ЧАСТЬ III ПРОБЛЕМЫ В ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ СУПЕРВИЗОРА

8 ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ЭТИКИ в СУПЕРВИЗИИ
Эдуард Мартин
ВВЕДЕНИЕ
Едва ли вызовет удивление тот факт, что супервизорство представляет собой практику, стремящуюся обрести как теоретическое, так и этическое обоснование с тех пор, как усилия существующих обучающих организаций бьии направлены на подготовку терапевтов. Супервизорство бьио простым приложением к процессу обучения. Для отхода от этой позиции супервизорству пришлось настойчиво бороться. В рамках обучающих организаций существует определенная иерархия специалистов, вершину которой занимают «обучающие аналитики», часто выбираемые за свои клинические и теоретические достижения, а не за суперви-зорские способности. В прошлом их задача (как и задача собственного аналитика практиканта и руководителей семинаров) заключалась в развитии теоретических и клинических навыков практиканта-аналитика с помощью супервизии «контрольных случаев».
В течение долгих лет супервизорство в большей или меньшей мере ограничивалось работой с практикантами, что нашло отражение в значительном количестве опубликованных работ, посвященных проблемам супервизорства. В недавнее время позиции супервизорства в Великобритании укрепились благодаря введению новыхтребований, предъявляемых некоторыми лицензирующими организациями. Например, Британская ассоциация каунселлинга и психотерапии (ВАСР) потребовала, чтобы аккредитованные в ней терапевты находились под контролем супервизоров на протяжении всей своей профессиональной деятельности. Такое требование оказывало все возрастающее воздействие. Агентства, в которых работали волонтеры или оплачиваемые терапевты, начали нанимать супервизоров; частично это было обусловлено стремлением доказать клиентам свою добросовестность, а частично — желанием помочь работающим у них терапевтам. В свою очередь это показало частным практикующим терапевтам, что регулярная супервизия их деятельности становится нормой. И тогда роль супервизоров стала расти: они не только оказывали поддержку учащимся, но и превратились в оплот квалифицированных терапевтов. При этом термин «супервизируемый» перестал быть синонимом слова «практикант».
Не был, однако, решен вопрос, позволяет ли квалификация аналитика супервизировать работу другого аналитика. Преобладает, по-видимому, мнение, согласно которому супервизорство требует дополнительных навыков, причем не в последнюю очередь по той причине, что анализ предполагает парные взаимоотношения, а супервизорство — тройственные. В настоящее время наблюдается рост числа обучающих курсов, позволяющих практикам приобретать супервизорские навыки. Однако если к обучающим аналитикам предъявляются однозначные требования (личная терапия, теоретическое обучение и супервизия контрольных случаев), то в отношении обучающих аналитиков-супервизоров такого единодушия не существует, что находит отражение в стандартах и правилах, установленных на предлагаемых курсах. Считается неэтичным практиковать без подготовки в качестве терапевта, но столь же жесткие требования не предъявляются к не имеющим специальной подготовки практикующим супервизорам.
Традиционно задача супервизора ограничивалась рассмотрением профессионального развития практикантов, а их аналитик концентрировался на аффективном внутреннем мире практиканта. Однако опыт показал, что отказ или неумение супервизора заниматься отношениями переноса, которые неизбежно возникают между супервизором и супервизируемым, нередко приводят к развитию сложных и с трудом разрешаемых ситуаций. Многие супервизоры занимаются супервизированием квалифицированных практиков, которые более не находятся в анализе и ожидают, что супервизоры будут помогать им поддерживать их связь с бессознательным. Быть может, супервизорам практикующих терапевтов требуется специальная подготовка для того, чтобы полностью охватить аффективный внутренний мир своих супервизируемых и сохранить при этом в фокусе внимания тройственные взаимоотношения? Это означало бы, что супервизорам необходимо более непосредственно учитывать регрессию, которую в супервизии переживают все (см. главу 13). Для обращения к отношениям переноса при одновременном внимании и учете потребностей пациента потребуется, по меньшей мере, усовершенствование аналитической методики. Это означает также потребность в этической базе, которая была бы прямо связана с проблемами регрессии и уязвимости супервизируемых.
Этическая аналитическая практика имеет дело с обращением к внутреннему миру пациента и с его защитой, что, очевидно, включает в себя защиту уязвимой личности от грубого обращения. Этическая супервизорская практика осуществляется как с целью обращения х внутреннему миру пациента через внутренний мир су-иервизируемого, так и с целью одновременного обращения к бессознательным конфликтам, возникающим у су-первизируемого при его работе с пациентами. Основная мысль, изложенная в данной главе, заключается в том, что супервизия должна оказывать терапевтическое воздействие как на супервизируемого, так и на пациента, причем процесс супервизии должен соответствовать процессу анализа. В данной главе рассматриваются некоторые проблемы, которые препятствуют выполняемой работе.
