Глава 1. Исходные понятия. - Неврозы у детей и подростков. Анамнез, этиологии патогенез

Дефиниция.

Существуют различные определения неврозов, в которых оттеняется та или иная сторона заболевания. Патогенетически обоснованное определение невроза принадлежит В. Н. Мясищеву. Еще в 1934 г. он отмечал, что невроз представляет болезнь личности, в первую очередь болезнь развития личности. Под болезнью личности В. Н. Мясищев понимал ту категорию нервно-психических расстройств, которая вызывается тем, как личность перерабатывает или переживает свою действительность, свое место и свою судьбу в этой действительности. В 1939 г. он уточнил, что невроз - это психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально, непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между ней и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно-тягостные переживания: неудач в жизненной борьбе, неудовлетворения потребностей, недостигнутой цели, невосполнимой потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход из переживаний влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности (Мясищев В. П., 1960). В настоящее время общепризнанной является точка зрения на неврозы как на психогенные заболевания личности (Карвасарский Б. Д., 1980).

В зарубежной литературе невроз рассматривается по-разному: в ортодоксальном психоанализе - как неизбежный и необходимый момент развития в связи с образованием и разрешением детской тревоги (Klein M. et al., 1966). В индивидуальной психологии невроз считается патологической формой компенсации чувства внутренней недостаточности или нереализованного чувства превосходства (Adler A., 1928). В поведенческой терапии невроз определяется как зафиксированный навык неприспособленного поведения, приобретенный путем научения (Wolpe J., 1958). Крупнейший зарубежный специалист по проблеме неврозов К. Ноrnеу определяет невроз как психическое расстройство, вызванное страхом и защитой от этого страха, а также попытками отыскать компромисс в конфликте противоположных тенденций. Невротические расстройства как отклонения от общепринятого в данной культуре интерперсонального поведения - это проявление заторможенного процесса самореализации (Horney К., 1950).

Психогенный характер заболевания неврозом означает, что оно обусловлено действием психических (психологических) факторов, значимых для человека и выражаемых в виде тех или иных существенных для него переживаний (Мясищев В. Н., 1955). Они могут обозначаться как внутренний или невротический конфликт (Ноrnеу К., 1945). Связь невроза с психотравмирующей ситуацией позволяет считать его принципиально обратимым состоянием (Мясищев В. Н., 1960).

Эпидемиология неврозов.

По официальным данным ВОЗ, число неврозов за последние 65 лет выросло в 24 раза, в то время как число психических заболеваний - в 1,6 раза. Невысоким, очевидно, будет и рост числа психопатий, что, как и относительно небольшое увеличение психозов, подчеркивает ведущую роль в их происхождении биологической дефицитарности. Нарастание неврозов, помимо известных причин, является также следствием их лучшей клинико-психологической диагностики и более частой обращаемости за помощью. Высокий процент (35,3%) лиц с нервными заболеваниями выявлен в 1986 г. в Великобритании. В Италии эта цифра составляет 24,8%, в Испании - 12,7%, т. е. заметна зависимость числа нервных нарушений от социально-экономического и культурного уровня этих стран. Увеличение нервных заболеваний в развитых странах идет, на наш взгляд, преимущественно за счет неврозов - наиболее весомой и динамичной социально-психологической и клинической переменной в общей нервно-психической патологии. Известно, что в структуре нервно-психической заболеваемости неврозы наиболее распространены у взрослых и детей (Колегова В. А., 1971; Лебедев С. В., 1979; Карвасарский Б. Д., 1980; Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). К ведущим невротическим нарушениям, выявляемым у детей на неврологическом приеме, относятся астеноневротический синдром и невротические реакции (Горюнов А. В. и др., 1980).

Данные врачебных приемов не дают полную картину заболеваемости неврозами. Среди детей с расстройствами психики, выявленных при сплошном обследовании, лишь 20% детей состояли на учете у психоневролога (Лебедев С. В., 1979). Необходимо помнить и то, что эпидемиологическое исследование неврозов затруднено по причине необходимости проведения направленной и достаточно продолжительной беседы с каждым из детей и по крайней мере - с одним из родителей. Легче поддаются учету явные формы нарушенного, делинквентного или психотического поведения, а также видимые признаки нервности, включая заикание и тики.

