Голоса.

Люди думают, если сказать: «Ну это галлюцинация» — все необъяснимое сразу объяснится и само себя разложит по полочкам. «Галлюцинация» — это просто слово. Оно ничего не объясняет.

Дуглас Адамс

Слуховые галлюцинации – это восприятие звуков в отсутствии внешнего источника, обладающее качеством реального восприятия. Пациент действительно убежден, что он слышит голоса, которые не слышит никто из окружающих его людей.

Мы не обсуждаем здесь простые слуховые галлюцинации, когда человек слышит отдельные звуки, шумы, окрики или аккорды музыкальных мелодий. Отмечу лишь, что простые формы слуховых галлюцинаций, до учения об этапных синдромах эндогенных психозов рассматривались психиатрией, как проявление психо-органического синдрома.

К числу симптомов первого ранга Курт Шнайдер относил именно “голоса”, т.е.  вербальные (словесные) галлюцинации, воспринимаемые пациентом, как обращенные к нему фразы, несущие определенный смысл.

С точки зрения Шнайдера, решающее значение для диагностики шизофрении имеют комментирующие или оценочные галлюцинации, при которых голоса выражают мнение о поведении пациента; причем важным обстоятельством здесь является тот факт, что голоса осуждают или хвалят все поступки или намерения пациента, или комментируют каждое, всплывающее в сознании воспоминание:

“Комментарии, возникающие однократно или очень редко, - писал Шнайдер, - не являются основанием для установления диагноза шизофрении”.

Слуховые галлюцинации могут приобретать угрожающий характер. Они грозят пациенту смертью, насилием или социальной дискредитацией. Но периодическое возникновение угрожающих или оскорбляющих голосов, согласно Шнайдеру, к диагностике шизофрении никакого отношения не имеет. Мысль об этом диагнозе должна возникать у врача, так же, как и в предыдущем случае: когда человек слышит угрозы или оскорбления по отношению ко всем своим мыслям, намерениям или поступкам и воспоминаниям.

Шнайдер настаивал на этом, прекрасно зная, что существует психологический, точнее говоря, истерический механизм отчуждения собственных мыслей: человек вполне способен оскорблять сам себя и угрожать сам себе, одновременно считая подобное отношение к себе недопустимым и не выносимым.

Вытесняя вызванное кризисным переживанием отношение к себе, он создает внутрипсихическую инстанцию – своего рода «внутреннего недруга», который будет ругать его вместо него самого.

Мы еще неоднократно вернемся к описанию этого психологического процесса. Он является ключевым для понимания проблемы психозов. Здесь давайте лишь отметим, что при подозрении на шизофрению, угрожающие голоса, точно также, как и наиболее опасные слуховые галлюцинации – императивные голоса, должны быть постоянным фоном мыслей и поведения человека.

Голоса, возникающие по невротическому или психоорганическому механизму, как правило, беспокоят пациента непродолжительный период – от одного до нескольких дней.

В случае императивных слуховых галлюцинаций, голоса могут отдавать пациенту категорические приказы совершить поступок, прямо противоречащий сознательным намерениям личности, например, заставлять человека совершить попытку самоубийства или членовредительства.

Личность всегда сопротивляется приказам, отдаваемым голосами, но, с течением времени делать это становится все труднее. Голоса, как рассказывают пациенты, пытаются их «подловить», в моменты, когда внимание отвлечено событиями внешнего мира. Наличие императивных галлюцинаций требует госпитализации и является значимым симптомом острого состояния, независимо от трактовки этого понятия.

Тут и возникает проблема. Самым надежным признаком шизофрении для написания убедительного психического статуса, оправдывающего факт госпитализации (особенно недобровольной) и позволяющего использовать мощные антипсихотические препараты является признание пациента в том, что он слышит голоса.

При этом характер голосов окажется не столь важен. Нацеленное на поиск шизофрении внимание врача, при художественном написании психического статуса автоматически придает комментирующим и угрожающим галлюцинациям императивный характер. О постоянном звучании слуховых галлюцинаций, как признаке, позволяющем отличить расстройства личности и симптоматические психозы от шизофрении, сегодня никто не вспоминает.  

