Часть III. Подготовка и рост терапевта - За пределами психики. Терапевтическое путешествие Карла Витакера

В своих работах Витакер много внимания уделяет вопросам обучения и роста личности будущего терапевта. В части II проводится ясное разграничение между социальным терапевтом и терапевтом профессиональным. Первый направляет и поддерживает пациента, но не устанавливает с ним подлинно терапевтических отношений. Социальный терапевт нередко направляет пациента к профессиональному терапевту. Профессиональный терапевт, напомним, всегда ищет в профессиональной работе импульс для своего личного роста. Как учитель в каком-то смысле — это “вечный студент”, так и профессиональный терапевт является “вечным пациентом”. Подобная устремленность личности создает чувство направления в терапевтической работе. При встрече с каждым пациентом профессиональный терапевт ставит на карту свой личный рост. Его надежды на изменение пациента отражают надежды на изменение себя, и одно не может быть сильнее другого. Профессиональный терапевт для Витакера — современная версия шамана или целителя. Шаман сражается со своими демонами не меньше, чем с демонами пациента.1 Шаман берет с собой пациента в иной таинственный мир, где оба они пребывают какое-то время, чтобы потом возвратиться назад исцеленными. Шаман должен заниматься терапией, должен стремиться к тому, чтобы она у него получалась. Его путешествие никогда не проходит легко. В вопросах обучения и роста терапевта, в вопросах взаимоотношений между терапевтами или взаимоотношений между терапевтом и окружающей его культурой мы можно увидеть аналогию с шаманами.

“Сначала поговорим о выборе профессии. Мы предполагаем, что все психиатры выбрали свою работу из-за того, что боялись безумия или интересовались им. Всех психиатров можно разделить на две группы: на тех, кто оставил надежду найти свое безумие, и на тех, кто продолжает поиски. Мы думаем, что психологи выбрали свою профессию из желания, отдающего вуайеризмом, подглядывать за своей внутренней жизнью. Выбор профессии социального работника, возможно, связан с мечтой об обществе, похожем на матушку землю, дающую необходимые для роста питание и порядок, который все мы ищем в социальных структурах или в группах”2.

Следовательно, у терапевта есть свое призвание, есть потребность заниматься терапией, исследовать пределы своего роста, искать источник своего творчества. Откуда такая потребность возникает, мы не знаем, возможно, она зарождается в младенчестве. Часто терапевты в детстве, как бы готовясь к будущей профессии3, в своей семье разрешали проблемы, находили объяснения, играли роль заместителя родителей.

Поскольку природа важнее, чем среда, вся подготовка терапевта, если не считать его участия в терапии в качестве пациента, оставляет достаточно поверхностный отпечаток на его характере. Он должен сам пережить опыт глубокой терапии с более опытным профессиональным терапевтом. Мир переживаний пациента даст будущему терапевту возможность прикоснуться к реальности и откроет значение символической жизни и творчества бессознательного.

Новичок, становясь пациентом, начинает чувствовать свои потребности и психическую незрелость. Отчасти он освобождается от психопатологии, но осколки ее все же остаются. Такая встреча с нереальными переживаниями психотерапии, открытие реальности и значимости символической жизни порождают в обучающемся стремление к росту. Опыт роста, пережитый в тот момент, когда терапевт сам был пациентом, дает надежду на будущее, и эта надежда отражается в его последующей работе с пациентами. Обучаться терапии лучше всего в команде с более опытным ко-терапевтом. Правильнее начинать обучение с семей, потом следует перейти к парам и только в конце — к индивидуальной терапии. Когда человек в своем профессиональном младенчестве начинает с семей, он получает больше возможностей наблюдать разные типы переносов и ролей. А семьи, в свою очередь, меньше страдают от его неизбежных ошибок.

Присутствие более опытного ко-терапевта позволяет экспериментировать во время терапии и обеспечивает защиту. Совместная работа и ее обсуждение — более живой и ценный способ обучения, чем работа с отстраненным супервизором. Каждый терапевт должен найти свой собственный стиль и подход, и, хотя подражание является неизбежным шагом в процессе обучения, Витакер его не слишком ценит. Старший терапевт может научить установкам, а не набору техник. Многие терапевты, конечно, не согласятся с этими утверждениями. Витакер противопоставляет свой стиль стилю Минухина и, косвенно, всем тем, кто считает подражание ценной вещью.

“В отличие от стиля Минухина, мы пользуемся не вертикальной, а горизонтальной моделью и придаем огромное значение интуитивному методу учащегося устанавливать отношения. Сам опыт работы с супервизором более важен, чем обучение техникам и методикам. Вопреки мнению Минухина, мы убеждены, что наблюдение и техническое обучение со стороны супервизора порождает в учащемся сомнения в себе и создает у него зависимость от техники. Тогда (при использовании бихевиористских техник) работа делается скучнее, а терапевт меньше становится личностью, а в большей мере — таким же учителем”4.

Учащиеся всегда будут интересоваться техниками. Витакер считает, что техники — то есть сознательное использование определенного поведения с определенной целью — необходимы для начинающего терапевта или для растущего терапевта, вступающего в новую незнакомую область работы. Тем не менее, все техники быстро изживают свою ценность и превращаются скорее в оковы, чем в помощников. Поэтому от них стоґит как можно скорее избавляться. Например, терапевт может использовать молчание или конфронтацию как сознательную стратегию, направленную на создание близости в терапевтических взаимоотношениях. Тем не менее, построение всей терапии вокруг одной такой техники ограничивает силу терапевта и ставит под сомнение успех его работы. Слишком часто хвост начинает махать собакой.

“[Терапевт, пользующийся медицинской моделью,] отчужден в своей профессиональной корректной холодности, он чувствует превосходство, он — специалист, из милости делящийся своим знанием с нижестоящими. Подготовка терапевтов в таком ключе отличается мертвым формализмом и учит занимать позицию всемогущества по отношению к пациенту. Даже когда такой терапевт пользуется фрейдистскими, неофрейдистскими или экзистенциальными теориями в своей работе, он превращает их в орудие обозначения пропасти между ним и пациентом. Он пытается с их помощью спрятать свою личность, — короче, чтобы уничтожить всякий след того факта, что они с пациентом принадлежат к одной и той же семье людей”5.

Так, например, Витакер отказывается от психоаналитической техники — от метода свободных ассоциаций, когда аналитик выполняет функцию “пустого экрана”, — как от метода психотерапии. Витакер согласен с Фрейдом, что этот метод хорош для исследования, но считает, что он недостаточно эффективен для психотерапии. На деле Витакер показывает, что он принимает многое в психоаналитических теориях развития человека (см. введение к части II).

Использование теории может также стимулировать рост и вдохновлять, а не только ограничивать или способствовать “запору” личности. Под теорией мы понимаем любую схему, объясняющую положение вещей. Как указывали Уильям Джеймс и позднее Адольф Мейер, теория может сделать человека слепым по отношению к фактам, может ограничить его возможности. Размышление над теориями нередко закрывает доступ к переживаниям во время терапии. Каждый терапевт бессознательно выбирает теории, способствующие его росту. Теория — средство, а не цель. Новичку надо предлагать множество теорий, но не вбивать их в голову. А некоторым терапевтам теории роста и терапевтического процесса, быть может, просто не нужны.

Период, когда будущего терапевта защищают и питают, кончается, хотя и не существует обряда, обозначающего его переход в другое состояние. Может быть, такой момент наступает, когда официально заканчивается программа обучения. Это может не соответствовать степени готовности юного терапевта к новому периоду жизни. Как бы там ни было, внезапно терапевт оказывается в так называемом реальном мире. И вскоре открывает две неприятные вещи: (1) он должен хранить свое первоначальное стремление (стремление к росту), чтобы остаться профессионалом; (2) роль терапевта, его роль, как и роль его предшественника, шамана, расходится с традициями культуры.

Тревога и изолированность от коллег ведут к застою. Возникает искушение стать не профессионалом, а техником, не участвующим в своей работе целиком. Чтобы остаться профессионалом в том смысле, в каком это слово употребляет Витакер, терапевту требуется в самом буквальном смысле слова обратная связь, с помощью которой он смог бы увидеть, как он работает. Ему также необходима поддержка в его ежедневных экспериментах на своем рабочем месте, чтобы освободиться от профессиональных переживаний, не нести их к себе домой и не проигрывать в своей частной жизни.

Витакер видит выход в создании “теплой профессиональной группы” — группы коллег, питающих, дающих перспективу и приучающих к дисциплине. Конечно, эти коллеги тоже должны быть профессиональными психотерапевтами, которых, в свою очередь, тоже нянчит группа. Подобную поддержку может давать ко-терапевт или психотерапевтическая группа. Когда у профессионального терапевта есть такие возможности, ему легче жить — как в реальном мире, так и в нереальности мира психотерапии. Эти два мира пересекаются и захватывают нас: мы стараемся лечить наши собственные семьи или ждем любви от наших пациентов. Риск работы в одиночку огромен.

“Каковы же результаты многих лет индивидуальной терапии? Обычно психотерапевт или психоаналитик становится более холодным и отчужденным, менее увлеченным, менее чутким; он несет груз фантазий терапии, но не посвящен ей целиком. Может быть, такой терапевт перегружен чувствами, которые на него проецируют? Может быть, он впал в депрессию, озлобление или мечтает о самоубийстве? Или он станет администратором и будет помогать заниматься терапией другим?”6

Очевидно, что для Витакера психотерапевт — это творец, для которого, как для Сократа, жизнь становится искусством искусств. То, что началось с освоения техники, становится приключением и поиском красоты. Его профессиональная работа и личная жизнь соответствуют друг другу. С годами профессиональный терапевт все больше удивляется парадоксам, укорененным в существовании человека, и все больше готов их принять. Он удивляется тому, что мы в полной мере становимся самими собой только среди других, тому, что для близости нужно находиться отдельно от других. И так далее. Может быть, он становится более мудрым, но сам не скажет об этом.

Непрекращающееся обучение

профессионального терапевта

Профессионализм психотерапевта заключается в его стремлении расти. Это делает его “вечным пациентом”. Так он избегает опасности стать всего-навсего техником. Настоящая глава посвящена препятствиям и искушениям, встающим на пути профессионального терапевта, обреченного существовать в изоляции от коллег и идти против течения культуры.

Изоляция частнопрактикующего терапевта приводит к тому, что он вовлечен в работу либо слишком сильно, либо слишком мало. Ему необходимо найти регулятор интенсивности в своих занятиях терапией. Для повышения своей дееспособности Витакер предлагает заниматься игровой терапией с детьми, участвовать в групповой терапии, пользоваться помощью ко-терапевта и, наконец, поддержкой “теплой профессиональной группы”.

Статья изображает динамику такой группы в Клинике Атланты. На своих встречах терапевт, один из членов группы, рассказывает о своих пациентах, о переживаниях и планах терапии. Затем следует критика в стиле свободных ассоциаций, (это напоминает технику “горячего кресла”). Общее стремление к профессиональному росту и разнообразие характеров присутствующих воздействуют на каждого и сплачивают группу. Участие в ней является противоядием от изоляции, присущей индивидуальной терапии, и, по словам Витакера, дает свободу для проведения исследований без особого на то разрешения. Не является ли это формой групповой терапии? Витакер отвечает: нет, поскольку это отношения взрослых со взрослыми, не требующие длительной регрессии и зависимости. У каждого остается право наложить вето на мнения других людей по поводу его работы.