По данным Л. В. Соколова (1985), отклонения в нервно-психическом развитии обнаружены у 33% детей, посещающих детский сад. Ориентировочные данные о количестве неврозов можно получить, если учесть их удельный вес в структуре нервно-психической заболеваемости на приеме. По одним данным, неврозы выявляются у 27% (Колегова В. А., 1971), по другим - у 45% больных от общего числа детей с нервно-психическими нарушениями (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). В среднем эта цифра составляет 36%, т. е. условно можно считать по крайней мере каждого третьего из детей с нервно-психической патологией больным неврозом. По-видимому, это соотношение будет увеличиваться в сторону неврозов при массовом обследовании в школе и выявлении психогенных форм школьной дезадаптации у 15-20% учащихся (Каган В. Е., 1984). Отмечается и 12% минимальная распространенность у всех детей выраженных клинических форм нарушений адаптации в школе (Schwartz G. M. et al., 1981).

Наибольшее число неврозов, по данным обращаемости, наблюдается в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте (Колегова В. А., 1971). По данным сплошного обследования, наибольшее число неврозов выявляется у детей школьного возраста (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Частота неврозов у школьников возрастает по мере увеличения времени обучения (Манова-Томова В. С. и др., 1981). В возрасте 12-18 лет имеется постоянный уровень невротизма (Bamber J. Н., 1979).

Расстройства невротического уровня преобладают у мальчиков (Захаров А. И., 1977; Лебедев С. В., Козловская Г. В., 1980). Больше неврозов в периоды возрастных кризов (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Школьная дезадаптация также способствует неврозам (Каган В. Е., 1984). В подростковом возрасте, по данным анкетного обследования J. Bamber (1979), более невротичны девочки. У девушек по сравнению с юношами заметно преобладание невротических расстройств, включая тревогу и депрессию (Almqnist F., 1986). Больных неврозами женщин на приеме в 2 раза больше, чем мужчин (Мягер В. К., 1976). Следовательно, в детском возрасте заметно преобладание лиц мужского пола, больных неврозами, а у взрослых - женского пола. Причем у женщин ведущей реакцией на стресс будут нарушения психических, а у мужчин - соматических функций организма (Немчин Т. А., 1983).

Соотношение мальчиков и девочек в исследуемой нами клинической выборке - 205 и 151. Мальчиков, больных неврозами, следовательно, в 1,4 раза больше. При неврастении это соотношение достигает 2,2. При истерическом неврозе, наоборот, девочек в 3,3 раза больше.

При неврозах на фоне невропатии мальчиков значительно больше, чем девочек: без невропатии подобные различия минимальны. В отличие от невропатии, при которой число мальчиков достоверно выше, резидуальная церебральная органическая недостаточность не оказывает влияния на соотношение мальчиков и девочек при неврозах.

Достоверные различия будут отмечаться при клинической дифференциации невроза по степени тяжести. В группе с тяжелым, обычно психомоторно осложненным, течением невроза мальчиков больше.

Если разделить всех больных неврозами по наличию или отсутствию психомоторных нарушений, то соотношение мальчиков и девочек существенно изменится. В группе без психомоторных нарушений (тиков, заикания, энуреза) мальчики встречаются только в 1,1 раза чаще, чем девочки. В группе с психомоторными нарушениями мальчиков в 1,9 раза больше. В свою очередь, значительная часть психомоторных нарушений - это проявление невропатии, а она в большей степени характерна для мальчиков. Следовательно, невропатию у мальчиков можно воспринимать как один из факторов биологического риска. С 12 лет соотношение мальчиков и девочек, больных неврозами, практически одинаково, так как именно к началу пубертатного периода сглаживаются проявления невропатии. Изменение рассматриваемого соотношения в сторону более частых невротических расстройств у лиц женского пола заметно уже в юношеском возрасте и, как уже отмечалось, характеризуется обратным детству соотношением у взрослых (Мягер К., 1976). Статистически достоверно и мы подтверждаем преобладание неврозов у женщин (матерей детей, больных неврозами).

Проведенная нами серия эпидемиологических исследований направлена главным образом на изучение общей нервности у детей и подростков от 3 до 16 лет посредством использования специально разработанных анкет.

Первое из таких исследований охватило 800 детей дошкольного возраста, посещающих детский сад (400 мальчиков и 400 девочек). Заметные отклонения у детей со стороны нервной системы квалифицировались воспитателями у 25% детей; у мальчиков достоверно чаще (28%), чем у девочек (21%). В старшем дошкольном возрасте (5-7 лет) частота нервных проявлений достоверно выше, чем в младшем (3-5 лет), как у мальчиков, так и у девочек. В 5 лет у тех и других максимальная частота нервных нарушений составила соответственно 37 и 29%. При начале обучения в 6 лет этот возраст предшествует школе, что заслуживает особого внимания.

