КОЖНАЯ ПАТОЛОГИЯ И ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА - Пограничная психиатрия и соматическая патология. Клинико-практическое руководство

Дерматологам уже давно известна роль эмоционального стресса в развитии многих кожных заболеваний. Поскольку нервная система и кожа развиваются из одного зародышевого листка, становится понятной взаимосвязь двух подобных патологических процессов, объединенных признаком "симпатии" (сочувствие частей по К. Галену). Здесь очень важно и то, что велика роль вегетативной нервной системы, которая становится как бы "расширенным плацдармом" для ее влияния на патологию системы кожи. Все большее внимание в связи с этим уделяется вопросам диагностики "маскированных" депрессий с симптоматикой нарушения функций кожи.

Л. Кирн (1878) одним из первых обратил внимание на появление зуда и крапивницы у многих больных циркулярными расстройствами настроения и высказал весьма прогрессивную мысль о том, что кожные симптомы, как и психические, служат проявлением одного и того же захватывающего весь организм психосоматического страдания.

Разнообразные кожные реакции выступают в таких случаях как своеобразное зеркальное отражение внутреннего и прежде всего эмоционального состояния человека. К числу наиболее часто проявляющихся признаков изменения аффекта относятся, как известно, резкая бледность, либо гиперемия лица, локальный гипергидроз и пиломотор-ный рефлекс ("гусиная кожа"), разлитая или пятнистая эмотивная эритема (краска стыда или смущения). Может также обнаруживаться универсальный или локальный зуд, рецидивирующая крапивница, псориаз и красный плоский лишай, нейродермит и экзема. Тяжелый эмоциональный стресс лежит в основе хронической крапивницы примерно у 60-70% таких больных и чуть ли не у каждого второго больного с красным плоским лишаем (Б.Д. Тополянский). Несомненная депрессия с аутоагрессией диагностируется у 66% из 200 больных нейродермитом. В прошлом экзему рассматривали как одно из проявлений истерии.

Именно депрессия способствует формированию и обострению хронической экземы, отмечаемой при депрессивных психозах довольно часто. Бесспорные аффективные расстройства констатируют у подавляющего большинства больных экземой. Классическим отражением стойких депрессивных состояний становятся явные трофические расстройства и прежде всего "старение кожных покровов". Кожа становится при этом суше, темнее, морщинистее, утрачивает эластичность, слой эпидермиса утолщается, лицо кажется более старым, чем должно быть

по возрасту (что само по себе обусловливает подчас тяжелые переживания и сверхценную фиксацию больных). При заметном снижении аппетита и похудании больных на сухой, обезжиренной, все более грубой и шелушащейся коже очень легко образуются трещины (особенно в углах рта и в области мелких суставов) под воздействием охлаждения, частого мытья рук или стирки. Затянувшаяся соматизированная депрессия, как это отмечают В.Д. Тополянский и М.В. Струковская, с анорек-сией или синдромом раздражения толстой кишки и прогрессирующим истощением больного сопровождается типичными для алиментарной дистрофии изменениями кожных покровов: сухая, висящая'складками кожа с просвечивающими под ней венами приобретает грязно-серый или серовато-желтый оттенок с участками депигментации, или, наоборот, гиперпигментации.

При ипохондрической депрессии со страхом или бредом болезни возможна иногда желтая кожа или даже иногда оранжевая ее окраска щек, крыльев носа и лба в связи с излишне строгой диетой и чрезмерным потреблением шпината, моркови, апельсинов. При тяжелой реактивной депрессии отмечается диффузное потемнение кожи, тогда говорят, что человек буквально "чернеет с горя".

Трофические изменения кожных покровов сочетаются обычно с изменением фактуры и цвета волос. При аффективных расстройствах невротического круга волосы утрачивают блеск, становятся тусклыми и хрупкими, напоминающими старый парик. Тяжелым душевным переживаниям сопутствует, как правило, постепенное, а иногда и довольно быстрое обесцвечивание (поседение) волос. Раннее (до 40 лет) поседение, отмечаемое примерно у трети больных с гипоталамическим синдромом при органическом поражении центральной нервной системы, возможно и при функциональных гапоталамических расстройствах в клинике патологии аффектов (депрессий). Здесь можно отметить, как это делают В.Д. Тополянский и М. В. Струковская, фиксированные реакции, протекающие по типу клише на высоте реактивной или эндогенной депрессии: так, описаны три приступа обесцвечивания волос (с последующим восстановлением их прежней окраски) у одного и того же больного в связи с тремя тяжелыми эмоциональными потрясениями, сопровождавшимися депрессией.