Мы не встречали в литературе упоминания о подобных группах. Может быть, наши читатели повторят такой опыт и напишут об этом?

Наша конференция была посвящена вопросам обучения молодых, накапливающих опыт студентов. Настоящая глава написана потому, что мы понимаем: обучение должно продолжаться все время, иначе мы умрем. Те же проблемы, факты и результаты исследований предстают несколько в ином освещении, потому что мы будем говорить об обучении друг друга, об обучении равных. Кто может научить нас, старых собак, новым трюкам?

Ховард Поттер, Генриетта Кляйн и Дональд Гудено (1957) заметили, что публика отворачивается от психотерапии. Это, по их мнению, связано с тем, что мы превратились в монополистов. Нам, конечно, свойственно сектантство. Может быть, мы совсем закостенели и не способны меняться?

Возможности — утерянные и открывшиеся

Всех психиатров, активно занимающихся психотерапией после более или менее удачного периода обучения и более или менее удачного прохождения психотерапии можно разделить на четыре категории: на тех, кто растет профессионально; на тех, кто держит оборону; на тех, кто отступает; и на тех, кто спасается бегством. Никого не удивит встреча с психотерапевтом, который за время своей работы настолько декомпенсировался, что сам нуждается в срочной психиатрической помощи, признает он это или нет. Другие отступают постепенно, оказавшись в профессиональном тупике с самим собой. Они становятся холодными, далекими от пациентов и обычно проигрывают свои проблемы на работе, хотя бы в форме вежливого равнодушия. Те, кто держат оборону, — это рабочие лошадки психиатрии. Они нередко числят себя эклектиками. Порой это означает, что у них просто нет глубоких убеждений, они перепрыгивают от одного компромисса к другому. Часто они трудятся механически и потому оказываются бессильными в настоящем бою с семьей или с пациентом. Они становятся техниками, которые выслушивают, дают советы, манипулируют. Часто они преданы какой-то школе или технике, в которую сами не очень-то верят. Доктор Чарльз Ваткинс назвал бы их “терапевтами-техниками”. И, наконец, существуют настоящие профессионалы. Я подозреваю, что мы, здесь собравшиеся, относимся к этой самой категории и потому смотрим на остальных сквозь наши предубеждения.

Личностный и профессиональный рост

Психотерапевтом движет, быть может, главным образом стремление к личностному росту. (Если он сам не был пациентом, то ситуация складывается тяжелая, но в этом тоже есть свое счастье). Он становится всегдашним пациентом в ситуации, отчасти психотерапевтической для него. Собственный рост психотерапевта — лишь побочный продукт его работы, и поэтому ограничен ситуацией. Такой человек в какой-то мере пользуется своей психопатологией в психотерапевтической работе с пациентом. Мы можем наблюдать это на студентах-медиках, которые обучаются у нас психотерапии (Malone, Whitaker, & Warkentin, undated). Данное явление описано в литературе и оказывается удивительно эффективным средством при работе с пациентом.

Обычно профессиональное взросление психотерапевта связывают с тем, как он сам проходил терапию или анализ. Это вопрос открытый, нуждающийся в дальнейшем исследовании. Может быть, взаимоотношения между тем и другим не так уж просты. Нам встречались стажеры, чья индивидуальная терапия проходила успешно, но это совсем не проявлялось в их профессиональной деятельности — ни сразу, ни через какое-то время. Их личностный рост не повлиял на компетентность в работе с пациентами. Очевидно, прохождение психотерапии не явилось для них подходящей формой обучения.

Для профессионального роста психотерапевту необходим опыт и возможность данный опыт с кем-то обсуждать.

Уникальность обучения психотерапии заключается в том, что тут нужна определенная доза тревоги. Психотерапевту следует научиться рисковать и стремиться к росту, преодолевая свои собственные границы. Таким образом, растущему профессиональному психотерапевту надо, несмотря на техническую подготовку, всегда оставлять для себя открытой возможность самому быть пациентом.

Бремя частной практики

Частный психотерапевт — символическая фигура для своего пациента, но у него также много других утомительных дел. Каждому новому пациенту надо ставить диагноз; необходимо установить административные рамки для того, чтобы справиться с возможными проблемами поведения пациента во время терапии и со стремлением стать пациентами его членов семьи. Надо писать планы и отчеты для врачей, приславших пациента, или для организаций, чтобы окружающее общество не вмешивалось в символические взаимоотношения.

Например, у женщины с “большим опытом” шизофрении на пятой встрече появилось типичное кататоническое возбуждение. Через два часа позвонил ее начальник и заявил: “Кажется, вас пора увольнять”. Еще через час — звонок ее сестры: “Мэри нужно срочно вернуться в больницу, вы согласны?” Три совершенно несовместимые роли.

То, что происходит с молодым психотерапевтом очень напоминает феномены, описанные в трех, независящих друг от друга, исследованиях сенсорной депривации. Терапевт не лишен света, звука или тактильных ощущений, как испытуемые в тех экспериментах. Но он находится в особой изоляции, о которой мало говорят на таких конференциях, как наша. В большей мере, чем родитель, начальник или чиновник, он лишен здоровых, как мы теперь говорим, “экзистенциальных” отношений, которые направляют человека. Терапевт одинок. Он не получает тепла от пациентов; их чувства направлены на символ, который он представляет. Терапевт пребывает в изоляции большую часть рабочего дня. А свои собственные чувства вынужден контролировать, как сдерживает себя родитель в боксерском поединке с четырехлетним сыном. Он дозирует свое участие, чтобы оно было приемлемым для пациента, занятого своим переносом. И потому подвержен профессиональной болезни. Мы называем ее “синдром проститутки”.

Как пробить дорогу своему

профессиональному росту?

В психотерапии много бессознательного. Динамика обучения психотерапевта требует участия его личности гораздо в большей степени, чем при обучении какому-либо интеллектуальному занятию или ремеслу. Психотерапевтами рождаются или становятся? Нужно ли для этого изучать систему концепций? Надо ли знать все, что можно, о психопатологии? Даже если человек хорошо подготовлен, возникает новый вопрос: не сковывает ли его это знание? А если сковывает — необходимо вырываться из оков. Этим вопросам и посвящена настоящая глава. Если в награду за социальный конформизм мы получаем социальную, межличностную и эмоциональную защищенность, то что мы получим, прорываясь сквозь эти ограничения? Очевидно, сначала — “разрыв” с окружающими в той или иной степени Г.К. Честертон писал: “Я верю в пользу купания в горячей воде, это сохраняет чистоту”. Так и психотерапевт должен терпеть сильные тревоги и фрустрации. Начало этому было положено во время его обучения, но общаться с супервизором — внимательным врачом — и с пациентом, обратившимся за помощью, намного легче, чем независимо следовать взрослой профессиональной практике психотерапии. Тут терапевт работает без заботливого присмотра и в какой-то мере — вопреки желаниям семьи. Терапевту надо впитать все терапевтичное из современной культуры и беречься всего антитерапевтичного. Тогда, развивая в себе эти способности, он научится принимать естественные стимулы, которые дают ему окружающие люди. Счастлив терапевт, использующий общение с пациентами, коллегами и критиками для роста в своей работе. Но если он наркоман определенной теории или связан излюбленной техникой, тогда он не сможет найти в себе необходимой гибкости. Тогда его реакции становятся однообразными и отрешенными от контекста и в конце концов перестают выражать его чувства.

Моя трехлетняя дочь недавно сделала открытие, что колыбельные, которые я пел предыдущим пятерым детям, отдают холодом. Она отказывалась слушать их, настаивая, чтобы я пел лишь те, что выучил недавно и не успел еще как следует “рафинировать”.

После периода формального обучения психотерапевт попадает в ситуацию, где от него требуют большей ответственности и независимости. Это неизбежно делает его объектом социального давления. Он постепенно склоняется к конформизму, отказываясь двигаться против течения культуры, чего непременно требует роль психотерапевта. Большинство терапевтов вырываются из подобного тупика, и сейчас нам предстоит обсудить, как они это делают.

Психотерапевт многому учится, общаясь с пациентами, с врачами, которые их направили, с семьями пациентов, с соседями и с коллегами. Но часто это общение поверхностно, а нередко оно еще и способствует формированию бреда всемогущества. Тогда появляется искушение спрятать свои профессиональные способности от проверки реальностью. Некто прекрасно сказал, что практика ведет к совершенству во всем, не только в талантах, но и в недостатках. То, что могло бы учить, зачастую уводит в сторону.

Именно неуверенность в своей новой профессиональной роли тормозит рост. Поэтому нам нужно обрести чувство защищенности, чтобы лучше общаться с пациентами. Пребывая вместе с другими — в обществе, среди коллег, в кругу соседей, в церкви и, особенно, в нашей семье, — мы находим это чувство защищенности, но оно же, как наркотик, и соблазняет нас, предлагает играть приятную роль терапевта, который не слишком хорошо слушает. Выбраться из плена нам помогает какой-нибудь сильный пациент, который своим негативным переносом разрушит наш бред всемогущества или покажет, что мы его не слышим. Или таким человеком может оказаться какой-нибудь очень значимый пациент, смутно напоминающий мать или старшего брата. Возможно, какой-нибудь выдающийся человек вдохновит нас снова устремиться к росту. Иногда пациенты, лечившиеся у другого терапевта, несут в себе отзвук его пыла. Иногда это пациент, который решил вас покинуть и отправиться к кому-то еще. Помогает даже необходимость защищать своего пациента от его семьи, пытающейся добиться прекращения терапии, помогает и внезапное столкновение со своим собственным контрпереносом к семье. Все это открывает новые горизонты.

Доктор А. несколько месяцев работал с пациентом по имени Джим. Иногда доктору звонили жена и мать Джима, живущие в другом городе. Однажды в тот день, когда встреча с Джимом прошла плохо, они позвонили ему в очередной раз. В приступе внезапного надрыва он не только рассказал им “всю правду” о том, что они сделали его пациенту за все прошедшие годы, но еще и добавил, что не сомневается в том, что им самим нужна терапия и что пациент никогда больше не будет у них под каблуком.

Такие истории приводят к неприятным последствиям, о чем вы все хорошо знаете. А если такой дерзкий поступок проходит без последствий, терапевт может стать еще более неосторожным и пойдет по дороге углубляющегося конфликта с окружающими. Но чаще всего подобная сверх-идентификация оставляет после себя чувство вины, заставляющее идти на компромиссы, приносить в жертву свою целостность и независимость. Так, административные неудачи кого-то заставят покинуть область психотерапии, а кого-то быстро сделают более эффективным терапевтом.

У практикующего терапевта также бывают неудачи с пациентами. Пациент может все ходить и ходить или уйти из его кабинета и памяти. Однако, когда терапевт всерьез включен в работу, его неудача с пациентом становится болезненным, но эффективным обучающим опытом.

Пит — компенсированный шизофреник, не раз лечившийся в госпитале — за один год интенсивной терапии достиг большого прогресса: он нормально работал и достаточно хорошо приспособился к социальной жизни. Терапевт, наблюдая его стабильное улучшение, захотел подтолкнуть пациента, чтобы тот быстрее вошел в обычную жизнь. Пит застрелился. Через год терапевт все еще переживал это событие и много фантазировал о Пите. Он стал по-новому понимать целостность пациента. Теперь он знает: когда пациенту становится лучше, опасно форсировать его движение и требовать, чтобы он сразу приспособил свои новые возможности к социальным структурам.