Нарушения поведения возбудимого круга (повышенная возбудимость, неуправляемость, расторможенность вместе с агрессивностью (драчливостью), конфликтностью и неуживчивостью) несколько чаще встречаются у мальчиков (15%), чем у девочек (11%). У тех и других в старшем дошкольном возрасте они статистически достоверно более выражены, чем в младшем.

Нарушения поведения тормозимого круга (боязливость, пугливость, робость и нерешительность, неумение постоять за себя, беззащитность совместно с повышенной эмоциональной чувствительностью, склонностью "все близко принимать к сердцу", легко обижаться, плакать и расстраиваться) более свойственны девочкам (22%), чем мальчикам (17%). Максимальной выраженности эти проявления достигают в 4 года (35% у девочек и 26% у мальчиков), оттеняя проблемы эмоционального развития в данном возрасте.

По данным корреляционного анализа на ЭВМ (здесь и дальше - коэффициенты парных корреляций Q и Ф) у мальчиков 3-5 лет нарушения поведения тормозимого круга противостоят (обратная связь) бесцеремонности, отсутствию сдерживающих начал, чувства вины и переживания случившегося, т. е. нарушениям поведения главным образом возбудимого круга. Тормозимость отрицательно коррелирует также с неискренностью, лживостью и хвастовством. Последние проявления, в свою очередь, несовместимы с повышенной эмоциональной чувствительностью, склонностью легко обижаться, плакать и расстраиваться. Всем этим доказывается противоположная направленность поведения тормозимого круга, а вместе с тем и большинства из невротических расстройств, приведенным выше характеристикам, нередко встречающимся в клинике в виде нарушений поведения психопатоподобного, преимущественно возбудимого, круга. У девочек подобные различия менее выражены, что указывает на относительно меньшую полярность их поведенческих и нервных нарушений.

Исследование распространенности нервности у школьников проведено на базе нескольких общеобразовательных школ. Учителя оценивали различные проявления нервности по анкете, ряд утверждений которой формулировался как "повышенно возбудимый, нервный", "робкий, нерешительный, боязливый, нервный". Соответственно, в первом варианте школьник условно относился к группе возбудимых; во втором варианте - к группе тормозимых; возможен и смешанный вариант. Из 1146 школьников 7-16 лет нервными по оценке педагогов признаны 43% мальчиков и 18% девочек (различия достоверны). У дошкольников, как отмечалось выше, нервными будут 28% мальчиков и 21% девочек. В целом, нервных школьников (31%) будет больше, чем дошкольников (25%). Весь прирост нервности в школьном возрасте происходит за счет мальчиков (28% - у дошкольников и 43% - у школьников; различия достоверны). Причем если соотношение количества нервных мальчиков и девочек достоверно различается уже в дошкольном возрасте (р<0,05), то в школьном оно увеличивается в большей степени (р<0,001). Однако непрерывное увеличение нервности у мальчиков происходит только до 11 лет, достигая 56% в 10 лет. В 11 лет наблюдается достоверно подтверждаемый спад нервных проявлений (38%); затем, в 12 лет, они несколько нарастают и постепенно снижаются в последующие годы (24% в 15 лет). В возрасте 7-11 лет нервных мальчиков в среднем 50%; 11-16 лет - 37,5% (различия статистически достоверны) [начало подросткового возраста лучше всего считать у девочек с 10, у мальчиков - с 11 лет; в дальнейшем для облегчения статистических подсчетов мы будем пользоваться отправной точкой в 10 лет, - прим.].

Заметное снижение нервных проявлений в 11 лет по сравнению с возрастом 10 лет указывает большей частью на уменьшение влияния невропатии как распространенного вида нервности. Поскольку они более характерна для мальчиков, то этим и объясняется в немалой степени снижение нервности прежде всего у них, а не у девочек.

Достоверно выявленное повышение нервных реакций возбудимого круга в 12 лет у мальчиков мы склонны объяснять началом пубертатного периода и обусловленной им гормональной перестройкой организма. Противоположная повышенной возбудимости тормозимость имеет наибольший удельный вес в структуре нервности в 9 и 14 лет. У девочек соотношение повышенной возбудимости, тормозимости и смешанных вариантов нервности не имеет значимых отличий по возрасту.

