ЛЕЧЕНИЕ ФОБИЙ (перевод статьи о фобиях из англоязычной Википедии)

В популярной литературе, принято обозначать специфические фобии, используя греческое имя объекта страха, прибавляя к нему суффикс «-фобия». При этом само слово «фобия» не обязательно может участвовать в обозначении психического расстройства. Например, «гидрофобия» представляет собой старое название бешенства (rabies), так как отвращение к воде является одним из симптомов этой болезни (специфическая фобия к воде называется «аквафобией»). Слово «гидрофоб» является химическим термином, означающим соединение, которое отталкивает воду. Точно также термин «фотофобия» (photophobia) используется как диагноз воспаленных глаз, характеризуемый отвращением к свету. В числе не имеющих отношения к медицине суффиксов «-фобия» такие слова как хемофобия (Chemophobia) — негативное отношение и недоверие по отношению к химии и синтетическим химическим веществам. Ксенофобия (Xenophobia) — неприязнь к незнакомцам или иностранцам, используемая в том числе для описания националистических убеждений и движений. Гомофобия (Homophobia) — негативное отношение к педерастам, лесбиянкам, би-, и транссексуалам (ЛГБТ). Как правило, немедицинское использование слова «фобия» связано с попыткой наделения субъекта такими качествами и свойствами как страх, неприязнь, неодобрение, ненависть и другими вариантами негативной предрасположенности по отношению к объекту «фобии».

В медицине фобия — это вид тревожного расстройства, определяемый как состояние боязни. Эти состояния продолжаются более полугода и характеризуются тем, что больной все время пытается избежать сближения с предметами фобии (их, как правило, бывает несколько). В конце концов все заканчивается острым приступом. Например, при виде крови или раны такой больной может упасть в обморок.

Все фобии принято делить на три группы:

Первая группа — страх к предметам и явлениям биологического характера. Это могут быть животные, явления природы, кровь и т.д. Самые распространенные — страх пауков или змей. Эти фобии принято называть специфическими (specific phobias), и от них страдают около 6-8 % населения на Западе и 2-4 % людей в Азии, Африки и Латинской Америки за год. Специфические фобии лечатся исключительно с помощью экспозиционной терапии (exposure therapy), так как медикаменты в таких случаях бессильны. Суть экспозиционной терапии состоит в том, что человек встречается с источником своего беспокойства, пока не овладевает способностью его преодолевать.

Вторая группа включает в себя людей, не сумевших пережить негативный опыт какого-либо взаимодействия. Эти люди боятся повторения ситуации (например, осуждения со стороны других). Такое поведение называют социофобией (social phobia) и охватывает около 7% населения Соединенных Штатов и 0.5-2.5 % — в остальном мире.

Третья группа включает страхи, рождаемые открытым пространством, где невозможно скрыться, и эту треакцию принято называть агорафобией (от Агора — площадь, полная народу). Этим видом фобии страдает 1.7% людей по всему миру, причем, женщины в два раза чаще, чем мужчины.

И социофобии, и агорофобии, обычно, нейтрализуются за счет фармацевтических средств: антидепрессантов, бензодиазепинов или бета-блокаторов.

Вот что пишет о категориях тревожных расстройств Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-V (Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам, 5 издание).

Специфические фобии (Specific phobias) — боязнь определенных предметов или социальных ситуаций, которые мгновенно приводят к ощущению тревоги, а иногда и к панической атаке. Специфическая фобия делится на пять подгрупп: животный тип, тип естественных процессов природной среды, ситуационный тип, «кровь-инъекция-рана» и прочие. Специфическая фобия — это ярко выраженный и глубоко укоренившийся страх, избыточно проявляющий себя в моменты ожидания или нахождения непосредственно рядом с фобическим объектом или ситуацией; специфические фобии могут приводить к потере контроля, к панике или обмороку, если окажутся в непосредственной близости с предметом фобического ужаса.

