«Ты – и есть шизофрения!»

Любая теория, не основанная на природе человеческого бытия, есть ложь и предательство человека.

Р. Д. Лейнг

Ниже я попытаюсь подробнее объяснить свой главный тезис:

Шизофрения или схизофрения (от древнегреческого σχίζω «расщеплять», «раскалывать» и φρήν — «ум, мышление, мысль»), по автору термина и первого описания, - швейцарскому психиатру Эйгену Блейлеру (1857-1939) является психической болезнью, приводящей к «расколу чревного разума».

Более точно Блейлер суть новой, описанной им нозологической формы, не определил. Как и многие психиатры, он не был склонен давать определения таким понятиям, как «чревный разум».

Понимает ли читающий эти строки, что это такое?

Я, например, не понимаю. Но если мы не понимаем, что это за объект, то… что же тогда «раскалывается» в ходе болезни?

Понятие чревный разум – это метафора, описывающая никому неизвестный «первичный» или «базовый» разум, видимо отличающийся от привычного разума. Следовательно, основанное на метафоре понятие «шизофрения» не может оказаться ничем кроме метафоры.

Начинающему пациенту психиатрии важно понимать, что термин “эндогенное заболевание” переводится как “заболевание с внутренними причинами”, то есть причинами, не поддающимися объективному исследованию. Именно так это понятие определил в 1893 году его автор, немецкий психиатр Пауль Мёбиус (1853 - 1907).

С терминов, введенных Мёбиусом и начинается псевдология в которой трудно разобраться не только человеку неискушенному, но и начинающему врачу.

Мёбиус имел в виду простую и корректную для психиатрии конца XIX столетия, мысль: существуют психические заболевания обусловленные понятными нам неврологическими («общемозговыми») изменениями, такие заболевания он назвал «экзогенными».

Существуют и заболевания, причины которых врачам того времени, были неясны. Мёбиус считал эти причины «внутренними», имея в виду внутренние проблемы личности, - то, что современный человек назвал бы психологическими проблемами. Дело в том, что в конце XIX века понятие «психология» еще не вошло в повседневную речь, как обозначение одной из научных дисциплин. Психология была разделом философии, точнее говоря – философской и религиозной антропологии. Для Мёбиуса, современная ему психология, не имела к медицине никакого отношения.

Блейлер использовал эти термины, в том же смысле: у него слово «эндогенное» - синоним современного слова «психологическое».

Решающее значение термин «эндогенное заболевание» приобрел в немецкой нозологической школе под руководством Эмиля Крепелина (1856 – 1926) и в «московской школе психиатрии» под руководством академика АМН СССР А.В. Снежневского. Здесь от авторского смысла метафоры осталось только значение тайны, то есть непонятной, загадочной болезни. Смысл метафор Мебиуса и Блейлера обрел зловещие черты. Лишь Снежневский и его последователи окончательно превратили понятие эндогенной болезни в «эзотерический» кошмар.

В первом издании знаменитого «Немецкого руководства по психиатрии» 1911 года (на русский язык не переводилось) Блейлер написал раздел “Раннее слабоумие или группа схизофрений”, в котором утверждал: “сегодня мы не можем связывать душевные заболевания исключительно с известными нам мозговыми расстройствами. Мы знаем, психическое заболевание может быть вызвано сильными бессознательными душевными переживаниями, скрытыми от нашего наблюдения. … Группа схизофрений включает исключительно те расстройства, причину которых больной нам сообщить не может”.

Это и есть описание «эндогенных», то есть психологических причин заболевания.

Блейлер был учеником основателя немецкой и советской нозологической школы психиатрии Эмиля Крепелина.  Крепелин к 1899 году (в шестом издании своего «Руководства по психиатрии») сформировал учение о болезни, которую назвал dementia praecox (раннее или преждевременное слабоумие). Это было последнее описание психического заболевания, остававшееся в рамках медицины.

Крепелин в учебнике 1899 года настаивал: раннее слабоумие начинается только в юношеском возрасте (он считал, что заболевание вызвано гормональными причинами) и обязательно приводит к глубокому слабоумию, сопровождающемуся грубыми неврологическими (органическими) изменениями головного мозга. Течение и исход болезни, Крепелин, в то время, считал главными критериями для постановки диагноза.

