Ятрогении в гипнотерапии

"Хотя меня не раз упрекали за увлечение гипнозом,
я и по сей день считаю, что гипнотерапия -
это основной ствол психотерапии".

д.м.н., врач-психотерапевт К.И. Платонов [4, с. 7]

Специалистам, ведущим гипнотическую практику, особенно в сфере психологического просвещения, нередко, в той либо иной форме, слушатели задают вопрос о том, а может ли гипноз нанести вред и чем он может быть опасен.

В такой ситуации одни гипнологи утверждают, что опасности нет и быть не может, другие предпочитают отвечать уклончиво, ссылаясь на «мудрое бессознательное» и психологические защиты, отфильтровывающие деструктивные внушения, зачастую сами в это веря, а третьи апеллируют к своему опыту, выставляя его гарантом безопасности.

Однако, ни один из подобных ответов не вносит ни малейшей ясности в суть данного вопроса. А, по меткому выражению энциклопедиста Л.В. Лескова, там, где молчит наука, начинает работать миф [10]. Крайняя форма таких мифов – приписывание гипнозу всевозможных зол мира сего (зомбирование, насилие над личностью, порча, колдовство, грех и пр.), или наоборот, что даже более опасно, – представление гипноза в виде панацеи, а гипнотизера в роли чудотворца.

К сожалению, подобным мифотворчеством, занимаются не только люди далекие от психологии и медицины, но порой и сами гипнотизеры, частью это сознательные их мистификации, частью же домыслы по невежеству.

В конце 1980-х годов исследователь гипнотизма, психотерапевт Л. Шерток писал, что в мире не существует работ, отвечающих научным требованиям на тему опасности гипноза [18]. Соответственно, вопрос предотвращения подобных опасностей и исключения ятрогенного воздействия в гипнотерапии также был мало изучен. Сегодня, на наш взгляд, ситуация в науке принципиально не изменилась и мы решили частично восполнить этот пробел в настоящей статье, опираясь на имеющиеся литературные источники и учитывая собственные практические наблюдения.

Здесь не рассматриваются вопросы т.н. «уличного», «цыганского» гипноза или религиозных форм гипнотизации, поскольку они не имеют прямого отношения к терапевтической практике.

Для начала определимся в терминологии. Под гипнотерапией мы понимаем методы психотерапии, в которых гипнотическое состояние используется в лечебных целях, основным инструментом воздействия в которых является внушение [9, 11].

Гипнотерапия складывается из трех основных факторов, действующих в совокупности, но в то же время сохраняющих свое самостоятельное значение: гипноз (гипнотическое состояние), внушение и технология гипнотизации [14].

Гипноз есть частичный сон, психофизиологическое состояние, промежуточное между сном и бодрствованием, вызываемое как физическими, так и психологическими агентами, а также возникающее естественным путем во время засыпания и при пробуждении [3, 11, 12]. Гипноз может иметь разную степень выраженности (глубину) и разную направленность – более выраженную психологическую или физиологическую, в зависимости от активных на данный момент структур мозга [11, 18]. Обычно гипнотическое состояние характеризуется повышенной восприимчивостью к действию внушения, особенно на глубоких стадиях, однако внушаемость не всегда развивается параллельно глубине гипноза [1, 14].

Внушение (суггестия) это вид психологического воздействия на человека, выраженный преимущественно в словесной форме, содержание которого, минуя порог сознательного восприятия, поступает в психическую сферу и оказывает влияние на течение нервно-психических и соматических процессов. Внушение, охватывая все области психической сферы (когнитивную, эмоциональную, поведенческую), реализуется в дальнейшем в процессе жизнедеятельности в виде стремлений, мотивов, установок, представлений, эмоциональных состояний, поступков, а также действует на вегетативные функции организма. [2, 9, 17].

Внушаемость, в широком смысле, есть динамическая характеристика, выражающая зависимость протекания процессов саморегуляции жизнедеятельности субъекта от влияния неосознаваемых внешних факторов, в узком – степень податливости к внушению с одной стороны, а с другой – состояние, вызванное действием внушения [17].