Агорафобия (Agoraphobia) — обобщающий страх нахождения вне дома или любой другой зоны «безопасности», влекущий за собой возможные панические атаки (panic attacks), которые могут также обуславливаться различными специфическими фобиями, такими, как открытое пространство, социальное смущение (social agoraphobia), страх заражения (fear of contamination — боязнь микробов). Агорафобия может быть осложнена обсессивно-компульсивным расстройством (obsessive-compulsive disorder) или ПТСР (посттравматическим расстройством), если травма произошла вне дома. Если специфические фобии определяются связью с объектами или ситуациями, то социофобии являются выражением социального страха и мнения людей. DSM (Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам) разделяет специфические фобии на пять подтипов: животные, естественная среда, кровь-инъекция-рана (blood-injection-injury), ситуационные типы и т.д. Среди детей, фобии, связанные с животными, естественной средой (темнота) и «кровь-инъекция-рана», развиваются между 7 и 9 лет и являются частью нормального развития. Помимо этого, специфические фобии превалируют у детей от 10 до 13 лет.

Социофобия (Social phobia), также известная под названием «социальное тревожное расстройство» (social anxiety disorder), обозначает страх ситуации, при которой человек боится осуждения со стороны общества. Согласно диагностическим критериям, в отличии от специфических фобий, социофобии включают в себя страх публичных мест и ситуаций, которые приводят к ощущению смущения или унижения.

Все фобии варьируются по степени тяжести. Одни больные могут просто избегать предмет своего страха и переживать относительно легкую тревожность, другие испытывают полномасштабную панику со всеми вытекающими неблагоприятными симптомами. Большинство больных осознают иррациональность своего страха, который, тем не менее, побороть не в состоянии. Они жалуются на головокружения, на потерю контроля над кишечником и мочевым пузырем, на учащенное дыхание, на ощущение боли и нехватку воздуха.

Существует версия, что иррациональный страх может развиваться тремя путями (Rachman). Первый — классический условный рефлекс (classical conditioning), приобретаемый по модели Павлова. Например, человек получает электрический шок в определенной комнате, у него, помимо боязни электрошока, может возникнуть страх и к самой комнате. Второй путь — приобретение замещающего страха (Vicarious fear acquisition), когда защитное поведение формируется не из личного опыта, а путем наблюдения. Например, когда ребенок видит выражение страха по отношению к животному со стороны родителя, он тоже может начать его бояться. Эта реакция также наблюдается среди других приматов, детеныши которых обучаются боязни змей путем наблюдения страха своих родителей. Несмотря на то, что наблюдательное обучение считается эффективным для выработки правильной модели поведения, установлено, что обучающиеся таким образом физически переживают ситуацию, а значит, рискуют получить синдром фобии.

Фобию диагностируют не на реакции в отношении объекта или ситуации, а по фактору его избегания пациентом и по симптомам ухудшения физического состояния, вплоть до нарушений трудоспособности. При акрофобии (acrophobia) нарушение профессиональной деятельности может дойти до того, что человек откажется выполнять свою работу по причине высокого этажа офиса, или отклонит свое участие в мероприятии, если оно будет проводиться в парке отдыха.

Исследования Кричли (Critchley) и других показали, что под сильвиевой щелью (the lateral fissure) в коре головного мозга находится островок, являющийся частью лимбической системы (limbic system), который причастен к проявлению эмоций. Он обнаруживает и интерпретирует угрозы. Во всяком случае, наблюдения показали, что между повышенной активностью этого участка коры головного мозга и чувством тревоги есть корреляция. В проявлении фобии и страха задействованы так же передние части поясной извилины и медиальной префронтальной коры головного мозга. Они отвечают за реакцию на опасность. Вентромедиальная префронтальная кора контролирует реакции миндалины на тревожные сигналы и страшные воспоминания. Говоря более конкретно, медиальная префронтальная кора играет активную роль в исчезновении страха и отвечает за долгосрочные ремиссии. Стимуляция этой области, соответственно, понижает реакцию на иррациональный страх, поэтому ее работа может заключаться в торможении активности миндалины по обслуживанию импульсов опасности.

