Часть 1 Терапевтическая связь

1 ПСИХОТЕРАПИЯ УМИРАЮЩЕГО ПАЦИЕНТА

Наша психика... не остается равнодушной к умиранию индивида. На это же указывает и побуждение навести порядок во всех незаконченных делах (Jung, 1935b, p. 411).

Эта книга преследует двоякую цель разъяснение психологического подхода к смерти и умиранию и дальнейшее развитие понимания смысла и цели динамики эротического переноса и контрпереноса, начатого в книге «Желание и женщина-терапевт» (Schaverien, 1995). Эти темы исследуются посредством наблюдения за терапевтическими отношениями, в которых главное место занимают вопросы границ вмешательства терапевта, возникающие в психотерапии, когда смерть осознается не как далекая перспектива, а как неизбежная близкая реальность. Хотя книга в основном посвящена психотерапии, омраченной постоянным осознанием смерти, в ней, по существу, речь идет о любви, жизни и жизнестойкости. В этой главе приводится обзор литературы по проблемам психотерапевтической работы с людьми, лицом к лицу столкнувшимися со смертью; при этом особое внимание уделяется проблеме границ этой работы.
Центральное место в аналитической психологии занимает понятие индивидуации. Это процесс психологического развития, который длится всю жизнь. Индивидуация представляет собой «процесс дифференциации... целью которого является развитие отдельной личности» (Jung, 1913, р. 448). Когда все обстоит благополучно, мы редко осознаем благополучие, но если путь индивидуации оказывается заблокированным, задачей глубинной психологии становится освобождение этого потенциала. В рамках аналитического процесса создаются условия, в которых ранее непризнанные или неосознанные элементы психики становятся осознанными. Эти элементы постепенно и незаметно интегрируются в сферу личности, и тогда формируется ощущение независимости, которое позволяет индивиду острее почувствовать, что он является действующим фактором в своей жизни. Когда, в разгар этого процесса, пациенту ставится диагноз по поводу опасной для жизни болезни, вся деятельность входит в новое измерение. Поскольку угроза близкой смерти получает признание, процесс становится более актуальным и тогда можно отказаться от сопротивления.
В своей частной практике психотерапевтам, аналитикам и консультантам приходится все чаще встречаться с людьми больными раком, болезнями, связанными с ВИЧ-инфекцией, и другими опасными для жизни заболеваниями. В сложившихся психотерапевтических отношениях появление опасной для жизни болезни может оказать сильное воздействие как на аналитика, так и на пациента. Хотя аналитик имеет в своем распоряжении много аналогий, эта ситуация существенно отличается от работы в таком учреждении, как больница или хоспис, где группу клиентов составляют неизлечимо больные. В отличие от коллег, занимающихся паллиативным лечением, аналитик в своей частной практике не выбирает этого направления работы, скорее работа выбирает его.
Работа с умирающим не просто ставит некоторую техническую проблему, а делает подобные проблемы актуальными. Столкнувшись с общечеловеческими чувствами перед лицом смерти, традиционная аналитическая структура может оказаться особенно жесткой, и тогда терапевт может поставить под сомнение правомерность обычного способа работы. При каждой терапевтической встрече психотерапевт немного меняется, но не в такой степени, как пациент, столкнувшийся со смертью. Опыт работы с умирающим пациентом необыкновенно увлекателен; он предъявляет очень строгие требования и предусматривает применение гибкого подхода. Психическая болезнь не остается в предписанных границах, и структура аналитического построения неизбежно нуждается в адаптации для включения в неё фактора ухудшения здоровья пациента. Как и в случае всех изменений в аналитическом построении, эти изменения формальной структуры терапевтической обстановки нуждаются в сознательном рассмотрении. Важно заниматься как действительным, так и воспринимаемым значением изменений для учета измененного состояния пациента. Однако в литературе мало встречается прямых обсуждений конфликтов, вызываемых такой ситуацией в психотерапевте.
При работе с человеком, живущим с диагнозом неизлечимой болезни, аналитику неизбежно приходится вплотную заниматься его повседневными чувствами надежды, страха и неуверенности, связанными с течением этого заболевания, и на последних стадиях анализ протекает при полном знании того, что исходом будет смерть. Это необычная ситуация, и связанный с ней материал необходимо обрабатывать, при возможности, в рамках динамики терапевтических отношений. В этой ситуации, быть может, в большей степени, чем в любой другой, внимание к материалу внутреннего мира опосредуется сознанием реальности ситуации внешнего мира. Это приводит к вопросу, что может рассматриваться как терапевтическое, когда пациенту осталось жить ограниченное время. Психотерапевты, столкнувшиеся с умирающим пациентом, могут вполне обоснованно сетовать на то, что этот вопрос не затрагивался в их обучении, так как он относится к одной из тех областей, которые вызывают мало интереса, пока не будут затронуты, нередко по собственной инициативе, во врачебном кабинете. Многие часто уклоняются от рассмотрения этого предмета, как и самой смерти, пока не настанет день, когда такое рассмотрение станет неизбежным.