Дополнительно использовались анкеты для оценки нервного состояния детей родителями на собраниях в школе (683 человека). Подобно мнению педагогов, родители выше оценивают нервность мальчиков, чем девочек, особенно в возрасте 7-11 лет (46%). В подростковом возрасте снижение нервности, по мнению родителей, наблюдается и у мальчиков, и у девочек, причем у мальчиков - в большей степени. В каждой второй опрошенной семье родители обращались или хотели бы обратиться за консультацией и помощью к невропатологу или психоневрологу. Кроме этого, у каждого второго школьника родители испытывают много проблем в воспитании и хотели бы воспользоваться квалифицированной консультацией специально подготовленного психолога или педагога.

Источники психогений.

Среди разнообразных патогенных ситуаций, являющихся причиной психической травматизации при неврозах, выделяются семейно-бытовые, прежде всего конфликтные, отношения в семье (Мясищев В. Н., Карвасарский Б. Д., 1967; Мягер В. К., 1971). В более широком аспекте причиной невроза может быть дисгармоничное функционирование семьи в целом, приводящее к заболеванию одного из ее членов (Семичов С. Б., 1978). Подчеркивается хронический характер основополагающего для невроза эмоционального стресса (Губачев К. М. и др., 1976). Патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением личности. В свою очередь, особенности личности, системы ее свойств и отношений могут быть поняты лишь из истории ее развития в определенной социально-бытовой среде, прежде всего в семье (Мясищев В. Н., 1960). Указывается на характерное для психогенных состояний сочетание психической травмы и особого склада личности детей и подростков (Гиляровский В. А., 1934; Блей Е. А., 1940; Сухарева Г. Е., 1959). Считается, что чем острее и внезапнее действует психическая травма, тем меньшую роль играют личностные особенности, и, наоборот, при уменьшении массивности и остроты психической травмы индивидуальный склад личности приобретает большую роль в формировании клинической картины невроза (Сухарева Г. Е., 1959). Прежде всего, патогенность психической травмы возрастает в условиях новизны, внезапности воздействия, быстрой смены динамического стереотипа (Сухарева Г. Е., 1959), сниженного функционального состояния коры головного мозга, биотонуса в целом (Осипова Е. А., 1932; Сканави Е. Е., 1934), резидуальной органической (Пивоварова Г. Н., 1960) или невропатической (Симеон Т. П., 1958) недостаточности. Особое значение придается месту наименьшего сопротивления организма (Блей Е. А., 1940) и возрасту больных (Симеон Т. П. и др., 1935).

Выделяя патогенную роль хронической психотравмирующей ситуации, отечественные авторы связывают ее в большинстве случаев с наличием конфликтов, неправильным воспитанием в семье и потерей близких. Подобная точка зрения отличается от зарубежных исследований 30-х годов, построенных главным образом на концепциях психоанализа. Основное патогенное значение придается Эдипову комплексу и ранней психической травматизации (Freud S., 1912). Семья же воспринимается только в качестве экрана, отражающего переживания пациента. Внимание сосредоточивается на односторонне понимаемых проблемах развития и противоречиях в психике, мастурбационных фантазиях и чувстве вины, несовершенстве защитных механизмов (Freud S., 1923; Klein M., 1932; Freud A., 1936). Однако уже в 20-х годах начинает появляться более разносторонний, с учетом реального семейного окружения и типов воспитания, взгляд на проблему неврозов (Hug-Helmuth Н., 1926). В последующем все большее значение придается невротическим особенностям личности родителей и их влиянию на отношения с детьми (Ноrnеу К., 1937). Чрезмерная строгость и изнеживание считаются причиной невротической заторможенности (Schultz-Hencke H., 1947). Подчеркивается неблагоприятное влияние психической депривации и отрыва от матери, равно как и недостатка любви и заботы (Spitz R., 1946; Bowlby J., 1961). Уделяется внимание ролевым конфликтам, в том числе несоответствию семейной роли ребенка и требований школы (Richter H., 1983).

Неправильное воспитание в семье и конфликты как ведущие источники психогений у детей и подростков с неврозами признаются и большинством современных исследователей (Захаров А. И., 1972, 1982; Лебедев С. В, 1979; Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). При изучении структуры пограничных расстройств среди городского детского населения выявлена этиологическая корреляционная связь с неврозами, прежде всего, хронической психотравмирующей ситуации в семье и дефектов воспитания, затем школьных конфликтов, острой психической травмы и на последнем месте - алкоголизма родителей (Козловская Г. В., Лебедев С. В., 1981). Установлена следующая последовательность этиологических семейных факторов при неврозах у детей: развод родителей; ссоры в семье; грубое и строгое отношение родителей; ситуация депривации; воспитание вне семьи; баловство; неодинаковое и противоречивое отношение; симбиотическая связь с одним из родителей; чрезмерные амбиции родителей; ссоры с братьями и сестрами; узнавание об усыновлении (Христозов X., 1983).

