Глава 1. Патогенетические обоснования психотерапии неврозов. - Психотерапия неврозов у детей и подростков - Захаров А.И.

Психотерапия неврозов у детей и подростков включает диагностику взаимосвязанных невротических и личностных нарушений у всех членов семьи и соответствующую психотерапевтическую работу с больным ребенком и его непосредственным окружением. Поэтому в обзоре литературы мы остановимся вначале на основополагающих для отечественной психотерапии вопросах патогенеза неврозов в понимании В. Н. Мясищева и его школы.

Отправной точкой патогенеза невроза является реакция личности на психотравмирующие обстоятельства жизни. В этой связи представляет интерес мнение И. М. Балинского, который еще в конце прошлого века писал, что у каждого человека есть свой круг идей и чувствований, в которых преимущественно легко вызываются душевные волнения [Балинский И. М., 1958]. В. М. Бехтерев (1909) также считал патогенным фактором не только жизненные обстоятельства сами по себе, но и восприятие и отношение к ним больного, обусловленные его индивидуальностью и прошлым жизненным опытом. Е. Kretschmer (1927) относил переживания, способные вызывать характерные для личности реакции, к ключевым и отмечал, что характер и ключевое переживание подходят друг к другу, как ключ к замку.

Патогенетическая концепция неврозов В. Н. Мясищева основана на понимании личности как системы отношений. Для невроза как психогенной болезни личности исходным и определяющим является нарушение отношений, из которого вытекают нарушение переработки и расстройство психических функций в зависимости от того, как личность перерабатывает или переживает действительность. Поскольку патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним, то имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. Определяющую роль в патогенезе невроза играет психологический, т. е. внутренний, конфликт, который представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности. Присущие конфликту переживания становятся источниками заболевания лишь в том случае, когда занимают центральное место в системе отношений личности и когда конфликт не может быть переработан так, чтобы исчезло патогенное напряжение и был найден рациональный, продуктивный выход из возникшего положения [Мясищев В. Н., 1934, 1939, 1960].

В работах учеников В. Н. Мясищева, Р. А. Зачепицкого, В. К. Мягер, Б. Д. Карвасарского, Ю. Я. Тупицина и др. раскрывается диалектическое единство объективных и субъективных факторов возникновения и развития невротического конфликта. Психоаналитическим позициям, поиску «вытесненных» инстинктивных влечений как основы конфликта противопоставляется его анализ с позиций психологии отношений. Подчеркиваются хронический характер эмоционального стресса у больных с неврозами и наличие у них низкой стрессовой толерантности вследствие нарушений общей реактивности [Губачев Ю. М. и др., 1976]. Совместная роль психогенных и соматогенных факторов в возникновении неврозов всесторонне раскрыта В. К. Мягер (1976). Особое место среди стрессовых факторов занимает страх, обусловленный угрозой смерти для больного и близких ему лиц или опасениями утратить власть над своими мыслями и «потерять рассудок» [Немчин Т. А., 1965].

Субклиническое реагирование при неврозе представляет своеобразную «защитную» перестройку, направленную на нейтрализацию патогенного действия психической травмы [Бассин Ф. В. и др., 1979]. Сам невроз нередко выполняет функцию патологического приспособления к субъективно неприемлемым условиям микросреды [Губачев Ю. М., Либих С. С., 1977].

В патофизиологическом аспекте неврозов непреходящее значение имеют установленные И. П. Павловым закономерности перенапряжения нервных процессов и их «сшибки», появления застойных очагов и фазовых состояний. При неврозах изменяется состояние сигнальных систем [Вольперт И. Е., 1972], расстраиваются функции интегративных систем мозга, среди которых, наряду с корой больших полушарий головного мозга, существенная роль отводится лимбико-ретикулярному комплексу [Карвасарский Б. Д., 1980].