Существует две простые техники, помогающие терапевту достичь большого профессионализма. Самая простая — это игровая терапия с детьми. Когда человек сидит на полу и играет с пятилетними детьми, что-то происходит с его бредом величия, которым он заразился от своих взрослых пациентов. Дети избавляют его от навязчивой веры в слова и учат больше общаться через игру, символами в которой становятся игрушки, учат общаться при помощи телесного контакта. Терапевт учится невербальному общению, а неструктурированный характер игры высвобождает чувства. С пятилетним пациентом легче быть самим собой, его легче любить, и удовольствие от общения с ребенком затем нередко переносится на взрослых.

Мой аутичный восьмилетний пациент в своей семье называл меня “пушистое лицо”. Эта кличка возникла после того, как однажды он прижался лицом к моим бакенбардам.

Терапевт получает возможность расти, когда сходит со своего пьедестала. Этому помогает групповая терапия. Несложно строить из себя какую-то священную персону в своем кабинете, сидя на своем кресле, но в группе статус терапевта гораздо более подвижен. Иногда о нем забывают, и члены группы сами, без него, помогают друг другу, или он как бы становится пациентом наравне с другими. Это еще один “прорыв”, выход из символического одиночества.

В 1945 году в Окридже однажды утром, придя в группу, я мог наблюдать пятиминутную пародию на свои привычные жесты и ответы. Это переживание до сих пор оказывает на меня очеловечивающее действие, воспоминание о нем живет как сила, заставляющая учиться.

Остальная часть этой дискуссии будет посвящена обучению и профессиональному росту в среде коллег. Терапевты нередко помогают друг другу и делятся друг с другом или непосредственно, когда проводят терапию совместно с несколькими терапевтами, или в группе, где обсуждают все новые случаи и где коллеги являются консультантами друг для друга.

Группа психотерапевтов в клинике:

взаимное обучение

Мы говорили о том, как многие одинокие психотерапевты в своей деятельности постепенно склоняются к компромиссам. Это делает работу малоэффективной. Под давлением общества терапевт может стать “лицемером” в большей степени, чем средний обыватель. И не факт, что он будет развивать свои способности и держать равновесие между деятельностью и оценивающим взглядом со стороны. Психотерапевты по своей природе похожи на мулов, а говорят, что мулов трудно учить. Есть забавная история о том, как городской человек приехал на ферму с намерением заниматься сельским хозяйством. Он купил себе мула и никак не мог заставить его сделать хоть один шаг. Он позвал на помощь своего соседа-старика. Тот попросил кусок толстой веревки и спокойно начал стегать мула сначала по ребрам с обеих сторон, потом по голове. Хозяин начал протестовать против такой жестокости (понятие, прямо связанное с темой нашей дискуссии), а старый фермер ответил: “Мистер, если вы намерены учить мула, надо сперва привлечь его внимание”. Перед нами стоит проблема: как привлечь внимание психотерапевта, чтобы он сам позаботился о себе и создал себе среду для защиты от профессионального увядания. Лучшая защита из тех, что мне известны, — это группа коллег.

Группа

Трудно определить, благодаря чему образуется хорошая группа коллег. Ведь это превращает нашу работу в объект пристального исследования. Прежде всего, в такой группе необходимо добровольное согласие каждого быть и пациентом, и терапевтом для всех остальных. В такой группе все — и супервизоры, и учащиеся. Группа должна сама направлять процесс обучения. Тогда все будут уважать друг друга и достигнут политического соглашения по вопросу: нужна в данном случае шоковая терапия или транквилизаторы. Но каждый человек должен иметь возможность свободно экспериментировать в своей работе. Весьма вероятно, что ему захочется получить от других санкцию на проведение подобных экспериментов. Каждый имеет право накладывать вето на решения группы относительно своей работы. Возможно, участникам группы надо учиться терпеть манию всемогущества друг у друга, в то же время не боясь постоянно ставить это всемогущество под сомнение.

Работа в терапии, когда ты являешься членом клинической группы, — это экзистенциальная встреча (May, 1958). В сфере отношений пациента и терапевта преобладает перенос, отношения же с коллегами могут быть более личными; они учат, как быть терапевтичным при экзистенциальном столкновении с пациентом. Скажем более прозаично: такая группа учит терапевта тому, как выстраивать свободные взаимоотношения. Терапевт учится открывать перед пациентом определенные стороны своей реальной жизни, своего подлинного “Я”. Терапевт, работу которого никто не видит, скрывает ее от постороннего взгляда. Участие в группе отучает скрываться и от пациента, и (вместе с пациентом) от окружающего мира; и первое, и второе превращает терапевта в мумию. Очевидно, что обмен своими переживаниями в группе ведет к спорам и к поискам совместной оценки. Таким образом группа коллег становится обучающей группой, основанной на экзистенциальной встрече.

Доктор A. впервые встретился со своим новым пациентом, а на вторую встречу, согласно обычным правилам, в качестве консультанта пришел доктор B. Он услышал историю пациента, поговорил с его женой, и те ушли. Как только дверь закрылась, доктор В. сказал: “Убийственный пациент”. Доктор А., напротив, ничего “убийственного” в нем не находил. Но последующие пять встреч постепенно выявили параноидную структуру личности пациента. Для доктора А. это послужило полезным опытом.

Коротко говоря, участие в группе позволяет смелее устремляться к росту в динамических колебаниях между ростом и гомеостазом. Участие в такой группе приводит к тому, что терапевт теряет способность к компромиссу. Уильям Ослер в своей лекции называл это состояние “Aequanimitas”.

Процесс обучения в группе

Возможность научиться чему-то новому значительно увеличивается в тот момент, когда в терапевтическую ситуацию входит кто-то посторонний, разрушая невротическое качество обычного пребывания с глазу на глаз с пациентом. Это верно и тогда, когда такой посторонний является непрофессионалом (супруга на первой встрече, вся семья, собравшаяся, чтобы принять решение, пара или семья, явившиеся для психотерапии). Еще лучше, когда третье лицо — это коллега: консультант, пришедший на вторую встречу с пациентом или появившийся в период тупика в ходе терапии, двое терапевтов, занимающиеся с одним пациентом или с одной группой. Тогда и стремление терапевта к новшествам становится обучающим, будь то изменения организации, процедуры при изменении в характере своего участия в психотерапии, то есть в ее стратегии и тактике.

Взаимодействие

В тех сферах, где терапевту не удается быть конструктивным, ему следует долго учиться, как пользоваться поведением тех, у кого это хорошо получается. Как говорил доктор Лиф, сначала меняется только поведение, а уже потом — установки. Так, доктор А., мягкий, с материнским характером, не умеет пользоваться иронией как терапевтическим средством, но это естественно получается у доктора В. Доктору А. надо потратить несколько лет на то, чтобы научиться пользоваться этим социально неприемлемым, но ценным в психотерапии инструментом. Доктор А. похож на одного человека, который обожал своего щенка и не мог обрезать ему хвост, чтобы не причинить боли, хотя понимал, что это необходимо сделать. Тогда он, движимый состраданием, стал обрезать хвост постепенно, по маленькому кусочку каждый день.

Некоторые говорят, что такое обучение — искусственно, но по нашему мнению, оно похоже на обучение удару при игре в гольф: можно научиться у тренера делать взмах, но какое-то время этот элемент не интегрируется в способность играть. Кроме того, профессиональный терапевт может чему-то учиться лишь в такой ситуации, где уровень тревоги достаточно мал. Поэтому большая ответственность за пациента или необходимость противостоять культуре не дают возможности учиться. Тревога, препятствующая обучению, — вот причина, объясняющая, почему так важны групповая терапия, терапия, проводимая вместе с коллегами, терапия для супругов, сильные взаимоотношения с коллегами и возможность иногда включиться в какую-либо социальную группу.

Около двух лет назад мы решили, что до начала терапии с каждым новым пациентом должны встретиться терапевт вместе с консультантом, хотя многие из нашей группы вначале предполагали, что подобная процедура окажется в большинстве случаев достаточно бессмысленной. Результаты почти напугали нас. Многие самые обычные пациенты представляли сложнейшие проблемы, когда терапевт при первом контакте допускал ошибку. Мы также поняли, что контрперенос похож на любовь с первого взгляда.

К доктору А. на терапию пришла негритянская танцовщица, красавица, не представлявшая для доктора никакой серьезной проблемы. Он сообщил консультанту, что все идет как надо. Но когда доктор А. рассказывал об этой пациентке коллегам, консультант хохотал до боли в животе, видя полную неспособность доктора А. связно изложить историю танцощицы. Оговорки терапевта и сужение восприятия ее жизни открывали многое. Все мы сочувствовали доктору А.

Диагностическая встреча группы коллег

Типичная встреча началась на полчаса позже назначенного времени, поэтому те, кто пришли вовремя, раздражены. Доктор А. говорит: “У меня новый пациент, семнадцатилетний парень, ситуация испорчена лечением у психиатра в Висконсине в 1955 году и лечением у нас в прошлом году. Им занимался доктор Д. Семья парня зла на доктора Д., и все они обратились ко мне. Только недавно у пациента наладились отношения с доктором Д., и теперь он даже звонит, чтобы договориться о том, когда прийти на прием”. Все набрасываются на доктора А., потому что тот говорит не о пациенте, а о своих проблемах с доктором Д. Доктор А. отвечает, что этот пациент — шизофреник. Он сам был удивлен, что доктор Д. сумел войти в такие глубокие взаимоотношения. Именно поэтому, по его мнению, сейчас и возмущена семья пациента. Доктор А. постепенно формулирует свою роль в сложившейся ситуации. Он возьмет на себя семью и будет настаивать на том, чтобы терапию продолжал доктор Д.

Следующим случаем для обсуждения стала девушка, которая в течение года ходила к доктору С. У нее был роман с одним знаменитым человеком, потом она убежала, лечилась в частном санатории, вернулась и еще дважды пыталась продолжать терапию у двух других психиатров. Кое-кто из группы предлагал совсем отказать этой девушке из-за частых эпизодов защитного отыгрывания в поведении. Другие настаивали на том, что клиника должна ответственнее относиться к пациентам и не отфутболивать их механически. После обсуждения группа пришла к выводу, что станет наблюдать за ее дальнейшей терапией и предупредит пациентку: если та начнет пропускать назначенные встречи, терапия для нее в этой клинике будет закончена. Доктор С., ее терапевт, был доволен и тем, что ему доверяют, и тем, что коллеги помогли ему сказать “или-или” в сложной ситуации.

Третий представленный пациент представлял собой несложный случай. Коллеги почти не вмешивались в рассказ терапевта, обратив лишь внимание на его излишний энтузиазм по поводу предстоящей терапии.

Интерпретация

Первый терапевт косвенно выразил свою злобу на другого члена группы. Как все позднее поняли, это имело отношение к рабочей проблеме и к напряжению дня. Терапевт немедленно был атакован половиною группы. Сняв с себя груз злобы и вины, он осознал свою профессиональную роль в представленной проблеме, и когда кто-то критиковал третьего терапевта, шутил: “Ничего, тебя почти не трогают: твое счастье, что ты не был первым”. Во втором случае терапевт боялся услышать критику своего неудачного лечения пациентки с защитой типа отыгрывания в поведении. Он хотел бы продолжать терапевтические отношения с ней, но одновременно боялся социальных последствий ее поведения.

Диагностическая встреча, проводящаяся в понедельник утром, устанавливает между членами группы динамическое равновесие. Оно всегда похоже на колебания маятника. На встрече нередко слышатся сарказм, агрессивные шутки, детские просьбы о помощи и защитные разговоры. Группа то становится единой, то каждый существует сам по себе. Право отдельного человека поступать по-своему уравновешено групповым контролем. Во взаимоотношениях многое похоже на игру, и время от времени кто-нибудь подталкивает коллегу, а иногда и всю группу в целом, в сторону роста.

