Лекция: Эмоции в психотерапевтическом процессе

Речь пойдет о тех чувствах, которые могут возникнуть у консультантов в процессе консультирования, это состояния гнева, недовольства нетерпимости, неуверенности и подумаем какое воздействие, они могут иметь на процесс консультирования. Я также дам небольшой исторический экскурс.

Начнем с Зигмунда Фрейда, на которого оказал большое влияние Шарко и его метод лечения истерии. Какое-то время Фрейд занимался гипнозом, но потом он отказался от этой техники и предлагал пациентам метод свободных ассоциаций, чтобы иметь возможность подобраться к корням симптома, которые лежат в бессознательном. Эта новая техника консультирования и терапии поставила и новые требования перед консультантами. Фрейд заметил, что вытесненные чувства пациента в замаскированной, измененной форме демонстрируются в психоаналитической ситуации. В ходе психотерапевтической работы между пациентом и консультантом возникают особые отношения – отношения переноса. Перенос существует и в обыденной жизни, но в процессе консультирование эти отношения приобретают особое значение. Пациенты неосознанно переносят определенные чувства, полученные в детстве при взаимодействии со значимыми взрослыми, и они неосознаваемо переносятся на аналитика. Аналитика они воспринимают, например, как заботливую сестру, или старшего брата, или несправедливую учительницу. Аналитику в ходе психотерапевтической ситуации неосознанно приписывают те или иные роли из прошлого, в результате чего переживания детства, которые негативно повлияли на психическое развития заново эмоционально переживаются в ходе аналитического взаимодействия в отношениях здесь и теперь. При этом существует определенное сопротивление, которое не позволяет пациентам вспомнить источник и это сопротивление должно быть преодолено в ходе психоаналитической работы. При этом не достаточно, чтобы аналитик просто назвал это сопротивление, пациент сам должен оказаться перед лицом сопротивления. Говорят о проработки этих состояний, пациент должен своими силами преодолеть сопротивление, задача аналитика при этом - помочь. Пациенты и аналитики воспринимают как сознательный, так и бессознательный сигнал, и входе консультирования или терапии в обоих людях запускаются определенные психические процессы управление которыми очень сложно осуществить, намного сложнее, чем это происходит в ходе гипнотического сеанса. На стороне пациента и на стороне аналитика очень часто пробуждаются достаточно сильные чувства. И сегодня мы знаем, что эти сильные чувства рождаются из процессов психологических защит. О неосознаваемой защите речь идет тогда, когда определенные содержание, мысли, чувства, переживания удерживаются в удалении от области осознавания. Здесь есть 5 шагов: 1) лицо, с которым идет работа, воспринимает определенное содержание переживания, сюда относятся чувства, желания, воспоминания, ожидания, фантазии. Определенные чувства воспринимаются как опасные, постыдные, запрещенные, болезненные. Они переживаются. Естественно, человек, испытывающий такие чувства пытается их ослабить, он испытывает потребность не воспринимать их. 2) У пациента возникает определенное представление о желаемых состояниях удовольствия – собственной значимости. 3) Человек, в том числе и неосознанно, воспринимает те возможности, которые есть у него в наличие, для того чтобы эти желаемые состояния реализовать как можно в большем объеме. 4) Человеку дается неосознаваемая фантазия, это приносит облегчение и удается то содержание, которое дает негативное переживание удерживать подальше от осознавания. 5) человек неосознанно принимает решение отрицать все эти содержания переживания, т.е. вытеснить их. Неосознанно решает, какие защиты ему использовать в дальнейшем (проекцию, фантазии о величии, расщепление…), какая стратегия наиболее эффективна для поддержания эффекта психологической защиты и даст уверенность в том, что осознанное восприятие будет ограничено только приятным. Насколько вы видите, процесс психологической защиты достаточно сложен и речь каждый раз идет о том, что есть необходимость избежать осознавания каких-то неприятных ощущений. Здесь можно сказать следующее, что явные желания, те, которые я осознаю, те, которые кажутся мне осмысленными всегда сопровождаются имплицитно (скрыто) неосознаваемыми переживаниями. Эти дифференцированные процессы защиты препятствуют непосредственному столкновению с конфликтами, и делают более сложным процесс принятия осознанного решения. Говоря о процессах психологических защит в случаях психопатологии, можно отметить, что определенные тенденции, которые мы выбираем внутри себя, не позволяют нам вести более или менее удовлетворительную жизнь, т.е. механизмы защиты стали патологическими. Эти тенденции в этом случае оказываются достаточно сильными, и мы т.о. имеем не достаточно возможности игнорировать их. Явные переживания, поведения выступают следствием и выражением неосознаваемых процессов. Задача консультанта состоит в том, как осознать свои собственные механизмы психологических защит, для чего существует собственный анализ, интервизия, но, кроме того, психотерапевт должен осознавать и защиты клиента. Аналитик должен постоянно спрашивать себя: «какие явные действия являются последствием неосознаваемых процессов? И насколько, используя свое то или иное поведение, состояние, я могу поддержать свои собственные тенденции психологичекой защиты и тенденции пациента?» Работа с этим отношением переноса, когда проявляется данная тенденция, которая связана с неосознаваемыми проявлениями тенденций клиента , требует большого знания и опыта.