В последнее двадцатилетие возросло внимание к проблемам семьи. В социологии и социальной психологии она рассматривается как основанная на браке и родстве малая группа [Харчев А. Г., 1961], отношения в которой существенным образом сказываются на психическом здоровье ее членов [Янкова 3. А., 1970, 1979; Гаврилова Н. В., 1971; Голод С. И., 1971; Файнбург 3., 1972; Васильева Э. К., 1975; Чечот Д. М., 1976; Обозов Н. П., 1979].

Многими авторами доказано отрицательное влияние длительной психотравмирующей ситуации в семье на формирование характера и личности детей и подростков [Гиндикин В. Я., 1961; Кербиков О. В., 1962; Зюбин Л. М., 1966; Трифонов О. А., 1967; Ковалев В. В., 1968; Баерюнас 3. В., 1968; Александров А. А., 1974; Эйдемиллер Э. Г., 1973; Личко А. Е., 1977]. В связи с этим подчеркивается неблагоприятная роль неполной семьи [Осипова Е. А., 1932; Ушаков Г. К., 1966], а также алкоголизма родителей [Строгонов Ю. А., Капанадзе В. Г., 1978].

При неврозах семейно-бытовые патогенные ситуации являются преобладающими [Мясищев В. Н., Карвасарский Б. Д., 1967]. 80% психотравмирующих ситуаций, ведущих к развитию этого заболевания, связаны с хроническими и неразрешимыми конфликтными отношениями между членами семьи [Мягер В. К., 1973]. В основе невротических конфликтов, носящих субъективный характер, лежит стремление супругов к нереалистическим целям и одностороннему доминированию, отсутствие адаптации к новым семейным ролям во время и после «кризисных периодов» в жизни семьи [Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976]. Выделяются три типа супружеских взаимоотношений при неврозе одного или обоих супругов: соперничество, псевдосотрудничество и изоляция [Мишина Т. М., 1978]. Одни исследователи отмечают сходство личностных профилей супругов как фактор, положительно влияющий на их совместимость [Мохина И. В., 1978; Обозов Н. Н., 1979], другие — находят больше различий в личностных оценках у супругов в прочных браках, чем в непрочных [Федотова Н. Ф., Филиппова Л. А., 1975]. В раннем анамнезе больных неврозом взрослых часто выявляются нарушенные отношения у родителей, гиперопека, ограничения, приводящие к развитию несамостоятельности в решениях и неуверенности в себе [Конончук Н. В., 1976], что согласуется с нашими данными [Захаров А. И., 1972].

Ряд исследований направлен на изучение личностных особенностей больных неврозами. По данным опросника Айзенка, установлен интровертированныи тип реагирования в связи с длительностью заболевания у взрослых [Ульянова Л. А., 1976]; пик по шкале «депрессия» в многопрофильном личностном опроснике MMPI [Карандашева Э. А., Мурзенко В. А., 1972; Губачев Ю. М. и др., 1976]; тревожность, по данным тематического апперцепционного теста — ТАТ [Гильяшева И. Н., 1967]; преобладание, по опроснику Розенцвейга, экстрапунитивного направления фрустрационных реакций при меньшей частоте импунитивных и доминирования типа реакций «с фиксацией на удовлетворении потребностей» [Тарабрина Н. В., 1973], наибольшая степень нарушенных отношений в графах «самооценка», «жизненные цели» и «отношение к родным» по методике «незаконченные предложения» [Винкшна И. А., 1971]; понижение невербальной стороны интеллекта по сравнению с вербальной [Гильяшева И. Н., 1969].

Неврозы у детей, как и у взрослых, являются наиболее часто встречающейся формой нервно-психической патологии [Колегова В. А., 1971]. По мнению С. В. Лебедева (1979), распространенность неврозов у детей статистически достоверно превышает распространенность непроцессуальных неврозоподобных синдромов.

