Ипохондрия. Часть 2. Стратегический подход к разрешению ипохондрической проблемы

Данная статья является продолжением

Ипохондрия. Часть 1. Основные аспекты

При работе с ипохондрией стратегический подход, исповедуемый Краткосрочной Стратегической терапией (КСТ), авторами которой являются Пол Вацлавик и Джорджио Нардонэ, отталкивается от представления ипохондрической проблематики как необходимости избавления человека от страданий, связанных с его восприятием ситуации, вызванной проблемами с его здоровьем - текущим и будущим.

В отличие от Когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), которая очень близка по духу и сути Краткосрочной Стратегической терапии, где-то их даже можно назвать братьями, но не близнецами, КСТ основывает свои принципы на так называемой теории изменений. В то время как КПТ базируется на теории обучения, в рамках которой терапевт направляет клиента через процесс, основанный на осознавании происходящего с ним, и он обучается как через усилие воли контролировать работу своего организма и бороться с расстройством.

Но практика многочисленных случаев показывает, что как бы человек не старался через свои волевые усилия достичь желаемого результата, он очень часто терпит поражение в борьбе за свою цель. Эмоциональный стресс, переживаемый в результате неудачи при таком подходе, зачастую настолько сильный, что клиент отказывается возобновить использование заданий терапевта и даже прибегает к завершению всей терапии. Для ипохондрии степень сопротивления, как показывает практика, крайне высока.

Учитывая этот момент, КСТ старается всяческим образом учесть моменты, вызывающие сопротивление клиента на пути к изменениям за счёт использования специальных техник, терапевтических уловок (стратагем), нацеленных на то, чтобы обмануть проблему, обхитрить её. И тем самым преодолеть сопротивление, неизбежно встающее на пути к изменениям, получить новый эмоционально-корректирующий опыт, который позволяет по-новому воспринимать реальность и действовать функциональным образом.

Именно в этом и заключается принципиальное отличие КСТ от КПТ - в КПТ сначала объясняют клиенту суть проблемы и что нужно достичь, а в КСТ сначала за счёт хитростей и уловок человека подводят к получению нового восприятия, нового эмоционально-корректирующего опыта, а лишь затем осуществляют все необходимые объяснения.

Второе важное отличие КПТ от КСТ состоит в использовании языка, с помощью которого осуществляется коммуникация с клиентом. Уже давно было замечено, что настоящие изменения человек осуществляет, если терапевту удалось достучаться до его эмоций, если новый опыт, который он получает, затрагивает его "душевные струны". Когнитивная коммуникация КПТ очень сильно сосредоточена на рациональной логике, она указательная, пояснительная и традиционна для образования и психиатрии. Зачастую от клиентов можно услышать, что, общаясь с когнитивным терапевтом, человек находится словно на образовательной лекции в институте, под которую иногда хочется и заснуть, так как глаза сами собой закрываются. Стратегическая коммуникация КСТ широко использует метафоры, парадоксы, аналогии, образы из воспоминаний, ссылаясь на язык воображения, который нацелен прежде всего на то, чтобы дать человеку почувствовать, ещё до того, как дать понять.

Для анализа ипохондрической проблематики, впрочем как и для анализа любой проблемы, требующей своего решения, Краткосрочная Стратегическая терапия использует два основных конструкта. Это - концепт перцептивно-реактивной системы и концепт предпринятой попытки решения.

Перцептивно-реактивная система - это совокупность доминант восприятия, которые определяют поведение человека.

Предпринятые попытки решений проблемы - это шаблоны решений (поведение или умственные действия), применяемые для того, чтобы разрешить проблему. Попытка решения, которая не решает проблему, а, наоборот, только её ухудшает, подпитывает её существование, называется дисфункциональной. Очень часто источником такой дисфункциональности становится многократное повторение одной и той же попытки решения без учёта контекста её применения. Зачастую то, что раньше работало и давало нужный результат, при многократном повторении перестаёт производить требуемый эффект и более того, ещё больше усугубляет проблему.

В качестве примера можно было бы привести ситуацию человека, страдающего гипертонией, но всяческим образом избегающего процедуры измерения давления, не посещающего врача. Но редкое измерение давления и ожидание увидеть высокие цифры в тонометре пугают его в такой степени, что эти цифры становятся реальностью, увидев которые, он опять принимает решение избегать процедуры измерения. Чем больше такой человек избегает, тем больше его фобическое восприятие усиливается.

И другая ситуация. Человек, также страдающий гипертонией. При первом ощущении тяжести в голове, боли, головокружении бросается к тонометру для измерения давления, пытаясь проконтролировать своё состояние в поисках ответа на вопрос: "Всё ли со мной нормально?" Но ожидание показаний тонометра в попытке контролировать своё состояние, как показывает практика, приводит к потере контроля. И страх делает своё дело, выдавая зашкаливающие результаты показаний давления.

Первый пример относится к фобическому варианту перцептивно-реактивной системы (избегающему типу), второй - к обсессивному и компульсивному (контролирующему типу).

В случае ипохондрических проблем мы имеем дело с весьма широким диапазоном вариантов перцептивно-реактивных систем - фобический, параноико-катастрофический, обсессивный, компульсивный. Более того при рассмотрении конкретной проблемы все варианты могут находиться в самых различных сочетаниях, комбинациях и степенях выраженности.

Более детально наблюдать взаимодействие различных вариантов перцептивно-реактивных систем можно, ознакомившись со статьёй, где на примерах, связанных с онкологическими заболеваниями, можно проследить динамику восприятия угрозы человеком - "Восприятие угрозы - от фобии через обсессии и компульсии к паранойе" (http://mmmpsy.ru/Blog730.html).