Конституционально-генетический фактор.

По мере углубления знаний о неврозах значение генетических факторов в их происхождении неоднократно подвергалось пересмотру. В настоящее время отягощенность нервно-психическими заболеваниями при неврозах считается незначительной, без различий при неврастении, истерии и неврозе навязчивых состояний (Федоров А. П., 1978). Противоречивые данные получены у близнецов - от отрицания значительного влияния наследственности на неврозы (Хамаганова Т. Г. и др., 1977) до ее выделения в качестве важной переменной (Schepank H., 1974). Имеется точка зрения, что наследственность при неврозах - это один из аспектов более широкой проблемы генетики индивидуальных реакций на психический стресс (Кочубей Б. И., 1978).

Нам представляется неправомочной постановка вопроса о наследуемости неврозов как психогенных заболеваний личности, поскольку это подразумевало бы отсутствие соответствующих изменений личности под влиянием социальной среды. Даже если речь идет о некоторых общих в семье особенностях нервно-психического реагирования, то и тогда правильно говорить об определенном сочетании наследуемых и приобретенных свойств или о конституционально-общем типе нервно-психического (и соматического) реагирования. Действительно, при неврозах отмечается немало общих особенностей у детей, родителей и прародителей, способствующих невротическим отклонениям под влиянием психотравмирующих условий жизни. К тому же, если родители не преодолели свои проблемы в детстве, то они могут неадекватно реагировать на аналогичные проблемы у детей. Тогда вместо ослабления возможно усиление возрастных проблем, достигающих степени невроза именно из-за аффективного отношения родителей. Главная патогенная роль в данном случае принадлежит не столько возрастным проблемам детей, сколько неадекватному отношению к ним родителей, не сформировавших в течение своей жизни навыка их конструктивного разрешения.

Обращают внимание встречающиеся случаи идентичных возрастных невротических расстройств у сестер, реже - у братьев. Большей частью это относится к неврозу навязчивых состояний в виде фобий - навязчивых страхов с основополагающим для них страхом смерти. Так, одна из сестер в возрасте 7 лет навязчиво мыла руки, опасаясь заражения и последующей смерти; то же было в 7 лет у другой сестры. Общность возрастных в своей основе страхов смерти у сестер подразумевает и общность эмоционально-когнитивного типа реагирования. Повышенной тревожностью обладает мать девочек, обнаруживая к тому же выраженный страх смерти в соответствующем возрасте. В результате она излишне эмоционально реагировала на появление подобного страха у дочерей, пытаясь бороться с ним призывами и ограничениями. Тем самым она еще в большей степени способствовала фиксации страхов, поскольку девочки боялись выразить внешне беспокоящие их чувства. Отец же вследствие своей мнительности и отстраненности от непосредственного общения с дочерьми не смог помочь им разрешить возрастные в своей основе переживания. Влияние тревожно-мнительного реагирования родителей, особенностей их мышления сказалось на самом характере переработки детьми переживаний как навязчивых страхов и опасений.

Таким образом, правильнее будет говорить не о наследственной предрасположенности к неврозам, а о наличии общих, в том числе и генетически обусловленных, способов или типов нервно-психического реагирования, опосредованных конкретным характером отношений в семье.

Иллюстрирует данное положение статистический анализ общности нервно-психического реагирования в трех поколениях семьи детей с неврозами: детей, их родителей и прародителей. Опрос в виде стандартизованного интервью проводился раздельно у матери и отца при условии наличия полных прародительских семей. Всего изучено 94 семьи по линии матери и 80 - по линии отца. В качестве ограничительных использовались 17 признаков: сензитивность; лабильность настроения; возбудимость; тревожность; мнительность; тормозимость; необщительность; фиксация переживаний; эпилептоидные черты характера; ананкастический радикал; гиперсоциальность; ригидность; паранойяльно-подобные черты; неустойчивость; несамостоятельность; доминантность (властность); истерические черты характера.

Сензитивность (при интервью положительный ответ на утверждения типа: "очень ранимый, чувствительный, легко расстраивается") встречается у подавляющего числа детей, матерей; большинства отцов и бабушек (родителей матери и отца). Достоверно чаще сензитивность выражена у матерей и бабушек, чем у отцов и дедушек.

Эмоциональная лабильность (повышенно эмоциональный, легко меняется настроение) имеет место у подавляющего числа детей, у большинства матерей. По женской линии лабильность настроения достоверно выше только в семьях девочек, больных неврозами.

