, и вижу его в отдалении, но он убегает прочь. Я начинаю сердиться и в конце концов ловлю его. Я принимаюсь выговаривать ему за то, что он убегал от меня, и вдруг замечаю, что у него треуголь­ная рана в углу рта. Я говорю ему, чтобы он не разговаривал, так как разрез станет больше. Я вижу розовую плоть под кожей и чувствую тошноту. Потом я осознаю, что это вовсе не мой сын, а мой старший брат. Он улыбается мне снисходительно, как будто одурачил меня. Я отворачиваюсь от него, но смущаюсь, так как чувствую, что я потный и разгоряченный, и он может заметить, что от меня дурно пахнет».

Ассоциации пациента можно свести к следующему: «Мой стар­ший брат, бывало, задирал меня, когда я был маленьким, но затем у него был нервный срыв, и я стал сильнее его. Мой брат копирует меня во всем. Когда я купил многоместный легковой автомобиль, он купил такой же. Когда мы с женой забеременели, он тоже забеременел. Похоже, у моего брата проблемы с маскулинностью. Его сын в четыре года все еще в кудряшках и не говорит. Я пытался ему объяснить, что кудри мальчику не к лицу».

В этом месте я вмешался и отметил, что пациент сказал: «Когда мы с женой забеременели, он тоже забеременел». Пациент, защищаясь, ге ответил, что это просто его манера говорить. Затем он рассмеялся и сказал, что, возможно, он думал, что может иметь ребенка, когда был маленьким. Его мать сожалела, что он родился мальчиком, она завива­ла ему локоны и одевала в платья. Он действительно помнил, что играл с куклами до шести лет. Треугольная рана напомнила ему сильный разрез, который он видел у своего товарища по играм в детстве. Этот разрез навел его на мысль о вагине. Его жена перенесла операцию на вагине, и ему становится плохо, когда он об этом думает.

Я снова вмешался и показал пациенту, что сон содержит мысль о том, что лучше помолчать, если хочешь спрятать рану, если же будешь разговаривать, то выставишь ее напоказ. Пациент задумался, а потом сказал, что он предполагает, что боится раскрыть некоторое свое беспокойство по поводу своей мужественности. Может быть, у них; с братом происходила некоторая активность гомосексуальной природы, * как мы предположили ранее.

Сон и ассоциации ясно демонстрируют некоторые характерные черты первичного и вторичного процессов. «Я сооружаю пристройку к передней части моего дома», — вероятно, символизирует фантазию беременности в бессознательном моего пациента-мужчины. Это появля­ется и позже, в его ассоциациях, когда он говорит: «Когда мы с женой забеременели, он тоже забеременел». Треугольная рана символизирует образ вагины у пациента. Это также намекает на его кастрационную тревогу, проявляющуюся в ощущении тошноты во сне, и в плохом самочувствии при мысли об операции на вагине, которая пришла во время ассоциаций. Сын превращается во сне в его брата, но это не вызывает никакого удивления во сне, где логика и время не важны. Однако это превращение выражает в конденсированной форме, что хотя на поверхно­сти пациент может казаться командиром, но и в прошлом, и в ана­литической ситуации пациент имел и все еще имеет некоторые пассивные, анальные и феминные установки и фантазии. Треугольный разрез является как смещением снизу вверх1, так и конденсацией. Маленький мальчик, убегающий прочь, является также конденсацией сына пациента, на которого направлены его гомосексуальные желания и тревоги, старшего брата пациента и его самого. Сам анализ в данном сновидении представлен в виде сооружения пристройки, страшных ожиданий, убегания прочь и предостережения хранить молчание. Аналитик представлен как человек, бегущий за маленьким мальчиком, сердящийся на него за то, что он убегает прочь, улыбающийся снисходительно и смущающий тем, что может заметить дурной запах.

Я думаю, что это сновидение и ассоциации продемонстрировали множество качеств первичного и вторичного процессов, как они предстают в каком-либо фрагменте клинической работе.

мяят

Динамический подход предполагает, что психические феномены являются результатом взаимодействия разных сил. Фрейд (Freud, 1916—1917, р. 67) для демонстрации этого использует анализ ошибок: «Я попросил бы вас держать в голове как модель тот способ, которым мы исследуем эти феномены. Из этого примера вы можете узнать цели нашей психологии. Мы стараемся не просто описать и классифицировать явления, но и понять их как проявление взаимодействия сил в психике, как манифестацию целенаправленных устрем­лений, конкурирующих или находящихся во взаимной оппозиции. Мы имеем дело с динамическим взглядом на психические феномены». Это допущение является основой для всех гипотез, рассматривающих инстинктивные влечения,

Теоретические основы техники   41

защиты, интересы Эго и конфликты. Формирование симптомов, амбива­лентность и сверхдетерминация — примеры динамики.

Пациент, который страдал от преждевременной эякуляции, имел бес­сознательные страхи и ненависть к вагине. Она представлялась ему ужасной, гигантской полостью, которая могла бы поглотить его.    ......

Это грязная, скользкая, тошнотворно растянутая труба. В то же самое время вагина была сладкой, сочной, дающей молоко грудью, которую он страстно хотел взять в рот. Во время полового акта он колебался между фантазиями, что, с одной стороны, огромная вагина поглотит его, и, с другой — его эрегировавший пенис может прорвать и распо­роть ее хрупкие и тонкие стенки, так что они закровоточат. Его прежде­временная эякуляция была выражением желания запачкать и унизить этот ненавистный орган, а также убежать прочь от этих опасных и хрупких гениталий. Это была и символическая попытка, мольба к обладательнице вагины: «Я всего лишь маленький мальчик, который просто мочится в вагину; отнесись ко мне хорошо». Преждевременная эякуляция была компромиссом между различными проявлениями разрушительной чувственности и оральными желаниями. По мере прогресса анализа и так как его жена продолжала сохранять с ним сексуальные отношения, он смог выражать свою агрессивную чувствен­ность в мощной фаллической активности, а оральную фиксацию — в предварительной половой игре.

Экономический подход имеет отношение к распределению, преобра­зованию и расходу психической энергии. На нем базируются такие концепции, как связывание, нейтрализация, сексуализация, агрессивизация1 и сублимация.

Примером экономического подхода может служить случай миссис А., который я описал в разделе 1.22. До того как у нее внезапно появились фобии, она находилась под давлением запруженных инстинктов, но ее Эго было еще в состоянии выполнять защитные функции достаточно адекватно, поэтому у миссис А. не было очевидных симптомов. Она была в состоянии сохранять психическое равновесие, избегая сексуальных отношений с мужем, а если она должна была участвовать в них, она не позволяла себе сексуально возбуждаться. Это отнимало много энергии ее Эго для защиты, но она была в состо­янии сохранять контроль до инцидента с причесыванием. В этот момент визит отца и причесывание волос вызвали сексуальные и романти- i ческие воспоминания. Кроме того, это увеличило ее враждебность к мужу. Эго миссис А. не смогло справиться с этим новым притоком сильного стремления Ид к разрядке. Инстинктивные влечения вырвались в виде страха обморока, страха головокружения и боязни недержания. Это привело к фобии: она боялась выходить из дома без сопровождения мужа. Чтобы полностью понять, почему произошел слом способностей миссис А. к защите, необходимо рассмотреть изменения в распределении ее психических энергий.

Генетический подход используется для изучения происхождения и раз­вития психических феноменов. Он имеет дело не только с тем, как прошлое претворяется в настоящее, но и с тем, почему в данном конкретном конфликте было принято специфическое решение. Это фокусирует внимание как на био­логических, конституциональных факторах, так и на испытанных переживаниях.

Пример: мой пациент, мистер Н., утверждал, что он был любимым сыном и матери, и отца. В качестве доказательства он рассказал, что ему позволили поехать мальчиком в летний лагерь, а позже — отпустили в колледж. Оба его младших брата никогда не получали таких привиле- ; гий. Он также утверждал, что он счастливо женился, хотя он редко имел сексуальные отношения с женой и часто изменял ей. Он чувствовал себя вполне счастливым человеком, хотя и страдал от периодических депрес­сий и от импульсивных приступов страсти к азартным играм.

Одним из основных защитных маневров пациента было коллек­ционирование покрывающих воспоминаний'. Воспоминания, которые           ;' воскрешались в его памяти, были достоверны, но они сохранились для того, чтобы отвратить память о несчастливых переживаниях. Време­нами с ним действительно обращались как с любимым сыном, но это было редко и нетипично. Его родители были непоследовательны и лицемерны, что явилось решающим фактором в формировании его симптоматики. Родители часто отвергали его и лишали чего-то, а когда он жаловался, указывали ему на некоторые особые удовольствия, которые доставили ему когда-то в прошлом. То, что его родители            >' делали с ним сознательно, мой пациент делал бессознательно, исполь-            I зуя покрывающие воспоминания. Он отрицал свое прошлое и насто­ящее несчастье с помощью покрывающих воспоминаний, которые            .... свидетельствовали об обратном. Периоды его депрессии раскрывали            , глубоко спрятанную печаль. Игра в азартные игры была попыткой доказать, что он счастливчик, он — любимое дитя «Госпожи Удачи».             :

Структурный подход предполагает, что психический аппарат может быть разделен на несколько устойчивых функциональных единиц. Это был последний большой вклад Фрейда в теорию психоанализа (Freud, 1923b). Концепция психического аппарата как состоящего из Ид, Эго и Супер-Эго произошла из структурной гипотезы. Она подразумевается, когда мы говорим о таких межструктурных конфликтах, которые возникают при симптомообразовании, или о таких внутриструктурных процессах, как синтетическая функция Эго.

Клинической иллюстрацией может служить описанный выше случай пациента, страдающего преждевременной эякуляцией. Когда он начинал лечение, он утратил в сексуальных ситуациях функцию Эго по различению. Все женщины становились его матерью, все вагины были нагружены орально-садистическими и анально-садистическими фантазиями. По мере улучшения он больше не регрессировал подобным образом в сексуальных ситуациях. Его Эго могло различать мать и жену, устремления его Ид затем смогли прогрессировать от оральных и анальных к фаллическим.

Наконец, в настоящее время мы также формулируем адаптивный подход, хотя Фрейд только предполагал его наличие. «Концепция адап­тивности подразумевается, например, Фрейдом при рассмотрении проблемы взаимосвязи между влечением и объектом и в рассуждениях Хартманна и Эриксона о врожденной готовности к изменяющимся параметрам средне-ожидаемой окружающей среды» (Rapaport and Gill, 1959, p. 159—160).

Все, что касается рассмотрения взаимоотношений с окружающей средой, с объектами любви и ненависти, отношений к обществу и т. д., основывается на этом подходе. Все клинические примеры, которые я привел ранее, также являются примерами попыток адаптации.