Блейлер впервые использовал термин «схизофрения» в 1908 году. К тому времени стало понятно: концепция раннего слабоумия неверна. Большая часть молодых людей, страдавших описанными Крепелиным симптомами выздоравливала или оказывалась в ремиссии. Схожими психическими переживаниями страдали люди различных возрастных групп.

Крепелин разработал новую классификацию психических болезней (нозологических форм), казалось бы, открывавшую перед немецкой психиатрией новые перспективы. Авторитет Крепелина был велик. Заявление о том, что концепция раннего слабоумия не соответствует действительности, означало бы дискредитацию всей нозологической школы психиатрии, в адрес которой в то время и так звучало множество критических замечаний. Кроме того, начало века было временем стремительного наступления на психиатрию психоанализа и других психологических школ – психология начинала свое стремительное развитие.

Блейлер, увлеченный психоанализом, чувствовал это лучше многих других психиатров, прекрасно понимая, что только нозологическая концепция позволяет психиатрам оставаться в рамках медицины. В противном случае психиатрия, как специальность, могла бы раствориться в психологии и психоанализе. Поэтому он предложил примирительную позицию, поместив dementia praecox Крепелина в центр заново описанной болезни, названной Блейлером «схизофрения». Блейлер предложил считать раннее слабоумие Крепелина «ядерной» - наиболее выраженной и быстропрогрессирующей формой шизофрении.

Однако, в концепции Блейлера скрывался соблазн. Оставаясь в рамках нозологической школы Крепелина и используя Крепелиным же предложенные методы и критерии диагностики он попытался описать развитие вытесненных в бессознательное психологических проблем личности, как психическое заболевание.

Крепелин предлагал использовать в качестве одного из главных критериев постановки психического диагноза – психический статус – литературное описание психического состояния больного. Однако, своей нозологической концепцией он сохранял и другие критерии диагностики болезни: неврологическое состояние, возраст пациента на момент начала заболевания, последовательность развития и проявления симптомов (патогенез) и, разумеется, исход - анатомические данные вскрытия головного мозга пациента.

Увлеченный психоанализом, Блейлер предложил считать решающим критерием заболевания не просто описание того или иного симптома, но его глубинную, то есть бессознательную, суть. Как писал он сам, «квинтэссенцию симптомов», к пониманию которой приводит врача анализ клиники, то есть переживаний и высказываний пациента.

Видимо, Блейлер хотел, чтобы врач нозологической школы пытался глубже проникнуть в психическое состояние пациента, но рядом… находился Крепелин, в отличии от Блейлера относящийся к психоанализу с презрением, и не собиравшийся отказываться от концепции ослабоумливающих психических заболеваний.

Крепелин не просто принял диагностический термин «шизофрения», но, до своей смерти в 1926 году, описал все основные формы течения этого предполагаемого заболевания:  кататоническую, гебефреническую, простую и параноидную форму (выделенную позже остальных), циркулярную, ипохондрическую и неврозоподобную. Следом за ним, представления о формах течения шизофрении начала активно использовать психиатрия СССР.

Водоразделом между взглядами Крепелина и Блейлера стало учение о слабоумии.  Крепелин настаивал на том, что все перечисленные выше формы течения шизофрении приводят к слабоумию, просто это слабоумие, даже в случае ядерной формы, может быть не слишком бросающимся в глаза: «частичным», «парциальным», и даже «латентным» (вялым или стертым). То есть, в каких-то областях своего интеллекта человек слабоумен, а в каких-то нет, либо он слегка слабоумен, но образование позволяет ему притворяться умным. Форма слабоумия у Крепелина стояла в прямой зависимости от формы течения заболевания, но психическая болезнь является болезнью только потому, что в любом случае заканчивается психическим дефектом - деменцией.

Воспаление заканчивается формированием рубца, а психическая болезнь заканчивается слабоумием – это логично.

Блейлер, считающий большую часть психозов, проявлением вытесненных детских переживаний и психических травм, считал, что в процессе психотерапии шизофрения может пройти бесследно, не оставляя за собой никаких физиологических или неврологических следов.