Возбудимость (несдержан, легко выходит из себя, вспыльчив, повышенно-возбудим) присутствует у большинства детей и незначительного большинства матерей. Различия по женской и мужской линии отсутствуют.

Тревожность (часто беспокоится, тревожится, плохо переносит ожидание) свойственна подавляющему числу детей, большинству матерей и бабушек. По женской линии тревожность выражена достоверно чаще, чем по мужской.

Мнительность (часто волнуется по поводу того, что может произойти, во всем сомневается, мнительный) наблюдается в большинстве случаев у мальчиков и их матерей. Как у мальчиков, так и у девочек мнительность достоверно чаще представлена по женской линии.

Гиперсоциальность (заостренное чувство долга, обязанности, ответственности, трудность компромиссов) преобладает у девочек, а также родителей (матерей и отцов) и прародителей (бабушек и дедушек) как девочек, так и мальчиков. Различия по женской и мужской линиям отсутствуют.

Ригидность (трудность изменения своей точки зрения, неуступчивость, упрямство) незначительно преобладает у мальчиков по оценке матери и девочек - по оценке отцов, а также у дедушек по обоим линиям, кроме дедушки у матери девочек. У отцов девочек ригидность встречается относительно чаще (50%), чем у отцов мальчиков (32%). В целом по мужской линии ригидность встречается чаще, чем по женской.

Остальные характеристики из приведенного списка не имеют существенного распространения в семьях детей с неврозами, поэтому мы на них не останавливаемся.

Из рассмотренных характеристик выделяются те, которые встречаются у большинства детей и по крайней мере у одного взрослого: родителя или прародителя. Это сензитивность, эмоциональная лабильность, возбудимость, тревожность, мнительность, гиперсоциальность и ригидность. Вместе они образуют невротический контур личности в трех поколениях семьи детей с неврозами.

В свою очередь, статистически предопределяющими среди данных характеристик будут сензитивность, гиперсоциальность и тревожность. Их можно определить как базисную триаду невротического типа реагирования: на эмоциональном уровне - сензитивность; на уровне характера - тревожность; направленности личности - гиперсоциальность.

Наиболее часто отмечаются сензитивность и гиперсоциальность. Эти характеристики создают известное противоречие между чувственными и рассудочными, эмоциональными и рациональными аспектами психики. Наличие двух одинаково выраженных сторон психического реагирования доказывает, что, в целом, в семье детей с неврозами нет одностороннего преобладания эмоционального или сугубо рационального типа реагирования, и речь, таким образом, идет именно об их сочетании.

Представляет интерес сочетание некоторых изученных характеристик в семье. Сензитивность, лабильность настроения и возбудимость рассматриваются как эмотивность, в то время как мнительность, ананкастический радикал (подчеркнутое стремление к порядку и чистоте, наряду со склонностью к навязчивым мыслям и повторениям) и гиперсоциальность образуют комплекс подчеркнутой рациональности. Наибольшие баллы по эмотивности и рациональности получают матери, достоверно отличаясь этим от остальных взрослых членов семьи. Тем самым психика матерей детей с неврозами является наиболее противоречивой в плане выраженности ее эмоциональных и рациональных сторон.

При подсчете суммарных величин всех 17 приведенных характеристик можно получить своего рода индекс характерологического своеобразия. Достоверно чаще он выражен среди взрослых у матерей, в первую очередь у матерей мальчиков, что подчеркивает большую вероятность заболевания неврозами у мальчиков, матери которых характерологически более изменены.

У бабушек в сравнении с дедушками был выявлен достоверно больший индекс характерологического своеобразия. В большей степени это своеобразие присуще бабушкам по линии матерей и достигает максимального выражения в семьях девочек. Этих бабушек следует считать наиболее патогенным прародительским звеном в характерологической структуре семьи детей с неврозами.

Заслуживает внимания достоверно большая выраженность характерологических изменений по взрослой женской линии (мать, обе бабушки) в сравнении с мужской (отец, оба дедушки). В большей степени они представлены в семьях девочек.

Приведем данные дополнительного интервью со 117 матерями и 106 отцами, согласно которому у большинства матерей (61 %) выявлены признаки нервности в детстве в отличие от их достоверно меньшего распространения в этом возрасте у отцов (36%). На момент проведения интервью частота диагностируемого невроза у матерей соответствует частоте нервности в детстве, в то время как у отцов невроз диагностируется значительно реже проявлений нервности в детстве. Следовательно, нервность по женской линии обладает относительно большей устойчивостью, чем нервность по мужской линии, отличающаяся большей вариативностью и возрастной изменчивостью (динамикой).