Два года назад доктор В. стал замечать признаки клаустрофобии почти у каждого нового пациента. Работая с этой проблемой, он прошел следующие стадии: (1) его осыпали насмешками на встречах группы каждый раз, как он представлял нового пациента, у которого главной проблемой являлась клаустрофобия; (2) он стал приходить к убеждению, что такие пациенты не поддаются терапии; (3) группа решила, что он должен включать в терапию “клаустрофобических” пациентов второго супруга и еще одного терапевта; (4) производились массовые нападения на его идею фикс относительно клаустрофобии — на собраниях группы и за чашкой кофе. В течение последующих двух месяцев доктор В. стал замечать все меньше признаков клаустрофобии у новых пациентов, и через полтора года он перестал столь сильно концентрировать на ней свое внимание.

Резюме

Терапевт, представляя новых пациентов, выразил просьбу о помощи. Обучение было косвенным, но порой достаточно сильным. Терапевт научился лучше понимать пациентов и стал полнее участвовать в обучающей и обучающейся группе сотрудников.

Эксперимент

Терапевт записал на магнитофон свою встречу с хроническим шизофреником, представлявшим трудности для терапии. На эту встречу был приглашен консультант. Запись прослушали четверо коллег, чтобы дать свое заключение о том, как и чему терапевт учится у консультанта. Приведу краткий пересказ восьми страниц заключения.

Терапевт находится в состоянии регрессии, рассказывая о том, что зашел в тупик. Он начинает обвинять себя и внезапно открывает, что этот худенький пациент, врач по профессии, напоминает ему своим внешним видом его самого, терапевта, в студенческом возрасте. Тот факт, что он чрезмерно опекает пациента, терапевт осознает только тогда, когда об этом ему прямо говорит консультант. Терапевт даже сердился на консультанта, когда тот заставил пациента увидеть всю свою психопатическую безответственность. При поддержке консультанта пациент обвинил терапевта в том, что тот слишком затянул период кормления грудью.

Резюме

Терапевт, обратившись за помощью к консультанту, находит в себе новые свободные ассоциации, начинает по-новому воспринимать поведение пациента и обретает в своей работе новую свободу.

Сопротивление непрерывному обучению

в психотерапии

Возможно, любой человек для какого-то определенного типа пациентов будет “естественным”, то есть непрофессиональным психотерапевтом. Переход от данной стадии к профессиональной работе предполагает преодоление многих наших защит. Лучше всего этому помогает воздействие коллег, стремящихся к тому, чтобы терапевт работал конструктивнее. Пациенты стараются, чтобы терапевт никогда не менялся. И у каждого из нас есть свои способы защиты от наблюдения коллег за нашей работой.

Доктор А., услышав иную точку зрения, отвечает на нее молчанием. У доктора Б. существует молчаливая установка типа: “Как ты можешь нападать на меня, когда я для тебя готов отдать последнюю рубашку”. Доктор В. в такой мере пропитан убеждением, что все идет хорошо, что трудно о чем-нибудь ему сказать, не почувствовав себя злым разрушителем его кайфа. Доктор Г. всегда так благодарен коллегам за их советы, и нужно долгое время общаться с ним, чтобы обнаружить за таким поведением упрямое сопротивление любому чужому влиянию. Доктор Д. так четко и аккуратно работает, что, кажется, ничто не может проникнуть в мир его терапии. Доктор Е. защищается с помощью установки: “Ах я бедняжка”, а доктор Ж. умеет так просить о помощи, что собеседник чувствует себя одураченным и не хочет помогать, даже когда это действительно необходимо.

Существует и множество других маневров, которые можно было бы изучать годами. Тем не менее, они всегда содержат замаскированную просьбу о помощи и, одновременно, стараются сохранить бред совершенства.

Идентификация человека со своими сверстниками — всегда вещь амбивалентная. В каждом человеке живет как желание подражать, так и желание разрушить другого ради ощущения своего всемогущества (Meerloo, 1954). Разрешение этого конфликта предполагает множество экспериментов с обоими его полюсами, особенно в тот момент, когда группа нападает на нашу нежно любимую теорию или раскрывает ошибки в оценке состояния пациента, отношение к которому перегружено неосознанными чувствами. (Нередко профессиональный терапевт напоминает женщину, собирающуюся замуж в четвертый раз и внезапно открывающую, что жених-то, оказывается, такой же алкаш, как и все предыдущие.)

Условия для профессионального роста

Надо принять тот факт, что тотальная перемена человека вследствие инсайта, — это иллюзия. Конечно, “ага-реакции” кажутся такими значительными, но они встречаются в особых ситуациях. Удивительное переживание во время терапии, которое, казалось бы, должно полностью поменять профессиональную жизнь, на деле имеет узкую сферу применения, если вообще не уводит нас в ложном направлении. В нашей группе мы открыли один важный закон: если какого-то человека “ловят” на определенной ошибке, можно с уверенностью сказать, что эта ошибка повторится и что изменение будет происходить очень медленно, причиняя боль и человеку, и группе.

Как можно убедиться в том, что ты действительно научился чему-то ценному? Вот пример: терапевт испытывает эротические чувства, впервые встречаясь с истеричной пациенткой, хотя прекрасно понимает, что та просто ищет зависимости. Консультант объясняет ему это — и интеллектуально, и на эмоциональном уровне, но все равно: пациентка появляется во второй раз, и терапевт снова чувствует зуд. Обучение может происходить только тогда, когда тебя атакует человек, равный тебе по силе.

Доктор А. и доктор Б. вдвоем занимались терапией с девушкой. Однажды эта пациентка с диагнозом шизофрении вызвала сексуальные чувства в одном из терапевтов. Он справился с проблемой, прямо и смело рассказав о своих чувствах. Когда встреча закончилась, терапевт преисполнился гордости за свою победу. Другой терапевт, как бы не замечая происшедшего, внезапно стал говорить о том, что пациентка явно на примитивном уровне выражала эмоциональный голод и зависимость. Подобная слепота шокировала терапевта А. Позже он понял; частичная слепота была у обоих. Возможно, каждый из них общался с какой-то одной, повернутой к нему гранью пациентки и потом смог научиться смотреть глазами другого.

Каждый человек, когда просит других чему-то его научить, делает это своим уникальным способом, связанным с его характером и с предшествующим обучением. Зрелый терапевт часто просит об этом прямо, когда обнаруживает неприятное чувство, возникшее по поводу отношений с таким-то человеком или в такой-то момент терапии, иногда — просто относительно конкретной области своей профессии. Он может позвать консультанта на встречу со свои давнишним пациентом, где требуется помощь.

У доктора Б. есть обычай звать консультанта к любому пациенту раз в шесть месяцев, даже если вроде бы все идет прекрасно. Если говорить более точно, просьба чему-то научить серьезна настолько, насколько глубоко вовлечен в отношения терапевт. Конструктивность обучения прямо пропорциональна власти, которой обладает обучающий.

Обычная проблема в обучении психотерапевта имеет отношение к различию между обучением и терапией. Новичку провести такую грань бывает нелегко, поскольку то и другое в большой степени взаимосвязано. Для профессионального терапевта дело выглядит яснее. Просьба о терапии предполагает особые отношения зависимости, в которых один человек отвечает за другого. Учитель же не отвечает за взрослого коллегу, учащийся не требует зависимых взаимоотношений — он просит лишь общения.

У преподавателя всегда есть искушение превратить обучение в психотерапию. Эту проблему обычно решают административно: обучение считается ценным лишь в том случае, когда его проводят в профессиональной среде.

Кто может научить нас психотерапии? Возможно, опытный психотерапевт не способен многому научиться от пациентов. Для обучения требуется равновесие власти во взаимоотношениях. Каждый может лучше всего учить другого лишь своим неповторимым образом, созвучным его характеру. (Это позитивная сторона того вопроса, который обсуждал доктор Райс, говоря о том, как влияет на будущего терапевта структура характера его супервизора.) Для хорошего обучения нужно, чтобы реакции учителя были естественными. Один из участников группы нежно и с любовью предлагает свои глубоко проникающие инсайты; другой использует атаку, его злые комментарии вонзаются, как нож в ребра; третий расширяет восприятие настолько, что становится заметным ранее невидимое (например, показывает, как защитные реакции пациента являются одновременно его особой формой включенности в ситуацию); кто-то предлагает жесткую структуру “или-или”; кто-то еще просто шутит и насмехается, что может порой казаться просто невежливым. Это не обучение, а лишь доминирующая, повторяющаяся каждый день его черта.

Профессиональному развитию способствует любое творчество терапевта: музыка или живопись, изучение философии, мировых религий или литературы. Участие психотерапевта в нерациональных сторонах культуры снижает напряжение его противостояния культуре. Это верно и для занятий в одиночку, — когда, например, он рисует во время уик-энда, — и для участия с другими людьми в совместной фантазии.

Наконец, нет никаких сомнений, что самый сильный стимул для профессионального роста — это полноценная жизнь вне работы. Мы все знаем, как опасно превращать нашу работу в средство удовлетворения личных нужд, но мы часто забываем о том, в какой мере богатая личная жизнь способствует профессиональному росту. Благодарю Бога за моих жену и детишек.

Автор выражает признательность Джону Воркентину, Томасу Мелону и Ричарду Филдеру за их помощь и критику в процессе создания этой статьи.

Ко-терапия и ее разновидности

В 1940 году Рудольф Дрейкурс, терапевт адлерианского направления, описал свой опыт терапии, когда несколько коллег занимаются с одним пациентом или с одной супружеской парой. Он использовал такую форму терапии для обучения терапевтов. Витакер со своими коллегами также стали применять такой метод работы, открытый ими в Окридже во время войны; тогда специального времени на обсуждение пациентов просто не было. Они открыли, что если второй терапевт может, подобно привидению, зайти на несколько минут во время терапии, им становится легче обсуждать данный случай. Так они начали применять ко-терапию всевозможными способами. В Атланте ко-терапевт появлялся на второй встрече с пациентом в качестве консультанта. Потом Витакер и его коллеги пришли к убеждению, что с одним шизофреником лучше работать командой. Позже они распространили такой подход и на терапию семьи.

Витакер во многих работах говорит о ценности ко-терапии как для обучения, так и для повышения эффективности терапии7.

1. Для того, кто учится, ко-терапия — что-то вроде удобной норы или насеста, откуда он может наблюдать за ходом боя. Он слышит, как свистят пули, видит, как держится старый воин, как он занимает позицию и отражает атаки. А сам новичок при этом может наблюдать, делать заметки, мастурбировать, иногда удаляться с поля боя. Это дозированный стресс, который может регулировать сам учащийся, перемещаясь внутрь семьи и отступая назад, принимая ответственность и уходя от нее.

2. Такая позиция идеальна для исследования. Когда учащемуся слишком страшно или слишком скучно, он может углубиться в свои заметки. Он не просто наблюдает динамику терапии, он нередко видит и то, чего не замечает маэстро. Бой — хорошая метафора, потому что ситуация тревожная, но в то же время она больше походит на работу подмастерья с опытным художником или ремесленником.

3. Ученик много получает от своего супервизора. И в частности, он видит, как того низвергают с трона. Иногда маэстро делает неверное движение. Иногда семья уходит от него. Он не всегда понимает, не всегда может любить. Оба с облегчением открывают, что они — тоже люди.