1.24.   Теория психоаналитической техники

Психоаналитическая терапия — каузальная терапия, она пытается уничтожить причины, вызывающие невроз. Ее цель — разрешение невроти­ческих конфликтов пациента, включая инфантильный невроз, который служит центром взрослого невроза. Разрешение невротических конфликтов означает воссоединение с сознательной частью Эго той части Ид, Супер-Эго и бес­сознательной части Эго, которые были исключены из процессов созревания здоровой части личности.

Психоаналитик познает элементы бессознательного через его производ­ные. Все отвращенны^компоненты Ид и Эго создают производные .— «полукровки», которые не осознаны, однако высоко организованы в соот­ветствии с вторичными процессами и доступны сознательному Эго (Freud 1915b, p. 190-192; Fenichel, 1941, p. 18).

Процедура, которая необходима в психоанализе, и которую пациент

должен использовать для того, чтобы облегчить передачу производных, __

это свободная ассоциация, так называемое «основное правило психоанализа» (Freud, 1913b, p. 134-136; 1915b, p. 149-150). Эти производные появляются в свободных ассоциациях пациента, снах, симптомах, в ошибочных действиях, а также в отыгрываниях.

Пациента просят, насколько это возможно, позволить мыслям появиться и безотносительно к логике и порядку высказывать их; ему следует говорить даже такие вещи, которые кажутся ему тривиальными, постыдными, невежли­выми и т. п. Благодаря тому, что мыслям позволяется свободно приходить на ум, возникает регрессия на службе Эго, и производные бессознательного Эго, Ид и Супер-Эго стремятся выйти на поверхность. Пациент движется от строгого мышления вторичного процесса в направлении первичного. Задача аналитика — анализировать эти производные для пациента. (Значение термина «анализировать» и других технических и клинических терминов будет обсуждаться в разделе 1.3.)

Хотя пациент, страдающий от невроза, начинает психоаналитическое лечение с сознательным мотивом измениться, существуют бессознательные силы, которые противостоят изменениям, защищая невроз и status quo. Эти силы препятствуют процедурам и процессам лечения и называются сопротивлениями. Сопротивления происходят от тех же самых защитных сил ■ Эго, которые формируют часть невротического конфликта. В ходе лечения пациент повторяет все различные формы и варианты защитных маневров, которые он использовал в прошлом. Анализ сопротивления — один из крае­угольных камней психоаналитической техники. Поскольку сопротивление есть проявление защитных и искаженных функций Эго, именно его психоаналитик и должен анализировать в первую очередь. Инсайт может быть эффективен только в том случае, если пациент в состоянии упрочивать и поддерживать разумное Эго. Сопротивление служит препятствием для этого Эго, поэтому сопротивление должно быть проанализировано прежде, чем будет проделана любая другая аналитическая работа.

Например, молодой человек, казалось, колеблется, рассказывать ли мне нечто неблаговидное о своей жене. Когда он считал ее виноватой, он быстро прощал или оправдывал ее проступки. Я указал ему на этот

защитный аспект, однако он вначале отрицал его, а затем, со слезами на глазах, подтвердил, что я прав. Он осознал, что старался скрыть недостатки своей жены, так как был уверен, что я буду ожидать от него развода с женой, узнав, насколько она неадекватна. Когда я начал '»&. исследовать вопрос о разводе, пациент вспомнил, что в детстве его отец неоднократно угрожал разводом его матери, когда он находил в ней недостатки. И теперь стало ясно, что его нерешительность была вызвана опасениями, что я буду действовать, как его отец. Он пытался •. ' защитить жену от меня, как он хотел защитить свою мать от отца.

Только после того, как пациент узнал источник сопротивления, он смог продвинуться в понимании того, что это он, а не я был тем, кто имел такое сильное «отцовское» негодование против его жены. Потребовался длительный анализ для того, чтобы узнать, что, хотя он и хотел защитить свою мать от отца, у него у самого было огромное чувство негодования по отношению к матери. Бессознательно он хотел, чтобы я настаивал на его разводе с женой, как некогда он хотел, чтобы так поступил его отец по отношению к матери.

В этом клиническом примере необходимо было проанализировать каждый аспект сопротивления шаг за шагом, чтобы дать возможность пациенту увидеть реальную ситуацию. Во-первых, он должен был осознать, что боялся, что я за­хотел бы его развода, из-за чего он скрывал от меня подробности, касающиеся его жены. Затем он осознал, что путал меня со своим отцом, а свою жену — с матерью. Наконец, пациент смог признать и то, что за его защитными чувствами по отношению к матери скрывается большая доля враждебности к ней. Каждый шаг в анализе сопротивления предполагает, что разумное Эго пациента должно иметь возможность увидеть некоторые иррациональные, разрушающие аспекты своей деятельности.

Этот клинический пример приводит к другой основной психоаналитической технике. Невротические пациенты склонны к реакциям переноса. Перенос — один из основных и наиболее ценных источников материала для анализа, одна из наиболее важных мотиваций и одновременно величайшее препятствие на пути к успеху анализа. Фрустрация инстинктов невротика заставляет его бессозна­тельно искать объекты, на которые он мог бы перенести свои либидинозные и агрессивные импульсы. Пациент склонен повторять свое прошлое в человече­ских отношениях для того, чтобы получить удовлетворение, которое он не полу­чил в свое время, или запоздало овладеть некоторой тревогой или виной. Перенос — это повторное проживание прошлого, ошибочное понимание настоящего посредством прошлого. С точки зрения теории техники психоанализа основное значение реакций переноса заключается в том, что, если обращаться с реакцией переноса должным образом, пациент будет переживать в ситуации лечения по отношению к аналитику все значимые человеческие отношения своего прошлого, которые сознательно не вполне доступны ему (Freud, 1912a).

Психоаналитическую ситуацию структурируют таким образом, чтобы облегчить максимальное развитие реакций переноса. Установка аналитика

46, 47

на депривацию и его относительное инкогнито помогают раскрыть полную гамму чувств и фантазий переноса. Кроме того, именно последовательный анализ переноса, как в аналитической ситуации, так и вне ее дает возможность пациенту выдерживать перенос в различных вариантах и интенсивности.

Перенос также является источником величайшего сопротивления во время анализа. Пациент может упорно работать в начале анализа для того, чтобы получить благосклонность аналитика. Неизбежно пациент почувствует некоторую форму отвержения, потому что все наши пациенты на опыте испытали это отвержение в прошлом, и у аналитика есть существенная установка на неудовлетворение. Враждебные чувства вытесненного прошлого или запрещенные сексуальные желания детства и отрочества будут вызывать у пациента сильное стремление бессознательно бороться против аналитической работы. Качество и количество «трансферентных сопротивлений» детерми­нировано прошлым пациента. На продолжительность этих реакций также будет влиять то, насколько эффективно психоаналитик анализирует проблемы переноса, которые вызывают сопротивление.

Следует добавить несколько слов об относительно неневротическом, рациональном и реалистическом отношении пациента к аналитику — о «рабо­чем альянсе» (Greenson, 1965a). Эта часть взаимоотношений пациент — аналитик, которая дает возможность пациенту идентифицироваться с точкой зрения аналитика и работать с аналитиком, несмотря на невротические реакции переноса.

Психоаналитическая техника направлена непосредственно на Эго, ибо толь­ко Эго имеет прямой доступ к Ид, к Супер-Эго и к внешнему миру. Наша цель — дать Эго возможность отказаться от его патогенных защит или найти более подходящие (Freud A., 1936, р. 45—70). Старые защитные маневры оказываются неадекватными; новые, отличающиеся от прежних защиты или их отсутствие могут допускать некоторые инстинктивные выходы, не сопровожда­ющиеся чувством вины или тревоги. Разрядка Ид уменьшает давление инстинктов, и Эго оказывается на относительно более сильных позициях.

Психоаналитик надеется побудить относительно зрелые аспекты Эго пациента оспорить то, что Эго однажды изгнало из сознательного как слишком опасное. Аналитик ожидает, что под защитой «рабочего альянса» и позитив­ного несексуализированного переноса пациент сможет по-новому взглянуть на то, что он однажды посчитал слишком угрожающим, сможет переоценить ситуацию и в конечном счете отважится новыми способами противостоять старой опасности. Постепенно пациент осознает, что инстинктивные импульсы детства, которые были слишком сильны для ресурсов детского Эго и были искажены детским Супер-Эго, могут быть пересмотрены во взрослом возрасте.

Психологическая работа, которая имеет место после того, как достигнут инсайт, и которая приводит к стабильным изменениям в поведении или

отношении, называется проработкой (Greenson, 1965b). Она состоит из таких процессов, как утилизация и ассимиляция инсайта и переориентация (Bib-ring Е. , 1954). Эти процессы будут обсуждаться в следующем разделе.

Психоанализ пытается, таким образом, повернуть вспять процесс формирования невроза (Waelder, I960, р. 46). Единственно надежным решением проблемы является достижение структурных изменений в Эго, которые позволят ему отказаться от его защит или найти какую-нибудь другую защиту, допускающую адекватную разрядку инстинктов (Fenichel, 1941, р. 16).

Разрешите мне проиллюстрировать типичную последовательность событий таким клиническим примером. Двадцатисемилетняя женщина, миссис К., хотела пройти анализ по различным причинам. В течение нескольких лет у нее бывали моменты бесчувственности, оцепенелости, «ухода», ощущения себя «зомби». Кроме того, у нее бывали периоды депрессии, она была не способна испытывать оргазм при сексуальных отношениях, и недавно появились импульсивно-навязчивые идеи иметь половую связь с негром. Последний симптом был наиболее мучителен для нее, именно он вынудил ее обратиться за лечением. Я использую этот симптом как отправную точку для иллюстрации приведенного выше теоретического описания целей и задач психоаналитической техники (см. Altman (1964), его сообщение о дискуссии группы специалистов по данному вопросу, особенно о вкладе Н. Росса).

Представители других психотерапевтических школ попытались бы облегчить симптомы пациентки, но только психоаналитики пытаются сделать это путем разрешения невротического конфликта, который стоит за симптомами. Другие терапевты могли бы пытаться помочь пациентке, усиливая ее защиты или используя перенос и внушение для того, чтобы сместить или ослабить ее сексуальные импульсы, направленные на негра. Или они могут пытаться справиться с конфликтом между защитами и инстинктами предложением каких-то выходов для инстинктов, которые будут возможны под защитой подобного Супер-Эго переноса на пси­хотерапевта. Некоторые терапевты могут использовать медикаменты, для того чтобы ослабить либидинозные влечения и таким образом помочь «осажденному» Эго пациентки. Другие могут предложить такие         ,

средства, как алкоголь или фенобарбитал, которые могут временно притупить требования Супер-Эго пациентки. Все эти методы могут помочь, но они временны, так как не приводят к стабильному изменению в психических структурах, вовлеченных в бессознательный конфликт, являющийся причиной симптома.                                                                 Психоаналитическая терапия попытается помочь пациентке осознать все различные бессознательные влечения, фантазии, страхи, чувства вины и наказания, которые выражаются в конденсированной форме в ее симптомах. Случай миссис К. я использовал как пример постепенного посЛжения того факта, что негр был маской для властного, сексуально привлекательного и внушающего страх в период ее пубертата рыжеволосого отчима. Импульсивно-навязчивая идея о сексуальных отношениях с неграми была продемонстрирована, как произошедшая частично от замаскированного инцестуозного страстного желания отчима. Это было также ширмой для садомазо­хистских импульсов и скрывало «туалетизацию» сексуальности. Негр также представляет собою конденсацию анально-фаллического мужчи­ны — представления, относящегося к ее трехлетнему возрасту. Болез­ненное качество симптома было результатом самонаказания из-за вины за запретные влечения.