В связи с рассматриваемой проблемой изучена похожесть в семье по признакам общих черт лица (внешности) и характера. Для решения этой задачи у детей наиболее подходит возраст 7-11 лет, когда изучаемые признаки достаточно развиты и нет пубертатных возрастных изменений. В исследуемой группе - 129 детей (76 мальчиков и 53 девочки) с неврозами и такое же количество - в норме [несмотря на всю относительность термина "норма", мы пользуемся им, а не термином "контрольная группа", поскольку для сравнения брались дети без нервно-психических нарушений, - прим.]; всего 258 детей. Установлено, что мальчики 7-11 лет при неврозах достоверно чаще, чем в норме, походят внешне на отцов.

У девочек с неврозами достоверно более идентичный характер с отцами, чем в норме (р<0,01), т. е. чаще заболевают неврозами девочки, похожие характером на отцов. Подчеркнем, что для семей мальчиков и девочек с неврозами в большей степени, чем для семей детей, здоровых в нервно-психическом отношении, характерно преобладание материнского влияния. Подобная диспозиция создает несоответствие между общностью с отцами у детей с неврозами и односторонним влиянием матери в семье.

В свою очередь, матери мальчиков достоверно чаще походят характером на своих отцов, а матери девочек достоверно чаще походят на них внешним видом (лицом) и характером. Можно сказать, что у матерей детей с неврозами более доминантными признаками по внешности и характеру будут признаки отца, в отличие от матерей детей без нервно-психических отклонений, не обнаруживающих значительного преобладания признаков общности с одним из родителей.

Большая похожесть детей и матерей на своих отцов в родительских и прародительских семьях вступает в противоречие с недостаточной ролью отца в обеих семьях, дефицитом общения с ним или его фактическим отсутствием. Подобной диспозиции в семейных отношениях способствует и односторонне преобладающий характер женского влияния в семье, обусловленный доминированием матери и бабушки в родительских и прародительских семьях, прежде всего в воспитании детей. Таким образом, мы имеем дело с базисным, или исходным, конституционально-средовым конфликтом при неврозах у детей.

Дата рождения, количество детей в семье и порядок рождения.

В литературе имеются указания на выделяющиеся месяцы рождения детей, впоследствии заболевающих психическими заболеваниями. В отношении неврозов нами проанализированы даты рождения у 356 детей и подростков. Не обнаружено существенного преобладания дат рождения по месяцам или временам года.

Дети с неврозами - часто единственные дети в семье, и в их воспитании наблюдается больше отклонений, чем при наличии нескольких детей (Гарбузов В. И., 1978; Антонов А. И., 1980; Манова-Томова В. С., 1981). Относительно больше единственных детей у взрослых с истерическим неврозом (Федоров А. П., 1978).

Единственных детей в наших наблюдениях - 62%, мальчиков - 61%, девочек - 64%. Для сравнения с контрольной группой, в которую входили и нервные дети и которая состояла из 762 детей и подростков 8-15 лет [это исследование проведено отдельно от предыдущего исследования с выборкой из 1146 учащихся 7-16 лет, - прим.], использовалась аналогичная возрасту выборка детей, больных неврозами. Единственных детей при неврозах и в контроле будет соответственно 62 и 40%, мальчиков - 61 и 42%, девочек - 64 и 39%. Все различия достоверны. Практически различия будут еще большими, если учесть определенный процент детей с неврозами в контрольной группе. Таким образом, количество единственных детей достоверно больше в семьях, где они больны неврозом. В свою очередь, единственных детей достоверно больше в семьях больных неврастенией, истерическим неврозом и неврозом страха. Максимальные различия в этом отношении наблюдаются у мальчиков, больных неврастенией и истерическим неврозом, что объясняет характерный для них завышенный уровень притязаний и эгоцентризм.

Если в семье несколько детей и один из них болен неврозом, то представляет интерес порядок их рождения. По данным литературы, большая опасность невротизации отводится первенцу - старшему ребенку в семье, у которого более низкая адаптация, чем у последующих детей (Христозов X. и др., 1976). Первенцы более зависимы и внушаемы, подвержены боязни утраты родительского внимания, склонны к чувству вины и враждебности; у них больше проблем, связанных со страхами и колебаниями настроения (Thurstone L., Jenkins R., 1931).