Чрезмерные или длительные аффективные перегрузки с нарастающей астенизацией организма могут стать причиной диффузного, очагового или тотального облысения, развивающегося постепенно или очень быстро. Например, описано полное выпадение волос у циркового артиста, искусанного дрессированным медведем (Арутюнов В.Я., 1971). От-

дельную группу больных составляют лица, страдающие невротической алопецией (при отсутствии какой-либо фокальной инфекции или соматического заболевания, признаков органического поражения центральной нервной системы и эндокринной патологии), которую до сих пор включают нередко в нозологически неоднородное понятие "гнездной плешивости".

К достаточно часто встречающимся соматическим проявлениям затяжных астенодепрессивных состояний принадлежат и трофические изменения ногтевых пластинок. Мутные, тусклые, неравномерные по окраске, порой пятнистые ногтевые пластинки могут заметно истонь-чаться, стать мягче, чем в норме, или более хрупкими. Иногда встречается и гипертрофия ногтевых пластинок: шероховатые, иногда даже бугристые, исчерченные продольными или, чаще, поперечными полосками, они отличаются повышенной ломкостью в продольном направлении. По ходу возможно расщепление, расслоение или отпадение кусочков ногтя. В пользу центрального механизма поражения свидетельствует в таких случаях быстрота развития патологического процесса, захватывающего одновременно все или многие ногти, одна и та же степень развития дистрофических нарушений, а также отсутствие воспалительных изменений в области ногтевых валиков, кистей и стоп.

Самой обычной реакцие )рганизма на однократный эмоциональный разряд или патологическое аффективное состояние является локальный или диффузный гипергидроз. Не связанный ни с инфекционными, ни с какими-либо соматическими заболеваниями идиопатический гипергидроз возникает под влиянием эмоционального стресса как своеобразное отражение определенных душевных переживаний (страх, тревога, беспокойство, волнение, огорчение). Кажется, что страх, заставляющий человека мгновенно взмокнуть, гнездится "не в душе, а именно в теле, глубоко под кожей", — так пишет Дж. Стейндеб ("Зима тревоги нашей"). Внезапно проступающий на высоте аффекта холодный пот сочетается, как правило, с резкой бледностью кожных покровов (вследствие сужения, спазма поверхностных сосудов) и нередко присоединяется к синкопальным эпизодам: расширение поверхностных сосудов при более слабых эмоциональных воздействиях сопровождается обычно горячей испариной.

Постоянный или пароксизмальный гипергидроз (при наплывах мыслей тревожно-депрессивного содержания) постоянно включается в общий комплекс вегетативно-сосудистых расстройств в клинике аффективной патологии и четко коррелирует с выраженностью общей психической гиперестезии, резко усиливаясь (особенно в области ладо

ней и стоп) при так называемой "мокрой депрессии"). О наличии психической гиперестезии свидетельствует также чрезмерное, необычное для данного индивида увеличение потливости при незначительной физической нагрузке, после горячей еды и питья и при повышении температуры окружающей среды (что вызывает у многих подобных больных заметно выраженные ипохондрические опасения). Патологическую перспирацию можно рассматривать, таким образом, как один из объективных показателей уровня аффективных расстройств и общей психической гиперестезии (мокрые ладони пациента или его вдруг вспотевший лоб при каком-то вопросе врача — прямое подтверждение эмоциональной напряженности больного и особой субъективной значимости для него обсуждаемой темы).

Регулярное раздражение влажной и очень чувствительной кожи при чрезмерном потоотделении обусловливает региональное ощущение жара, зуда, жжения, а порой и появления неприятного запаха. Этот довольно распространенный психовегетативный феномен часто обыгрывается и в художественной литературе ("Дракон перед боем с Ланселотом источал запах рыбы, что с ним случалось всегда, когда он озабочен и нервничает"). Возникновение резкого, отталкивающего запаха связано, очевидно, с оживлением филогенетически более древних, по существу атавистических механизмов (продуцирование особых пахучих выделений для собственной защиты и отпугивания врага) и повышением функциональной активности сальных желез у охваченного тревогой и страхом субъекта.

Можно отметить, что апокринные железы в подмышечной и лобковой области практически почти не участвуют в терморегуляции, а начинают функционировать с наступлением половой зрелости, выделяя особые пахучие вещества — феромоны. Выделение этих веществ — специфических сигналов пола — представляет собой по существу очень древний филогенетический механизм, во многом определяющий сексуальное поведение. Выраженные сексуальные нарушения в клинике депрессивных состояний закономерно сопровождаются в ряде случаев изменением секреции апокриновых желез с появлением своеобразного, весьма неприятного иногда запаха,, позволяющего предполагать уже на расстоянии наличие у больного психосоматического расстройства.