Несмотря на то, что практика первых десятилетий XX века скорее подтверждала взгляды Блейлера (мы поговорим об этом ниже), победила «медицинская логика». Обратите внимание – победили не факты, а концепции. Взгляды Крепелина позволяли ставить диагноз шизофрения и «парциальное слабоумие» практически любому человеку, и этот факт, видимо, понимал сам Крепелин, никогда не скрывавший своих политических амбиций.

Каким же образом можно поставить инвалидизирующий (ведущий к слабоумию) диагноз любому человеку?

Для этого нужно всего лишь использовать диагностические критерии психологических проблем, как нозологическую форму, то есть признаки неизлечимого ослабоумливающего заболевания.

Судите сами.

Главными симптомами новой болезни Блейлер считал “Четыре А”:

Ассоциации - нарушение, неправильное течение ассоциаций;

Аффект - неадекватное эмоциональное реагирование;

Аутизм - «аутистическое мышление», выражающееся в особой логике - в умозаключениях, несогласуемых с реальностью;

Амбивалентность - противоречивость, двойственное отношение к чему-нибудь, выражающееся в том, что один и тот же объект вызывает у человека два противоположных чувства - любовь и ненависть, например.

К каждому из этих понятий мы еще вернемся. Но, опережая текст, читатель уже сейчас может задуматься: есть ли в современном мире хотя бы один человек, к которому полностью неприменимы все эти четыре “симптома”?

Мне думается, что вы с ужасом найдете шизофренические» «4А» признаки у любого человека, которого захотите рассмотреть с этой точки зрения.

Вы можете убедиться: это свойство не болезни, но… вашего взгляда!

Вы, как психиатр, только что посмотрели на своего родственника через призму литературной метафоры.

В отличии от медицинских критериев, метафору можно использовать по отношению практически ко всем проблемным состояниям психики.

            И это сильно расширяет возможности психиатрии. Из узко медицинской специальности она превращается в службу, оказывающую влияние на общественные процессы. Эмиль Крепелин не случайно принял и продолжил расширение концепции Блейлера. Крепелин был последовательным социал-дарвинистом, выступал за введение евгеники и, видимо, легко принял понятие «шизофрения» Блейлера, поскольку моментально понял преимущества метафоры перед диагнозом.

К 1926 году Крепелин описал все основные формы течения шизофрении, которые в дальнейшем будет использовать советская психиатрия: кататоническую, гебефреническую, простую и параноидную, циркулярную, ипохондрическую, и даже неврозоподобную.

Крепелин, описывая разнообразные формы шизофрении, точно так же, как это будут делать советские психиатры, постоянно намекал если не необходимость, то на возможность развития слабоумия как исхода шизофрении, стараясь побудить потенциальных пациентов обращаться в психиатрию.

В конце концов, стремительное включение все большего и большего числа психических феноменов в понятие шизофрения испугало и самого Блейлера.

Блейлер создавал свою концепцию честно следуя за понятием «эндогенное заболевание» Мёбиуса, считая эндогенную причину психологической, скрывающейся в бессознательном. Блейлер переписывался с Фрейдом, ординатором его клиники был Карл Юнг, поэтому несколько поздних работ Блейлера посвящено необходимости психологической помощи при шизофрении и предупреждению о недопустимости фармакологических и физикальных методов лечения заболевания. Обратите внимание, эти предупреждения делал не теоретик, а практический врач – главный врач крупнейшей психиатрической клиники Бургхольцли, в которую в десятые-двадцатые годы прошлого века доставляли самых сложных пациентов, страдавших шизофренией, по мнению их лечащих врачей.

Но было поздно – авторитет Крепелина в немецкой психиатрии был непререкаем – загадочное заболевание, угрожающее слабоумием, прочно внедрилось в медицину и культуру XX века.

Представление о психологической причине заболевания психиатрии было невыгодно. Пациенты обращаются к врачу если чего-то боятся. Психологическая проблема, даже вызывающая устойчивые изменения восприятия и поведения, совсем не так страшна как угроза слабоумия.