В формировании соответствующих воспоминаний большую роль играет гиппокам. Когда человек испытывает страх, гиппокамп получает импульсы от миндалины, который позволяет ему соединить ощущение страх с запахами или звуками. Способность миндалины, находящейся глубоко в медиальной височной доле мозга, отвечать на импульсы тревоги является ключевой для процесса иррационального ужаса. Именно она вызывает секрецию гормонов, которые влияют на страх и агрессию. Когда они появляется, миндалина высвобождает гормоны в организм для того, чтобы привести человека в состояние «боевой готовности», подготавливая человека к движению, бегу, борьбе и т.д. Это защитное «бодрое» состояние относятся к понятию в психологии «реакция борьбы или бегства» (fight-or-flight response). Процесс получения стимула, его интерпретацию и высвобождение определенных гормонов в кровь называется Гипоталамо-Гипофизарно-Надпочечниковой Осью (HPA). Мелкоклеточные нейросекреторные нейроны (the parvocellular neurosecretory neurons) гипоталамуса выделяют кортикотропин, который в свою очередь высвобождает гормон CRH, направляемый в переднюю долю гипофиза. В последнем происходит высвобождение адренокортикотропного гормона — АКТГ (adrenocorticotropic hormone — ACTH), который, в конечном счёте, стимулирует высвобождение кортизола. Глюкокортикоидные рецепторы (glucocorticoid receptors) в гиппокампе контролируют количество кортизола в крови, и через отрицательную обратную связь могут подавать гипоталамусу сигнал о прекращении высвобождения гормона CRH. Иными словами, если миндалина ответственна за активацию схемы HPA, то гиппокамп отвечает за ее подавление. Как и в ситуации с условным рефлексом, миндалина «обучается» ассоциировать условный сигнал с негативным или «избегательным», создавая, таким образом, образ ужаса, который часто отмечается у людей с фобиями. Фактически, миндалина несет ответственность не только за распознавание сигнала опасности, но и за создание его образа в памяти.

Согласно Руководству DSM-IV-TR диагноз не может быть поставлен, если фобические стимулы, будь они объектом или публичной ситуацией, отсутствуют в будничной жизни человека. Примером такой ситуации может послужить пациент, который боится мышей, но проживает в районе, где их нет. Несмотря на то, что мысль о мышах вызывает ощущение недомогания, он не встречается с ними, следовательно, расстройство носит мнимый характер. Тревожность возрастает по мере приближения к предмету фобии. Например, когда человек приближается к змее, повышается уровень офидиофобии (ophidiophobia). Методы лечения фобий разнообразны. Одни включают в себя систематическую десенсибилизацию (systematic desensitization), другие — постепенное расслабление (progressive relaxation), виртуальную реальность (virtual reality), моделирование (modeling), третьи — медикаменты, четвертые — гипнотерапию.

Десансибилизация — это наведенная извне или как принято говорить в науке когнитивно-поведенческая терапия, КПТ (cognitive behavioral therapy, CBT), которая направлена на проработку парализующих человека мыслей и суждений под напором испытываемых им чувств. Цель этого вида терапии — осознать иррациональность своего страха. КПТ проводится как индивидуально, так и в групповых сессиях. Постепенная десенсибилизация дает неплохой результат (90 %), если пациент готов пережить некоторый дискомфорт. Существует множество программ КПТ для детей, направленных на снижение негативного мышления, повышение способности решать задачи и т.д.

Десенсибилизация методом коррекции восприятия с помощью движений глазных яблок показала себя как эффективное средство в снятии фобических симптомов, возникших на почве травмы, например, после собачьего укуса.

Длительное экспозиционирование представляет собой волевую встречу пациента с предметом своего страха на протяжении продолжительного времени и используется психиатрами для лечения тяжелых форм фобии. Этот метод применим, когда пациент в состоянии преодолеть свой страх.

Систематическая десенсибилизация — процесс привыкания к фобии. Пациент встречается с источником своего страха в течение продолжительного времени, пока дискомфорт не перестает быть для него невыносимым. Ключевой момент этого вида терапии — контролируемое экспозиционирование раздражителя.

Юмор и самоирония пациента при реализации десенсибилизации могут выступать как самостоятельный метод преодоления недуга. «Что смешно, то не опасно» — обычно такой вид лечения строится как последовательность оздоровительных актов, которые призваны возбуждать смех в отношении фобического объекта.

Прогрессивное расслабление мышц. Эти техники применяются в ситуации, когда пациент не готов к процедурам десенсибилизации. Прогрессивное расслабление мышц помогает пациентам «до» и «в течение» встречи с фобическим объектом.