Уже в 1910 году Фрейд написал свою работу, в которой отражалась проблематика неосознаваемости чувств клиента и влияние их на чувства аналитика, также неосознаваемые. То что возникает у психоаналитика он назвал контрпереносом, это то, как терапевт отвечает на перенос клиента. В 1910 Фрейд в качестве наибольшей опасности видел в то, что молодые и неопытные аналитики должны бороться с сильным переносом сексуальных чувств со стороны пациентов. Фрейд был озабочен тем, что в результате сильных чувств в контрпереносе аналитика происходит возгорание невроза самого аналитика, что не может позволить ему надлежащим образом выполнить свою психотерапевтическую работу. Поскольку если аналитик слишком сильно втянут в переживания клиента, он оказывается не в состоянии поддерживать контролируемый процесс консультирования. Фрейд разработал определенные идеи о том, как правильно работать в этой связи. Он сказал: «Задача аналитика состоит в том, чтобы перенести этот перенос на прошлое пациента, для того чтобы его вылечить от его невроза. И если, например, в ходе лечения имеется влюбленность в аналитика, то аналитику должно быть понятно, что эти чувства относятся не к нему как к человеку, а под его образом понимается другой человек из прошлого пациента. Но многие аналитики не в состоянии сопротивляться этим нарцистическим проявлениям.» В 1919 году Фрейд пишет свою работу «Советы для врача в ходе психотерапевтической работы» и здесь он приводит 2 хорошо известные метафоры. Фрейд пишет следующее: «Я настоятельным рекомендую своим коллегам в процессе психотерапевтической работы в качестве образца взять образ хирурга, который в состоянии отодвинуть в сторону все свое человеческое, эмоции и состояния. Поставить себе основную цель – провести операцию настолько искусно, насколько это возможно.» Вторая известная метафора: «врач должен быть непроницаемым для анализируемого. Как зеркало и не показывать ничего другого, чем-то, что показывают ему самому». Собственный анализ работы должен помочь аналитику контролировать возникающие в нем чувства.

Т.о. в течении почти 50 лет вынашивалось представление о том, что аналитик, выполняя свою работу, должен быть сдержанным, как зеркало отражать только своего пациента. Холодно как хирург использовать только человеческие силы, забывать о сострадании, защищать свою эмоциональную жизнь, перепроверять наличие у него контрпереноса и учитывать, что он должен оставаться терпимым и сохранять спокойствие. Фрейду самому не всегда удавалось работать согласно своим представлениям, известны случаи, например, случай с Дорой, когда терапия закончилась тем, что Дора отказалась от ее продления и Фрейд сказал: «Я не смог во время стать господином своего контрпереноса». Но наверно эти правила нам покажутся слишком жесткими.