Для каждого из вариантов перцептивно-реактивной системы в типичных ситуациях и проблематиках человек применяет зачастую типичные попытки решения, позволяющие ему справиться с проблемой.

Рассмотрим типичные попытки решения для различных вариантов перцептивно-реактивной системы применительно к ипохондрии:

Фобический - избегание, использование различных мер предосторожности, прибегание к запросу о помощи к другим людям, разговоры о проблеме с близкими людьми с целью излить душу, делегирование полномочий другим с целью избежать столкновения с угрожающей ситуацией.

Обсессивный - фиксирование восприятия наличия у человека заболевания, соматические, симптоматические и очищающие фиксации.

Компульсивный - поведение контроля и запроса заверений; компульсивное прислушивание и телесный осмотр; компульсивный запрос заверений врачей и друзей, родственников; компульсивный поиск объяснений, информации и медицинских подтверждений по своим страхам заболеть; компульсивное исследование лекарств и терапевтических решений; и т. д.

Параноико-катастрофический - катастрофизация мышления; «аномальные» атрибуции чувств и смысла телесных ощущений и вплоть до симптомов, отражающих признаки тяжёлой болезни; экзистенциальная катастрофизация; идеи и интерпретации жертвенности.

Нацеленность стратегий терапевта в КСТ направлена прежде всего на то, чтобы заблокировать применяемые клиентом дисфункциональные попытки решения, выявленные в ходе анализа его проблемы. Уже одно это направление работы позволяет зачастую в относительно короткие сроки разблокировать проблему, и сдвинуть ситуацию с "мёртвой точки" в сторону её разрешения.

С операционной точки зрения (т.е. применяя свою внутреннюю, рабочую классификацию) КСТ выделяет несколько видов ипохондрии. Рассмотрим их более подробно.

Ипохондрия фобическая. Это - самая "избегающая" форма ипохондрии, в которой восприятие сфокусировано на конкретные страхи. Типичные попытки решения для этого вида ипохондрии - избегание, использование мер предосторожности. Часто эта форма характерна в тех ситуациях, когда страх чётко выражен и определён. Страх может модифицироваться во времени, часто он связан с известными заболеваниями (инсульт, инфаркт, гепатит и т.п.).

Ипохондрия классическая. Здесь важно подчеркнуть изменяющийся характер возникающих страхов. Они как бы видоизменяются, переходят из одного в другой, мигрируют, меняясь во времени. Это - самая типичная форма ипохондрии. Человек словно придерживается принципа: "Враг есть, знаю точно, но кто он - не знаю". В поисках этого "врага" он подпитывает проблему тщательным прислушиванием к реакциям и симптомам своего организма, выдвигая самые разные версии болезней, причём самого катастрофического характера. Поэтому постоянный поиск диагноза, запросы на заверения у врачей, обращение за поиском медицинской информации в интернет, разговоры по душам с целью излить своё состояние - типичные попытки человека, страдающего классической формой ипохондрии, справиться со своим страхом по поводу болезней.

Ипохондрия соматическая. Эта форма ипохондрии имеет обсессивный характер. Она наиболее "телесная", так как выражается в соматизации и соматических расстройствах. Для неё характерна основная направленность человека в отношении своих симптомов, доставляющих ему неприятности, а также того, как от этих неприятностей избавиться. В меньшей степени соматическая ипохондрия связана с гипотезами относительно варианта заболевания.

Ипохондрия разная и «профессиональная». К первым трём классам можно добавить четвёртый класс разнообразных форм ипохондрии, которые варьируются от гистрионно-истерической ипохондрии до психотической ипохондрии (бредовой), от ипохондрии, связанной со злоупотреблением веществами, до ипохондрии гериатрической (старческой), и, наконец, к ипохондрии "профессиональной", которая связана с особыми категориями людей, которые, благодаря работе, развивали ярко выраженную форму самоанализа и внимания к собственному телу (например, художники, певцы, спортсмены, писатели и т. д.).

Чем же может быть терапевтическая цель при работе с проблемой ипохондрии? Что можно понимать под фразой "избавиться от ипохондрии"?

Так как уже упоминалось выше, что в основе ипохондрической проблемы лежит страх по поводу болезней, то целесообразно ли говорить о том: чтобы избавиться от подобного страха - это реальная задача? Да и вообще - является ли эта задача в разумной принципе?

Ещё раз хотелось бы подчеркнуть, что беспокоиться о своём здоровье - это нормально, испытывать страх по поводу болезней и их преодоления - это нормально.

Ненормально, когда такой страх становится чрезмерным, патологизированным, когда такой страх парализует жизнедеятельность человека во всех сферах его существования.

Суть ипохондрической проблематики наиболее ярко показал Мольер в своей знаменитой пьесе "Мнимый больной", где вывел на сцену главных героев - больного, преувеличенно и необоснованно напуганного своими собственными страданиями по поводу мнимых болезней, и некомпетентный врач, не готовый признать эти страдания как "истинные".

И именно Мольер смог показать нам великолепный выход из этой проблемы, отличное её решение, когда "мнимый больной" сам превращается во врача!!!

Именно на этом постулате строится терапевтический принцип преодоления ипохондрии - восстановить контакт страдающего со своим собственным телом, преодолеть свой страх болезней, не прибегая к помощи врачей и медицины, став врачом для самого себя. Для этого КСТ и стремится помочь человеку заключить свой страх в управляемые рамки, которые больше не дадут страху стать патологическим.