Включенное моделирование (Participant modeling) — техника, применяемая в работе с детьми и подростками. Она заключается в том, что терапевт предлагает пациенту модель поведения, когда его охватывает страх. Это мотивирует пациентов на выполнение упражнений, с помощью которых укрепляются оздоровительные навыки поведения. Так же как в систематической десенсибилизации, здесь пациент приучается к присутствию фобических объектов, но в процедуре участвует терапевт, который все видит и оперативно предполагает варианты действий, моделируя таким образом позитивное поведение пациента.

Терапия с применением виртуальной реальности — эффективный вид терапии, основанный на систематической десенсибилизации, но с использованием не реальных, а игровых реальностей, которые не могут существовать в жизни. Преимущество такой терапии состоит в том, что пациент контролирует сценарий происходящего, он также способен лучше перенести фобические сцены (в реальной жизни они могли бы быть невыносимыми). Кроме того, терапия с применением виртуальной реальности более приближена к полевым условиям, нежели простое воображение.

В определенных случаях фобии страх подавляют антидепрессантами, такими, как ИМАО (MAOIs) и СИОЗС (SSRIs). Эти лекарственные средства воздействуют на серотонин, влияющий на настроение. Другой тип лекарств, прописываемый при фобии — это седативные препараты. Например, бензодиазепины, помогающие пациенту расслабиться путем снижения тревоги, но опасные при долгосрочном применении. Если лечение бензодиазепинами сопровождается саморазрушающими типами поведения (например, злоупотреблением алкоголя), то пациент привыкает к ним и возникает зависимость. Третий тип фармацевтики, используемый в лечении фобий, — бета-блокаторы. Они призваны останавливать стимуляцию аффекта адреналина в теле человека (потоотделение, тахикардию, скачки давления, дрожь и сердцебиение). Обычно, бета-блокаторы применяют, чтобы облегчить переживание.

Гипнотерапией называют процедуру редактирования приобретенных рефлексов человека (фобий и других психосоматических заболеваний) посредством погружения его в управляемый «сон наяву» (или «подсознательное бодрствование»). Практически все способы и методики уменьшения эмоциональной восприимчивости (десенсибилизации), направленной на преодоление фобической тревожности, содержат элементы гипнотерапии, но сама гипнотерапия возможна только при погружении пациента в глубокий гипнотический транс. Будучи естественной способностью человека к экстремальной сверхконцентрации, это состояние находит выражение в глубоком эмоциональном расслаблении, в котором открываются подавленные воспоминания пациента — психотравмы, полученные, как правило, в младенческом возрасте. Во время сеанса гипнотерапии они предъявляют себя как корни приобретенных рефлексов, которые заставляют страдать пациента, и поэтому подлежат санации посредством переосмысления. Для этого пациент должен действовать под руководством гипнотерапевта, чтобы еще раз пережить травмировавшее его событие, и обрести новое впечатления, призванное заместить собой старое, негативное. Обновленная таким образом память лишает изживший себя рефлекс источника питания, и фобия сама собой пропадает.

Фобия — это распространенная форма тревожных расстройств, проявляющаяся в большей степени у определенного пола и возраста. Американское исследование, проведенное Национальным Институтом Психического Здоровья (NIMH) обнаружило, что фобиями страдает от 8.7% до 18.1% американцев, что делает это душевное заболевание самым распространенным среди женщин всех возрастов и вторым по распространенности среди мужчин старше 25 лет. В детской и подростковой аудитории специфические фобии охватывают от 4% до 10%, социофобии — от 1% до 3%. Шведское исследование так же показало, что женщины более восприимчивы к этой болезни, чем мужчины (26.5 % у женщин и 12.4 % у мужчин). На долю одной специфической фобии в Швеции приходится 21.2% у женщин и у 10.9% мужчин взрослого возраста. Носителями множественных фобий является 5.4% женщин и 1.5% мужчин.

© Психолог, гипнотерапевт Геннадий Иванов #classicalhypnosis

Сcылки

• Стaтья "Лeчeниe фoбий" c пoлным cпиcкoм ccылoк и литepaтypы. 
• Группа ФБ: "Психосоматика. Лечение страхов и фобий гипнозом." 
• Гpyппa BК: "Лeчeниe cтpaхoв и фoбий. Oбyчeниe гипнoзy."