Глава 6 Аналитический ритуал

Может показаться несколько необычным, что я говорю об "аналитическом ритуале", тогда как в психоанализе приняты более простые выражения типа "рабочего альянса", "аналитического соглашения" или "основных правил". Но я считаю, что в аналитической психологии необходимо помнить об основных элементах психики и об архетипическом характере даже самых простых методологических приемов, используемых в анализе. Мне хочется осветить эту проблему детально, но вначале надо прояснить, какие соглашения существуют в анализе. Здесь мы имеем -дело с рядом допущений, принципов, инструкций и соглашений, которые не только формируют внешнюю рамку, но и оказывают влияние на весь курс анализа и процесс индивидуации. Я уже обсуждал отдельные пункты моего контракта с клиентом в главах, посвященных частоте сессий, оплате и использованию кушетки или кресла. Кроме уже рассмотренных детально моментов, существует ряд дополнительных мер, обычно суммируемых под психоаналитическим заголовком «рабочий альянс», которые разъясняются пациенту в начале лечения. Здесь мы займемся следующими областями:
Во-первых, устанавливается продолжительность сессий (по крайней мере, пятьдесят минут в соответствии с правилами германского здравоохранения).
Во-вторых, пациенту разъясняют метод свободных ассоциаций, т.е. говорят, что он должен расслабиться, войти в полусонное состояние со свободно плавающим вниманием и проговаривать все мысли и чувства, возникающие в течение часа. Здесь акцент делается на слове все, и пациента инструктируют ничего не пропускать, даже кажущееся несущественным, очень болезненным и неприятным, особенно, если это относится к анализу или личности аналитика.
В-третьих, пациента инструктируют, что сны важны для анализа, и просят обратить внимание на свои сны и делиться ими в течение аналитического часа.
В-четвертых, пациенту советуют, если возможно, не принимать жизненно важных решений типа заключения брака, развода, изменений в карьере и т.п. Если такие решения абсолютно необходимы, нужно их обсудить с аналитиком и принять по взаимному согласию.
В-пятых, аналитик и пациент достигают соглашения по поводу перерывов в лечении, так что, как правило, периоды их отпуска или каникул совпадают.
Детальное психоаналитическое описание этого контракта и основных правил, включающих ранее упомянутые проблемы, относящие к финансам, кушетке и т.п., можно найти в руководстве по аналитической психотерапии Шульца-Хенке (Shultz-Hencke 1970). Стоит отметить, что многие из моих ортодоксальных фрейдистских коллег предпочитают начинать терапию в свободной манере, как поступает и большинство аналитических психологов. В значительной степени именно нео-фрейдисты учат и используют эти контракты и инструкции в качестве своих основных правил. Существует так же целый ряд рационально обоснованных причин, почему имеет смысл давать все эти инструкции в отношении нашего метода лечения вначале, проясняя, что ожидается от пациента.
Насколько мне известно, среди аналитических психологов, независимо от стран, которым они принадлежат, не столь распространено заключать подобный контракт с пациентом в отношении базовых правил вначале или до начала терапии, хотя они также должны прийти к некоторым соглашениям с пациентом. Как я упомянул ранее, я предпочитаю совершенно «открытое» начало, основанное на предположении, что, исходя из современного состояния общих знаний, пациент, приходящий на анализ, имеет некоторое представление об анализе, почерпнутое из популярных изданий.
Мне кажется совершенно бессмысленным на первой сессии выставлять множество правил поведения, чтобы создать так называемый договор, или контракт. Пациент страдает от чрезмерного стресса и невротических нарушений и приходит к аналитику с обычными проективными тревогами, поэтому он еще далек от того, чтобы суметь принять эти правила и понять необходимость стоящей за ними динамики. Тем не менее, мы обязаны прийти к некоторому соглашению с пациентом, и поэтому разумнее обсудить его здесь с точки зрения аналитической психологии.
Относительно продолжительности сессий существует общий международный аналитический стандарт, в соответствии с которым аналитик устанавливает время сессии между сорока пятью и шестьюдесятью минутами, обычно — пятьдесят минут. Это связано с чисто практическими соображениями, так как не рекомендуется, чтобы пациенты приходили сразу один за другим. Лучше отвести короткую паузу в десять-пятнадцать минут для размышлений между сессиями. Поскольку многие аналитики не делают пометок в течение сессии, они бегло набрасывают ключевые слова сразу после ее окончания (что весьма рекомендуется), чтобы не выпустить связь между отдельными сессиями. Короткий перерыв между сессиями служит для этой цели.
На практике вещи, к сожалению, всегда выглядят иначе, чем в теории, какими бы изящными они ни казались ранее. Из-за давления пациентов многие аналитики часто обнаруживают себя в ситуации, когда следующий пациент приходит сразу после предыдущего. Тогда аналитик вынужден записывать ключевые слова в течение сессии. Это не меняет моего фундаментального убеждения, что лучше выдерживать перерыв, по крайней мере, в десять минут между пациентами. С одной стороны, это необходимо, чтобы освободиться от чувств, оставшихся после предыдущей сессии. А с другой стороны, нужно приготовиться и настроиться на следующую сессию. В любом случае начинающий аналитик должен серьезно относиться к перерывам между пациентами. Если вы не хотите обращаться с пациентом технологизированным механическим способом, используя только свою персону, но вместо этого сильно эмоционально вовлекаетесь в процесс лечения, что является необходимым в реальном анализе: вы просто не сможете выжить без перерывов такого типа. Всегда трудно быстро переключаться от человека к человеку и от проблемы к проблеме в течение дня. Переключение внимания может быть освоено только постепенно на протяжении многих лет, и я считаю, что аналитику нужен большой практический опыт, чтобы стать способным полностью и относительно быстро интрапсихически отойти от предыдущего пациента.
