Глава 3 Частота сессий

После первичного интервью аналитик должен принять три решения: во-первых, подходит ли пациент, для аналитической работы, во-вторых, не лучше ли рекомендовать ему другой вид терапии, в-третьих, не направить ли пациента к своему коллеге из-за возникших проблем с переносом и контрпереносом. Сегодня признано, что не все пациенты, страдающие от психических нарушений, подходят для прохождения анализа. Это ограничение относится, например, к тяжелым хроническим неврозам навязчивых состояний, большинству психозов и форм патологической зависимости (алкоголизм, наркомания и проч.), некоторым перверзивным и дегенеративным изменениям и т.п. В перечисленных случаях, для которых аналитическое лечение не рекомендуется, тем не менее, возможно добиться некоторого улучшения и уменьшения остроты симптомов с помощью других психотерапевтических средств, таких, как аутогенная тренировка, гипноз, а также методов поведенческой, диалогической или гештальт-терапии.
Целью этой книги не является описание точек зрения на показания к анализу и его возможностей. Но мне хотелось бы отметить те проблемы, которые возникают из-за специфической констелляции переноса-контрпереноса в аналитическом лечении. Учитывая современный уровень знаний, я считаю, что бесполезно заниматься объективной классификацией тех пациентов, которые подходят или не подходят для аналитической терапии, поскольку успех или неудача терапии всегда сильно зависят от отношений переноса и контрпереноса. В случае благоприятной конфигурации переноса и контрпереноса, можно весьма успешно лечить такие случаи, которые другими терапевтами рассматривались бы, как безнадежные, или тех людей, которые из-за их болезней, вроде шизофрении со многими психотическими эпизодами, считались бы неподходящими для анализа. Конечно, как и всегда, обратное утверждение также является верным, и неудачная констелляция переноса-контрпереноса может заметно повлиять на затягивание лечения сравнительно незначительных невротических нарушений и быть причиной скудных результатов. Как бы нелегко было это принять с рациональных позиций современной науки, качество и полезность констелляции переноса-контрпереноса для аналитического лечения зависят вовсе не от фактов и объективных, рациональных критериев, а скорее, от интуиции и чувствительности аналитика,, так как. только эти две способности дают ему возможность ухватить и точно оценить констелляцию переноса-контрпереноса, учитывая, конечно, всю остальную информацию, собранную на первичном опросе. Я проиллюстрирую эту мысль примером, который я уже ранее приводил в другой работе (Dieckmann 1962). Это был случай довольно необразованного пациента, работавшего почтальоном и страдавшего от гастрита психогенного происхождения, навязчивых мыслей, нарушений сна, ощущения удушья и усиливающейся потери энергии. Прежде чем прийти ко мне на лечение, он провел шесть недель психотерапии в стационаре и был выписан со следующим заключением:
Общий терапевтический осмотр не выявил никаких серьезных патологических нарушений. Клиническая картина физического состояния создает впечатление вегето-сосудистой дистонии. Психиатрическая оценка указывает на наличие характерной для его конституции психопатологии с тяжелым нарушением эмоционального развития экзогенного происхождения. Сильное подавление наблюдается в отношении почти всех влечений, но основные трудности пациент имеет в связи с темами обладания и собственничества. Его проблемы можно отнести к болезненным нарушениям поведения, но он практически не осознает их. Поэтому первые шаги по коррекции этих поведенческих нарушений были очень трудными. Пациент не произвел впечатление готовности к анализу. (Dieckmann-1962, р. 274)
Тем не менее, когда пациент, уже пройдя несколько госпитализаций услышал об анализе от других пациентов в клинике, он разыскал меня.
На первичной беседе между нами развилась позитивно окрашенная констелляция переноса-контрпереноса. Поскольку он очень страдал, я решил взять его в терапию, хотя и сомневался в успехе по соображениям его психической конституции. К моему удивлению, лечение продвигалось весьма успешно, пациент очень быстро получил доступ к своему бессознательному. Он сумел избежать защитных рационализации и задействовал проспективные возможности, предложенные бессознательным как раз благодаря своей типологии, которую я не буду обсуждать здесь детально. Он излечился от всех симптомов после сорока двух часов анализа и добился важных изменений в поведении и образе жизни. У меня была возможность наблюдать этого пациента в течение девятнадцати лет после окончания лечения, и весь этот период не было повторения невротических симптомов.
Я думаю, что этот случай служит довольно ясным примером того, что необходимые изменения могут быть получены в результате подходящей конфигурации переноса, даже тогда, когда в начале пациент кажется безнадежным. Приведенный пример так же показывает, насколько спорной является попытка построения так называемого объективного прогноза в аналитическом лечении.