На восприятие внушения влияет ряд внутренних и внешних факторов, таких как: интеллект слушателя, состояние его здоровья, заинтересованность в поступающей информации, авторитет говорящего, способ составления им лингвистических конструкций, присутствие группы людей, повторяемость информации во времени, общий характер ситуации etc.

Как мы видим из вышеприведенных определений, гипноз и внушение есть широкие понятия, охватывающие различные сферы человеческой жизни, и выносить однозначное суждение о том, насколько они могут быть полезны или опасны, в корне неверно.

Доктор медицины А.А. Токарский, в свое время справедливо заметил, что не зная способа гипнотизации, мы можем огульно "приписать гипнотическому состоянию или внушению те последствия, которые зависят от характера воздействий усыплявшего или от действия каких-либо внешних факторов" [14].

Поэтому, для прояснения данного вопроса, необходимо обращаться к рассмотрению применяемой технологии. Именно технология гипнотизации определяет характер используемых внушений и, как следствие, особенности переживаний человека во время и после сеанса.

Теперь рассмотрим основные положения, соблюдение которых необходимо для того, чтобы технология гипнотизации была безопасной и исключала ятрогенное влияние.

1. Подготовка к гипнотерапии. Значимость подготовительного этапа к гипнотерапии единодушно отмечают авторы источников разных лет, как отечественные так и зарубежные [4, 7, 8, 12, 14, 13, 15, 16, 20, 21].

В первую очередь необходимо развеять опасения и нереальные ожидания от гипноза, исключая тем самым возможность деструктивного самовнушения на почве страха. Следует в доступной форме донести до сведения клиента суть данного метода и разъяснить особенности, связанные с его применением.

В отечественной психотерапевтической школе принято проводить тесты на гипнабельность, которые позволяют определить характер индивидуальных реакций на воздействие внушения и степень готовности к работе, а также настроить клиента на терапевтическое взаимодейстие [4, 5, 8, 13, 17].

Подготовка также может быть осуществлена в виде небольшой лекции, сопровождающейся демонстрационным гипнотическим сеансом и ответами на вопросы. Сеансы желательно проводить в слегка затемненных, хорошо проветриваемых помещениях с минимизаций посторонних шумов, особенно разговоров.

2. Учет показаний и противопоказаний, а также определение места гипнотерапии в системе общего лечения. В зависимости от ситуации и индивидуальных особенностей клиента, гипнотические техники могут применяться обособленно или в кооперации с другими психотерапевтическими методами, как в качестве ведущего лечебного средства так и вспомогательного. Целесообразность применения гипнотерапии в каждом отдельном случае выявляется в ходе диагностики и пробных сеансов [4, 8].

Вопрос противопоказаний здесь преимущественно связан не столько с самим гипнозом, сколько с характером внушений, производимых в сеансе. Так, например, при работе с людьми, имеющими заболевания сердца, стоит воздержаться от применения катарсических методов, вызывающих бурную эмоциональную реакцию, чтобы не спровоцировать сердечный приступ.

Большинство авторов сходятся на том, что, несмотря на широкую сферу применения гипнотизма, не рекомендуются к приему лица с бредовыми формами психозов, особенно с бредом отношения и воздействия, больные с умственной отсталостью и психической деградацией, а также при омрачениии сознания и в состоянии острых вегетативных кризов и соматических приступов [4, 7, 9, 11, 14].

Вопрос, касающийся показаний, рассматривается в контексте каждой конкретной гипнотерапевтической технологии, имеющей определенную область применения.

3. Индуцирование гипнотического состояния. Сегодня существует масса источников, как классических, так и новых, в которых подробно описываются те или иные способы гипнотизации. Не станем останавливаться на преимуществах и недостатках оных, памятуя слова профессора П.И. Буля о том, что "все методы хороши, когда они правильно применяются", а ограничимся лишь общими рекомендациями [4, с. 61].

Существует расхожее мнение о том, что гипнотизер должен обладать громовым голосом и давать внушения повелительным тоном, однако это ни в коей мере не соответствует истине. Скорее наоборот – излишняя властность, манерность, демонстрация превосходства перед лицом клиента скорее мешают процессу, нежели ему способствуют.