По мере того как пациентка постепенно постигала это, ее Эго больше не нужно было потреблять так много энергии в попытках вытеснить запретные влечения и фантазии. Ее разумное Эго могло принять теперь понимание того, что инцестуозные фантазии — не то же самое, что действия, и что они являются неотъемлемой частью взросления в нашем обществе. Миссис К. могла теперь увидеть, что ее Супер-Эго было слишком суровым и садистским. Она осознала, что жестоко себя попрекала в манере, сходной с ее мазохистскими сексуальными фантазиями. Желание бить и быть избитой, а также желание испачкать представляет собой регрессивные попытки получить замены сексуального удовлетворения.

По мере того как пациентка принимала все это и прежде не­осознанные явления становились осознанными, появились заметные изменения в трех психических структурах. Эго перестало нуждаться в использовании регрессии, реактивного образования и изоляции против импульсов, которые были раскрыты. Это стало возможным потому, что ее суровое Супер-Эго стало менее садистским по отноше­нию к Эго. Анальные садомазохистские влечения, будучи представле­ны сознанию, потеряли свою интенсивность; устремления ее Ид изменились в направлении получения генитального удовольствия. Изменения инстинктивных влечений сделали возможным для мис­сис К. получение несколько большего сексуального удовлетворения с мужем, и она утратила импульсивную навязчивость в стремлении к негру.

Анализ реакции переноса и сопротивления играл важную роль во всех этих событиях. Например, сексуальные чувства миссис К. по отношению к ее отчиму прояснились, когда она начала осознавать свои чувства, что я был для нее сексуально привлекателен, хотя, как она говорила, я был гораздо старше, настолько, что мог бы быть ее отцом. Ее фантазии о том, чтобы быть побитой, проявились в анализе как страх, что я буду бить ее, а затем как желание, чтобы я сделал это. У миссис К. было сильное сопротивление рассказывать о некоторых ее сексуальных фантазиях, потому что она чувствовала себя так, ■ как будто я подсматриваю за ней в туалете. Это привело к обнаруже­нию того, что она «туалетизировала» свою сексуальность.

Компоненты классической психоаналитической техники   49

Миссис К. упорно работала в анализе и почти через полгода выработала довольно надежный рабочий альянс со мной. Несмотря    , на болезненность реакций переноса и сопротивления, она смогла со временем идентифицироваться с моей аналитической точкой зрения и попыталась понять свои невротические реакции.

Временное и частичное улучшение побудило пациентку пойти дальше в своем лечении. Теперь она была в состоянии разрешить себе регрессировать глубже в аналитической ситуации и позволить себе пережить еще более ранние формы своего невротического конфликта. Сексуальное желание к негру также было важной защитной функцией ■ 'f против сильных гомосексуальных импульсов. Было показано, что они, в свою очередь, происходят от глубоко вытесненных оральных соса­тельных импульсов по отношению к матери, которые воспринимались с 1-как угроза отдельной идентичности пациентки. Наряду с этим кон­фликтом имелась огромная примитивная ярость по отношению к мате­ри, ярость, которая воспринималась пациенткой как опасная для матери и как угроза существованию самой миссис К. Осознание различных уровней невротического конфликта между защитой и инстинктом привело к постепенным изменениям в структуре Эго, Ид и Супер-Эго            пациентки. От некоторых старых защит мы отказались как от ненужных, были найдены новые защиты, которые делали возможным инстинктивное удовлетворение без вины. Были изменены взаимоотношения между психическими структурами в целом, и вместе с этим возникли новые, более удовлетворяющие и эффективные отношения с внешним миром.

1.3.    Компоненты классической психоаналитической техники

Теперь, после общего обзора психоаналитической терапии, ее исторического развития и теоретических основ, мы перейдем к разделу, который имеет целью дать введение в современную технику. Он состоит из рабочих определений, а также описания терапевтических процедур и про­цессов, которые применяются в классическом психоанализе. Цель этого

Компоненты классической психоаналитической техники   51

раздела — дать глоссарий технических терминов, концепций и продемон­стрировать, как некоторые из них используются в частичных и выхолощенных видах аналитической терапии в сравнении с психоаналитической терапией (Bibring E., 1954; Greenacre, 1954; Gill, 1954; дополнительный список литературы).

1.31.    Продуцирование материала

Свободная ассоциация — основной метод продуцирования материала в психоанализе. Этот метод используется в отдельных случаях и в других формах вскрывающей1 психотерапии, так называемых «психоаналитически ориентированных психотерапиях». Свободная ассоциация не используется в неаналитической терапии, в укрывающей, или поддерживающей2, терапии.

В разделе, посвященном тому, что психоанализ требует от пациента, будет представлено дальнейшее обсуждение свободной ассоциации (раздел 4.12). Введение процедуры свободной ассоциации в связи с переходом к кушетке будет описано во втором томе.

1.311.   СВОБОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ

В классическом психоанализе свободная ассоциация является преобладающим способом сообщения клинического материала пациентом. Обычно работа со свободными ассоциациями начинается после того, как пред­варительные интервью будут завершены. В предварительных интервью аналитик оценивает способность пациента работать в психоаналитической ситуации. Часть этой работы состоит в определении того, имеет ли Эго пациента достаточную эластичность, чтобы колебаться между более регрессив­ными функциями Эго, которые необходимы при свободном ассоциировании, и более прогрессивными функциями Эго, требующимися для понимания аналитических вмешательств, ответов на прямые вопросы и возобновления обыденной жизни в конце сессии.

Пациент обычно свободно ассоциирует большую часть сессии, но он мо­жет рассказать также сновидения или другие события повседневной жизни или прошлого. Для психоанализа характерно, что пациента просят ассоции­ровать при пересказе сновидений или других переживаний. Свободная ассоциация имеет приоритет над другими способами продуцирования материала в аналитической ситуации.

Однако свободное ассоциирование может использоваться на службе сопротивления. Тогда задача психоаналитика будет состоять в том, чтобы проанализировать такое сопротивление для того, чтобы восстановить нормаль­ный процесс свободного ассоциирования. Случается также, что пациент не может остановить свободное ассоциирование из-за того, что функции Эго нарушены. Это пример чрезвычайной ситуации, возникающей в курсе анализа. И здесь задачей аналитика будет попытаться восстановить мышление Эго — логическое мышление вторичного процесса. Он, вероятно, будет вынужден применять внушение и директивные указания для того, чтобы добиться этого. Это не аналитический прием, но он необходим, так как, судя по всему, мы мо­жем здесь иметь дело с психотической реакцией в начальной стадии.

1.312.   РЕАКЦИИ ПЕРЕНОСА

Уже с момента лечения Доры Фрейд осознал, что реакции переноса пациента и его сопротивления дают весьма важный материал для аналити­ческой работы (1905а, р. 112—122). Вследствие этого аналитическая ситуация организована так, чтобы максимально облегчить развитие переноса пациента. Сопротивления имеют целью предотвратить это развитие или затруднить анализ переноса. Как сопротивление, так и перенос являются носителями существенной информации о прошлом пациента, о его вытесненной истории. Разделы 2 и 3 этого тома посвящены систематическому и подробному обсуждению этой темы. Здесь же я попытаюсь лишь предварительно сориентировать читателя в данном вопросе.

Перенос состоит в переживании чувств, влечений, установок, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, неадекватных по отношению к ней и являющихся повторением, смещением реакций, образовавшихся по отношению к значимым личностям в раннем возрасте. Подверженность пациента реакциям переноса исходит от его состояния инстинктивной неудовлетворенности и проистекающей из этого необходимости поиска возможных разрядок (Freud, 1912a).

Важно заострить внимание на том факте, что пациент склонен повторять вместо того, чтобы вспоминать; повторение есть всегда сопротивление по отношению к функциям памяти. Однако путем повторного разыгрывания прошлого пациент действительно делает возможным «вхождение» прошлого в аналитическую ситуацию. Повторения в переносе привносят в анализ

материал, который иначе бы остался недоступным. При правильном подходе анализ переноса приведет к воспоминанию, реконструкции и пониманию, а в конечном счете и к прекращению повторений.

Существует много способов классификации различных клинических форм реакций переноса. Наиболее часто используются такие обозначения, как пози­тивный и негативный перенос. Термин «позитивный перенос» относится к различным формам сексуального желания, а также к симпатии, любви и уважению к аналитику. Термин «негативный перенос» подразумевает различные разновидности агрессии в форме гнева, антипатии, ненависти и презрения по отношению к аналитику. Следует помнить, что все реакции переноса, по существу, амбивалентны, и то, что проявляется клинически, это лишь «поверхность».

Для того чтобы реакции переноса имели место в аналитической ситуации, пациент должен хотеть и быть способным рискнуть на некоторую временную регрессию, в рамках функций Эго и объектных отношений. Эго пациента должно быть способно на временную регрессию к реакциям переноса, но эта регрессия должна быть частичной и обратимой, так, чтобы с пациентом можно было работать аналитически, и в то же время он мог бы жить в реальном мире. Работа с людьми, которые не осмеливаются регрессировать от реальности и которые не могут легко вернуться к реальности, представляет собой ненужный риск для психоанализа. Фрейд подразделял неврозы на две группы на основании того, может ли пациент или нет развивать и сохранять относи­тельно связный набор реакций переноса и вместе с тем продолжать функциони­ровать в анализе и во внешнем мире. Пациенты с «неврозом переноса» могут делать это, тогда как пациенты, страдающие «нарциссическим неврозом», не могут (Freud, 1916-1917, р. 341, 414-415, 420-423).

Фрейд также использовал термин невроз переноса для того, чтобы описать ту совокупность реакций переноса, в которой анализ и аналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента и невротические конфлик­ты пациента вновь оживают в аналитической ситуации (Freud, 1914c, р. 154). Все важные проявления болезни пациента будут вновь прожиты или вновь разыграны в аналитической ситуации (Freud, 1905a, р. 118—119; 1914с, р. 150-154; 1916-17, глава XXVII).

Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса. Относительная анонимность аналитика, его ненавязчивость, «правило абстиненции» и правило «аналитик как зеркало» — все это имеет целью сохранить относительно «незагрязнен­ным» поле для того, чтобы невроз переноса мог «расцвести» (Fenichel, 1941, р. 72; Greenacre, 1954; Gill, 1954). Невроз переноса есть артефакт аналити­ческой ситуации; он может быть уничтожен только путем аналитической работы. Он служит как бы переходом от болезни к здоровью.