Когда возникает угроза надвигающейся смерти, может произойти констелляция связи перенос-контрперенос в особенно интенсивной форме (Schaverien, 1999a). Пациент и аналитик как бы оказываются в плену у могучего архетипического состояния, вызванного смертью. При приближении смерти растений они иногда выделяют семена в последнем усилии к возрождению, т.е. креативный процесс на последних стадиях жизни как бы интенсифицируется. Аналогичным образом, что-то в пациенте как бы бессознательно реагирует на критическую ситуацию. Жизненная сила, по-видимому, усиливается, процесс индивидуации ускоряется, и психика, движимая бессознательным понимаем неминуемого конца жизни, изменяет порядок приоритетов. Нечто похожее наблюдала и Гордон (Gordon, 1971), когда устанавливала связь между креативным процессом и умиранием в своем подробном исследовании символических аспектов смерти и возрождения в различных культурах. Точно так же, проводя анализ пожилой пациентки, Вартон (Wharton, 1996, p. 36) была 'поражена стремлением по-настоящему жить, когда приближалась смерть'. Файнсилвер (Feinsilver, 1998), работавшая с женщиной, анализ которой продолжался до дня, предшествовавшего её смерти, пишет, что в течение последних месяцев её анализа 'она вступила в … стадию замечательной мобилизации проблем переноса наряду с поразительной способностью анализировать то, что произошло' (ibid., р. 1146). Очевидно, эта интенсификация процесса не такое уж редкое явление, и она может отчасти объяснить то особое положение, которое обретают некоторые такие пациенты в рабочей жизни их аналитиков.
Центральное место в этой книге занимает один пример, который, очевидно, не является уникальным. Аналогичные впечатления, по моим наблюдениям, были и в среде коллег. Те, кто взялся писать о психотерапевтической работе с умирающим, по-видимому, сделали это потому, что были глубоко тронуты этим переживанием. Не все, столкнувшиеся с надвигающейся смертью, так глубоко тронули аналитика, но некоторые люди, возможно нуждающиеся в компенсации неизжитых аспектов их жизни, по-видимому, вовлекают аналитика в почти непреодолимый процесс.
Психотерапевт - человек, подверженный аффектам, и поэтому при описании такой работы было бы лицемерием прятаться за эту роль. Аутентичная передача переживаний неизбежно требует определенной степени саморазоблачения. Известную сторону мотивации аналитика в работе отражает архетип раненного целителя, необходимость исцеления раненной части его собственной психики (Guggenbuhl-Craig, 1971; Samuels, 1985a; Sedgwick, 1994). Особую актуальность этому аспекту придает неизлечимая болезнь. Психотерапевт, по-настоящему вовлеченный в этот процесс, обязан провести сопоставление с неизбежностью своей смерти. Это беглое знакомство со смертностью может не только вызвать усиление идентификации с пациентом, но и привести к другим деликатным проблемам: возможность беспокойства по поводу достаточной квалификации аналитика или бессознательное неприятие близкой утраты пациента.
Упомянутая ситуация, как никакая другая, приводит аналитика к пределам его опыта. В психотерапии существует момент, когда пациент отправляется физически и психологически в то место, куда, независимо от глубины испытанного аналитиком анализа, им еще предстоит отправиться. Это сопровождается определенным знанием, что однажды они тоже пойдут этим путем. Это может вызвать благоговейный ужас, и тогда в энергетическом дисбалансе терапевтической связи может произойти едва различимое изменение. Описывая потери, пережитые в преклонном возрасте, Хаббек (Hubback, 1996) предостерегает от некоторой идеализации, которая автоматически ставит пожилого пациента на место мудрой женщины или мудреца по причине его преклонного возраста. Такие же сложные чувства могут вызывать и молодые люди, которые готовятся к смерти. Благодаря силе, приписываемой 'особому' положению этих молодых людей, их тоже идеализируют или боятся.

Смерть или болезнь аналитика
Конец анализа очень часто рассматривается в терминах символической смерти, однако при вмешательстве действительной смерти необходимо учитывать её вполне реальные последствия и символические аспекты. Хотя главной темой этой книги является болезнь пациентов, аналитики тоже иногда могут серьезно заболеть. Это положение выделяется в трогательном рассказе Хайнес (Haynes, 1996) о скоропостижной смерти её аналитика. Будучи сама аналитиком, она смогла рассмотреть впечатления от этой смерти с точки зрения анализанда и аналитика. Таким образом, она рассмотрела личные впечатления и некоторые профессиональные вопросы, поставленные в связи с её собственной аналитической практикой. Известно, что актуальным на начальной стадии завершения терапии становится материал, который ранее отвергался или вытеснялся. И в случае скоропостижной смерти аналитика этот процесс прерывается.