Биологическими предпосылками неврозов у детей являются понижение биотонуса организма, соматическая отягощенность [Осипова Е. А., 1932; Сканави Е. Е., 1934], невропатия [Дьякова Н. Н., 1929], в основе которой Е. И. Кириченко и Л. Т. Журба (1976) находят функциональную недостаточность вегетативной регуляции. В работах С. В. Лебедева установлена статистически достоверная связь невропатии с неврозами. У детей с врожденной и приобретенной физической неполноценностью часто обнаруживаются психогенные реакции и патологические изменения характера [Берштейн Г. И., Брайнина М. Я., 1933] или патологические развития личности [Симеон Т. П., 1934; Блей Е. А., 1940; Ковалев В. В., 1968]. Невротические реакции могут также возникать на фоне задержки психического развития [Головань Л. И., 1976] и резидуальной церебральной органической недостаточности [Булахова Л. А. и др., 1976]. В последнее время возрастает интерес к проблемам нарушения сна при неврозах у детей. Существует мнение, что эти заболевания всегда сопровождаются расстройствами сна [Гольбин А. Ц., 1979].

Возрастные особенности возникновения неврозов у детей изучены Г. Е. Сухаревой и Л. С. Юсевич (1965), которые отмечают более интенсивную реакцию детей до 3 лет на перемену обстановки и новые, необычные раздражители, а после 3 лет — на трудные жизненные ситуации. Т. П. Симеон, М. М. Модель и Л. И. Гальперин (1935) указывают на нарастание с возрастом конфликтов внутреннего порядка, обусловленных развитием самооценки, требовательности к себе и способности к интрапсихической переработке. Эти же авторы рассматривают невротические реакции в связи с рождением второго ребенка в семье. В последнее время большое внимание возрастной динамике неврозов уделяют В. В. Ковалев (1969), Н. Д. Лакосина (1970) и Г. К. Ушаков (1973). Разработанные В. В. Ковалевым (1969) принципы эволюционно-динамического подхода в детской психиатрии относятся и к проблеме неврозов.

Из преморбидных характеристик детей с неврозами В. Н. Мясищев (1960) выделяет те, которые затрудняют благополучное разрешение травмирующей ситуации. К ним он относит перевес субъективного и аффективного над объективным и логическим с относящимися сюда чертами импульсивности, эгоцентризма, упрямства, сензитивности и т. д., а также перевес аффективной инертности над аффективной пластичностью, создающий вязкие доминанты болезненных переживаний. Е. А. Осипова (1932), Г. И. Берштейн и М. Я. Брайнина (1933) особое значение придают интровертированному типу реагирования. Г. Е. Сухарева и Л. С. Юсевич (1965) подчеркивают впечатлительность, возбудимость, пугливость. В. И. Гарбузовым уточнено понятие преневротического характерологического радикала, образующего основу невротического реагирования [Гарбузов В. И. и др., 1977]. Вместе с тем В. Н. Мясищев (I960) отмечает, что невроз может возникнуть и без какого-либо предрасположения. Такого же мнения придерживаются А. Н. Шогам, Н. К. Липгарт, К. И. Мировский (1970). На наш взгляд, все эти точки зрения имеют известное обоснование. В целом невроз более нозологически специфичен при меньшем удельном весе предрасположения и большем удельном весе психогенных факторов.

Острая психическая травма в виде испуга, сильного потрясения считается немаловажным фактором в происхождении неврозов [Сим-сон Т. П., 1934; Блей Е. А., 1940]. В наших наблюдениях она оказывала тем большее патогенное действие, чем менее преморбидно было выражено характерологическое своеобразие больных. Последнее, таким образом, в случае острой психотравмы, в отличие от хронической, осуществляло роль определенного защитного фактора.