4. Более того, чтобы вместе работать, они оба должны уважать и любить друг друга. Ученик не может все время играть в свою игру — в борьбу против отца — а мастер должен преодолевать зависимость от своего статуса, сойти с трона превосходства и отказаться от иллюзии, что знает все.

5. Мастер дает ученику уникальную возможность творить, пробовать разные маневры, всевозможные виды оружия и атаки. При этом ученик сознает, что его защитят при неизбежных ошибках и ему помогут выбраться из трудностей, в которые он попадает.

6. Ученик соприкасается с чувствами мастера, а не только с его мыслями. Ученик видит, как тот участвует в терапии, и тогда она уже сильно отличается от шахматной партии.

7. Они живут в атмосфере обратной связи. Мастер критикует ученика по ходу дела, поэтому ситуация очень живая для обоих. Ученик получает уникальную возможность — критиковать мастера. Обоим от этого легче: мастер тоже может услышать что-то ценное. Настоящая обратная связь не бывает унизительной и не ломает человека, поскольку она — орудие в общей работе. Мастер и ученик вместе занимаются одной семьей, и обратная связь — существенная часть их дела.

8. Семье легче критиковать терапевтов, когда их двое. Одного атакуют, а второго оставляют в покое ради стабильности терапии. С одним терапевтом это гораздо сложнее.

9. Ко-терапия возводит на трон семью, прогоняя с трона супервизора. Семья в большей мере отвечает за себя: маловероятно, что терапевтов заставят участвовать в их жизни вне терапии.

10. Можно учиться организации процесса терапии, поскольку этим занимаются оба терапевта.

11. В фокусе внимания остается процесс, а не вымученные теоретические схемы, что часто свойственно ситуациям обучения.

12. В целом, терапия преподается учащемуся как человеческое переживание, а не как роль или техника.

В практической работе присутствие ко-терапевта не только неимоверно расширяет спектр терапевтических техник, но также способствует и росту обоих терапевтов. Такой рост очень важен в начале обучения и еще важнее — для того, чтобы профессиональный терапевт мог “выстоять” в своей дальнейшей жизни.

Не нужно объяснять, что один терапевт, работающий с тяжелым пациентом, крайне нуждается в поддержке. Я иногда говорю шизофренику: “И на одном, и на другом полюсе наших с вами взаимоотношений — одинокий человек”. Для того, чтобы терапевт мог выйти за пределы лечения невротиков и работать с шизофрениками, психотиками и гериатрическими пациентами с серьезно расстроенной психикой, чтобы он мог заниматься парами, группами или семьями, от него требуется что-то большее, чем технические умения и человеческое участие. Что можно сделать? Добавить еще одного терапевта. Лучше всего, конечно, когда котерапевт воспринимается как равный по своим профессиональным способностям и уважает своего коллегу. Тем не менее, двое людей, которые способны просто по-человечески уважать друг друга, будут работать лучше, чем одиночка8.

Доктор Спафорд Эйкерли когда-то давным-давно сказал, что Фрейд отбросил психотерапию на пятьдесят лет назад9. Таким оригинальным путем он хотел обратить внимание на то, что ревностные исследования Фрейда концепции происходящего в глубинах психики тормозили понимание процесса терапии, процесса выздоровления пациентов, роли терапевта — они совершенно не исследовались. Лишь несколько лет в Американской психиатрической ассоциации появилась секция психотерапии. Недавно обратили внимание на то, что сами исследования пациента во многих случаях оказывались терапевтичными. А вообще прагматические исследования процесса психотерапии не проводились до нескольких последних лет.

Может быть, один из самых больших скачков вперед произошел в середине сороковых, когда Рудольф Дрейкурс стал приглашать новичков на свою терапию с пациентом10. Автор настоящей статьи начал использовать подобный способ работы в 1945 году в Окридже вместе с Джоном Воркентином. Дрейкурс ввел это новшество ради обучения, у нас оно было скорее попыткой сделать наше общение более живым. Когда раньше один из нас, захлебываясь от восторга, описывал события своей терапии с пациентом, другой скучал, поскольку это не являлось его непосредственным переживанием. И тогда мы решили поработать с одним пациентом вдвоем.

Почувствовав новую свободу нашего общения, мы многое стали понимать яснее, смогли больше поддерживать друг друга и конструктивнее обращаться с пациентом. Другая выигрышная сторона ко-терапии: у терапевта возрастала сила и доверие к самому себе. Когда рядом находится другой терапевт, каждый может быть человеком, а не только символом. Многие исследования терапии пострадали от того, что терапевт стал символом, и пациент тоже. Они общаются с помощью вторичного процесса, находясь на некотором расстоянии друг от друга. Это не только ограничивает взаимодействие двух людей, но также мешает им быть самими собой.

Еще одна возможность, которую дает ко-терапия, — это терапевтическая и профессиональная защита и большая гибкость в ответах на нужды пациента. Каждый может получить не одну обратную связь, а два разных ее варианта, он вправе их сравнивать. А еще ко-терапия защищает от некоторых юридических проблем, время от времени возникающих в нашей практике.

Ко-терапия: обучение

Джим начал свою стажировку по психиатрии с глубоким чувством тревоги. Он отчасти выбрал эту профессию из-за того, что его мать когда-то была психически больна, и он думал помочь ей и также удостовериться, что сам не сойдет с ума. С первого же дня его прикрепили к палате для психических больных, и он сразу погрузился во взаимоотношения с двумя только что поступившими женщинами в состоянии острого психоза. Он работал с ними в отведенное для этого время и чувствовал усиливающийся страх. Из разговоров со своим супервизором и лечащим психиатром той палаты он все больше понимал, насколько ничего не знает о том, что происходит с этими женщинами, и чувствовал бремя ответственности за их выздоровление.

У него появились кошмары, и он стал принимать транквилизаторы, чтобы сохранить в себе способность работать каждый день без приступов паники, когда трясутся руки. Одна из пациенток чем-то внешне напоминала его мать, другая умело задевала его личные страхи, так что он был вне себя. Джим увеличил дозу транквилизаторов, чтобы уверенно и спокойно чувствовать себя во время терапии с этими женщинами. Так он начал карьеру психотерапевта, возможно, такого психотерапевта, который не слушает.

Чтобы избежать подобных трагедий надо предоставить новичку защиту от его собственных чувств, научить его, как реагировать на очень трудных пациентов, надо передать ему ощущение, что он может что-то сделать для их выздоровления. И один из способов достичь этого — просто предложить ему посидеть на терапии рядом с тем, кто спокоен и опытен. Тогда новичок сможет включаться в работу более опытного мастера. А после терапии они могут поговорить о своих общих переживаниях, о том, что происходит с пациентом, о том, что происходит во взаимоотношениях. И это будет разговор о чем-то лично значимом. Когда новичок привыкает находиться рядом с очень тяжелыми пациентами, он может научиться взаимодействовать с ними.

Психотерапии обычно учатся в маленьких группах11, но можно из четырех-пяти стажеров с двумя-тремя студентами и двумя опытными терапевтами создать команду для лечения одного пациента. Это гораздо лучше, чем просмотр фильмов о работе терапевта или наблюдение сквозь одностороннее прозрачное зеркало с супервизором. Там слова становятся просто игрой; один человек говорит о том, что прокручивается в его памяти, а остальные с помощью этих слов пытаются представить себе картинку происходящего.

Есть и еще одно преимущество ко-терапии как средства обучения. Она меняет качество искусственных взаимоотношений с глазу на глаз, присущее индивидуальной терапии. Треугольник или группа есть нечто совсем иное, чем тайные и символические взаимоотношения двух людей при индивидуальной терапии.

В идеале новичку было бы лучше всего сидеть рядом с опытным мастером на терапии супружеской пары. Пара, возможно, есть самая нетребовательная терапевтическая единица. Если супруги не так давно поженились, их перенос во многом остается внутри их диады. Терапевт волен войти в отношения или удалиться без особого напряжения или без ощущения бремени ответственности, что обязательно присутствует в других формах терапии.

Пройдя через такой опыт, новичок может либо сам заняться терапией пары вдвоем со своим коллегой, равным ему по статусу и знаниям, либо быть ко-терапевтом более опытного человека в индивидуальной терапии или в группе. А позднее — опять поработать в индивидуальной терапии со своим профессиональным сверстником либо взять на себя первую пару, с которой он будет заниматься уже без ко-терапевта.

После того, как новичок научится обращаться с парой и с группой в одиночку, он готов начать работать с индивидуальными пациентами — без паники и без нарушений восприятия. Вместе с коллегой он может вести группу из супружеских пар. Тогда, вероятно, он осилит еще более трудное испытание: сможет участвовать в семейной терапии, которую ведет кто-то более опытный. Автор убежден, что лучше начинать не с самых тяжелых случаев, хотя встречал и противоположное мнение.

Наконец, автор признается, что существует еще один выигрыш от использования ко-терапии в процессе обучения терапевта — обратная связь, которую он получает от новичков. Их свежее понимание теории систем, информатики и экзистенциализма помогают расти опытному терапевту, помогают лучше понимать, что происходит в ходе терапии. Конечно, надо держать в секрете от новичков, что мы учимся у них, иначе они потеряют к нам уважение. Автора всегда изумляет, когда он видит, как Очень Важные Частные Пациенты легко принимают новичков в качестве своих терапевтов. Это скорее проблема опытного терапевта: хочет ли он рискнуть и встретиться с мудростью нового человека.

Ко-терапия и рост терапевта

Каждый терапевт достаточно зрелый человек. Тем не менее, всякий может найти в себе те области, где еще можно расти. Обратная связь, которую дает пациент в индивидуальной терапии, очень бедна. Первые годы своей работы терапевт иногда страдает, глядя, как пациент обгоняет его в темпах роста, и это учит нас меняться. Тем не менее, когда мы приобретаем опыт, пациенты уже перестают так много значить для нас и не провоцируют на изменение.

В ко-терапии все иначе. Появление треугольника отношений — даже и при лечении одного пациента — или возникновение нескольких треугольников при терапии супружеской пары приносят в ситуацию свою специфику, иную динамику, чем отношения в диаде. В треугольнике может возникнуть союз, в котором двое объединяются, чтобы помочь третьему, или все трое образуют одну команду. Часто в треугольнике двое объединяются против третьего. Это нередко причиняет боль, но также и стимулирует рост. Когда ко-терапевт согласен с пациентом в том, что другой терапевт не на высоте или что-то неверно воспринимает, последнему трудно отгородиться от их критики, защитившись с помощью привычных рационализаций и оправданий или обвиняя пациента в инфантильности; скорее всего он не окажется сильнее двоих.

Третье важное качество треугольников: в них часто возникает ситуация, когда кто-то вынужден быть посредником. Им может быть как терапевт, так и пациент. Когда пациент разрешает проблему недопонимания между двумя терапевтами или когда один терапевт вмешивается в вашу мучительную борьбу с пациентом, такие моменты заставляют расти.

Новичку предоставляется возможность (не столь важная для зрелого профессионала) увидеть свое отражение в поведении другого терапевта. Сильное замешательство, стимулирующее рост, возникает в тот момент, когда ты вдохновенно интерпретируешь или начинаешь понимать очень глубинные проблемы, а в это время другой терапевт вместе с пациентом видят, что ты занимаешься пустяками или играешь в неосознанную тобой игру.