Еще в XIX веке, один из основателей Нансийской школы гипноза А.О. Льебо писал о том, что отношение к гипнотизируемому должно быть мягким, уверенным и спокойным, а излишняя торопливость и жесткость могут дать нежелательные побочные эффекты в виде мышечных спазмов, возникновения страха и неприятного эмоционального осадка у клиента после завершения сеанса [14, с. 7]. Этот момент отмечают и современные авторы [6, 7, 8].

Действия гипнолога не должны нести враждебного или насмешливого характера, гипнотизацию следует осуществлять только добровольно, попытки насильственного применения гипноза исключить.

4. Экология суггестии. Согласно взглядам исследователя гипнотизма А. Вейценхоффера, основы теории внушения были заложены И. Бернгеймом в конце XIX века в его знаменитой "доктрине суггестии" [15]. В нашем отечестве фундаментальными исследованиями суггестии занимались В.М. Бехтерев, И.П. Павлов, К.И. Платонов. Подробно ознакомиться с этой темой можно в соответствующей литературе, здесь же отметим только ключевые моменты, касающиеся экологии суггестивных формул.

- внушение не должно быть заведомо невыполнимым [14];

- терапевтическое внушение должно быть сформулировано непротиворечивым образом, т.е. в нем не должны содержаться взаимоисключающие посылы [6, 11];

- внушение не должно выходить за рамки психотерапии, прививание религиозных и политических идей, а также собственных взглядов, не относящихся к терапии, исключено;

- в ткань сеанса не должны производиться вкрапления экспериментального или развлекательного характера без ведома клиента, в случае же проведения демонстрационных или исследовательских опытов это обговаривается заранее;- содержание внушения должно соотноситься с индивидуальными особенностями клиента и его текущим состоянием [6, 20];

- внушение не должно входить в противоречие с медицинским лечением, если таковое проводится параллельно гипнотерапии [4, 11];

- терапевтическое внушение должно оказывать комплексное воздействие, охватывая общие и частные аспекты (например, снятие отдельных симптомов и улучшение общего самочувствия) [14];

- в большинстве случаев рекомендуется избегать слов с ярко выраженной отрицательной эмоциональной окраской, заменяя их при необходимости эвфемизмами [6, 8, 20].

Как мы видим, основная часть этих пунктов, вытекает из психотерапевтической этики и общих положений психотерапии, не являясь чем-то специфическим.

5. Работа с осложнениями. Самые распространенные осложнения – потеря раппорта (речевого контакта гипнотизатора с гипнотиком) и гипнотические абреакции. Лица, склонные к демонстративности, могут дать бурную реакцию или впасть в ступор во время сеанса. Но при спокойном поведении гипнолога (что особенно важно в условиях групповой работы) и владении им соответствующими приемами, эти осложнения не ведут к серьезным последствиям.

Более того – своевременное реагирование гипнолога и применение им утилизационных подходов, позволяют вынести терапевтическую пользу из ряда подобных ситуаций, поэтому гипнотизация без обратной связи недопустима [4, 7, 9].

В литературе нередко всплывают описания гипномании, гипнофилии, гипнофобии, хотя конкретных данных относительно этих явлений не приводится [9]. Впадание в зависимость в массовом сознании ассоциируется именно с гипнотерапией, но Л. Шерток по этому поводу справедливо заметил: "Некоторые исследователи говорят о привыкании к гипнозу, но это может проявиться при всех видах психотерапии" [18, с. 85].

На наш взгляд, вышеупомянутые явления преимущественно обусловлены не самой гипнотерапией, а индивидуальными особенностями клиентов, склонных к зависимому поведению или чрезмерно впечатленных мифами о гипнозе, породившими суеверный ужас. Но для точного ответа на этот вопрос, необходимо разбирать каждый отдельный случай, включая жизненный анамнез. В нашей, более чем 10-ти летней практике случаев гипномании не наблюдалось, даже у тех, с кем велась длительная работа на протяжении нескольких лет.

Проблема осложнений в гипнотерапии во многом решается применением комплексных программ с системой предварительного тестирования, подготовки и обратной связи.

6. Дегипнотизация. Если сеанс проведен правильно, то выведение клиента из гипноза не представляет собой затруднения и вызывается простым внушением на пробуждение. Это лучше делать постепенно, сопровождая процесс словами ободряющего характера. Можно использовать растормаживающие приемы, повышающие двигательную активность.