Не пугайтесь, если врач в диспансере, тем более в больнице, будет ежедневно спрашивать “слышите ли вы голоса”, и не удивляйтесь, если вопросы психиатра будут напоминать допрос следователя, пытающегося «выбить» признание.

Вам стоит помнить простое правило: если пациент однажды признался в том, что «слышит голоса», а врач написал это в истории болезни, то пациенту больше никогда не удастся доказать, что он здоров психически. Доказывать, что ты «не верблюд» всегда очень сложно.

Подобные подходы в диагностике также являются отдаленными последствиями теории «единого психоза» и концепции «вялотекущей шизофрении». Если болезнь способна течь «вяло», то требование непрерывности голосов становится не принципиальным. Теория единого психоза подсказывает врачу: все равно психоз один, а значит комментирующие голоса рано или поздно станут императивными. Любые слуховые галлюцинации в отечественной практике уже давно стали симптомами шизофрении.

Помните, что это всего лишь метафора.

«Часто бывает так, - предупреждал Курт Шнайдер, - что не галлюцинирующие больные на внезапно заданный вопрос о голосах простодушно утвердительно кивают головой. Если затем расспросить их поподробнее, то окажется, что они имели в виду реальные голоса, слышные всем окружающим… Для диагностики могут быть использованы только совершенно ясные сведения. Порой несложно выявить отдельные расстройства восприятия, например, если человек утверждает, что он то тут, то там слышит голос «Обрати свой взор к небу! Ты должен спасти мир!», то это, скорее всего, мистически экзальтированная личность. Подобная галлюцинация приобретет значение для диагностики шизофрении, если голос приступит к комментированию действий пациента, в связи с его особой миссией, и будет звучать в сознании постоянно...  Важно правильно понимать, что именно испытывает галлюцинирующий больной. Если кто-то видит возле своей кровати умершую мать, которая зовет его по имени, и что-то ему говорит, а во время рассказа об этом событии больной добавляет: “я точно знаю, этого не может быть”, – здесь, скорее всего, речь идет о гипнагогических (переживаемых при пробуждении – А.Д.) обманах чувств, которые отнюдь не являются отличительными признаками шизофрении, а лишь характеризуют мышление, свидетельствуя о наличии страхов или тоскливости у любящего пофантазировать человека. … Эти случаи могут наблюдаться при токсических заболеваниях, например, употребление кокаина».

Конечно, у Курта Шнайдера не было повода задумываться о психологических последствиях, «допроса» пациента о наличии у него «голосов».

Человек слышит собственные мысли.  Обдумывая какую-то проблему, мы разговариваем с собой. В нашей культуре отсутствует навык самоанализа. Большинство людей никогда не задумываются о внутренней речи и ее законах. Поэтому при настойчивых вопросах о «голосах», многие люди способны к отчуждению собственных мыслей. Доверяя врачу, они искренне стараются найти «голоса» в себе, и… находят их во внутренней речи.  Участвующее во внутреннем диалоге альтер эго, способно и комментировать наши поступки, и угрожать самому себе («ну, ты баран, ты заслужил получить по шее»), и даже побуждать нас к самоубийству или агрессии.

В сущности, это уже знакомый эффект «белой обезьяны»: если врач объявит какую-то часть внутреннего диалога «слуховыми галлюцинациями», то пациент проведет психологическую операцию отчуждения - будет считать «шизофренией» какую-то часть собственных мыслей «шизофренией» и… голоса начнут преследовать его повсюду.

Порядка 25 миллионов человек во всем мире живут с диагнозом шизофрения. Считается, что около 70% из них в какой-то момент слышали голоса.  Я не могу привести статистику. Но согласно моему опыту, примерно 80% из них – это голоса, возникающие по ятрогенной причине (Под воздействием внушения врача). Практически все эти пациенты получают антипсихотические препараты. При этом психиатры хорошо знают: как минимум у трети больных лекарства никак не влияют на слуховые галлюцинации. Однако, при этом резистентные (не поддающиеся терапии) пациенты с «голосами» все равно продолжают получать нейролептики. Никто не в состоянии объяснить почему медицина не делает, очевидный, казалось бы, вывод: слуховые галлюцинации, не поддающиеся терапии антипсихотическими препаратами, имеют другую, не психотическую природу.