Компоненты классической психоаналитической техники    53

С одной стороны, невроз переноса — один из наиболее важных проводни­ков успеха в психоанализе; с другой — наиболее частая причина терапевти­ческой неудачи (Freud, 1912a, 1914c; Glover, 1955, Ch. VII, VIII). Невроз переноса может быть разрешен только путем анализа; другие процедуры могут изменить его форму, но при этом увековечат его (Gill, 1954).

Психоанализ — единственная форма психотерапии, которая пытается разрешить реакции переноса путем их систематического и досконального анализирования. Сторонники кратких или выхолощенных версий психоанализа делают это лишь частично и выборочно. Так, если анализируется только негативный перенос и то лишь тогда, когда он угрожает прервать лечение, или перенос анализируется лишь настолько глубоко, насколько это необходимо для того, чтобы пациент был в состоянии работать в терапевтической ситуации, то в таких случаях после лечения всегда остаются некоторые остаточные явления неразрешенных реакций переноса. Это значит, что не проанализиро­ванный должным образом невроз остается неизменным.

В неаналитических формах психотерапии реакции переноса не анализи­руются, но удовлетворяются, или ими манипулируют. Терапевт присваивает себе роль какой-то фигуры из прошлого, реальной или фантазируемой, и удовлетворяет какие-то инфантильные желания пациента. Терапевт может действовать как любящий, ободряющий родитель или как карающий моралист, и пациент может чувствовать временное улучшение или даже «излечение». Но эффект от этого «лечения переносом» мимолетен и длится лишь столько, сколько идеализированный перенос на терапевта остается нетронутым (Fenichel, 1945а, р. 559-561; Nunberg, 1932, р. 335-340).

1.313.   СОПРОТИВЛЕНИЯ

Термин сопротивление относится ко всем внутренним силам пациента, которые находятся в оппозиции процедурам и процессам психо­аналитической работы. В большей или меньшей степени сопротивление присутствует от начала и до конца лечения (Freud, 1912a). Сопротивления защищают status quo невроза пациента. Сопротивления находятся в оппо­зиции к аналитику, аналитической работе и разумному Эго пациента. Сопротивление — операциональное понятие, а не что-то, созданное анализом. Аналитическая ситуация становится тем местом действий, где сопротивления обнаруживают себя.

Сопротивление — это повторение всех тех защитных действий, которые пациент использовал в своей прошлой жизни. Все разновидности психических явлений могут быть использованы в целях сопротивления, но вне зависимости от того, что служит его*источником, сопротивление действует через Эго

54   Обзор основных концепций

Компоненты классической психоаналитической техники    55

пациента. Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной.   .«'.

1 кихоаналитическая терапия характеризуется доскональным и системати­ческим анализом сопротивлений. Задача психоаналитика состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляется, чему он сопротивляется и почему он делает это. Непосредственной причиной сопротивления всегда является избегание таких болезненных аффектов, как тревога, вина или стыд. За этим мотивом могут быть найдены инстинктивные импульсы, которые и вызывают болезненный аффект. В конце концов будет обнаружено, что сопротивление пытается отвратить страх, связанный с травматическим состоянием (Freud A., 1936, р. 45-70; Fenichel, 1945a, р. 128-167).

Существует много способов классификации сопротивлений. Один из них базируется на дифференциации Эго-синтонных сопротивлений и сопро­тивлении, чуждых Эго. Если пациент чувствует, что сопротивление чуждо ему, он готов работать над ним аналитически, если же сопротивление Эго-син-тонное, то пациент может отрицать его существование, преуменьшать его важность или рационализировать его. Одним из важных первоначальных шагов при анализировании сопротивления является превращение его в сопро­тивление, чуждое Эго. Как только это будет достигнуто, пациент сформирует рабочий альянс с аналитиком и будет временно и частично идентифицировать себя с аналитиком в своей готовности работать над анализом своего сопро­тивления.

Другие формы психотерапии пытаются избежать или преодолеть сопро­тивления путем внушения или используя медикаменты, или эксплуатируя отношения переноса. В укрывающей, или поддерживающей, терапии терапевт пытается усилить сопротивление. Это бывает также необходимо и для тех пациентов, которые могут перейти в психотическое состояние. Лишь в психо­анализе терапевт стремится выявить причину, цель, форму и историю сопротивлений (Knight, 1952).

1.32.   Анализирование материала пациента

В классическом психоанализе большое число терапевтических процедур используется для работы на различных уровнях. Общей характери­стикой для всех аналитически ориентированных техник является их непосред­ственная цель — лучшее понимание пациентом самого себя. Некоторые процедуры не добавляют собственно понимания, но усиливают те функции Эго, которые необходимы для достижения этого. Например, отреагирование может

допустить достаточную разрядку инстинктивных напряжений, так что «осаж­денное» Эго более не будет чувствовать надвигающуюся опасность. Более спокойное Эго облегчит затем возможность наблюдения, мышления, вспоми­нания, оценки, — функций, которые были утрачены в остром тревожном состоянии. Инсайт теперь становится возможным. Отреагирование — одна из неаналитических процедур, которая часто используется при психоанали­тическом лечении. Часто оно является необходимой предпосылкой для инсайта.

Антианалитическими процедурами являются те, которые блокируют или уменьшают способности к инсайту и пониманию. Меры или действия, которые ослабляют функции Эго по наблюдению, мышлению, вспоминанию и оценке, принадлежат к этой категории. В качестве подобных действий можно назвать назначение некоторых медикаментов и интоксикантов, быстрое и легкое утешение, некоторые виды удовлетворения в переносе, отвлечение внимания и т. д.

Наиболее важная аналитическая процедура — интерпретация; все остальные подчинены ей теоретически и практически. Все аналитические процедуры — это либо шаги, которые ведут к интерпретации, либо делают ее эффективной (Bibring E., 1954; Gill, 1954; Menninger, 1958).

Термин «анализирование» — сжатое выражение, которое относится к тех­никам, способствующим достижению инсайта. Анализирование обычно включает четыре различные процедуры — конфронтацию, прояснение, интерпретацию и проработку. В последующих частях будет дано более обширное обсуждение и клинические примеры того, как применяется каждая из этих процедур. Здесь я ограничусь рабочими определениями и простыми иллюстрациями.

Первый шаг при анализировании психического феномена — конфронта­ция. Обсуждаемый феномен должен стать очевидным для сознательного Эго пациента. Например, до того, как я смогу интерпретировать причину, из-за ко­торой пациент избегает определенной темы во время сессии, я сначала должен показать ему, что он избегает чего-то. Иногда пациент сам будет сознавать этот факт, и тогда мне не нужно будет делать этого. Однако, прежде чем предпринимать любые дальнейшие аналитические шаги, нужно убедиться, что пациент сам различает тот психический феномен, который мы пытаемся анализировать.

Конфронтация приводит к следующему этапу — к прояснению. Обычно эти две процедуры смешиваются друг с другом, но я считаю, что нужно разде­лять их, потому что бывают случаи, когда каждая из них вызывает различные проблемы. Прояснение относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. Значимые Детали должны быть выявлены и тщательно отделены от посторонних. Частности или паттерны обсуждаемого феномена должны быть выделены и изолированы.

Разрешите привести простой пример. Я конфронтировал пациента, ■ ,.,        мистера Н., с тем фактом, что он оказывает сопротивление, и он при­знал, что это действительно так, что, похоже, он убегает от чего-то прочь. Дальнейшие ассоциации пациента могут привести его к тому, почему или чему он сопротивляется. Давайте рассмотрим первый момент. Ассоциа­ции, детерминированные сопротивлением, привели пациента к рассказу о событиях его прошлого уикенда. Мистер Н. пришел на родительское собрание в школу дочери, где испытал замешательство при виде большого количества родителей, выглядевших богатыми. Это напомнило ему собственное детство: он ненавидел отца, когда тот заискивал перед своими богатыми клиентами. Отец был деспотом в отношении своих рабочих и «глупым подлизой» с богатыми. Пациент боялся своего отца, пока жил дома до поступления в колледж. Потом он стал презирать его. У него до сих пор сохранилось это чувство презрения, но он не показы­вает его, ведь это ни к чему бы не привело, его отец слишком стар, чтобы меняться. Его отцу уже под шестьдесят, его волосы почти совсем белые — «то, что от них осталось». Пациент замолчал.

У меня было впечатление, что ассоциации мистера Н. указывали на некоторые чувства, которые он питал ко мне, и это были те чувства, которые привели его к сопротивлению в начале сессии. Я также чувствовал, что это, вероятно, должно относиться к презрению, точнее, к страху пациента выразить свое презрение непосредственно мне. Когда пациент замолчал, я сказал, что мне хотелось бы знать, не испытывает ли он некоторого презрения к другому седовласому мужчине. Пациент покраснел, и его первый ответ был таким: «Я пола­гаю, вы думаете, что я говорил о вас. Нет, это неверно. Я не чувствую никакого презрения к вам: почему, собственно, я должен испытывать его? Вы лечите меня очень хорошо — по большей части. Я не имею понятия, как вы обращаетесь со своей семьей или со своими друзьями. Впрочем, это не мое дело. Кто знает, может быть, вы один из тех людей, кто, наступив на ногу чучелу, приносит «свои большие извине­ния». Я не знаю, и это меня не волнует».

В тот момент я понял следующее. Я ответил ему, что ему было бы легче не знать, как я в действительности веду себя вне сессии. Если бы он узнал, то мог бы почувствовать презрение и побоялся бы прямо выразить его мне. Мистер Н. несколько секунд молчал, а затем ответил, что если бы он представил меня делающим что-то, вызыва­ющее презрение, то не знал бы, что делать с этой информацией. Это напомнило ему о случае, произошедшем несколько недель тому назад. Он был в ресторане и услышал сердитый мужской голос, распекающий официанта. С дальнего расстояния голос звучал как мой, и затылок тоже выглядел как мой. Несколькими минутами позже он с облегчением обнаружил, что это не я.

Теперь стало возможным показать пациенту, что он старался избежать чувства презрения ко мне, потому что, если бы это произошло, он побоялся бы выразить его так же, как он боялся выразить его отцу. Это был тот специфический комплексный паттерн эмоцио­нальных ответов, который следовало выделить для прояснения до того, как продолжать анализ сопротивления.

Третий шаг при анализировании — интерпретация. Эта процедура отличает психоанализ от всех остальных видов психотерапии, потому что в пси­хоанализе интерпретация — основной и решающий инструмент. Все осталь­ные процедуры подготавливают материал для интерпретации или развивают ее и могут, в свою очередь, нуждаться в интерпретации. Интерпретировать означает делать бессознательный феномен сознательным. Более точно это означает делать осознанным бессознательное значение, источник, историю, форму или причину данного психического события. Это обычно требует не одного, а нескольких вмешательств. Для интерпретации аналитик исполь­зует свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию так же, как и свои теоретические знания. Путем интерпретации мы выходим за рамки того, что поддается прямому наблюдению, и придаем значение и каузальность психологическому феномену. Нам необходимы отклики пациента для того, чтобы определить валидность нашей интерпретации (Bibring Е., 1954; Fenichel, 1945а; см. дополнительный список литературы).