Все эти динамические факторы, союзы, коалиции, посредничество очень важны, но, возможно, еще важнее тот факт, что ситуация ко-терапии ближе к реальности повседневной жизни. Она не только вынуждает терапевта быть в большей мере самим собой, но дает пациенту больше ответственности за этот живой процесс, не позволяя ему просто сидеть и жаловаться доброй мамаше.

Ко-терапия: инструмент для исследования

Доктор Эл Шефлен12 первым обратил внимание автора настоящей статьи на то, что в ко-терапии процесс общения идет более естественно, чем во всех других видах психотерапии, которые он исследовал. В индивидуальной терапии один и тот же терапевт должен быть теплой, питающей матерью и одновременно выполнять функции отца, который организует, структурирует и ориентирован на реальность. Эти роли можно распределить между двумя терапевтами.

Ко-терапия позволяет каждому терапевту то включаться в действие, то выходить из него. Шефлен открыл, что обычно терапевт включается на 6—8 минут, а потом эмоционально уходит из ситуации, как бы делая короткую передышку, чтобы вскоре включиться снова. В ко-терапии двое могут поочередно сменять друг друга. Один терапевт проявляет инициативу, а другой в это время наблюдает за тем, что происходит между первым терапевтом и пациентом, или размышляет о том, что минуту назад совершил он сам.

Для пациента также очень важно, когда двое терапевтов в его присутствии делятся своими наблюдениями, сверяют их. Такая свобода исследования или клинического наблюдения в атмосфере живого взаимодействия в “здесь-и-теперь” стимулирует терапевтический процесс.

Пациент активно участвует в подобном исследовании. В ответ на взаимодействие двух терапевтов, служащее для него моделью13, он начинает говорить о том, как это отражается в его жизни. Например, если двое терапевтов не боятся драться друг с другом, пациент приходит и начинает говорить о вчерашнем сражении со своей женой, на которое его вдохновила схватка терапевтов, произошедшая на прошлой встрече. Это отражает взаимоотношения двух коллег и дает возможность их оценивать или менять, пользоваться ими в терапевтическом процессе.

Ко-терапия и лечение

Мы обсуждали использование ко-терапии в целях обучения, роста терапевта и исследования. Теперь поговорим о том, какие она дает преимущества для разрешения специфических проблем, возникающих с пациентами. Одна из самых очевидных проблем появляется тогда, когда терапевт перемещается на новую для него территорию. Работа с психотиками вне госпиталя — вещь очень ценная для терапевта, но и очень многого требующая. Особенно сложна она для начинающих профессионалов. Использование двух терапевтов предоставляет необходимую свободу и возможность учиться. Когда терапевт привыкает к терапии с такими пациентами, нужда в ко-терапии отпадает.

То же самое верно и для других попыток расширить терапевтическую территорию — для перехода к работе с группой супружеских пар, семьями, подростками, тяжелыми алкоголиками. Огромная степень эмоциональной включенности требуется и для работы с пациентами, страдающими серьезными психосоматическими болезнями. Последние новшества — работа с группой семей или с одной семьей плюс вся ее человеческая окружающая среда, как это делает Росс Спек14, — также требует двух терапевтов. Преимущество работы двух терапевтов с тяжелым пациентом заключается в свободе творчества, в свободе изобретения новых подходов, и это лишь одна из многочисленных возможностей ко-терапии.

Особые пациенты

Огромную сложность для психотерапевта представляют пациенты, которые до вас уже были у двух-трех других терапевтов — и неудачно. Работать с подобными пациентами — всегда особое искусство. Каждый раз при неудаче у такого пациента растет цинизм по отношению к терапии вообще. Сначала терапевт с энтузиазмом берется за пациентку, которая десять лет провела в терапии у другого специалиста, а через десять лет он с болью открывает, что завяз в том же тупике, что и его коллега. Проще начать работу, смиренно предполагая, что ты не окажешься мудрее своего предшественника, и с первого момента вооружиться всем, чем только можно, не пытаясь справиться с проблемой с помощью одного только вдохновения.

Кроме того, ко-терапия незаменима в тех случаях, когда приходят Очень Важные Пациенты — другой психотерапевт, мэр вашего города, слишком красивая для вас женщина, миллионер или ваш старинный приятель по школе. Все эти люди сильно нарушают равновесие вашей работы: чуть-чуть значимости из реальной жизни может перевесить гору вашей профессиональной компетентности.

Все мы встречались также с особо сложными “сладкими парочками” супругов. Истеричная женщина и ее муж с латентной гомосексуальностью на первых нескольких встречах кажутся прекрасными пациентами, но почти невозможно не влипнуть в этот треугольник взаимоотношений, и тогда на терапии можно ставить крест. Не меньшую опасность представляют женщина-алкоголичка и ее муж, страдающий гипертонией. Стоит беречься и шизофреника в паре с его овдовевшей матерью.

Многие причины заставляют нас приглашать на встречу второго терапевта. В основном они более или менее понятны. Но не все хорошо понимают, что если вы думаете проводить терапию пациента вдвоем, надо решить это окончательно еще до первой с ним встречи.

Выбор ко-терапевта

Выбор ко-терапевта не менее важен, чем оценка перспектив работы с конкретным пациентом15. Хорошо, когда ко-терапевт подходит вам по своим личным качествам и когда он как человек и как профессионал дополняет вас16. Но это не всегда возможно, и нередки ситуации, когда трудно найти хотя бы кого-нибудь, кто пожелал бы работать вместе с вами.

Мои студенты помогли мне узнать одну вещь о себе: мои прошлые рабочие гипотезы часто основывались еще на одной гипотезе, на гипотезе, что я знаю правильный ответ. Они показали мне, что для двух ко-терапевтов не так уж обязательны глубокие личные взаимоотношения. Вначале эти взаимоотношения похожи на ложное единство некоторых семей. Но потом обязательно возникнет первая драка — в присутствии пациента или семьи — и после этого устанавливаются более глубокие взаимоотношения, включающие уважение, но не обязательно они продолжаются за пределами терапии.

Ко-терапия может быть коротким профессиональным “романом”. Хотя, разумеется, если ко-терапевты проводят какое-то время вместе вне терапии и могут развивать свои отношения, это к лучшему17. Но удивительно, что вместе могут работать почти любые два терапевта, хотя, конечно, любые два человека могут быть неискренними друг с другом, и тогда они составят плохую команду для терапии.

Совместимость не является критерием, когда ко-терапия используется для обучения. Но с некоторыми людьми очень сложно состоять в одной команде. Это связано не столько с различиями в технике терапии, сколько различиями в философии жизни. Например, для автора, работающего в парадоксальном стиле, почти невозможно работать с коллегой, который считает терапию разновидностью обучения.

Разнообразие видов ко-терапии

Мы обсуждали особенности ко-терапии и ее использование. Напомним, что здесь возможны бесчисленные вариации. Одна из них — использование второго терапевта как консультанта в терапевтическом процессе. В Психиатрической клинике Атланты эта процедура стала стандартной. Терапевт, который будет заниматься с данным пациентом, первый раз встречается с ним и собирает историю проблемы. Через неделю на вторую встречу с этим же пациентом приходит коллега — в качестве консультанта. Он выслушивает историю проблемы в присутствии пациента и в оставшееся время углубляется в нее. Затем в присутствии пациента или после того, как тот ушел, происходит обмен мнениями о ситуации и о плане терапии.

На третьей встрече этот план представляют пациенту. Ему предлагают решить, хочет ли он продолжать терапию. Второй терапевт помогает завершить первоначальный контракт, посвященный оценке проблемы, и начать переговоры о следующей ступени контракта, который создает необходимые рамки для терапии. Даже если дальше терапией будет заниматься один терапевт, символическое присутствие консультанта все равно останется в их взаимоотношениях. Кроме того, консультанта можно снова пригласить — по инициативе терапевта или по инициативе пациента. Помощь консультанта необходима во многих ситуациях.

Доктор А. на седьмой встрече с привлекательной девушкой-подростком начал подозревать, что не может быть с ней искренним и она стала слишком много для него значить. Он пригласил консультанта, рассказал о своей проблеме в присутствии пациентки, и все трое стали работать над взаимоотношениями. Им удалось ясно обозначить, что девушке нужен терапевт, а не поклонник, а терапевт будет работать с пациенткой, не путая эту ситуацию с любовным свиданием.

Только к концу второй встречи доктор б. обнаружил, что его пациент, молодой человек, близок к самоубийству. Он прервал разговор, вышел и пригласил в кабинет коллегу, который был в тот момент свободен, и рассказал ему о проблеме. Втроем они решили, что данная ситуация позволяет продолжать терапию, направленную на решение данной проблемы. Доктор б. мог спокойно спать в эту ночь.

Доктор В. работал с Мэри Цилх уже шесть месяцев. Вначале он мечтал о том, как превратит эту сухую старую деву в живого человека, но потом на протяжении последних шести встреч стал ощущать невообразимую скуку. И тогда он пригласил консультанта. Тот помог им реально оценить ситуацию. Они пересмотрели план терапии и решили, что кроме индивидуальных встреч пациентка будет ходить в группу. Это помогло доктору В. выбраться из тупиковой ситуации, где он был единственным мужчиной в жизни сорокалетней женщины.

Включение консультанта в терапию одновременно является прекрасным методом обучения, причем неважно, кто занимает место консультанта — супервизор или профессиональные сверстники. Такое обучение расширяет восприятие и позволяет глубже исследовать процесс терапии. Консультант может показаться только один раз, а может продолжать свое участие в терапии, может приходить на каждую вторую, на каждую четвертую встречу, и так далее. Иногда самый первый контакт с пациентами ставит терапевта в невыносимое положение.

Доктор Джо согласился встретиться с супругами. Жена страдала от тяжелых физических недомоганий: кишечных спазмов, сердцебиений, бессонницы, приступов болей в сердце. Доктор Джо предполагал, что ее пассивный муж станет помощником в психотерапии. Вскоре выяснилось, что муж думает о самоубийстве и к тому же — он настоящий алкоголик, а супруги пытались это скрыть от терапевта. Тогда было принято решение, что из-за серьезности ситуации здесь необходимо присутствие двух терапевтов.

Второй терапевт также может оказать большую поддержку, когда настает время закончить терапию. Несколько лет назад автор настоящей статьи занимался с супружеской парой — психотерапевтом и его женой. Каждый из них до этого ходил к терапевту, но их отношения продолжали оставаться напряженными. В течение года терапия проходила энергично и была конструктивной, но пара не выражала желания ее окончить. Автор без предупреждения пригласил на встречу своего коллегу. В середине встречи коллега сказал, что видит, как им скучно, и предложил оставить терапию как безнадежное занятие. Супруги были несколько недовольны, но согласились. Два года спустя они говорили, что очень рады, что решили закончить терапию.

Если терапевт уже научился приспосабливать терапевтический процесс к нуждам пациента, а не просто следовать заранее готовому плану, консультант может понадобиться ему в тех случаях, когда он пробует какие-то новые подходы. Если терапевт вначале работал только с супругами, а потом решил пригласить детей, то на первую такую встречу в новом составе стоит позвать также и консультанта. Когда терапевт работает с семьей, он может воспользоваться помощью коллеги при визите к ним в дом, при встрече, куда приглашены родственники жены и мужа или их коллеги и друзья.