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
Все, кто прошел через личный анализ, поймут, насколько важно сохранение конфиденциальности в отношении их признаний, сделанных аналитику. Однако хорошо известно, что так происходит не всегда. Об этом свидетельствуют описания случаев с маленьким Хансом, Дорой и другими пациентами, приведенные Фрейдом. Спрашивали ли у пациентов согласия на публикацию относящихся к ним материалов или такое согласие подразумевалось? Если оно подразумевалось, то «нарушение тайны исповеди» (Bollas and Sundelson, 1995, p. 3) происходило на начальном этапе развития профессии. Юнг вывел логическое обоснование конфиденциальности не из Клятвы Гиппократа, а из другого, не менее престижного источника, из исповеди.
Ничто не делает человека более одиноким и более отрезанным от братства людей, чем владение скрываемой и ревниво охраняемой личной тайной... здесь исповедь оказывает искупающее действие (Jung, 1954, par. 432).
В последние годы своей жизни Юнг выдвинул идею, согласно которой терапевты должны использовать супервизорство в поддержку своей практики. Для обоснования своего утверждения он опять же использовал понятие исповеди:
Каждому терапевту следовало бы находиться под контролем третьего лица с тем, чтобы сохранять открытость в отношении точки зрения другого. Я всегда советую аналитикам: «Заведите себе отца-исповедника или мать-исповедницу! » Женщины особенно хорошо приспособлены для исполнения этой роли. Часто они обладают превосходной интуицией и критической проницательностью и могут заметить, какие хитрости припасены у людей, временами даже понимают сущность интриг. Они видят и те аспекты, которые мужчина не замечает. Именно поэтому ни одну женщину нельзя убедить в величии собственного мужа (Jung, 1963, р. 156).
Возможно, что началом связей между исповедью, терапией и супервизией явилась переписка Юнга с Фрейдом по поводу пациентки, которую Юнг назвал «трудной». Юнг, оказавшись перед лицом эротического переноса, который не был включен в терапию, ощутил потребность довериться и исповедаться Фрейду в тех трудностях, с которыми он столкнулся при работе со своей пациенткой, Сабиной Шпильрейн (Кегг, 1944). В свою очередь, Сабина призналась Юнгу в любви. Быть может, именно это переживание привело Юнга, сына протестантского священника, испытывавшего тягу к католицизму, к мысли о том, что терапия и супервизия содержат в себе признаки субъективной исповеди?
Идеал конфиденциальности отношений между пациентом и терапевтом поддерживается двумя ясно очерченными, хотя и древними источниками — исповедью и Клятвой Гиппократа. Психоаналитическая терапия подразумевает крайне близкие взаимоотношения. Степень близости может варьировать, но в любом случае она сопоставима с той, которая возникает при разговорах между возлюбленными или матерью и ребенком. Эта близость столь же агрессивна по отношению к личным психическим границам, как агрессивен врач в своем физическом контакте с пациентом. Она означает доверие и зависимость, нарушение которых может нанести большой урон личности. Аналитические отношения уникальны тем, что они устанавливаются на вербальном уровне и преследуют одну цель, сжато изложенную Мани-Кирле (Money-Kyrle, 1978): «Оказать пациенту такую помощь, чтобы он мог понять и тем самым преодолеть эмо-циональные препятствия к осознанию им того, что он уже инстинктивно или интуитивно знает».
Представляется логичным, что ради достижения гармонии цель супервизии должна быть тесным образом связана с процессом анализа. Однако если супервизор или супер-зизорская группа получат доступ к материалу пациента, то может возникнуть этический конфликт, поскольку при этом нарушается абсолютная конфиденциальность между пациентом и аналитиком. Американский аналитик-юнгианец Хендерсон, иллюстрируя эту проблему, рассказывает о том, что проходящий у него супервизию психотерапевт не сообщил своему пациенту о передаче его случая на рассмотрение в супервизии. Однажды на одной публичной лекции присутствовали как пациент, так и супервизор. Хендерсон пишет:
Он воскликнул: «Кто этот человек? Я должен знать его!» Тогда мой супервизируемый психотерапевт понял, что у пациента пробудилась бессознательная форма узнавания и что вопрос пациента должен был прозвучать иначе — не «я должен знать его», а «он должен знать меня!» (Henderson, 1982, р. 113).
Хендерсон рассказал о пациенте, обнаружившем во время посещения лекции, что кто-то еще, кроме его аналитика, «знает его»,— не «знает его материал», но знает «его». Супервизорам и супервизируемым может быть также известно, что существует и другой путь, идя по которому пациент обнаруживает, что кто-то, кроме его аналитика, знает его, и об этом свидетельствуют перемены, происходящие в анализе вслед за супервизорской сессией. Супервизор может найти новый способ понимания материала пациента, позволяющий супервизируемому прекратить блуждания в его внутреннем мире. Пациент может дать знать аналитику о том, что что-то изменилось. Может быть, поменялись расстановка акцентов, подход или направление? Что произошло с моим терапевтом? На самом деле он обсуждал своего пациента с кем-то другим, и, возможно, пациент этого ясно не осознавал.