Разумеется, человек боится всего тайного, неизведанного, неопределенного. Смысл, вложенный Крепелиным в понятие «эндогенное заболевание» - загадочная болезнь с неизвестными причинами, усиливал мотивацию будущего пациента обратиться к психиатру.

Нужно только учесть, что для пациента, и после обращения в психиатрию, тайна его болезни так и останется тайной.

Любой доктор соматической медицины, в течение пяти минут, с легкостью объяснит вам, что такое «язва желудка» или даже «рак легких».

Как только вы спрашиваете психиатра, что такое шизофрения, у врача меняется выражение лица и он отвечает: «О, это очень сложно объяснить!».

И это действительно очень сложно!

Врач общей практики описывает конкретную болезнь, вызвавшую известные (локальные или системные) изменения в организме.

Психиатр теряется, поскольку он должен разъяснить вам суть литературной метафоры, с помощью которой он ставит диагноз, а вовсе не конкретных изменений в деятельности мозга! Он и сам не может понять, что имеет дело с литературным описанием, а не конкретной проблемой, и… его разум отказывается давать объяснение.

Врач назначает лечение, но не может объяснить, что именно он лечит. С этим парадоксом вы столкнетесь в первые же дни пребывания в психиатрической клинике.

За последний век метафора «болезни, возникающей по «внутренним причинам» («эндогенного заболевания») существенно расширилась, постепенно включая в себя все наше внутреннее «Я».

В конце концов все свойства индивидуальности были описаны в качестве… проявлений шизофрении, что собственно говоря, и позволяет поставить этот (инвалидизирующий) диагноз практически любому человеку, имевшему неосторожность… обратиться к психиатру с жалобами на состояние собственной психики.

Фактически, психиатр ответит пациенту: «Ты (твоя индивидуальность) – и есть шизофрения!».

И эта тенденция была очевидна с самого начала – со времен появления термина!

Сам Эйген Блейлер, например, считал, что все профессиональные актеры… страдают «латентной шизофренией». Опережая события, скажем, что термин «вялотекущая шизофрения» - вариант перевода термина Блейлера. Правда, только в СССР, под влиянием А. В. Снежневского это словосочетание стало страшным диагнозом, позволявшим бессрочно удерживать людей в психиатрических больницах.

«Вялотекущая шизофрения» — это «стертый», легкий, трудно уловимый окружающими вариант проявления болезни. Давайте попробуем представить себе «вялотекущий вариант» блейлеровских «4А».

Получится: редкое отсутствие ясной логики в поступках, иногда непонятная окружающим обидчивость; возможно, даже вялый гнев, направленный на то, что партнер по общению считает «мелочами», склонность задумываться и не сразу реагировать на вопросы близких или родственников, и… небольшая противоречивость в чувствах, например, неспособность понять свои собственные сиюминутные желания: «не знаю, чего хочу... особенно в данную минуту».

Это описание похоже на вас или ваших близких?

Возможно, вы и ваши дети всегда отличались четким пониманием своих стремлений и абсолютно ясным логическим разумом, способным всегда адекватно объяснить происходящее во внешнем мире? Ваша жена не отличается противоречивостью эмоций или суждений? Ваш сын никогда не запирался в своей комнате? Ваша дочь никогда не хотела стать актрисой?

Впрочем – это риторические вопросы. 

Если мы обсуждаем «вялотекущую шизофрению» по Блейлеру, то мы имеем в виду, что у актера, не проработавшего свои внутриличностные конфликты, появляются устойчивые паттерны поведения, мешающие профессиональной деятельности. Их можно преодолеть, анализируя конфликт вместе с психотерапевтом в прекрасном саду клиники Бургхольцли.

Если же мы говорим о «вялотекущей шизофрении» с точки зрения Снежневского, то мы имеем в виду болезнь, нуждающуюся в принудительном лечении в самых суровых условиях, поскольку больной чаще всего не понимает, что он болен, и ни от чего лечиться не собирается. Принудительное лечение проводится в его же интересах, поскольку если его не лечить, то, согласно заветам Крепелина, болезнь может кончится разрушением мозга и глубоким слабоумием.

Отечественная психиатрия пытается принудительно лечить человека от его собственной индивидуальности, спасая его от угрозы мнимого слабоумия. Как-то не верится?