По завершении необходимо убедиться в том, что клиент полностью вышел из гипнотического состояния и у него нет остаточных реакций – сонливости, заторможенности, реже – контрактур, онемения конечностей. Если же он не вполне бодр, то следует его снова усыпить и повторить процедуру дегипнотизации, сделав больший акцент на развеивающих сон внушениях.

После сеанса не рекомендуется сразу приступать к управлению автотранспортными средствами. [4, 8, 11]. Крайне редко, но все же возникают ситуации, когда человек, войдя в гипноз, не может (а скорее не хочет) выйти обратно, несмотря на все попытки его разбудить. В таком случае его нужно просто оставить в покое на некоторое время, ни в коем случае не допуская возникновения паники среди присутствующих, если таковые имеются. Гипноз, как промежуточное состояние, имеет свойство переходить либо в естественный сон, либо в состояние бодрствования. Обычно, спустя 15-20 минут он либо пробуждается сам, либо удается его вернуть уже из обычного сна известными способами.

Подведем итоги. В статье мы постарались осветить причины ятрогений в гипнотерапии и вывести свод положений, соблюдение которых позволит гипнотерапевту и его клиентам избежать лишних опасностей. К ятрогениям могут привести:

- неправильная подготовка к гипнотерапии;

- неверное определение места гипнотерапии в общей системе лечения;

- игнорирование противопоказаний к гипнозу и к конкретной технологии;

- несоблюдение психотерапевтической этики взаимодействия с клиентом;

- неэкологичное построение суггестивных формул;

- отсутствие обратной связи с клиентом;

- неправильная работа с осложнениями;

- неполная дегипнотизация.

Со стороны клиента, главными врагами, которые в силу негативного самовнушения, могут сыграть с ним злую шутку, являются страх и недоверие к гипнозу или к гипнологу. Нереально завышенные ожидания относительно гипнотерапии, также обычно не приводят к чему-то хорошему, вследствие отказа от других методов лечения. Эти негативные моменты преимущественно есть отголоски суеверий прошлых лет, поэтому важным аспектом в работе гипнотерапевта является психологическое просвещение, в частности развенчание мифов о гипнозе.

Список литературы

1. Бернгейм И. О гипнотическом внушении и применении его к лечению болезней. Одесса, 1887.

2. Бехтерев В.М. Внушение и его роль в общественной жизни. СПб, 1908.

3. Бехтерев В.М. Гипноз. Внушение. Телепатия. Книжный клуб "Книговек", 2017.

4. Буль П.И. Техника гипноза и внушения. Спб, 2001.

5. Варшавский К.М. Гипносуггестивная психотерапия. Ленинград: Медицина, 1973.

6. Гинзбург М.Р., Яковлева Е.Л. Эриксоновский гипноз: систематический курс. М.: Независимая фирма "Класс", 2015.

7. Гордеев М.Н. Фундаментальное руководство по эриксоновскому гипнозу. М.: Психотерапия, 2015.

8. Евтушенко В.Г. Методы современной гипнотерапии. М.: Психотерапия, 2010.

9. Карвасарский Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия, 2000.

10. Лесков Л. В. Космос: Наука и мифы. М.: Знание, 1991.

11. Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор. М., 1962.

12. Рожнов В. Е. Гипноз в медицине. Москва, Медгиз, 1954.

13. Слободяник А. П.Психотерапия, внушение, гипноз. Киев, «Здоров'я», 1977.

14. Токарский А. А. К вопросу о вредном влиянии гипнотизирования, 1890.

15. Тукаев Р.Д. Гипноз. Механизмы и методы клинической гипнотерапии. М., 2006.

16. Форель О.А. Гипнотизм, его значение и применение. Спб, 1890.

17. Шварц И. Е. Внушение в педагогическом процессе. Пермь, 1971.

18. Шерток Л. Гипноз. М.: Медицина, 1992.

19. Шойфет М.С. Нераскрытые тайны гипноза. ИД "РИПОЛ классик", 2006.

20. Элман Д. Гипнотерапия. М.: Психотерапия, 2014.

21. Япко М.Д. Трансовая работа. М.: Психотерапия, 2012.