Можно сказать следующее, многие аналитики жестко следовали этим идеям Фрейда, и для пациента они выглядели, конечно, не естественно, одновременно для аналитика достаточно приятно иметь определенный каталог вариантов поведения в той или иной ситуации. Самому Фрейду было очень важно, что эта новая наука, которую он назвал психоанализ, получила бы научный характер, поскольку со стороны медиков было достаточно враждебное отношение к ней. В результате неверного действия часто все идеи Фрейда выдавались за неверные. Эти советы к молодым врачам должны были защитить их от нападков, которые могли бы иметь место во время психоаналитической работы. По этой причине он не имел большого интереса к публичному обсуждению сложностей аналитика, прежде всего в эмоциональной сфере, т.к. возможна была бы достаточно жестокая битва, которую его коллеги, врачи и ученые могли бы начать. Они говорили, что психоанализ – это не серьезная наука.

Примерно в 1950 году все яснее возникает вопрос о месте переживаний психоаналитика в его профессиональной работе и нельзя забывать, что Фрейд, основавший психоанализ в 1939 году в Лондоне умирает в результате очень тяжелой болезни. Но прежде всего можно отметить 2 аспекта, что психоаналитики работают с достаточно тяжелыми пациентами, которые как правило перенесли достаточно тяжелые травмы в своем раннем детстве и т.о. в своей работе психоаналитики наталкиваются как на личностные, так и методические границы. Невозможно было использовать в полной мере весь тот арсенал средств психоанализа, который был, если психотерапевт стремился создать союз с клиентом, потребовались новые средства, которые должны оставаться в области интереса психотерапевта, которые он должен рефлексировать на протяжении построения контакта. Для психоаналитика оказывалось практически невозможным полностью исключить из психотерапевтической работы то переживание, которое он испытывал. Т.к. пациенты с ранними нарушениями вызывали чрезмерно сильные переживания в аналитике. Это похоже на то, что произошло в психологии Эго при переосмыслении, психоаналитики узнают все больше и больше, они не хотят больше видеть пациентов как изолированных объектов, пациенты находятся в постоянном взаимодействии со своим повседневным миром и одновременно в постоянной интеракции со своим психоаналитиком. Так называемый эмоциональный климат в ходе психоаналитической работы становится важной составляющей частью психоаналитической работы. Все это привело к важному переосмыслению того, как оценивать чувства психоаналитика в ходе его работы.

Один из тех, кто первым разрабатывал этот вопрос, был Райк, он иммигрировал в НьюЙорк и написал там важную книгу «Слушание третьим ухом», которую рекомендовал своим коллегам. Он рекомендует своим молодым коллегам не иметь страха перед своими ощущениями и допускать фантазии и чувства. Очень важно уметь слушать этим третьим ухом, поскольку оно регистрирует то, что не говорится, но то, что в процессе разговора или в процессе молчания оценивается или обдумывается – отвергнутые, вытесненные чувства, которые регистрируются и обдумываются в процессе неосознаваемой работы психоаналитика. Т.е. не всегда этот вопрос может быть осознаваем психоаналитиком, но чтобы ему вообще существовать необходимо, чтобы аналитик на какой-то момент времени стал самим пациентом. Райк говорит: «Психоаналитик в этом случае ощущает то же, что ощущает его пациент или что он ощущал в определенных ситуациях.»

Здесь я хотела бы назвать еще 3 имени, которые сыграли особую роль в формировании этого вопроса: Heimann, Little, Racker.