Заключение

Итак, ко-терапия увеличивает силу терапевта, дает ему защищенность и свободу для творчества. Мы пытались представить ее преимущества в сфере обучения, для роста достаточно зрелого терапевта, ее конструктивное использование в терапевтическом процессе, а также рассмотрели разнообразные формы ко-терапии в обычной психотерапевтической практике. Те дни, когда психотерапия была областью священной тайны, потому что имела дело как бы с грехом, прошли. Теперь нас больше заботит вопрос: как сделать ее эффективней, чтобы лучше помогать людям строить свою собственную жизнь и учиться действовать на сцене театра, в котором мы все живем.

Движение к близости

Как терапевт принимает решение стать близким своему пациенту? Это сознательный акт, “прыжок веры”, на который он решается. Движение к близости разрушает ранее установленный контекст и создает новый. Терапевт делает это с целью вдохновить пациента на подобный шаг своим примером. Пациент может убегать, но за ним по пятам пойдет терапевт. Близость — не определенный жанр поведения, она может выражаться и в доброте, и в грубости. Это состояние бытия, рождающееся из взаимоотношений. В терапии, как и в жизни, оно возникает лишь иногда и требует больших усилий. Способность быть близким парадоксальным образом усиливает способность (и, может быть, стремление) находиться в одиночестве, то есть в близости с самим собой.

Когда терапевт начинает терапию с пациентом, он берет на себя этическую ответственность. Обычно она не столь осознана, как ответственность юридическая, также возникающая в этом случае. В недавнее время появилось много статей о манипулятивной стороне психотерапии. Конечно, стратегии и тактики очень важны и надо их совершенствовать для блага пациента, но я думаю, что психотерапия — нечто большее, чем просто игра, иначе она была бы всего лишь методом облегчения симптомов. Если же терапевт стремится к тому, чтобы углубить жизнь пациента, взаимоотношения в терапии должны быть более глубокими, чем при игре.

Я принимаю решение встретиться с пациентом. Я решаю не устанавливать с ним глубоких отношений, а остаюсь в роли терапевта на уровне игры с его симптомами18. Когда терапия выходит за рамки игры, контролировать ее становится труднее. Я не в состоянии заранее решить, что буду близок с данным пациентом, но, став на какой-то миг близким, могу решить, какими будут наши взаимоотношения. Решение основано не на выборе определенного вида отношения, а скорее на отказе от некоторых возможностей. Решившись выйти за рамки игры, терапевт делает шаг к потере контроля над собой. Такое решение предполагает будущее, оно не представляет собой лишь нечто сиюминутное. Погружаясь в отношения, терапевт предполагает, что сможет перенести их развитие до конца. Это напоминает решение забеременеть. Беременность можно прервать, но это сложная и порою опасная процедура19. А когда женщина соглашается забеременеть, чаще всего возникают последствия продолжительностью на всю оставшуюся жизнь, рождается ответственность и появляется возможность быть раненной новым человеком.

Принимая решение стать близким к пациенту, терапевт выбирает путь все большего осознания самого себя перед лицом кризиса. Психотерапия — бесконечный кризис с маятникообразными колебаниями, уносящими нас то на полюс близости, то на полюс одиночества. С близостью связана тревога, а с одиночеством — отчаяние. Но только отдавшись этому ритму, человек научится быть наедине с самим собой, но не в одиночестве (в смысле изоляции от людей).

Каждый новый пациент имеет прямое отношение к моей внутренней жизни. Будет ли он для меня пустым местом или, подобно оптическому обману, покажется мне моим собственным “Я”? Смогу ли я обнажаться перед этим человеком? Поможет ли он мне найти себя? Ранит ли меня? Конечно, ранит. А я его? Надеюсь, тоже. Сможет ли он перенести рану, нанесенную мною? Да, если меня это обрадует. Изменится ли в результате этой встречи мое отношение к самому себе? Могу ли я не прятать свое желание вести его к открытости через мою собственную открытость? Могу ли я показать свое одиночество? Могу ли отдать себя в его распоряжение?

Есть некоторые предварительные условия, которые должны предшествовать подобной близости. Терапевт должен выиграть битву за структуру20. Должен определить, что это его рабочее место и что он хозяин своей терапии. Это не просто встреча двух незнакомцев. В этой встрече один из них отвечает за процесс “перехода в неведомое”, за его время и за прочие факты реальности. Терапевт потом должен выиграть сражение за инициативу или за то, чтобы пациент присутствовал, а не просто играл роль больного. Терапевт настаивает, что нет субъекта и объекта. Он сам присутствует, он является самим собой, непрестанно спрашивая себя перед лицом всех, кто слышит: “Где я? Что я? Мое внутреннее “Я” присутствует здесь или нет? Я только действую или я есть? Я есть или я не даю себе состояться? Могу я рискнуть и прикоснуться к своему внутреннему “Я”? Рискнуть в большей мере стать собою? Любой кризис заставляет меня стать ближе с самим собой”. Это и только это позволяет пациенту быть, то есть стремиться все сильнее к близости с самим собой.

Если я могу решиться на близость с самим собой, то и пациент в его ответном одиночестве вынужден стремиться к близости с собой — к самой подлинной близости.

Когда не стоит быть откровенным

со своим пациентом

Когда терапевт делится своими переживаниями с пациентом, он должен делать это, всегда имея в виду какие-то цели. Обычно такое эмоциональное участие терапевта, заставляющее его делиться, происходит после окончания стадии игры или “битвы за структуру”. Оно появляется в тот период, который Витакер называет “битвой за инициативу”. Терапевт должен четко знать, когда надо делиться своими переживаниями и чем конкретно делиться, а также отдавать себе отчет в том, готов ли он к этому в данный момент. Пациент должен знать, где эмоционально находится терапевт, если тот не может сейчас присутствовать или быть с пациентом целиком, потому что думает о чем-то еще.

Эмоции и их выражение используются в терапии стратегически. Другими словами, терапевт решается на близость. Но это выражение своих эмоций — не драматическая игра и не обман, несмотря на то, что оно преследует определенную цель. И мы убеждаемся, что подобная откровенность, основанная на переживаниях терапевта, не является диким неконтролируемым процессом.

Терапевту важно, занимая экзистенциальную позицию, делиться собой, своими переживаниями с пациентом. Но здесь есть ограничения. Приведем некоторые из них:

1. Не стоит непосредственно открываться новым пациентам, когда вы не столько психотерапевт, сколько психиатр, психолог или социальный работник21.

2. Не стоит делиться своими глобальными проблемами, но лишь небольшими порциями вашей патологии, вашей эксцентричности или безумия. Можно делиться свободными ассоциациями, фантазиями, психосоматическими симптомами, особенно теми, которые появляются во время общения с пациентами.

3. Не стоит делиться свежими личными проблемами, поскольку они перегружены эмоциями. Это ляжет лишним грузом на пациента, и без того обремененного своими переживаниями.

4. Не стоит делиться проблемами, с которыми вы сами в данный момент готовы обратиться за посторонней помощью. Это исказит терапевтический альянс, как если бы пациент старался “хорошо себя вести при мамочке”, потому что она очень устала22.

5. Не стоит делиться своими проблемами, когда терапевту некуда обратиться за помощью, особенно если он сам не был пациентом в психотерапии и ему не с кем проконсультироваться и пережить опыт зависимости.

6. Может быть, иногда неплохо показать сражения, происходящие в вашей собственной семье. Если пациентка напоминает вашу жену, не стоит об этом говорить, лучше признаться, что она раздражает вас, потому что похожа на одного человека, с которым вы в конфликте. Важно также не перегружать переносом ваших жену и детей. Например, если пациентка вызывает символические сексуальные чувства у терапевта, он может об этом сказать. Но если пациентка делает вывод, что у него неудовлетворительные отношения с женой, она может использовать эти сведения, встретившись с ней на вечеринке.

Когда полная откровенность неадекватна, невозможна или нежелательна, вы можете каким-то еще образом объяснить, почему вы не “весь тут”23. Например:

“Извините, сегодня мне не хватает энергии. Пришлось ночью сидеть с больным ребенком”. Или: “Извините, я сегодня немного не в себе. Болит голова после вчерашнего праздника”. Или: “Может быть, я вам покажусь каким-то чудным, так простите: сейчас у меня происходит один важный конфликт, не имеющий отношения к нам, но он поглощает часть моего внимания”. Или: “Простите, но придется вам пять минут подождать, пока я приду в себя. Я еще не отошел после тяжелой ситуации с предыдущими пациентами”. Любое из таких непрямых объяснений дает пациенту понять, что он не отвечает за ваше экзистенциальное состояние, и показывает ему, что к вам нельзя относиться как к машине. Такие косвенные объяснения похожи на высказывания о том, где вы сейчас находитесь в отношениях с пациентом или где бы вы хотели: “Извините, что я не откровенен с вами, но пока я еще не чувствую к вам тепла”; “Вы все еще чужая для меня”; “Я пока только психиатр и еще не чувствую себя вашим психотерапевтом”; “Вы настолько пробуждаете во мне мужчину, что трудно ощущать себя вашим врачом”; “Мне нравится, как вы со мной заигрываете: я понимаю, что вы зовете меня в постель. Ничего не обещаю, но мне кажется, вам не удастся отобрать у меня роль вашего терапевта. Хотя, надеюсь, вы постараетесь это сделать”.

Группа: встреча с моим

сегодняшним “Я”

Призванием терапевта является он сам, его “Я”. В различных контекстах он ищет, изменяет и интегрирует свои различные “Я” или же все это, спрашивает Витакер, просто разные аспекты одного “Я”? Терапевт в процессе работы даже сам себя наблюдает как бы в калейдоскоп. И кто этот человек, который сам видит свои многообразные “Я”?

Витакер считает, что в терапевтических группах есть какое-то особое качество, помогающее найти ответ на такой вопрос. Участие в группе ниспровергает иллюзорный образ кумира, существующий в нашем восприятии самих себя. Витакер считает, что наиболее подходящая для этого форма — марафон. Она комбинирует достоинства группы встреч (encounter) и обычной терапевтической группы. Витакер говорит, что это место, где разрешается экспериментировать с собою и где от тебя в то же время требуется подлинность (между “Я, мною и собой”).

Упоминание дзэн-буддизма неслучайно, оно предлагает образ “Я” как коан. Коан — это своеобразная загадка или головоломка, которую учитель дзэн предлагает новичкам для созерцания. Ответ на загадку, требующий нелогического, нерационального прыжка мышления, вводит в состояние просветления. Витакер предлагает профессиональному терапевту разрешить коан про свое “Я”. Как одно “Я” может казаться ему самому и другим людям разными “Я” в различных контекстах?

Главный грех для последователей дзэн — это попытка учить других дзэн. Подобным же образом, один из главных социальных грехов психотерапевтов состоит в том, чтобы говорить о себе в первом лице. Мы предполагаем, что, говоря о себе, говорим об образе своего “Я”. Библейский запрет “Не сотвори себе кумира” хорошо объясняет, почему говорить о себе опасно и почти невозможно. У Бога нет имени, иногда Его называют “Вышний”, или Сам Он говорит: “Я есмь”.

В одной мудрой шутке Бог непрерывно повторяет “Я есмь то, что Я есмь”.

Тем не менее, я собираюсь говорить о себе, а вы можете считать это проявлением нарциссизма или мучительной попыткой лучше понять себя. Видит Бог, я пишу не для читателя. Я никогда не обучался психоанализу, я отнюдь не философ и в жизни всегда пытаюсь расширить свое опытное познание самого себя. Вот почему я избрал дорогу психотерапии.

Когда много лет назад я впервые окунулся в книги Кьеркегора, то был ошарашен его размышлениями о многогранности человеческого “Я”. С тех пор я еще больше запутался. Мой опыт встречи с самим собою не укладывается в старые привычные рамки, обозначенные такими представлениями, как Ид, Эго и Супер-эго, или Отец, Сын и Святой Дух, ни в рамки моей детской троицы: Я, меня и себя.

