Клиническая иллюстрация "наказательных" механизмов реализации вытесненной агрессии

В данной группе больных определилось, что агрессия, взятая нами критерием для дифференциации механизмов формирования тревожно-депрессивных состояний, проявляется наиболее явно и может быть легко вычленена. Пусковым для данного механизма фактором являлся момент, когда с пациентом поступали, по его понятиям, несправедливо, не так, как он того заслужил всеми своими предыдущими действиями, либо окружающие пациента люди не посчитались с какими-то особыми, имеющими большую для него важность интересами или желаниями. В такие моменты пациент оказывался в роли пассивного объекта над которым, по его мнению, совершалось своего рода психологическое насилие.

В момент действия пускового фактора состояние пациентов обычно ухудшалось очень быстро и протекало такое ухудшение весьма бурно, причём на этом первом этапе пациент ощущал себя в роли «жертвы», а потому непосредственно болезненные проявления на этом этапе были выражены максимально. Такая максимальная степень выраженности болезненной симптоматики довольно быстро редуцировалась, и наступал второй период, когда за относительной внешней адаптацией происходил подсознательный поиск «способа наказания» виновной в «насилии» стороны. Причём, обязательным моментом вырабатываемого способа должно было быть причинение, в той или иной форме, «ущерба» наказываемой стороне. Продолжительность этого периода обычно невелика и составляет, как правило, от одной недели до нескольких месяцев.

Затем наступает третий период, когда психологические механизмы находят оправданный (в системе ценностей больного, сложившейся к этому моменту) способ наказания в виде повторной манифестации болезненного состояния. Причём, его проявления в этой группе особенно ярки и тем слабее поддаются коррекции со стороны «наказуемого», чем больше усилий он проявляет в попытках помочь больному. Здесь следует упомянуть, что при внутрисемейном «наказании» больной чаще всего использует элементы т. н. «кастрации», когда «жертва», как правило, муж или жена больного, посредством болезни последнего лишаются полноценной сексуальной жизни, а иногда, пассивно соглашаясь на таковую, своим поведением заставляют партнёра почувствовать себя сексуально неполноценным.

Больная Г., 1969 г. р., Находилась на лечении в специализированном отделении неврозов с диагнозом «расстройство личности истерическое, декомпенсация». Шифр по МКБ-10 F60.42. Наследственность не отягощена по психическим заболеваниям. Была единственным ребёнком в семье. Мать всегда умела добиваться «своего», причём чаще «тихо и незаметно», но «могла и истерику закатить». Кроме того, как говорит больная, у неё была в семье разработана «система наказаний» за различные «провинности», причём касалась эта система как её, так и отца, которого больная характеризует добрым, мягким, податливым. Говорит, что он очень любил дочь, когда та была маленькой, и многое ей позволял, иногда покрывая перед матерью. Говорит, что ей всегда нравились отношения, которые установились в их семье, и она считала их образцовыми и «единственно правильными».

В школу больная пошла с семи лет, училась хорошо, активно занималась общественной работой, участвовала в художественной самодеятельности, организовала даже вместе с молодой классной руководительницей школьный театр. Училась в музыкальной школе по классу фортепиано. Хотела после школы пойти учиться, чтобы «быть связанной с искусством»: либо в музыкальное училище, либо в театральный институт, однако мать настояла на поступлении в политехнический институт на экономический факультет. Замуж вышла в 1995 году, главным образом потому, что муж «обожал её» и всячески демонстрировал это своё к ней отношение. Сама не испытывала к нему «особой любви». Рассказала, что постоянно меняла места работы, а после замужества попытались с мужем начать «свой бизнес», однако поначалу это тоже не приносило серьёзных доходов. Муж во всём обвинял её, говоря, что она слишком легкомысленно относится к делу. В конце концов, он решил, что ей стоит заниматься домашним хозяйством, и как раз в этот момент дела постепенно стали налаживаться. В конце 1998 года муж заставил её сделать аборт, мотивируя это тем, что «пока они ещё не могут иметь детей», так как плохо материально обеспечены. Он не обратил никакого внимания на её просьбы, на то, что «именно в этот момент», по ее словам, она «хотела ребёнка как никогда не хотела и уже, наверное, не захочет». «Почти силой привёз» её к знакомому врачу, где ей и был сделан аборт. Считает, что «над ней тогда было совершено грубое насилие». После выхода из больницы переехала от мужа к родителям, хотела разводиться с ним, однако муж и родители уговорили её вернуться. Отношения с мужем оставались весьма напряжёнными, довольно часто скандалила с ним, могла при этом кричать «на весь дом», бить посуду и т. д. Тогда же резко снизилось настроение, ничего не хотелось делать, могла целыми днями лежать на диване или «слоняться» по городу, при этом пропуская работу, из-за чего увольняли с одной работы за другой. Затем присоединились слабость, очень быстрая утомляемость, появилось ощущение сердцебиения, головокружение, чувство неоформленной тревоги. Интимные отношения с мужем продолжались, но носили с её стороны совершенно пассивный характер, из-за чего часто возникали дополнительные скандалы. Затем пропал аппетит, вес в течение полугода снизился на 20 килограммов, в конце концов, муж привёз её в отделение неврозов КОКПБ.