Гораздо чаще происхождение неврозов у детей обусловлено действием хронических психотравмирующих факторов, прежде всего нарушенных семейных отношений и неправильного воспитания в виде гиперопеки и непоследовательности [Бехтерев В. М., 1909; Осипова Е. А., 1932; Мясищев В. Н., 1960; Пивоварова Г. Н., 1962; Яковлева Е. К., Зачепицкий Р. А., 1961; Лобикова Н. А., 1971; Захаров А. И., 1972]. На основе статистического анализа С. В. Лебедев распределил значение патогенных факторов в возникновении неврозов у детей следующим образом: 1) хроническая психотравмирующая семейная ситуация; 2) дефекты воспитания; 3) школьные конфликты; 4) острая психическая травма; 5) бытовое пьянство и алкоголизм родителей. В. П. Козлов (1978) показал в невротических семьях даже при внешнем благополучии наличие тех или иных конфликтов.

В патогенезе неврозов у детей определенную роль играют индукционные механизмы появления некоторых невротических симптомов, когда ребенок повышенно восприимчив к аффективному состоянию окружающих его лиц [Иогихес М. И., 1929]. Е. А. Аркин (1968) указывает, что «пример окружающих играет первенствующую роль не только в том смысле, что взрослые внешними проявлениями страха, часто совершенно бессмысленного, заражают детей, но, что очень важно подчеркнуть, своим паническим поведением по малейшему поводу, грозящему, по их мнению, опасностью ребенку, создают в ребенке состояние напряженной тревоги и страха»[1]. Далее он подчеркивает, что раннее зарождение страха и его последующее нарастание могут служить не только тормозом для нормального развития, но и толчком к серьезным и стойким болезненным уклонениям. При наделении раздражителей, идущих от взрослых, условно-рефлекторным патогенным значением эти раздражители воспринимаются ребенком как сигналы опасности [Файнберг С. Г., 1961]. Иначе говоря, невротические реакции развиваются в ответ не столько на сами раздражители, сколько на способ реагирования взрослых на них [Рожнов В. Е., Драпкин Б. 3., 1974].

Много внимания уделяется проблемам невротизации единственного ребенка в семье [Яковлева Е. К., 1958; Лепукальн А. И., 1976; Гарбузов В. И., 1978]. А. С. Макаренко (1955) считал, что только в семье, где есть несколько детей, родительская забота может иметь нормальный характер. У единственных детей часто имеют место нарушения адаптации и невротические реакции в ответ на помещение в ясли и детский сад [Блей Е. А., 1940; Голубева Л. Г. и др., 1974]. Во всех случаях неблагоприятное влияние на формирование характера ребенка оказывает резкое расхождение требований родителей, ведущих к развитию у него чрезмерной осторожности, и требований детского коллектива, который ценит самостоятельность, активность, смелость. Это противоречие создает конфликтное состояние и предрасполагает к возникновению невротических реакций [Сухарева Г. Е., 1959].

В. Н. Мясищев (1960), определяя источники невроза в дошкольном возрасте в узко семейной ситуации, конкретизирует это патогенной ролью семейных конфликтов, противоречивостью отношений родителей к ребенку. Формирующийся в этих условиях способ переработки жизненных трудностей дает основания говорить о задержке волевого развития и возникновении аффективно-гипобулического и субъективно-ирреального характера переработки действительности. Для невроза исходным и определяющим является нарушение системы отношений (или предотношений, по В. Н. Мясищеву), которое возникает в результате противоречий между тенденциями и возможностями личности и требованиями и возможностями действительности. Неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности вызывает болезненно тягостные переживания, которые приводят к образованию внутреннего конфликта — столкновения в сознании ребенка противоположно окрашенных аффективных отношений к тому или иному близкому лицу или к создавшейся ситуации. Конфликт занимает центральное место в жизни ребенка, оказывается для него неразрешимым и, затягиваясь, создает аффективное напряжение, которое, в свою очередь, обостряет противоречия, усиливает трудности, повышает неустойчивость и возбудимость, углубляет и болезненно фиксирует переживания, снижает продуктивность и самоконтроль, дезорганизует волевое управление личности в целом. Объективное и логическое в мышлении уступает место субъективному и символическому. Психическая и физиологическая дезорганизация личности, происходящая под влиянием психогенных факторов, является основой невроза. Поэтому задача анализа развития личности невротика заключается в том, чтобы выяснить, как в процессе роста у ребенка складываются болезненные отношения, зарождается конфликт, создается напряжение, формируется невротическая, т. е. индивидуалистическая, иррациональная, субъективная установка, грозящая взрывом — патологической картиной невроза. Значение в психогенезе неврозов конфликта на почве личных привязанностей отмечают Т. П. Симеон (1934) и Е. А. Блей (1940). Е. А. Осипова (1932) считает ключевым переживанием у детей при этом заболевании уязвление чувства собственной личности, а характер невротических реакций определяет как защитный и инфантильный. Е. А. Блей (1940) подчеркивает патогенную роль «места наименьшего сопротивления» и наступающую в результате невроза дезинтеграцию личности.