Хейман в 1950 году на международном психоаналитическом конгрессе читает доклад «О контрпереносе». Доклад состоял всего из 3 страниц, но вызвал очень сильный фурор в научных кругах. Кляйн и Хобер пытались убедить ее отозвать этот доклад, было мнение, что тема может оказаться слишком опасной для международного конгресса, но несмотря на это доклад был прочитан. Начинался он с замечания о том, что студенты, которые хотят быть психоаналитиками, имеют точку зрения, что контрперенос является лишь источником неприятностей. Эти люди, которые планировали стать психоаналитиками, испытывают стыд, вину, если они чувствуют что-то по отношению к клиенту, поскольку они полагают, что в этом случае они не соответствуют этому образу психоаналитика, который преобладал в то время. И Хейман говорит, что Фрейда неправильно поняли, он говорил иное о контрпереносе. Хейман использует понятие контрперенос для всех чувств, которые психоаналитик испытывает по отношению к своему пациенту. Она говорит, что те чувства, которые переживает психоаналитик, являются его важнейшими инструментами работы. Этот контрперенос психоаналитика является инструментом для исследования бессознательной части пациента. До того времени публично еще не обсуждалось, что этот эмоциональный ответ аналитика может оказываться позитивным и с которым нужно работать, а не стараться ничего не чувствовать, сдерживать свои реакции. Цитата: «С этой точки зрения психоанализ не преследует цель сделать из психоаналитика механический мозг, который будет делать толкования на основе интеллектуальных размышлений. Работа должна дать ему возможность использовать те чувства, которые запускаются в нем, удерживать их, а не ослаблять для того, чтобы можно было осуществлять эту психоаналитическую работу.» в этой связи она убеждена в том, что контрперенос аналитика является творением самого пациента. Хейман полагала, что аналитик интроецирует в закодированной форме определенные чувств, фантазии, представления пациента и это процессы, которые протекают на неосознаваемом уровне. Поэтому их так сложно анализировать и поэтому для Хейман контрперенос – это ключ к пониманию клиента. Фрейд говорил, что сновидения – ключ к пониманию клиента.

Маргарет Литл также читает доклад в 1950 году. Она рассматривает контрперенос несколько более дифференцированно. Она говорит, что никто не оспаривает существование контрпереноса, но есть определенное сопротивление против этого, поскольку достаточно сложно работать в соответствии с ним. Она приводит сравнение: «То, что неосознаваемо очень сложно осознать, это требует больших трудов, если вообще возможно. Попытка наблюдать неосознаваемое и истолковывать его в самом себе напоминает попытку увидеть свой собственный затылок. Намного проще увидеть затылок другого». Литл придерживается точки зрения, что те чувства, которые психоаналитик испытывает по отношению к своему пациенту, зависят от механизмов переноса самого аналитика, а не являются только тем, что вложил в него пациент. В этом состоит сложность – что является переносом аналитика, а что является следствием переноса пациента. Кроме того Литл приходит к следующему выводу, что в отсутствии подробного анализа самого себя эти сложности, о которых я говорила, могут возрастать. С другой стороны, если я всю жизнь буду заниматься анализом себя я все равно не смогу сказать со 100% уверенностью мои ли это переживания или это от переживаний клиента. Возможно только некоторое приближение, уверенности же нет.

Раккер приносит свое понимание контрпереноса, он различает конкордантный и комплементарный контрперенос. При конкордантном – психоаналитик неосознанно идентифицируется с одной из составляющих – Эго, Ид или Супер-эго пациента. В этом случае аналитик получает возможность чувствовать примерно то же, что и клиент. При комплементарном контрпереносе психоаналитик идентифицируется с объектами переноса пациента. Т.о. он ощущает себя как мать пациента, в то же время как пациент в этот момент воспринимает те чувства, которые он ощущал к матери. При комплементарной идентификации используется принцип ключ-замок.

В новейших дискуссиях по поводу процессов переноса и контрпереноса переживаниям психоаналитика не приписывается ни что-то слишком положительное, ни что-то слишком отрицательное. Имеется такая точка зрения, которую описал английский психоаналитик Энгер, что у аналитика имеется реакция контрпереноса на протяжении всей психотерапии. Неосознаваемые тенденции переноса могут привести к сложностям, к неверным действиям и поэтому является необходимым, чтобы аналитик постоянно обдумывал, рефлексировал свои реакции на то, что говорит клиент.

Я представлю 3 концепции, которые позволяют достаточно хорошо работать с контрпереносом:

1. ГОТОВНОСТЬ К ПРИНЯТИЮ РОЛЕЙ. (Джозеф Сендлер)