Соматическое состояние: астенической конституции и заметно пониженного питания, кожные покровы бледные, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 88 ударов в минуту, АД 100/66 мм рт. ст. Консультация терапевта: хронический гастродуоденит вне обострения, хронический панкреатит вне обострения. Консультация невролога: вегетососудистая дистония, шейный остеохондроз вне обострения. ЭЭГ: очаговой патологии не выявлено, имеются признаки снижения порога судорожной готовности. РЭГ: пульсовое наполнение в каротидном и вертебробазилярном бассейнах достаточное. Сосудистый тонус не нарушен. Венозный отток не затруднен.

Психическое состояние: на приёме больная с мужем, который и привёл её к психотерапевту. В начале беседы муж просит предварительного разговора с врачом без больной. При этом он рассказывает, что теперешняя жизнь с больной стала для него «невыносимой», она постоянно закатывает ему скандалы, находя для этого самые незначительные поводы. Кроме того, некоторое время назад настояла на том, что ей «необходимо» работать, сама устроилась на работу, затем начала без всякой видимой причины прогуливать, в результате чего была уволена. Муж обвинял больную, что она «ставит его самого под удар». Удивлялся её поведению и состоянию, говорил, что всё у них было совершенно нормально до недавнего времени. Сама больная так же потребовала разговора отдельно от мужа. Во время беседы в отделении настроение снижено, причём всячески подчёркивает и старается продемонстрировать это своё сниженное настроение: тяжело вздыхает, говорит тихим, страдальческим голосом, прикрывает глаза рукой. Иногда начинает плакать, но от плача её довольно легко удаётся отвлечь, переменив тему разговора. Сразу же рассказала о ситуации с абортом, которую считает ключевой для своего состояния. Рассказывая, всячески даёт понять врачу, насколько важно было для неё тогда родить ребёнка, насколько бездушно и жестоко действовал её муж, заставив её сделать аборт. В ходе разговора задаёт вопросы, ставящие целью понять, как врач относится к её ситуации и действия чьей стороны он считает правильным. Когда ей кажется, что врач согласен с её интерпретацией событий, старается «поощрить» его, становясь льстивой, начиная слегка кокетничать и высказывая уверенность, что именно «такой врач» способен понять и вылечить её.

Во время лечения в отделении была весьма конфликтной, при малейшем несогласии с её виденьем проблемы или невыполнении её желаний демонстрировала «резкое» ухудшение своего состояния, высказывала шантажные суицидальные намерения. Главным образом такое поведение было направлено на лечащего врача (мужчину). Периодически отказывалась от общения с мужем, не выходила к нему, когда он навещал её, велела передавать ему записки оскорбительного содержания, причём, чем настойчивей и ласковей становился муж, тем бесцеремонней по отношению к нему вела себя больная. И, наоборот, стоило мужу не появиться в течение недели (в связи с командировкой), начинала плакать, рассказывать соседям по палате, как любит его, как не может без него жить, после появления мужа была с ним необычайно ласкова. Как только узнала, что он отсутствовал по не зависящим от него обстоятельствам, снова начинала третировать его.

Получала интенсивное медикаментозное лечение (трициклические и серотонинергические антидепрессанты, корректоры поведения, транквилизаторы, нейролептики и т. д.), комплекс физиотерапевтических мероприятий, биологические методы лечения (латеральная фотостимуляция и квантовая аутогемотрансфузия) в сочетании с комплексной психотерапевтической работой, основным методом которой была гештальттерапия.

Катамнез через 2 года: через год с небольшим после выписки родила ребёнка, устроилась на работу бухгалтером, взаимоотношения с мужем стали более ровными и удовлетворительными для обоих.

Обсуждение наблюдения:

В свете рассматриваемых патогенетических механизмов следует констатировать, что пусковым моментом послужил эпизод, когда с больной, по её мнению, поступили «крайне» несправедливо, заставив сделать аборт, причём сделано это было в безапелляционной форме, которую больная восприняла как прямое насилие над своей личностью. Манифестация болезненных проявлений сразу же имела своей целью бессознательное «наказание» виновника совершившегося над ней насилия – мужа. Все действия имели цель нанести (либо и в самом деле наносили) мужу моральный ущерб. Следует отметить, что наказание это в полной мере использовало элементы «кастрации». Больная, не отказывая мужу в физической близости, всячески давала понять ему, насколько он не состоятелен в этой сфере, насколько не интересен ей (как, впрочем, и кому бы то ни было другому). Показательно, что муж в этот период даже не пытался изменить ей, постоянно испытывая унижения своего мужского достоинства. Во время лечения в отделении спроецировала эти отношения с мужем на врача мужского пола, уже «через него» наказывая недосягаемого в этот конкретный момент мужа. Даже здесь она пробовала использовать элементы кастрации, делая критические замечания относительно внешности, одежды и поведения врача, поначалу пытаясь привлечь мужское внимание врача с тем, чтобы её суждения имели, как ей представлялось, больший вес. Следует отметить, что продолжительность перехода от этапа к этапу в данном случае весьма невелика, и от пускового момента до выработки психологическими механизмами пациентки оправданного (в системе её ценностей, сложившихся к этому моменту) способа наказания прошло не более восьми месяцев.