После того, как аналитик принимает решение взять пациента на анализ, и пациент, подумав, соглашается, возникает вопрос, как часто надо с ним встречаться. Но прежде, чем я рассмотрю этот вопрос детально, нужно кратко обсудить, сколько времени необходимо для соответствующих размышлений аналитика.
Получив впечатление друг о друге на первичной беседе, аналитик и пациент должны снова подумать, хотят ли они работать вместе. По меньшей мере, одна ночь должна разделять первичную беседу и согласие начать терапию. Это условие особенно важно для аналитика, потому что иногда могут появиться предупреждающие сны, привлекающие внимание к тем вещам, которые в начале ускользнули от осознания. Хорошее старое правило относительно принятия решений: утро вечера мудренее — остается верным и в отношении начала терапии, поскольку, как нам уже известно, согласившись его лечить, аналитик должен работать с ним долгие годы, и успех сотрудничества зависит от внутренней способности, аналитика принять пациента. Пациенту так же следует дать понять, что он может взять некоторое время на обдумывание, выбрать ли этого аналитика или обратиться к другому.
Проблема частоты сессий, необходимых для проведения анализа привела к противоречиям между аналитической психологией Юнга и фрейдистским психоанализом. В 1935 Юнг в своем эссе «Принципы практической психотерапии» писал:
«Все методы лечения, включая аналитический, требуют, чтобы с пациентом встречались, как можно чаще. Я довольствуюсь максимум четырьмя консультациями в неделю. В начале синтетической фазы в лечении лучше проводить встречи реже. Обычно я снижаю их частоту до одной или двух в неделю, так как пациент-должен учиться полагаться на свои собственные силы.» (С. W. 16, par. 26)
Установка Юнга на то, чтобы как можно быстрее подвести пациента к синтетическому анализу и к сотрудничеству в проработке эмоциональных проблем, выраженная в том числе и в отношении частоты аналитических сессий, сильно отличается от требований классического психоанализа, в котором четыре или пять встреч в неделю необходимы на протяжении всего анализа для проработки пациентом невроза переноса. Сотрудничество пациента, т.е. его самоанализ в промежутках между аналитическими сессиями, безусловно, является центральной проблемой любого аналитического лечения. В отличие от других обычных форм медицинского лечения, в которых пациент остается в значительной степени пассивным и просто следует предписаниям по приему необходимых лекарств или проходит госпитализацию после описания своих жалоб и осмотра терапевтом, аналитическая терапия требует значительного сотрудничества со стороны пациента. Любая аналитическая терапия зависит от такого сотрудничества. Не только на сессиях, но и в период между ними необходимо вести пациента к тому, чтобы он справлялся сам, независимо от того, насколько беспомощным и зависимым он был в начале. С другой стороны, самоанализ сам по себе, в чистом виде, невозможен и ведет к нежелательным результатам, о чём детально писала Карен Хорни (1942). Поэтому искусство аналитической терапии, особенно юнгианской, зависит от нахождения правильного момента, когда пациент достигает достаточной эго-стабильности для продуктивного продолжения независимой работы между сессиями, когда возможно будет снизить частоту сессий.
Более того, не следует игнорировать конкретные проблемы, возникающие в повседневной жизни пациента. Как правило, аналитическая терапия проводится так, чтобы не прерывать или не сокращать работу пациента. Поэтому если пациенту трудно освободиться от сильной загруженности на работе и выделить «свободное время» для анализа, то может возникнуть ситуация, когда суровое и перфекционистское требование частых сессий только усилит стресс от напряженной работы и поставит под угрозу успех анализа. К тому же, многие пациенты живут далеко от аналитика и вынуждены проделывать долгий путь, приезжая на сессии. Конечно, эта ситуация не изменится в ближайшее время, несмотря на увеличение количества аналитиков, поскольку число практикующих аналитиков будет всегда соответствовать нуждам пациентов и определяться их количеством и общим процентом психических нарушений, для которых необходимо аналитическое лечение. Дальность расстояния вносит свой вклад, и во многих случаях неизбежно влечет за собой уменьшение частоты сессий, что вообще-то нежелательно, особенно в начале лечения.
По моему опыту, в тех ситуациях, когда анализ проводился в силу обстоятельств с частотой две сессии в неделю или иногда даже только два часа по выходным, результаты были, без сомнения, хуже, чем при трех-четырех встречах в неделю. Те пациенты, которые решились уделить много времени анализу, обычно гораздо более мотивированы и, следовательно, работают над самоанализом между сессиями более интенсивно. Более того, очень часто можно обнаружить, что они развили необходимую степень автономии, поскольку, занимаясь между сессиями, они уже не относятся к помощи аналитика, как к единственному выходу. Но Юнг правильно отметил проблему долгого анализа с частыми сессиями, поскольку такой анализ может сам по себе усиливать зависимость пациента и препятствовать восстановлению автономии пациента.