Разработанный нами вопросник невротического типа реагирования из 36 пунктов предназначен для использования в школьном, главным образом подростковом, возрасте. Ответы получены у 762 школьников 8-15 лет (1-й класс исключен из-за трудностей письменного ответа на анкету). Нас интересовали различия по среднему баллу между группами опрошенных, которые были единственными в семье, первенцами (старшими) или вторыми (младшими) детьми. Достоверно больший балл невротизации набрали девочки-первенцы, т. е. старшие в семье по сравнению с младшими детьми. У мальчиков подобные различия представлены тенденцией. Степень невротизации единственных детей приближается к невротизации первенцев; у мальчиков единственные дети более невротичны, чем младшие (вторые) дети в семье. На основании изучения общей выборки детей и подростков 8-15 лет можно утверждать о преобладании невротического типа реагирования у первенцев - старших и единственных детей в семье.

Группа детей с неврозами состояла из 100 семей с двумя детьми, один из которых болен неврозом (53 семьи мальчиков и 47 семей девочек). Другой ребенок, как правило, относительно здоров в нервно-психическом отношении. Среди мальчиков, больных неврозом, первенцев, т. е. старших детей в семье, - 55%, среди девочек - 53%. При наличии двух мальчиков в семье больных первенцев будет больше - 64%, т. е. если в семье рождаются мальчики, то первый из них более уязвим в нервно-психическом отношении. Мы видим, что риск невротического заболевания существует как у первенцев, так и у вторых детей.

Значимым для изучаемой проблемы будет желанность или нежеланность одного из детей, отсутствие или избыток любви к нему, а также неприятие каких-то черт его темперамента и характера.

Нежеланными чаще оказываются вторые (младшие) дети в семье. Из них большинство составляют мальчики. Наибольшая вероятность неприятия существует у вторых мальчиков в семье. Поскольку родители хотят девочку, их отношение к младшему сыну, как к девочке, фрустрирует его, создавая невротическую проблему личностного развития.

Заметим, что невроз может возникнуть как у старших, желанных мальчиков в семье при требовательно-принципиальном отношении родителей, так и у младших, нежеланных мальчиков в условиях их чрезмерной опеки.

Проблемная ситуация возникает также, когда в семье рождается вторая девочка. Переживая менее травматично это событие, чем появление второго мальчика, родители тем не менее относятся к младшей дочери подчеркнуто требовательно, как следовало бы в их представлении относиться к мальчику.

Не составляют исключения и ситуации, когда озабоченные своим здоровьем и уставшие от стрессов родители опасаются иметь еще детей из-за риска дальнейшего повышения нервно-психического напряжения. Тогда случайное появление второго ребенка воспринимается как обуза, как нечто осложняющее жизнь. Одна из матерей охарактеризовала подобное состояние в следующих словах: "Самое худшее, что мне случилось совершить, это... родить на старости лет второго ребенка". Другая мать при разговоре на эту тему сказала: "Я - максималист. Все силы отдаю мужу, дочери и боюсь, что у меня не хватит сил еще на одного ребенка".

Наиболее патогенной оказывается ситуация, когда доминирующая в семье мать, полностью удовлетворенная похожей на нее дочерью, не стремится больше иметь детей. Случайная беременность не заканчивается абортом только потому, что на рождении ребенка настаивает отец. Появляющийся мальчик походит на отца и встречает еще большее эмоциональное неприятие матери в виде недостатка чуткости, внимания и любви. Обладая неблагоприятными чертами характера, она излишне формально и строго, если не деспотично, относится к сыну, являющемуся для нее чем-то вроде изгоя или "козла отпущения" для вытеснения неприязненных чувств к мужу. Последний чрезмерно занят, часто отсутствует в семье (командировки, работа по найму, длительные рейсы) и не может уделять сыну необходимого внимания, своевременно стабилизировать его проблемы психического и полового развития. Обычно этим пониженного питания мальчикам, производящим впечатление "заморыша", свойственны страхи, энурез и психосоматические расстройства, нередко в виде бронхиальной астмы.

Нежеланность рождения ребенка, а точнее - преждевременность его появления, возможна и в отношении старшего (первенца) в семье, особенно когда он мешает реализации профессиональной карьеры у честолюбивых, эгоцентричных родителей. В целом, у первенцев больше риск быть нежеланным в семье, в то время как у младших (вторых) больше риск быть непринятым по полу.

Таким образом, чтобы ответить на вопрос о причинах более частой невротизации первых или вторых детей в семье, следует учесть разнообразные, каждый раз индивидуально значимые патогенные факторы, обусловленные прежде всего отношением родителей к детям.

Глава 1. Исходные понятия. - Неврозы у детей и подростков. Анамнез, этиологии патогенез - А. И. Захаров