Процедуры прояснения и интерпретации тесно переплетаются. Очень часто прояснение ведет к интерпретации, которая, в свою очередь, приводит к дальнейшему прояснению (Kris,1951). Клинический случай, приведенный выше, показывает это. Позвольте мне проиллюстрировать пример интерпре­тации и валидизации на примере того же пациента.                                    ,,

На сессии спустя почти две недели после описанной выше мистер Н. рассказал мне фрагмент своего сновидения. Все, что он запомнил, состояло в следующем: он ждет, пока сменится красный свет светофора, и чувствует, что кто-то толкнул его бампером сзади. Он оборачивается в ярости и видит с облегчением, что это всего лишь мальчик на вело­сипеде. Его машина не повреждена. Ряд ассоциаций привели к любви мистера Н. к машинам, в особенности к спортивным машинам. Он лю-! "[ бил, в частности, со свистом обгонять эти «старые, толстые, дорогие машины». Дорогие машины казались такими прочными, но и они ■'1 разваливались в течение нескольких лет. Его маленькие спортивные машины могли обогнать, обойти, пережить кадиллаки, линкольны, роллс-ройсы. Он знал, что это преувеличение, но ему нравилось думать так. Это доставляло ему удовольствие и, должно быть, шло от времен его увлечения атлетизмом, когда он любил казаться неудачником, который победил фаворита. Его отец был спортивным болельщиком и всегда преуменьшал достижения моего пациента. Он намекал, что был великим атлетом, но никогда не подтверждал этого; он был ксгибиционистом, но мистер Н. сомневался, могли его отец действи­тельно выступать. Он мог флиртовать с официанткой в кафе или бросать сексуальные замечания о женщинах, проходящих мимо, но, похоже, пускал пыль в глаза. Если бы он действительно был сексуален, он не вел бы себя так.

Ясно, что рассматриваемый материал касается сравнения пациен­том себя со своим отцом в смысле сексуальности. Это относится также и к тем людям, которые притворяются теми, кем они не являются. Наиболее сильный аффект в его ассоциации был, когда он сказал, что ему «доставляет удовольствие» фантазия о превосходстве его автомобиля над дорогими машинами. Он знал, что это перекос, но ему нравилось представлять это. В его сновидении ярость сменяется облегчением, когда он обнаруживает, что его стукнул «всего лишь мальчик на велосипеде». Мне кажется, что эти два аффективно нагруженных элемента должны послужить ключом к пониманию сновидения и всей аналитической сессии в целом.

Я интерпретировал для себя, что образ мальчика на велосипеде означает подростковую мастурбацию. Красный свет, вероятно, относится к проституции, поскольку «район красных фонарей» — обычное название для того места, где сосредоточены проститутки. Я знал, что мой пациент утверждал, что любит свою жену, но предпочитал секс с прости­тутками. До этого момента в анализе у пациента не было воспоминаний, касающихся сексуальной жизни родителей. Однако он часто упоминал, что его отец флиртовал с официантками, что я воспринял как покрыва­ющее воспоминание. Я, следовательно, чувствовал, что мне следовало бы указать своей интерпретацией этого эпизода на его взрослую установку превосходства по сравнению с детским беспокойством относительно сексуальной жизни отца. (Я умышленно пренебрегаю в данный момент всеми ссылками на слова «удар сзади», «ярость».)

В конце сессии я сказал мистеру Н., что, как мне кажется, он борется со своими чувствами по поводу сексуальной жизни отца. Похоже, он говорит, что его отец был не очень потентным мужчиной, и мне бы хотелось знать, всегда ли он думал так. Пациент ответил очень быстро, пожалуй, даже слишком быстро. По существу, он поспешил согласиться, что его отец всегда казался ему высокомерным, хвастли­вым, претенциозным. Он не знал, какой была его сексуальная жизнь с матерью, но был совершенно уверен, что она не могла быть вполне удовлетворенной. Его мать была болезненной и несчастной. Большую часть своей жизни она жаловалась ему на отца. Мистер Н. был совер­шенно уверен, что его мать не любит секс, хотя не мог доказать этого. Я вмешался в этот момент и сказал, что мне кажется, что мысль о том, будто его мать отвергала секс с отцом, доставляла ему удоволь­ствие. Пациент сказал, что это не доставляло ему удовольствия,    *' '' но он допускает, что она давала ему чувство удовлетворения, ощущения триумфа над «старым мальчиком». На самом деле, теперь он вспомнил, то как-то нашел журналы с фотографиями обнаженных женщин, спрятанные в спальне отца. Он также вспомнил, что однажды нашел пакет презервативов под подушкой отца, когда был подростком, и подумал: «Мой отец, должно быть, ходит к проституткам».

Я вновь вмешался и отметил, что презерватив под подушкой скорее говорит о том, что отец использовал их с матерью, которая спала на той же самой кровати. Однако мистер Н. хотел верить своей исполняющей желание фантазии: мать не хотела секса с отцом, и отец был не особенно потентен. Пациент замолчал, и сессия окончилась.

На следующий день он начал с рассказа, что был ужасно рассер­жен, когда вышел от меня. Он сел за руль и вел машину дико, пытаясь обогнать все машины на дороге, особенно дорогие. Затем в нем возник неожиданный импульс: пришла в голову мысль посостязаться в ско­рости с роллс-ройсом, если только он встретит хоть один. Внезапная мысль осенила его. Спереди на роллс-ройсе размещены буквы P.P. Это инициалы доктора Гринсона, вдруг понял он. И он засмеялся, один-одинешенек в машине. «Старый мальчик, вероятно, прав, — подумал он, — мне доставляло удовольствие представлять, что мать предпочитала меня, и я мог превзойти отца. Позже я заинтересовался, повлияло ли это как-нибудь на мою собственную расстроенную сексуальную жизнь с женой».

Я думаю, что этот клинический пример достаточно хорошо иллюстрирует сложные шаги, предпринимаемые для того, чтобы сделать даже простую интерпретацию, а также то, что нужно ждать отклика пациента, чтобы определить, находится ли аналитик на верном пути. Аффективный ответ пациента на первое мое вмешательство, его поспешность при ответе показывают, что я прикоснулся к чему-то животрепещущему. Новые воспоминания о журналах и презервативах подтвердили, что я был, по сути, прав. Его реакция после сессии: гнев, ассоциация с роллс-ройсом, смех и установление связи с его собственной сексуальной жизнью — показывает, что дозировка была в порядке и действия своевременны. (Во втором томе интерпретация будет обсуждаться более подробно.)

Четвертый шаг при анализировании — проработка. Этот термин относится к комплексу процедур и процессов, которые имеют место после инсайта. Аналитическая работа, которая дает возможность инсайту привести к изменениям, является проработкой (Greenson, 1965b). Это относится в основном к повторяющемуся, поступательному детальному исследованию сопротивлений, которые препятствуют тому, чтобы инсайт привел к измене­нию. Кроме расширения и углубления анализа сопротивлений, очень важно использовать и реконструкции. Множество циркулярных процессов приво­дятся в движение путем проработки, при которой инсайт, воспоминание и изменение поведения влияют друг на друга (Kris, 1956a, 1956b).

В порядке иллюстрации понятия проработки позвольте вернуться ; к случаю мистера Н. На первой сессии, о которой я рассказывал, я интерпретировал его полную желания фантазию о том, что его мать не любит секс и отвергает отца как сексуального партнера, а также что его отец — импотент. Пациенту не понравилась эта интерпретация, но позже в тот день он понял, что она, скорее всего, верна. К тому времени, когда он пришел на следующую сессию, он развил этот инсайт и связал его с тем фактом, что его собственная сексуальная жизнь с женой расстроена. Ему очень трудно было взглянуть на жену на следующий день после половых отношений. Он чувствовал, что она должна питать к нему отвращение из-за его чувственного поведения. Когда я спросил об этом, он связал свои реакции с детскими воспоми­наниями о том, как мать унижала его, браня за мастурбацию.

В течение нескольких следующих недель, однако, мистер Н. стал все яснее осознавать, что одновременно с желанием того, чтобы его жена чувственно наслаждалась с ним, он презирал ее, когда она сексуально возбуждалась. Чувство того, что она ненавидит его после полового акта, была проекцией его собственных чувств. Вскоре после этого мистер Н. вспомнил о том, как его мать лукаво подмигнула отцу, когда они увидели на улице копулирующих собак. Сначала аффект, связанный с этим воспоминанием, был небольшим. Однако пациент странно повел себя в это время по отношению к своей жене. Он нашел ее ужасно непривлекательной, избегал ее сексуально и стремился к проституткам. Я интерпретировал ему это как то, что он поступает так, как, по его представлениям, делал его отец.

Пациент ответил на это, что он не порицает отца за то, что он из­бегал сексуальных отношений с матерью. Хотя его мать была привле­кательной женщиной, он вспомнил несколько эпизодов, когда она была в постели и «отнюдь не была сексуальным призом». Ее лицо казалось покрасневшим и потным, ее волосы были спутаны, стоял какой-то омерзительный запах. Эти воспоминания ассоциировались со сла­бостью и менструацией. Я интерпретировал, что менструирование соотносится с периодом течки у сук. Позже я реконструировал для мистера Н., что, вероятно, вид его матери с раскрасневшимся и потным лицом и омерзительный запах были связаны с тем, что он видел свою мать, занимающуюся сексом с отцом. Я сказал, что его идея о том, что мать не любила секс, а также множество воспоминаний о флирте его отца с другими женщинами — это попытка отрицать бессозна­тельное воспоминание о том, что он видел свою мать, сексуально возбужденную отцом. Я подчеркнул, что воспоминания о матери, подмигнувшей отцу при виде собак, было также покрывающим воспоминанием такого рода.

Мистер Н. согласился, что моя реконструкция кажется правдо­подобной, но она «оставляет его холодным». На следующей сессии я сказал ему, что его сексуальное пренебрежение женой, предпочтение роституток были дальнейшими попытками «доказать», что хорошую        , , женщину, замужнюю женщину, являющуюся матерью, не заботит секс,  . ,      . и мужья таких женщин не имеют сексуальных отношений с ними. Пациент рассказал позже, что во время уикенда, последовавшего за той сессией, он испытал наиболее полное за всю свою жизнь ".' сексуальное удовлетворение со своей женой. За этим последовало

несколько недель сопротивления анализу и сексу, это основывалось *■ г11'

мм на идее о том, что все взрослые — лицемеры и лгуны, за исключением

нескольких бунтовщиков и диссидентов.