Происхождение голосов

Человек есть существо, собой недовольное, неудовлетворенное и себя преодолевающее в наиболее значительных актах своей жизни. Личность выковывается в этом творческом самоопределении. Она всегда предполагает призвание, единственное и неповторимое призвание каждого. Она следует внутреннему голосу, призывающему ее осуществить свою жизненную задачу. Человек тогда только личность, когда он следует этому внутреннему голосу, а не внешним влияниям.

Николай Бердяев

Происхождение звучащих в сознании голосов было и остается одной из величайших загадок человеческой психики.

Согласно некоторым международным опросам от 5 до 10% людей без психиатрического диагноза в какой-то момент своей жизни слышали голоса. Многие из них описывали их как нечто полезное и придающее человеку уверенность в себе, многие черпали в них вдохновение для искусства.  Хорошо известно, что у абсолютно здоровых людей слуховые галлюцинации могут возникать в условиях сенсорной изоляции, например, при длительном одиночном тюремном заключении.

Жаль только, что нельзя подсчитать процент людей с неправильно поставленной метафорой, простите – неверным диагнозом шизофрении.

Английский психолог, профессор Чарлз Фернихоу в книге «Внутренний голос» исследовал процесс интернализации внутреннего голоса, т.е. процесс включения во внутреннее пространство личности диалога с другим человеком.

Ребенок 3-5 лет ведет внешний диалог (например, разговор с собственными родителями). Затем малыш вступает в диалог с неодушевлёнными предметами, например, с собственными игрушками, комментируя процесс игры. Потом он учится вести внутренний монолог, например, при чтении про себя или при подготовке уроков. Затем следует “уплотнение” внутренней речи, позволяющее думать словами без потребности выражать мысли вслух. Внутреннее проговаривание мыслей необходимо для того, чтобы человек мог ясно понять (сформулировать) свои собственные идеи.

 На разных этапах этого процесса, например, при отсутствии нормального речевого контакта с родителями в раннем возрасте, ребенок не может выделить доминирующие голоса, на которые может ориентироваться. В детских домах и приемных семьях его окружает множество голосов, среди которых трудно выбрать значимые – трудно отделить «чужие» голоса, от «своих», Проблема с идентификацией внешних голосов приводят к трудностям выделения собственного внутреннего голоса. При внезапной стрессовой нагрузке во взрослом возрасте самосознание может «путать», внешний и внутренний голоса, определяя внутренний голос как “чужой”.

Современная нейрофизиология доказала, что во время слуховых галлюцинаций активируются участки мозга ответственные за речь и язык. Зона Брока, расположенная в нижней фронтальной части мозга, считается ответственной за производство как внешней, так и внутренней речи. Во время внутренней речи, зона Брока отправляет специальный тормозящий сигнал в зону слуховой коры (область Вернике). Сигнал уменьшает активность нервных клеток в области Вернике, их возбуждение становится ниже уровня возбуждения, возникающего при слушании внешней речи, и мы понимаем, что воспринимаемая речь нами же и произведена.

Описанную модель нейрофизиологи называют “самомониторингом”. Эта модель предполагает, что у людей со слуховыми галлюцинациями возникает избыточное возбуждение в области сенсорной коры (зоны Вернике), т.е.  сигнал, который должен тормозить эту область, не воспринимается - человек не может различить внутреннюю и внешнюю речь.

Пусть даже эта модель возникновения слуховых галлюцинаций не является окончательно доказанной, согласитесь, она гораздо более убедительна, чем предположение о наличии неизлечимого и не имеющего причин психического заболевания. На основе гипотезы самомониторинга ведутся исследования терапии слуховых галлюцинаций: с помощью приборов обратной связи пациент учится самостоятельно успокаивать (тормозить) область Вернике.

Я, отнюдь не случайно, привожу здесь когнитивную и наиболее вероятную нейрофизиологическую модель возникновения слуховых галлюцинаций.