Как я часто обнаруживал, супервизируя коллег, начинающий аналитик часто сталкивается с проблемой незавершения сессий вовремя, что, конечно, является искушением, когда существует долгий промежуток между двумя сессиями. У многих пациентов есть тенденция по разным причинам продлевать сессии. Часто аналитику требуется значительная твердость, чтобы завершать сессии пунктуально. Конечно, пунктуальное завершение не означает, что вы откладываете мастерок, как каменщик, когда прозвучал свисток. Но незадолго перед концом сессии вы должны обратить внимание пациента на то, что нежелательно начинать обсуждение большой проблемы, или сообщить ему, что для этого потребуется много времени, или напомнить, что его время уже заканчивается и осталось всего несколько минут. Лучше остановиться двумя-тремя минутами раньше, чем сидеть ровно пятьдесят минут, во что бы то ни стало.
Довольно часто возникает проблема с тем, что пациент хочет «двойную сессию». В целом у меня не было хороших результатов при сдвоенных сессиях. Я обнаружил, что удлинение сессий полезно только для защит, даже в случае сильно подавленных пациентов, которым трудно вообще что-либо произнести в течение часа. В случаях с такими пациентами удлинение сессий обычно приводит только к затягиванию процесса исцеления. В качестве примера, вспомню пациента с сильным заиканием, которого я лечил. Его заикание было настолько сильным, что в течение первых сессий он мог произнести только от трех до десяти предложений с запинками и мучительными усилиями. Постепенно выяснилось, что у пациента был слишком опекающий его отец, который оберегал сына от всех серьезных задач, где ему нужно было говорить. Его освобождали даже от покупки билетов в кино или в театр. Если бы я согласился с желанием пациента удлинить сессии, я попал бы в роль его отца, продолжавшего инфантилизировать сына и удерживать его тем самым в беспомощном состоянии. Только строго настаивая на обычной длине сессии и принимая во внимание, что мы вынуждены провести много довольно непродуктивных в смысле вербального общения сессий, мне необходимо было помочь пациенту научиться собирать свои усилия в течение аналитического часа и довольно быстро улучшать свою способность к вербальному выражению так, чтобы необходимый материал возникал на сессии. Поскольку я лечил этого пациента точно так же, как я лечу любого другого, ему удалось избежать привычной ситуации, когда ему делается исключение, из-за чего он чувствовал себя как еврей при нацистах (Dieckmann 1961).
Другой случай, который я уже обсуждал ранее (Dieckmann 1967a), относился к пациентке с сильной абазией. Этот симптом был настолько сильным, что ей требовалось много времени, чтобы подняться даже по сравнительно небольшой лестнице, которая вела из комнаты для ожидания в мой кабинет, так что несколько сессий в начале терапии она долго не могла справиться с подъемом. Поэтому в начале ее лечения я решил удлинить ее сессии, сократив мой перерыв между пациентами, так как иначе оставалось бы всего пятнадцать или двадцать минут после ее попыток подняться по лестнице. Кроме того, я предусмотрел несколько сессий в комнате ожидания внизу лестницы.
Мое «движение навстречу» симптому оказалось очень вредным, и пациентка отреагировала ухудшением ее состояния. Ее трудности с передвижением усилились и, более того, теперь распространялись на ее дорогу к моему офису, так что она приезжала все позже и позже, хотя регулярно использовала такси. Поэтому я решил обсудить эту проблему с ней и указал, что по терапевтическим причинам мы не можем больше делать уступки ее симптому.
После того, как мы решили непременно выдерживать наши сессии так, чтобы терапия проводилась только в мрей консультационной комнате и при ограничении времени в пятьдесят минут независимо от того, насколько поздно она приедет, ее симптомы постепенно стали уменьшаться, и после сорока сессий ее состояние улучшилось до той степени, что она смогла использовать практически все отпущенное время. Конечно, причиной улучшения были не только внешние меры, но и то, что она стала более сознательной относительно своих проблем, приведших к симптому. Но последовательный акцент, чтобы не потакать симптому, сыграл решающую роль. По количеству времени, необходимому, чтобы подняться по лестнице из комнаты ожидания в i приемную, можно было измерить существующее в на-
стоящий момент лечения сопротивление. После осознания того, что она могла бы выражать протест и сопротивление иначе, чем, используя этот симптом, пытаться сократить терапевтическую сессию, проблема полностью исчезла.
Другая проблема, относящаяся к аспекту времени в терапии, связана с тем, что пациенты часто опаздывают. Здесь мы должны различать между: 1) опозданием,, как симптомом, которое характерно для пациентов, опаздывающих не только на аналитические сессии, но и на все другие мероприятия, даже если они важны и опоздание чревато неприятными последствиями; 2) явлением, относящимся только к определенной фазе анализа (что встречается довольно часто); 3) чисто случайным опозданием.