Вопрос “Существует ли у меня определенное Я?” — предполагает, что я ощущаю это “Я” телесно, во всех его разнообразных проявлениях; для этого мне надо забраться на вершину своего “Я”, подсматривать за собой, быть в согласии с собой и против самого себя. К этим лингвистическим выражениям поиска единства можно добавить другие. Иногда в них звучит разделение. Я могу быть “вне себя”, иногда мне “не хватает меня самого”, я могу пытаться “искать себя”, “открывать себя”, “узнавать о себе”, говорить о себе, заботиться о себе и многое другое, звучащее с оттенком псевдообъективности.

В разных группах я сталкиваюсь с разными “Я”. Я буду говорить о трех типах групп: о традиционной терапевтической группе, о группе для осознания взаимодействия между людьми, которую мы также называем тренингом сензитивности, и о групповой встрече в форме марафона. Конечно, они во многом пересекаются друг с другом, но я разделяю их для простоты изложения.

Групповая терапия

Первоначально групповая терапия являлась просто индивидуальной терапией в присутствии группы. Затем, с развитием концепций групповой терапии, ее стали отличать от “терапии в группе”. На этом этапе стало очевидным, что группа, когда она становится единым существом, помогает мне чувствовать большее единство в моих отношениях с самим собой. Она соединяет в единое целое мои “Я”, меня и себя. И наступает момент, когда мне не надо ожидать Годо, не нужно искать прототип моей будущей семьи или коррективное переживание для того, чтобы уже сейчас полностью отдавать себя той семье, к которой принадлежишь в данный момент. В традиционной групповой терапии каждая пара может получать обратную связь от всей группы или ее подгрупп.

Группа встреч

Группа встреч или, как ее еще называют, группа тренинга сензитивности, открывает во мне другие измерения моего “Я”. Она создает контекст, отличающийся от контекста традиционной терапевтической группы. Всем людям следует учиться устанавливать взаимоотношения — будь то значимый другой, испуганный другой или странный другой. Группа встреч — это микролаборатория, где можно исследовать мир, в котором мы живем, пользуясь безопасностью в присутствии лидера, выходя за рамки стандартов поведения, которым мы научились в детстве. Группа дает право и обеспечивает каждому человеку свободу пережить свое безумие. Безумие освобождает от бремени реальности и от ограниченности Эго, группа позволяет выскочить за пределы всякой логики, она позволяет просто быть человеком среди других людей. Раньше мы могли профессионально пользоваться своим безумием в той мере, в какой оно полезно для пациента, но в группе можно быть безумным и в мире людей.

Иными словами, повышая чувствительность к взаимоотношениям с другими людьми, мы движемся против нашего прошлого, когда культура и школьная система учили нас быть не такими чувствительными. Школа не позволяет ребенку и человеку устанавливать отношения с другим, она ориентирует на вещи, будь то игрушечные автомобили, хорошая отметка по истории, победа футбольной команды или зарабатывание денег, чтобы не умереть с голода в старости. В этом смысле группа встреч противостоит культуре.

Марафон

Марафон — это логическое развитие двух предыдущих видов групп и в то же время нечто совершенно новое. По сути дела, в такой группе используется пространство и время для того, чтобы подтолкнуть человека в сторону роста. Большая группа людей собирается на ограниченном пространстве, где в течение определенного времени они не могут убежать друг от друга. При таком напряжении люди интенсивнее относятся друг ко другу или же создается общий накал чувств, так что у каждого возникает сильное ощущение принадлежности к группе, и оно позволяет преодолеть культурные ограничения. Хотя пока не было проведено серьезных исследований, которые показали бы, что эффект марафона сохраняется на долгое время, многие из нас убеждены в том, что он дает сильный заряд на будущее.

По моему мнению, во время марафона у каждого развивается глубокая идентификация с другим, возникает внутрипсихическое единство при ощущении своей отделенности, что столь же важно. Когда есть и единство, и равное по силе чувство моей уникальности, я не боюсь потеряться в другом. Только при этом условии я могу осмелиться на более глубокие взаимоотношения с другим. Марафон дает возможность пережить значимую встречу с другим, что обычно не происходит при столь кратковременных знакомствах. И потом это переживание можно перенести во внешний мир. Иными словами, марафон пробивает брешь в культурном коде, по которому я обычно живу. Под давлением пространства, под давлением напряженного тиканья часов и под давлением глаз, глядящих в твои глаза, меняется межличностное время, теряется обычный ритм приливов и отливов. Оно становится интенсивным, когда ты понимаешь: скоро встреча закончится. Сейчас или никогда! Я могу переменить стиль своей жизни “здесь-и-сейчас”, и горю от нетерпения, чтобы это поскорее совершилось.

У меня это происходит таким образом: сначала я чувствую, что стал ближе к самому себе, потом усиливается ощущение близости с другими членами моей группы, позже я могу стать ближе к незнакомым, к чужим, к непривычным для меня людям. Когда я способен к мирной, теплой, свободной от страхов близости с моим “врагом”, во мне желание отделиться от подгрупп и даже ото всей группы. Марафон становится образом всей моей жизни — от рождения до смерти. “Стать бы снова ребенком, хотя бы на время”. Каждый раз я снова борюсь за воплощение моей сказки.

Почему каждый раз это происходит со мной на группе? Я думаю, потому что это соответствует моей главной потребности, моему стремлению расти, меняться, принадлежать другим. Когда я пытаюсь понять, как действует на меня группа, то вижу, что ее действие связано с ощущением полноты моей жизни, с ощущением единства, с ощущением “Мы”, которое соединяет меня с данным человеком, с парой, с частью группы или со всей группой. Когда группа начинается, я стараюсь отыскать себя, как бы вопреки напряженности, которую создают эти незнакомые мне люди. Я должен отыскать единство с самим собой прежде, чем буду готов выйти навстречу другим.

Такое вхождение в свое одиночество, поиск собственных потребностей — важнейший шаг к тому, чтобы начать рисковать. Обычно для меня лучше, если такой период происходит без слов, без чувства ответственности, без прошлого и будущего, а также без мыслей. Я называю такое состояние растительным, оно помогает мне войти в близость с самим собой. Когда я вхожу в это состояние, я готов воспринимать окружающих меня людей. Возникает желание выйти из своего одиночества или пригласить гостей. Почти всегда из свободы побыть наедине с собой рождаются ассоциации, фантазии, телесные ощущения и явления типа переноса, которые обогащают меня в этой межличностной ситуации. Возникает своего рода удвоение моего “Я”, взаимный перенос и контрперенос между мной и другим. Кто-то может назвать такое явление “сошествием Святого Духа”. Это переживание позволяет показать свое “Я”, свободное от ролей, позволяет расширить его до состояния “Мы”.

Я делаю шаг навстречу и жду, что другой сделает ответный шаг. Что-то вроде психосоциального ухаживания. Я делаю парадоксальный выпад и жду ответа, чтобы можно было пойти дальше. Внезапно я погружаюсь вместе с другим человеком в одну общую фантазию — или явно, на вербальном уровне, или на уровне нашего поведения. Могу предложить другому собственную фантазию или телесное ощущение вместе с моим страхом, могу предложить все теперешнее состояние моего бытия. Чем сильнее я вовлечен, тем меньше действую, просто делюсь своим бытием со всей группой. Поделившись своим одиночеством, я вынужден под воздействием группы перейти к состоянию единства с другими.

Описать словами этот переход очень трудно. Существует уровень объективности и за ним — уровень субъективности, а еще глубже — способность объективно относиться к своей субъективности. Об этом трудно говорить. Я как бы пользуюсь этим другим, и группой, чтобы в большей мере оставаться самим собой. Это обращает меня к другому “Я”, скрытому внутри меня. Потом я предлагаю свое “Я” другим людям, и оно от этого растет. И подгруппы, и вся группа помогают мне с доверием и смелостью входить в состояние интенсивного переживания, которое я называю безумием, в состояние целостности, когда отступают всякие опасения и страхи и я могу в полной мере чувствовать свое одиночество, ясно сознавая при этом, что другие наполнены своим бытием. Я позволяю другим очутиться в моем мире и могу позволить и себе войти в их мир. Удивительно, что этот процесс ведет меня от сильного ощущения единства с другими к сильному ощущению одиночества. Оказывается, чем сильнее я чувствую себя вместе с другими, тем в большей мере могу отделиться от них и побыть с самим собой. Если я позволяю себе быть, то могу позволить быть и другим. Вместе мы можем быть в превосходной степени, на ином уровне, чем каждый из нас по отдельности.

Письмо: сауна и купание в снегу

Вы просили написать письмо о моей жизни дома и о том, как это “сохраняет мою живость”. Вы просили представить какие-нибудь иллюстрации, но я понял, что не хочу их давать. Я неожиданно для себя понял, что картинки домашней жизни ничего не значат. Моя внутренняя реакция на дом хранит мою живость. Я привык думать о доме как об убежище, как о месте, куда стремишься после утомительной работы. Постепенно я понял, что возвращаюсь домой после того, как провел день, играя всякие роли. Хотя в терапии я ставлю перед собой задачу выйти за пределы ролей, она еще не выполнена.

Много лет меня пугало ощущение, что в своем кабинете я более взрослый, чем дома. Затем я понял, что в домашней жизни участвую весь, без остатка, поэтому здесь больше риск, но глубже и удовлетворение. Там я участвую частью своей личности, а тут — полностью. Во мне все еще остались черты характера сельского фермера Новой Англии, так что я наслаждаюсь своим одиночеством и для меня важно на какое-то время “побыть никем” или ничем, а это лучше всего удается дома. Здесь ее труднее достичь, чем на работе, но зато она больше сохраняет во мне жизнь.

Дом для меня также — поле битвы в этих неповторимых взаимоотношениях, где все время происходят колебания, приливы и отливы, где я свободно могу быть близким, и вследствие этого — в большей мере отделяться от других. Именно эта тревога, меняя свое направление, зажигает огонь, делает мою домашнюю жизнь сауной или купанием в снегу. Я сохраняю свою энергию именно благодаря этому моменту каждого дня.

Всерьез задумываясь о том, как оставаться живым в работе, я полагаю, что это напрямую связано с постепенно растущей самоотдачей (извините за затертое слово). Внутреннее чувство безопасности заставляет меня не сидеть на месте, а с большей радостью устремляться во внешний мир. Оглядываясь на прошлое, я улыбаюсь мудрой улыбкой, думая обо всех битвах за достижение полной близости, которые я пережил. Сейчас я пребываю в постоянных колебаниях между отделением и близостью. И то, и другое тем сильнее, чем в большей мере я ощущаю себя живым.

Как мне удается чувствовать себя живым? Откуда я черпаю силу и отвагу, чтобы наслаждаться жизнью, чтобы “убить” все свои прошлые заботы, чтобы снова чувствовать себя влюбленным, чтобы свободно ненавидеть, чтобы выбираться из болота эмоций, в которое я сам себя завел, чтобы постоянно оказываться там, где необходимо принять какое-то решение? Как я могу найти в себе смелость столкнуться с образом собственного тела, подобным свободным ассоциациям? Он меняется самым неожиданным образом, и лишь внимательно слушая, я замечаю изменение.

Часть III. Подготовка и рост терапевта - За пределами психики. Терапевтическое путешествие Карла Витакера - Автор неизвестен