Способ с которым психоаналитик приветствует пациента, как он говорит, как он осуществляет договаренности. Все это пациент воспринимает как осознанно, так и неосознанно. Из тех сведений, которые он получает, он неосознанно отфильтровывает определенную готовность психоаналитика принять ту или иную роль, ту роль, которую он преимущественно готов принять. Это представляет собой особую форму реакции контрпереноса. Неосознанно психоаналитик выказывает свою готовность к принятию роли, в переносе пациент пытается любым доступным ему хитроумным способом подтолкнуть аналитика к определенному поведению, причем неосознанно его восприятие перепроверяет реакцию аналитика и соответствующим образом изменяет свое поведение. Пациент неосознанно пытается внести в процесс консультирования огромное количество ролей для того чтобы наконец-то реализовать свои несбывшиеся фантазии об отношениях. Это незрелые инфантильные желания отношений и страхи, которые каждый раз заново инсценируются и показываются. Очень часто психоаналитик принимает на себя комплементарную роль. Задачей аналитика является следующее: неосознаваемая готовность к принятию ролей осознаваемых и неосознаваемых и стремление осознать их. Цит: «Хотя пациент и может оказать влияние на инсценировку контрпереноса, она возникает в психоаналитике, и он за нее и должен отвечать!» т.е. последняя ответственность всегда лежит на психоаналитике, поскольку клиент приходит к специалисту для того, чтобы тот его профессионально поддержал.

Является необходимым, чтобы психоаналитик брал на себя определенные роли, поскольку, когда ему станет понятно, какую роль ему неосознанно пытается привнести пациент, он может только тогда понять какое отношение может реализовать его желание, какое желание пытается реализовать пациент. Если, например пациент все время очень много улыбается и у консультанта возникает ощущение, что но очень милый, приветливый, то это поведение может искусить аналитика к тому, чтобы тот вел психоаналитическую работу в приятном ключе. Т.е. аналитику не дают обсуждать темы, конфликты где у пациента улыбка сходит с лица, и также у аналитика поскольку ситуация в данном случае становится неприятной. Когда же аналитику удается об этом поговорить, то очень часто можно наблюдать, что пациент начинает уходить в другую тему и убегает из этой неприятной ситуации в более приятную.

Есть исследования, которые показывают, что если давление в ходе психоаналитического отношения становится слишком сильным, то усиливается опасность того, что терапевт уходит от своей помогающей роли. Если терапевт чувствует себя под сильным давлением и не может уже понять или обдумать, почему сложилась данная ситуация, он оказывается тогда сильно вовлеченным в эту ситуацию и позволяет направлять себя на такие действия, которые оказываются бесполезными для психотерапевтического процесса.

Об этом давлении речь идет в следующей модели. Модели Проективной идентификации и, так называемого, контейнирования. Вы вспоминаете лекцию Вильфреда, когда ребенок ощущает какое-то неприятное чувство, которое он не в состоянии убрать сам и пытается неосознанно найти тот механизм защиты, который поможет ему отклонить содержание переживания. Ребенок проецирует это негативное содержание на какое-то значимое лицо, и если у мамы достаточно психических возможностей, то она может принять эти сигналы от ребенка. Благодаря готовности матери это приводит к определенному влиянию на ситуацию, тот способ, каким мать работает со спроецированным содержанием ребенка, передается в процессе контейнирования. Если мама каким-то образом утешает малыша, кормит его, например, в результате этого ребенок получает возможность интроецировать переживание внутрь себя, поскольку действия матери модифицировали эту боль. Мать определяет боль, и она понимает ее, принимает меры, которые помогают ему. Между ребенком и матерью, в интропсихическом мире зарождается значение. Если несколько раз появляется этот положительный опыт, то ребенок в состоянии развить определенные стратегии поведения.

2. Концепция КОНТЕЙНИНГА (Дилан)