Согласно современным психотерапевтическим представлениям когнитивная терапия слуховых галлюцинаций начинается с осознания пациентом того факта, что голоса, которые он слышит, являются плодом его собственного воображения (внутренними голосами). Современному человеку легче сделать этот важнейший шаг опираясь на научную модель происходящих процессов.

В сети Интернет широко представлено международное «Общество слышащих голоса», возглавляемое Мариусом Роммом и Сандрой Эшер. (http://www.intervoiceonline.org/), занимающееся, в том числе, специальными методами когнитивной поведенческой терапии, изменяющей отношение пациентов к голосам.

Комментирующие и угрожающие голоса в этих моделях оказываются диссоциированными частями внутреннего «я» пациента, «субличностями», оторвавшимися от внутреннего целого.

«Субличности» - термин, введенный в психотерапию и психологию итальянским психиатром Роберто Ассаджиоли (1888 – 1974). Согласно Ассаджиоли, для эффективного взаимодействия с обстоятельствами внешнего мира человек выделяет отдельные грани своего поведения, создавая условно отделенные друг от друга «маленькие личности». Типичные примеры субличностей связаны с семейными и социальными ролями: «дочь», «мать», «любовница», «учитель» или «психиатр», - эти роли могут совмещаться в одной личности, но речь, поведение и даже мысли человека, находящегося в каждой из подобных ролей, будут существенно различаться.

Создаем мы и внутренние субличности, выделяемые для лучшего понимания себя. Мы довольно часто испытываем потребность в «налаживании отношений с самим собой» — это и есть «диалог субличностей». Внутренние субличности могут быть связаны с социальными ролями, «сын» и «отец», внутри каждого из нас, могут вести диалог или ожесточенный спор. Отсюда, кстати говоря, возникло учение Эрика Берна о трех «эго-состояниях: родителя, взрослого и ребенка.

Согласно Ассаджиоли, переживаемый человеком опыт сильных эмоциональных переживаний (как болезненный, так и радостный) оформляется в бессознательном в отдельные субличности, ведущие себя, порой, совершенно независимо от основной – целостной личности. Такие «независимые субличности» знакомы каждому из нас: «лентяй», «бездельник», «пьяница», «везучий», «авось», «хитрец», «жулик» и многие другие регулярно принимают решения вместо нас самих. Мы часто говорим в таких случаях: «меня бес попутал!».

Особое значение для формирования слуховых галлюцинаций имеют субличности «критика», «ворчуна» и «сексуального маньяка», присутствующие в каждом из нас. С точки зрения Ассаджиоли, что именно они отделяются от личности, создавая постоянные комментирующие и угрожающие голоса.

Однако, отчуждение субличностей, (появление голосов), возникает у очень небольшого количества людей. В отличии от нейрофизиологической гипотезы, глубинная психология объясняет это с помощью представления о примитивных психических защитах. При слуховых галлюцинациях срабатывают, по все видимости, две из них: «отрицание» и «диссоциация».

Относительно недавние исследования группы английских авторов показали, что слуховые галлюцинации, включая комментирующие и императивные голоса в три раза чаще встречаются у пациентов, переживших в детстве физическое или сексуальное насилие, чем у людей, с насилием не сталкивавшихся.

При этом чем более травмирующим оказывалось насилие, пережитое ребенком, тем более выраженными и постоянными были галлюцинации взрослого человека. Более всего соответствовали критериям Шнайдера голоса у пациентов, перенесших в детстве многократные эпизоды инцеста - сексуального насилия, со стороны родителей (чаще всего отца), как правило, сопровождавшиеся насилием физическим.

Содержание галлюцинаций у людей, ставших жертвами сексуального насилия в детстве, сопровождалось флэшбэками (вспышками воспоминаний о травматическом опыте), и элементами проекции негативного опыта. Женщина, с пятилетнего возраста подвергавшаяся сексуальному насилию со стороны отца, слышала «мужские голоса, раздававшиеся вне её головы, и детские голоса, кричащие внутри головы». Одна из пациенток, страдавшая императивными галлюцинациями, приказывавшими ей совершить самоубийство сама определила голос, как голос человека, ее изнасиловавшего.