И снова мистер Н. боролся со своим детским конфликтом, связанным с сексуальной жизнью родителей. Если он вынужден отказываться от отрицания существования их сексуальности, он дол-         ;"[ жен ненавидеть их и презирать за лицемерие. Его мать — подмиги-         .ур­вавшая отцу — была воплощением этого. Его жена также была          я»; «подделкой», равно как и я, и моя жена. Единственные честные          -. , люди — те, кто избегает общества и конвенций. Более честно платить за секс деньгами, чем покупать его дорогими домами, одеждой, мехами, машинами и т. д. Я интерпретировал для него, что это, вероятно, было попыткой унизить его мать и отца, а также других женатых людей по причине гнева и зависти — к подмигиванию матери. За его презрением была зависть. Он реагировал бы совершенно иначе, если бы она подмигнула ему, а не отцу.

Мистер Н. реагировал на эту интерпретацию и дальнейшую реконструкцию угрюмостью и сопротивлением. Затем медленно, спустя недели, он начал размышлять над взаимосвязью между презрением и завистью. Он понял, что у моей формулировки, вероятно, есть достоинства. Он с сожалением принял то, что я прав, и с большим неудовольствием отказался от мысли, будто его мать не хотела секса с его отцом и предпочитала не вступать в сексуальные отношения вообще. Если она и вступала в эти отношения, то делала это, подчи­няясь, и затем в своей фантазии он делал отца импотентом. Вид матери, сексуально возбужденной отцом, бесил его, приводил в негодование. Он чувствовал себя как маленький мальчик или как чувствующий превосходство взрослый. Вероятно, ему следовало предоставить им заниматься своей сексуальной жизнью, а самому сконцентриро­ваться на своей собственной спальне.

Я полагаю, что этот клинический материал иллюстрирует некоторую часть работы, которая выполняется при проработке. То, что я здесь описал, заняло период почти в полгода. Он начался с того сновидения пациента, где в его спортивный автомобиль, остановившийся на красный свет светофора, врезался мальчик на велосипеде. Затем мы работали над проблемой его эмоциональных реакций на сексуальную жизнь родителей и над тем, что определяет его собственные сексуальные затруднения. На поверхности было чувство превос­ходства над отцом и симпатия к матери. Отец был импотентным хвастуном,

62   Обзор основных концепций       '*-■■'■■■'•-'-а- ■■•< ■■■<>>^^^пмол

а мать — вынужденной недевственницей. Затем, преодолев сильные сопро­тивления, мы обнаружили вспышку гнева к матери и отцу. Затем мать стала отталкивающей, и он стал презирать обоих родителей. К концу этого периода      | i мы раскрыли зависть к сексуальной жизни родителей. В конце концов мистер      ' i Н. делает замечание, что, «возможно, они имеют право на приватность своей спальни, и ему следовало бы сделать то же самое».

Это не было завершением сексуальных проблем мистера Н., но это продемонстрировало достижение значимого, ценного понимания. Здесь было множество шагов назад и вперед, но прогресс имел место. Например, тема гомосексуальности в тот период не поднималась, она возникла позже. Появлялись также и другие проблемы, которые на более короткое или длительное время отодвигали на задний план сексуальные проблемы, иногда осложняя последние примесью агрессии. Были также и регрессивные фазы, когда либидо затрагивало другие уровни. Моей целью, однако, было продемон­стрировать пример проработки в психоанализе.

Следует отметить, что часть работы по проработке выполняется пациен­том вне сессий. Проработка требует наибольшего количества времени по сравнению с другими процедурами психоанализа. Лишь изредка инсайт быстро приводит к изменениям в поведении, такие быстрые изменения обычно временные и остаются изолированными и неинтегрированными. Как правило, требуется большое количество времени, чтобы преодолеть значительные силы, которые сопротивляются изменению, и создать прочные структурные сдвиги. Интересная связь между скорбью и проработкой, а также важность выну­жденного повторения и инстинкта смерти будут обсуждаться во втором томе (см. также Freud, 1914c, 1926a, 1937a, Fenichel, 1941, Ch. VI; Greenacre, 1956; Kris, 1956a, 1956b; Greenson, 1965b).

Четвертый шаг представляет собой схематизированную версию того, что подразумевается под понятием «анализирование психического события». Все эти шаги необходимы, но некоторые могут быть выполнены пациентом спонтанно, в частности, конфронтация или часть работы по прояснению. Эти шаги не следуют друг за другом непременно в том порядке, как они были описаны, поскольку каждая процедура может продуцировать новые сопротив­ления, которые должны быть преодолены в первую очередь. Или интерпре­тация осуществляется в первую очередь, облегчая прояснение данного феномена.

Кроме того, повседневные события могут вторгаться в жизнь пациента и по психоэкономическим причинам иметь превосходство над всем, что про­исходит в анализе. Тем не менее конфронтация, прояснение, интерпретация и проработка — четыре основные процедуры, которые аналитик выполняет во время анализа.

Компоненты классической психоаналитической техники    63

1.33.   Рабочий альянс

Пациент идет на психоанализ потому, что его невротическое страдание вынуждает его начать это трудное терапевтическое путешествие. Его проблема достаточно тяжела, чтобы побудить его взяться за эту длительную, болезнен­ную, дорогостоящую программу. Функции его Эго и способность к объектным отношениям1, несмотря на невроз, предполагаются достаточно здоровыми для того, чтобы преодолеть трудности психоаналитической терапии. Только относительно здоровый невротик может быть подвергнут психоанализу без больших модификаций или отклонений в методе.

Психоаналитический пациент продуцирует материал для лечения посред­ством свободных ассоциаций, реакций переноса и сопротивлений. Аналитик использует процедуры конфронтации, прояснения, интерпретации и прора­ботки. Но все это не полностью объясняет то, что удается и что не удается в курсе терапии. Существует еще один важный терапевтический ингредиент, который жизненно важен для успеха или провала психоаналитического лечения. Я имею в виду «рабочий альянс», который не является ни технической процедурой, ни терапевтическим процессом, но необходим для обоих (Green-son,1965а). Здесь я только обрисую контуры этого вопроса, более полное обсуждение рабочего альянса приводится в разделе 3.5.

Рабочий альянс — это относительно неневротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые позволяют пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации. Фрейд (Freud, 1913b, p. 139) писал об «эффективном переносе», раппорте, который должен быть установлен до того, как пациенту будет дана интерпретация. Фенихель (Fenichel, 1941, р. 27) описывает «рациональный» перенос. Стоун (Stone, 1961, р. 104) говорит о «зрелом» переносе, Цетцель (Zetzel, 1956) —

0  «терапевтическом альянсе», Нахт (Nacht, 1958a) — о «присутствии» аналитика. Все это относится к одному и тому же понятию.

Клиническое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психоанализа и в его способности работать

аналитически с инсайтами, которые являются регрессивными и причиняют боль. Альянс формируется между разумным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика (Sterba, 1934). Важным событием является частичная и временная идентификация пациента с установкой аналитика и его методом работы, которые пациент испытывает на собственном опыте в регулярных аналитических сессиях.

Пациент, аналитик и аналитический сеттинг1 участвуют в формировании рабочего альянса. Осознание невротического страдания и возможной помощи от аналитика побуждает пациента прийти и работать в аналитической ситуации. Способность пациента сформировать относительно рациональные, десексуали-зированные, лишенные агрессии взаимоотношения с аналитиком происходит от наличия таких относительно нейтрализованных взаимоотношений в его прошлой жизни. Функции Эго пациента играют в этом решающую роль, поскольку способность установления многочисленных взаимосвязей с аналити­ком определяется эластичностью Эго.

Аналитик содействует рабочему альянсу: 1) настойчиво делая ударение на понимании и инсайте; 2) постоянным анализом сопротивлений; 3) своим сочувствующим, эмпатическим, прямым и безоценочным отношением. (Freud, 1912а, р. 105; 1913b, p. 123; Fenichel, 1941, р. 85; Sterba, 1929, р. 371-372). Аналитический сеттинг способствует развитию рабочего альянса, причем существенно важны частота визитов, продолжительность лечения, использо­вание кушетки, молчание и т. д. Это содействует развитию не только невроти­ческого переноса и регрессии, но и рабочего альянса (Greenson, 1954).

Способ работы аналитика, его терапевтический стиль, аналитический сеттинг создают «аналитическую атмосферу», которая чрезвычайно значима для того, чтобы склонить пациента принять то, что он прежде отвергал. Эта ат­мосфера способствует рабочему альянсу и побуждает пациента временно и час­тично идентифицироваться с точкой зрения аналитика. Аналитическая атмосфера может также становиться сопротивлением, когда создается обстановка «надуманности» и «нереальной жизни» в аналитической работе.

Рабочий альянс — часть взаимоотношений с аналитиком, которая делает возможным для пациента сотрудничество во время аналитической сессии. Под его благоприятным влиянием пациент старается понять инструкции и инсайты аналитика, рассматривать и обдумывать интерпретации и рекон­струкции, что помогает интегрировать и ассимилировать инсайты. Рабочий альянс наряду с невротическим страданием дает стимул для выполнения

Для того чтобы успешно анализировать невроз переноса, пациенту необходимо развить надежный рабочий альянс. Невроз переноса — «провод­ник», который позволяет ввести отвращенный, недоступный материал пациента в аналитическую ситуацию. Способность пациента колебаться между рабочим альянсом и реакциями невротического переноса — необходимое условие для выполнения аналитической работы. Эта способность соответствует расщепле­нию Эго пациента на разумное, наблюдающее, анализирующее Эго, с одной стороны, и переживающее, субъективное, иррациональное Эго — с другой.

Это расщепление может обнаруживаться в свободных ассоциациях. Когда пациент позволяет болезненным воспоминаниям или фантазиям увлечь себя, переживающее Эго находится на переднем плане и в это время нет осознания значения эмоций или их соответствия ситуации. Если в этот момент вмешается аналитик, разумное Эго пациента может выдвинуться вперед и пациент окажется в состоянии осознать теперь, что аффекты, которые он испытывает, происходят из его прошлого, что уже само по себе снижает степень тре­вожности, в результате чего могут всплыть менее искаженные производные. Это расщепление функций Эго может наблюдаться более отчетливо при анализе сопротивлений переноса (Sterba, 1929, р. 379). Способность функций Эго к расщеплению также дает возможность пациенту разделять рабочий альянс и невротический перенос. Суммируем: рабочий альянс обеспечивает ежедневную мотивацию и способность выполнять аналитическую работу. Основная часть отвращенного, недоступного, сырого материала обеспечивается реакциями невротического переноса, и в основном — неврозом переноса.

1.34.   Неаналитические терапевтические процедуры и процессы

В классическом психоанализе до некоторой степени используются и другие разновидности терапевтических процедур и процессов, но их цель — подготовить инсайт или сделать его эффективным. Все неаналитические меры в конце концов должны сами стать предметом анализа (Bibring E., 1954). Это краткое обсуждение будет ограничено тремя основными неаналитическими терапевтическими факторами.