По В. А. Гиляровскому (1938), сущность невроза заключается в несоответствии между возможностями, находящимися в распоряжении личности, и теми обязанностями, которые проистекают из наличия определенных социальных отношений. Для его возникновения необходимо сочетание 3 звеньев психической травмы, особого склада личности и ее невротического развития под влиянием травмы. Как и В. Н. Мясищев, В. А. Гиляровский (1934) считает центральным в генезе невроза нарушение контактов с окружающими, а само заболевание рассматривается как более или менее компенсированный срыв личности при ее развитии и попытках утверждения в некоторых позициях.

Из других концепций основного патогенного конфликта следует отметить взгляд В. М. Бехтерева и Р. Я. Голант (1929) на невроз как на результат противоречий между фило- и онтогенетически обусловленным типом реагирования и конкретными средовыми условиями.

В. Н. Мясищев (1973) отметил, что невротические состояния тревоги и страха, тревожной мнительности, обидчивости и взрывчатости, реализуясь в той или иной форме, в зависимости от темперамента, вызывают реакции эмотивного характера, переходящие в состояние невроза и углубляющиеся при непонимании со стороны окружающих.

В. И. Гарбузовым и др. (1977) в качестве ведущего этиопатогенетического фактора при неврозах у детей выделены изменения врожденных типов реагирования на невротические, происходящие под воздействием неблагоприятных биосоциальных факторов.

Ведущее содержание патогенного конфликта при неврозах определяется как несоответствие воспитания возможностям развития ребенка, опыту становления его «я» [Захаров А. И., 1972]. В основе этого патогенного конфликта лежит конфликт между «я» и «мы», когда ребенок хочет, но не может по разным причинам войти в референтную группу «мы» (вначале это семья, затем группа сверстников). Обусловленное этим чувство обособленности является предпосылкой для развития невротического индивидуализма и нарастающего процесса отчуждения «я» от «мы» с постепенным превращением последнего в категорию «они» в форме переживаемого чувства непринятия (непричастности) и непонимания (непризнания). Это противопоставление не достигает такой степени, какая бывает при психопатических развитиях личности, а носит внутренний, большей частью неосознанный характер и сопровождается ощущением неестественности, чувством беспокойства, вины и страха, когда понятие «они» ассоциируется со всем новым, неизвестным или травмирующим опытом, выражаемым страхом изменения «я».

Таким образом, представленный патогенез неврозов у детей показывает его общие стороны как процесса психогенного заболевания формирующейся личности. Наиболее полно патогенез рассмотрен при неврозе навязчивых состояний [Сканави Е. Е., 1934; Яковлева Е. К., 1958; Асатиани Н. М., 1967; Гарбузов В. И., 1970; Липгарт Н. К., 1974; Шевченко Ю. С., 1980]. Для психотерапии патогенез отдельных клинических форм невроза имеет существенное значение, так как позволяет сделать ее более направленной.

В рассматриваемой проблеме остается еще много нераскрытых сторон, прежде всего в отношении взаимосвязи между неправильным воспитанием, как главным патогенным фактором, и личностными особенностями родителей, которые являются в отечественной психоневрологии «terra incognita».