Что же, все-таки происходит в подобных ситуациях?

Человек не способен ничего забыть.

Весь полученный нами опыт сохраняется в памяти, независимо от нашего желания «вычеркнуть» негативные переживания из жизни. При попытке забыть, - перестать думать о травмирующей ситуации, - вытеснить негативный опыт с помощью самоограничения (эту защиту от психической травмы психоанализ называет «отрицанмем») образуется… «белая обезьяна».

Отрицаемое воспоминание превращается в «патологическую субличность». Опыт не забывается, но «выдавливается» в бессознательное, превращаясь в структуре психики в относительно самостоятельное образование.  Карл Юнг, примерно в те же годы, когда Ассаджиоли описывал субличности, назвал такие психические образования «автономными комплексами». «Комплексы», как и субличности имеют и свои телесные – соматические черты. Понятно, например, что в составе индивидуальной души «учительница» чувствует свое тело (осанку, например) по-другому, чем «дочь».

Субличность страдающего ребенка в структуре психики людей, подвергшихся насилию, будет иметь «свое» тело – свою защитную позу, и телесные «флэшбэки» - вспышки воспоминаний о пережитой боли.

На языке психических защит можно сказать: процесс примитивного отрицания всегда заканчивается «диссоциацией» (разделением на части) – отделение, отрывом негативного опыта от образа цельной личности. Чем более выражена «трудность» (термин И.П. Павлова) и чем чаще возникали эпизоды насилия (постоянное повторение), тем более невыносимым пережитое оказывалось для личности, - тем сильнее человеку хочется вытеснить переживания; тем больше оказывается вероятность трансформации воспоминаний в комментирующие или преследующие голоса.

Конечно, это непростой психодинамический механизм, но, все-таки, меня все время мучает вопрос: так ли непостижимы подобные механизмы, что бы описывать их, как загадочную болезнь или «классический случай шизофрении»?

Врачам сложнее всего научиться понимать человека, а не его болезнь. Видимо, именно это имел в виду Курт Шнайдер, когда писал об особенностях психиатрической диагностики. 

Если специалист задумывается о психологии – он может обнаружить альтернативу оболванивающему обе стороны терапевтического процесса бездумному использованию антипсихотических лекарственных средств.

Негативный опыт нельзя забыть (вытеснить), но его можно пережить в собственном воображении до конца, лишив его, тем самым актуальности и болезненности.

Можно утверждать, что по крайней мере треть пациентов, проходивших когнитивную терапию, смогла изменить характер комментирующих и угрожающих голосов, придав им позитивную или нейтральную окраску. При этом, необходимо учесть, что большая часть пациентов, проходивших когнитивную терапию одновременно продолжала прием назначенных врачами нейролептиков и антидепрессантов, что резко снижало эффективность собственно психотерапии.

Благодаря фильму Рона Ховарда «A Beautiful Mind» (в российском прокате «Игры разума») 2001 года, практически каждому человеку стала известна судьба великого математика Джона Форбса Нэша-младшего (1928-2015). Описывать ее здесь не имеет смысла. Важно лишь отметить два обстоятельства его болезни: во-первых, Джон Нэш полностью отказался от приема лекарств, заметив, что они резко снижают его интеллектуальные способности, а во-вторых, к удивлению психиатров, он смог после этого самостоятельно, без всякой помощи терапии, изменить свое отношение к голосам, по его собственному признанию «научил их говорить о приятном и, вскоре, совсем перестал обращать на них внимание».

Ничего удивительного в этом нет. Вспомните тезис Блейлера: «естественный психоз проходит естественным образом». Нужно только учесть, что роль «естественного образа» здесь выполняют навыки саморегуляции и самовнушения.

Никто не сможет ответить на вопрос: насколько повысилась бы эффективность когнитивной психотерапии, если бы большинство пациентов, как Джон Нэш, отказалось от приема психотропных препаратов. Прием нейролептиков и антидепрессантов в корне меняет мотивацию (установку) пациента по отношению к процессу терапии: естественные усилия души подменяются искусственным бессилием. Лекарства подменяют способность человека управлять собой. Именно это и продемонстрировал опыт Джона Нэша.