Отреагирование, или катарсис, относится к разрядке неприемлемых эмоций и импульсов. Брейер и Фрейд (1893—1895) рассматривали его как действенный метод лечения. Сегодня отреагирование считается ценным, поскольку оно убеждает пациента в реальности его бессознательных процессов. Эмоциональная заряженность позволяет оживить некоторые детали прошлого опыта, который в противном случае остался бы смутным и нереальным. Высвобождение аффектов и импульсов может принести временное чувство облегчения, но оно не окончательное, и в действительности само отреагиро-вание может стать источником сопротивления.

Например, пациент может описать аналитику какое-либо событие, вызывающее чувство вины. Затем, почувствовав облегчение, он может избегать упоминания о нем, вместо того чтобы анализировать его причины, историю, значение и т. д. Однако важно помочь пациенту повторно пережить эмоции, связанные с травматическим опытом, для того чтобы восстановить важные детали, которые иначе могут быть упущены.

Имея дело с травматическим или околотравматическим материалом, пациенту нужно помочь повторно пережить это воспоминание с наибольшей интенсивностью, которую он может вынести. Главная цель — позволить пациенту разрядить достаточное количество напряжений, чтобы лучше справляться с оставшимися. Например, следует допустить, чтобы пациент в хронической депрессии в достаточной мере пережил острое горе, чтобы позволить ему работать аналитически эффективно. Мой аналитический пациент с такой проблемой в течение нескольких месяцев должен был тратить часть каждой сессии на неконтролируемое рыдание до того, как он обретал способность работать аналитически над своей депрессией. Те же самые принципы остаются справедливыми и для тревожных состояний.

Отреагирование само по себе неаналитично, поскольку оно непосред­ственно не приводит к инсайту. Однако в клиническом материале, представ­ленном в этой книге, будет много иллюстраций того, как отреагирование может быть использовано и в строго психоаналитической терапии.

Внушение индуцирует у пациента мысли, эмоции, импульсы в обход его реалистического мышления (Bibring E., 1954). Оно присутствует во всех формах психотерапии, поскольку происходит из детско-родительских отноше­ний пациента, а люди в состоянии дистресса с готовностью занимают эмоциональную позицию ребенка по отношению к терапевту-родителю.

Внушение представляет собой ценность для психоанализа настолько, насколько оно помогает пациенту войти в аналитическую ситуацию и работать в ней. Хотя психоаналитик не гарантирует высокую результативность своего лечения, пациент будет ощущать необычную степень доверия и надежды из-за суггестивного влияния внушения, исходящего от установок его аналитика. Мои пациенты ощущают скрытое чувство оптимизма во мне, несмотря на мои высказывания или мое осознанное мнение.

В ходе анализа бывают случаи, когда желательно подбодрить пациента, чтобы он попытался вытерпеть боль или фрустрацию. Будет лучше, если

причина такой установки будет объяснена. Иногда можно сказать лишь что-ни­будь вроде: «Вы, возможно, почувствуете себя лучше, если встретитесь с этим». Обычно такие внушения или уверения оказываются удачными. Или можно сказать что-нибудь вроде этого: «Вы вспомните свои сновидения, когда перестанете бояться», — и пациент начнет вспоминать их.

Существуют две главные опасности в обращении к внушению. Одна состоит в применении его без необходимости и соблазнении пациента этой регрессивной формой поддержки и привыканием к ней. Другая — в его неосознанном использовании. В этом случае влияние внушения аналитика не анализируется и пациент приобретает новый невротический симптом из-за непроанализи­рованного внушения аналитика. Это случается, когда интерпретации даются как догма. Пациент тогда цепляется за интерпретацию, как он это делает в отношении навязчивой идеи. Статья Гловера (1931), посвященная неточным интерпретациям и внушению, — классическая по этой теме (Glover, 1955, р. 353—366).

Трудность состоит в том, что внушение и убеждение в конечном счете нужно открыто признать, внести в аналитическую ситуацию и проанализи­ровать их влияние.

Термин манипуляция относится к деятельности, направленной на восста­новление памяти пациента, предпринимаемой терапевтом без ведома пациента. Этот термин приобрел дополнительное, отталкивающее значение в психоанали­тических кругах, так как он стал неверно употребляться так называемыми «дикими аналитиками». Тем не менее манипуляция является частью анали­тической терапии, так же как внушение и отреагирование. Манипуляция часто используется для содействия различным процессам, которые возникают в классическом терапевтическом анализе (см. классическую точку зрения: Gill 1954 — и оппозиционное мнение: Alexander, 1954a, 1954b).

Молчать во время сессии для того, чтобы позволить аффекту усилиться так, чтобы он стал более демонстрируемым — это манипуляция. Не анализи­ровать перенос, для того чтобы позволить ему достичь определенной интенсив­ности или позволить ему регрессировать, — это манипуляция. Привнести материал о вашем предстоящем отъезде, когда ваш пациент не упоминает об этом, — это манипуляция. Однако все манипуляции имеют косвенную аналитическую цель — инсайт. Они должны быть признаны, если ставятся под вопрос, и реакции на них проанализированы. Другие манипуляции более неуловимы. Например, тон голоса или интонация могут навести на какие-либо воспоминания и, следовательно, привнести их или реакции на них в анализ и в связи с этим продвинуть дальше аналитический процесс. Важно осознавать наличие манипуляции или по меньшей мере возможность неосознанного ее использования. В конечном счете манипуляция должна быть допущена на аналитическую арену и так же тщательно исследована, как и любое другое вмешательство аналитика, реальное или воображаемое (Gill, 1954).

Намеренное и осознанное принятие на себя ролей или установок антиана-литично, потому что это создает не поддающуюся анализу ситуацию. Это эле­мент обмана и хитрости, которые порождают реалистичное недоверие к терапевту. Я не обсуждаю факт, когда это необходимо в определенных психоаналитических ситуациях; но это делает анализ невозможным. Работы Эйсслера по этой проблеме отличаются доскональным изучением проблемы и систематичностью (Eissler, 1950b). (В поисках другой точки зрения см. Александер, Френч и др. (Alexander, French et al., 1946); а также дополнительный список литературы.)

И несколько заключительных слов к этому введению в психоанали­тическую технику. Термины «управление» и «обращение» с переносом и пр., относятся к добавлению неаналитических мер к аналитическим процедурам, используемым в рамках психоаналитической терапии. Клинические примеры, представленные в этой книге, проиллюстрируют это положение. «Искусство» психоаналитической техники, используемой в классическом психоанализе, основывается на сочетании аналитических и неаналитических процедур. Этому тяжело научить. Принципы психоаналитической техники преподать легче. В этом томе я намереваюсь остановиться главным образом на основных компонентах так называемой классической психоаналитической техники.

1.4.   Показания

и противопоказания для психоаналитической терапии:

предварительный обзор

Вопрос определения показаний и противопоказаний для психо-

аналитического лечения зависит от двух самостоятельных, но родственных проблем. Первый и наиболее важный вопрос, на который мы должны ответить: «Доступен ли пациент анализу?» Второй вопрос зависит от обстоятельств: «Будет ли психоаналитическое лечение наилучшим для пациента?» Мне бы хотелось дополнить последнюю мысль клиническим примером.

Предположим, у нас есть пациент, который стремится пройти курс психотерапии, и вы полагаете, что он способен работать эффективно в ана­литической ситуации. Посоветуете ли вы заняться ему психоанализом, если выяснится, что его призывают в армию? Психоанализ — длительное лечение, обычно требующее от трех до пяти лет. Должна быть рассмотрена конкретная жизненная ситуация, чтобы определить, порекомендуете ли вы пациенту эту форму психотерапии.

Проблема доступности анализу — комплексная проблема, она зависит от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых, так и пато­логических. Более того, необходимо хорошо представлять себе те многочи­сленные жесткие требования, которые предъявляют пациенту психоана­литический процесс и процедура. Краткое изложение теории и техники, представленное нами выше, является лишь предварительным обзором. Более полное обсуждение мы отложим до следующих глав.

Фрейд (Freud, 1905a) достаточно рано осознал тот факт, что по единст­венному критерию вне зависимости от того, насколько он важен и четок, нельзя дать точный прогноз доступности пациента анализу. Следует попытаться оценить личность в целом, что очень трудно сделать после нескольких предварительных интервью (Knight, 1952). Тем не менее терапевт должен на основании этих интервью дать рекомендации по выбору лечения. Дополни­тельные предварительные интервью и психологическое тестирование могут помочь в работе с некоторыми пациентами; однако при теперешнем состоянии наших знаний даже и при такой комбинации подходов во многих случаях нельзя сделать надежный прогноз. Кроме того, длительные интервью и психологи­ческое тестирование могут дать отрицательные побочные эффекты.

Традиционный медицинский подход к определению формы лечения состоит в том, что в первую очередь нужно поставить диагноз. Фрейд (1916—1917Ь, р. 428) подразумевал это, когда он разделил невроз переноса и нарциссический невроз. Он полагал, что, поскольку психотические пациенты, в сущности, нарциссичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты не могут быть отнесены точно к той или другой категории, поскольку у них есть черты и невроза, и психоза. Более того, в настоящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и достигать хороших терапевтических результатов (Rosenfeld, 1952). Большинство аналитиков тем не менее придерживается того мнения, что в работе с нарциссически фиксированными пациентами требуются отклоне­ния от стандартной психоаналитической процедуры (Frank, 1956; М. Wexler, 1960). Нэпп и его сотрудники (Knapp et al., 1960) повторно рассмотрели 100 заявок на психоаналитическое лечение и обнаружили, что эксперты отказались принять^ех, кто был признан шизоидами, пограничными или психотиками. Этот подход соответствует мнению Фрейда о том, что нарцис-сические неврозы не излечиваются в отличие от неврозов переноса. Я полагаю, что большинство аналитиков и сегодня согласятся с этой точкой зрения (Fenichel, 1945а; Glover, 1958; Waldhorn, 1960).

В соответствии с этим психоаналитическая терапия может быть показана при тревожной истерии, конверсионной истерии, обсессивно-компульсивном неврозе, психоневротических депрессиях, многих неврозах характера и так называемых «психосоматических» заболеваниях. Она противопоказана при различных формах шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Вопрос о возможности применения психоанализа при других расстройствах характера, как-то: импульсивный невроз, перверсии, аддикции, склонность к делинквент-ному поведению и пограничные случаи — спорный, и должен решаться особо в каждом конкретном случае (Fenichel, 1945a; Glover, 1955, 1958).

Нет сомнений, что клинический диагноз может быть очень ценен для определения, подходит ли пациент для анализа, но, к несчастью, часто необходимо много времени для того, чтобы поставить определенный диагноз. Иногда представленная психопатология — это всего лишь поверхностный экран, за которым скрыта более злокачественная патология. Наличие истерических симптомов не означает, что пациент, по существу, истерик; или, наоборот, причудливая симптоматика может иметь структуру истерии. Симптомы не обязательно связаны со специфическими диагностическими синдромами именно таким образом, как мы обычно полагаем (Greenson, 1959a; Rangell, 1959; Aarons, 1962). Иногда приходишь к реальному диагнозу только в конце длительного анализа.