Дилан на основании этого разрабатывает модель и объясняет, как она может работать в ходе психоаналитического взаимодействия. Он работал с пациентами в состоянии посттравматического стресса после военных действий. Он заметил, что его пациенты напоминали маленьких детей, очень часто они попадали в ситуации, когда они переживали наполненные страхом, ненавистью, насилием ситуации. Они были не в состоянии перебороть этот страх и не могли больше быть контейнером, емкостью для этих страхов. Одновременно с тем, эти пациенты не понимают, что они чувствуют в данный момент времени, им требуется каким-то образом снять напряжение. Таким образом они проецируют на аналитика эти неприятные содержания. Они могут каким-то образом отодвинуть о себя эти страхи, поскольку не имеют зрелых механизмов психологической защиты. Дилан говорит, задача психоаналитика – принимать на себя эту проекцию, неосознанно аналитик должен быть готов к принятию на себя этих чувств. Но если просто брать на себя эти чувства, это не приведет к результату. Также как и мать для ребенка психоаналитик должен взять на себя дополнительные функции. Он должен сохранить в себе эти страхи, которые проецирует клиент, даже если он их с начала не понимает и не знает их значения. Психоаналитик становится определенным образом контейнером и начинает беспокоится о том, каким образом можно это понять, обдумать, эти содержания он трансформирует, модифицирует, он обдумывает эмоциональную реакцию пациента, поскольку сам пациент этого сделать в данное время не может. Цитата: «психоаналитик должен для пациента выдумать мысли, которые он не в состоянии выдумать для себя самостоятельно». Т.е. терапевт передает клиенту на какое-то время свою компетенцию также как это делает мама по отношению к своему ребенку. Эта психическая трансформация, которая происходит в психоаналитике, влияет на работу пациента. Пациент снова начинает ощущать, что такое боль, и эта боль связывается с определенным значением. Эту отщепленную честь своей личности пациент постепенно, шаг за шагом может снова интегрировать в свою личность.

Узость этой концепции в том, что консультант очень часто стремится к тому, что бы передать эти чувства клиенту обратно без предварительной обработки, и, таким образом, психоаналитический процесс оказывается неуспешным.

3. СЦЕНИЧЕСКОЕ ПОНИМАНИЕ (Лоренцен)

Известным представителем этого направления является Лоренцен, немец. Эта концепция очень популярна в психологическом консультировании и педагогической работе. По крайней мере, в последние 20 лет она очень популярна. Под понятием сцена Лоренцен понимает, конкретно наблюдаемое в действительности действие или действие в фантазии пациента. В ситуация терапии фиксируют отчеты пациентов, описание пациентов, сновидения, невербальное поведение. В интеракции между аналитиком и пациентом происходит обмен невербальными и вербальными послании, но каким образом происходит этот обмен, в какой форме? Уже по этому становится ясным, какие имеются внутрипсихические выражения, которые произошли от раны и которые включают все интеракции пациента. Лоренцен полагает, что отношения, которые складываются между лицами детерминируются неосознанными шаблонами. Он говорит о том, что имеет место определенный натиск повторения инсценировок, повторение определенных сцен, которые проигрываются несколько раз в неосознаваемой надежде, что этот неосознанно выраженный конфликт завершится. Цитата: «Возвращение ранее вытесненного принуждает пациента к определенному, одинаковым образом протекающему, сценическому реагированию. И каждая интеракция, которая имеет место, является сценической композицией, в которой пациент оказывается визави и проявляет себя индивидуальным, только ему специфичным образом.

Другой немецкий психоаналитик Решер указывает на то, что и в этой модели аналитика пытаются втолкнуть в эту роль (конкордантно или комплементарно) в рамках сценической композиции. Если неосознанно психоаналитик принимает эту роль, то он становится частью этой сцены и через феномен контрпереноса он переживает реактуализированный аффект (повторно актуализированный), который ощущает пациент в данной сцене. Цитата: «Пациент действует на сцене при помощи одного и того же драматического рисунка, драматического наброска в различных многочисленных проявлениях. Значение все время повторяется в своем виде, образе, которые остаются все время одинаковыми. Понять это является задачей в психоаналитическом понимании.» здесь психоаналитик должен выявить этот неосознаваемый конфликт – чувства, эмоции, мысли, фантазии, которые инсценируются пациентом в ходе работы. Есть такая метафора, что пациент как будто ставит сценическую композицию, пациент является режиссером, аналитику дают определенную роль и постепенно аналитику становится понятно, какую роль и в какой пьесе ему отводит пациент. Поэтому сценическое понимание не нужно воспринимать как какое-то однократное явление, а как последовательность определенных шагов, рефлексирование между пациентом и аналитиком. Лоренцен говорит, что в самом начале сцена может означать многое, но в конце - уже многое не означает. Это можно понять таким образом, что в ходе первой встречи могут быть выдвинуты различные идеи, но чем дольше длится консультирование, тем больше предположений, выдвинутых раньше, отбрасываются. Их становится меньше с приближением к основному конфликту.