Как правило, предполагают, что наличие фобий определяет тревожную истерию, но сегодня мы знаем, что фобии могут быть у истериков, у страда­ющих навязчивостями, у депрессивных и у шизоидных пациентов. То же самое верно для конверсионных симптомов, психосоматических симптомов, сексуаль­ных затруднений и т. д. Присутствие специфического симптома обнаруживает некоторые аспекты патологии пациента, но не свидетельствует о том, является ли это патологическое образование центральным или периферическим, преобладающим или второстепенным фактором в структуре личности пациента. Хотя диагноз говорит нам очень много о патологии, он может сообщить относительно немного о здоровых ресурсах пациента (Knight, 1952; Waldorn, 1960). Некоторые случаи навязчивостей встречаются у прекрасных пациентов, тогда как другие — у пациентов, недоступных анализу. Категории пациентов, находящихся под вопросом (например, перверсивные и пограничные случаи), имеют различную степень здоровых ресурсов. Именно запас здоровых качеств, а не клинический диагноз или патология, должен быть определяющим фактором в назначении терапии. Оценка пациента в целом должна домини­ровать над клиническим диагнозом. Найт (1952) придавал этому большое

Показания и противопоказания   71

значение, и Анна Фрейд в своей книге (Freud A., 1965) делает это главным тезисом по отношению к детям (см. также: Freud A. et al., 1965).

Ценным методом в подходе к проблеме анализируемости является изучение готовности пациента к специфическим требованиям психоаналити­ческой терапии. Как было сказано выше, психоаналитическое лечение — длительная, всеобъемлющая, дорогая терапия, которая по самой своей природе часто весьма болезненна. Таким образом, только пациенты с сильной моти­вацией будут работать с полной отдачей в аналитической ситуации. Симптомы пациента или дисгармоничные черты характера должны вызывать достаточно сильные страдания, чтобы он был способен вынести трудности лечения. Невротические страдания должны мешать основным аспектам жизни пациен­та, и осознание им своего состояния должно поддерживаться, чтобы сохранить мотивацию. Тривиальные проблемы или желание родных, любимых или работодателей не является достаточным основанием для проведения психоана­литического лечения. Научная любознательность или желание профессиональ­ного продвижения не будут достаточно мотивировать анализируемого предпринимать глубокое аналитическое переживание, хотя это также сочета­ется с адекватными терапевтическими потребностями. Пациент, который требует быстрых результатов или имеет вторичную выгоду от своей болезни, также не имеет достаточной мотивации. Мазохисты, которые нуждаются в своем невротическом страдании, могут войти в анализ и позже стать привязанными к боли, причиняемой лечением. Их лечение представляет собой трудную проблему для оценки мотивации на выздоровление. Дети мотиви­рованы совершенно иначе, чем взрослые, и также нуждаются в оценивании с особой точки зрения (Freud A., 1965, Ch.6).

Психоанализ требует от пациента наличия способности выполнять более или менее последовательно и неоднократно те функции Эго, которые находятся в противоречии друг к другу. Например, для того, чтобы приблизиться к свободной ассоциации, пациент должен быть способен регрессировать в своем мышлении и позволить мыслям возникать пассивно, снять контроль над мыслями и чувствами и частично отказаться от проверки реальности. Кроме того, мы также ожидаем, что пациент понимает нас, когда мы сообщаем ему что-то, проделывает некоторую аналитическую работу сам, контролирует свои действия и чувства после сессии и находится в контакте с реальностью. Несмотря на свой невроз, доступный анализу пациент, как ожидают, имеет гибкие и эластичные функции Эго (Knight, 1952; Loewenatein,1963).

Мы также требуем, чтобы пациент в отношениях с аналитиком обладал спо­собностью как к регрессии, так и к быстрому отказу от нее. От пациента ждут, что он разовьет различные регрессивные реакции переноса, выдержит их и, кроме того, будет работать над ними в сотрудничестве с аналитиком (Stone, 1961; Greenson, 1965a). НарциссЛески ориентированные и психотические пациенты,

72, 73

как правило, не подходят для психоанализа (Freud, 1916—1917; Knapp et al., 1960). Способность к эмпатии — один из наиболее существенных моментов для психоанализа, она зависит от способности временно и частично идентифици­роваться с другими людьми (Greenson,1960). Для эффективной коммуникации между пациентом и аналитиком она должна быть у обоих. Замкнутые, эмо­ционально невовлекающиеся люди не подходят для психоаналитической терапии.

Свободная ассоциация, в сущности, приводит к обнажению болезненных интимных сведений о частной жизни. Из этого следует, что подходящий пациент должен обладать высоким уровнем честности и интеграции характера, способностью понятно рассказывать о тонких комбинациях эмоций. Люди с серьезными нарушениями мышления и расстройствами речи также не совсем подходят для анализа (Fenichel, 1945a; Knapp et al., 1960). Импульсивные, не могущие выдержать ожидания, фрустрации или болезненных аффектов люди — также плохие кандидаты для психоанализа.

Другая группа факторов, которая должна быть принята во внимание — это внешняя жизненная ситуация пациента. Тяжелая физическая болезнь или нетрудоспособность может истощить мотивацию пациента или исчерпать его энергию, необходимую для психологической работы. Иногда невроз может быть меньшим злом по сравнению с изнурительной болезнью или несчастной жизненной ситуацией. Пациенты, находящиеся на пике захватывающего любовного романа, также обычно не способны работать в анализе. Наличие раздраженного, воинственного, назойливого мужа, жены или родителя может сделать анализ временно неосуществимым. Невозможно работать аналити­чески на поле боя. Должна существовать некоторая возможность для размышления и интроспекции вне аналитической сессии. Кроме того, сущест­вуют такие практические моменты, как время и деньги, оба весьма сущест­венные. Психоаналитическая клиника может смягчить финансовый стресс, но пока не известно ничего, что могло бы заменить психоаналитическое лечение. Дефицит доступных психоаналитиков является реальной проблемой, особенно в некоторых географических регионах.

Все предшествовавшие рассуждения помогут при определении, показан или противопоказан психоанализ для конкретного пациента. Годы клинической работы учат нас, однако, что только в процессе анализа можно с уверенностью определить, подходит ли пациент для психоанализа. Очевидно, как и при использовании любого другого метода, мы сталкиваемся со слишком большим числом переменных и неизвестных, чтобы быть в состоянии дать реальные предсказания. Фрейд (Freud, 1913b) осознавал эту проблему и утверждал, что только «пробный анализ», проводимый в течение нескольких недель, может обеспечить тщательное «зондирование» ситуации. Фенихель (Fenichel, 1945а) соглашался с этой точкой зрения, но Гловер обнаружил, что две трети английских аналитиков ее не разделяют (Glover, 1965, р. 261—350).

Я полагаю, что это различие во мнениях основывается скорее на тактике, чем на существе дела (Ekstein, 1950). Оно происходит из клинического опыта, который говорит о том, что заявление об определенном интервале времени, отведенном для испытательного периода, усложняет аналитическую ситуацию. Большинство аналитиков поэтому разрешают эту дилемму, не устанавливая определенного лимита времени для пробного анализа, а упоминая о временном аспекте другими способами. Я считаю полезным сообщить пациенту о своей точке зрения следующим образом: сначала я говорю пациенту, что считаю психоанализ лучшим лечением для него, выслушиваю его реакцию и жду его решения. Если он соглашается, тогда я объясняю ему роль свободной ассоциации и предлагаю поработать этим методом, подразумевая, что через определенное время мы оба будем четче осознавать необходимость выбора психоанализа после того, как поработаем некоторое время вместе.

Я умышленно не говорю определенно о том, сколько времени может понадобиться для психоанализа, так как опыт показывает, что в разных случаях срок работы может очень сильно разниться. Когда пациент начинает анализ, мне требуются месяцы, а иногда и годы, чтобы прийти к опре­деленному решению, и этот промежуток времени все увеличивается по мере того, как я практикую. Много легче отказать тому, кто не подходит для психоанализа, в частности, для работы со мной, чем быть уверенным в хорошем терапевтическом результате. Это будет обсуждаться более детально во втором томе, в разделах, посвященных первым аналитическим сессиям и окончанию психоанализа.       ,--,;,.

Дополнительный список литературы

Историческое развитие психоаналитической терапии

Freud (1914b, 1925а), Freud A. (1950b), Kubie (1950), Loewald (1955), Menninger (1958, Ch.I).

Психоаналитическая теория невроза

Arlow (1963), Brenner (1955, Ch. VIII), Fenichel (1945a), Freud (1894, 1896, 1898), Glover (1939, Section II), Hendrick (1934), Lampl-de Groot (1963), Nagera (1966), Nunberg (1932, Ch. V, VIII, IX), Waelder (1960).

Метапсихология психоанализа

Hartmann (1939,1964), Hartmann and Kris (1945), Hartmann, Kris and Loewen1-•tein (1946), Zetzel (1963).

Теория психоаналитической техники

Altman (1964), Е. Bibring (1954), Gill (1954), Hartmann (1951), Kris (1956»> 1956b), Loewald (1960), Loewenstein (1954), Menninger (1958), Sharpe (1930,1947),

Вариации психоаналитической техники

Alexander (1954a, 1954b), Bibring E. (1954), Bouvet (1958), Eissler (1958), Fromm-Rechmann (1954), Gill (1954), Greenacre (1954), Greenson (1958b), Loewenstein (1958a, 1958b), Nacht (1958a), Rangell (1954), Reich A. (1958), Rosenfeld (1958).

Свободная ассоциация

Kanzer (1961), Kris (1952), Loewenstein (1956).                                         i

Реакции переноса

Glover (1955, Ch. VII,VIII), Greenacre (1954,1959, 1966b), Hoffer (1956), Orr (1954), Sharpe (1930), Spitz (1956b), Waelder (1956), Winnicott (1956a), Zeitzel (1956).

Показания и противопоказания   75

Использование неаналитических процедур

Bibring Е. (1954), Gill (1954), Gitelson (1951), Knight (1952, 1953b), Stone (1951).

Показания и противопоказания для психоаналитической терапии

Guttman (1960; see particularly Karush), Nunberg (1932, Ch. ХП), Waelder (1960, Ch. XI).

Сопротивления

Fenichel (1941, Ch. I, II), Glover (1955, Ch. IV, V, VI), Kohut (1957), Krie (1950), Menninger (1958, Ch. V), Reich W. (1928,1929), Sharpe (1930).

Интерпретация

Fenichel (1941, Ch. IV, V), Kris (1951), Loewenstein (1951).

Проработка

Loewald (1960), Novey (1962), Stewart (1963).

Рабочий альянс

Frank (1956), Spitz (1956a), Stone (1961), Tarachow (1963,Ch. 2), Zeitzel (1956).