По мере углубления депрессии потоотделение обычно уменьшается наряду со снижением саливации и выделения слез. Значительная задержка потоотделения при невротических и псевдоневротических состояниях с патологическими процессами типа экземы или нейродерми-

та отмечается в основном у очень изнуренных больных, заметно похудевших за время депрессии. При неглубоких депрессивных состояниях с преобладанием тревоги и внутреннего беспокойства ангидроз встречается относительно редко. Пусковым механизмом развития или обострения кожных заболеваний под воздействием эмоциональных и аффективных факторов становятся такие события как смерть близкого человека, несчастный случай, серьезные неудачи в служебной или общественной деятельности, семейные конфликты, привлечение к судебной ответственности, нравственные потрясения. Помимо явной подчас хронологической зависимости между воздействием эмоционального стресса и развитием или рецидивом кожного страдания, выявляется нередко четкий параллелизм между тяжестью течения того или иного дерматоза и выраженностью функциональных расстройств высшей нервной деятельности. Возникновение или обострение кожнбго патологического процесса оказывается порой наиболее наглядным или даже первым признаком ухудшения психологического состояния больного.

Особый интерес представляет в связи с этим ремиттирующее течение некоторых кожных заболеваний. Периодические депрессии, ведущим соматическим проявлением которых становятся, например, по типу клише, псориатические элементы, отнюдь не редкость во врачебной практике; симптомы псориаза полностью исчезают при этом без всякого местного лечения по мере улучшения психического состояния пациента (либо спонтанного, либо в процессе лечения антидепрес-сантами).

Развитию очевидной депрессии подобного рода могут предшествовать тяжелые психические переживания, или чрезмерные эмоциональные нагрузки, при этом больные высказывают жалобы "астенического" характера на непрестанную слабость и быструю утомляемость (депрессия с бессилием), постоянную внутреннюю напряженность и явную тенденцию к снижению настроения по всякому поводу, тревожность и мнительность, подавленность и тоскливость, утрату прежних интересов и стимулов к действию, плаксивость и самоуглубленность, стремление к покою и одиночеству, расстройства сна и аппетита, снижение либидо и др. О выраженной эмоциональной нестабильности больного или стойких аффективных нарушениях свидетельствует вместе с тем и довольно яркая подчас вегетативная симптоматика. Изменения симпатического и парасимпатического тонуса настолько показательны для целого ряда кожных патологических процессов, что сопряженность их не может рассматриваться как простое случайное совпадение во времени. Вегетативная нервная система выступает при этом как одно из проме

жуточных звеньев в сложной рефлекторной деятельности центральной нервной системы, определяющей функциональное состояние кожных покровов.

Одним из общепризнанных симптомов центрального происхождения патологического процесса считают симметричную локализацию кожных высыпаний, располагающихся порой по ходу нервных стволов. О наличии явной вегетативной дисфункции свидетельствует вместе с тем неадекватность или извращенность рефлекторных реакций кожи на экзогенные раздражители (например, расширение мелких сосудов кожи вместо их сокращения под влиянием охлаждения, либо, наоборот, сужение при воздействии тепла). Именно выраженная вегетативная дисфункция центрального (тимогенного) происхождения создает в конечном счете определенные биохимические предпосылки для относительно стойких ангиотрофических нарушений кожных покровов. По мере устранения дисфункции высших интегративных центров состояние кожных покровов заметно улучшается. Отличительной особенностью патологического процесса психогенного характера оказывается при этом отсутствие глубоких нарушений или изъязвлений кожи с последующим ее рубцеванием даже при длительном (иногда многолетнем) течении заболевания.

Кожные изменения могут перемежаться с другими (сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, псевдоневрологичёскими) функциональными расстройствами. Кажущееся излечение одного патологического процесса, входящего в структуру соматизированной депрессии (исчезновение, например, кожного зуда), как бы способствует при этом формированию или активации другого (сосудистой дистонии или синдрома раздраженной толстой кишки и т.д.). Психогенные висцеровеге-тативные нарушения не чередуются, однако, с кожными заболеваниями, возникшими на фоне определенных эмоциональных расстройств;

они сосуществуют одновременно с кожным патологическим процессом и чаще всего ему предшествуют. Речь идет практически лишь о смене объекта ипохондрической фиксации. Обострение или выявление кожного процесса выводит его на первый план клинической картины, переключая на себя активное внимание больного и тем самым вытесняя другие соматовегетативные расстройства, вновь получающие развитие при угасании кожной симптоматики.

О психовегетативной природе кожного страдания заставляет думать и выявляемая при целенаправленном опросе полиморфность клинической картины, включающей в себя, как правило, и другие функциональные соматические расстройства. Почти у всех больных с кожны-

ми проявлениями при аффективных расстройствах возникают кардиал-гии и "приступы сердцебиений" в покое, не вызывающие все же особой тревоги пациента в связи с иным объектом ипохондрической фиксации. С явными вазомоторными расстройствами в коже сочетаются нередко головная боль типа мигрени и периодические головокружения; у значительного числа больных, у многих больных при этом регистрируют стойкую артериальную гипотензию. У значительного числа больных в дерматологической клинике констатируют сочетание кожных изменений с функциональными расстройствами пищеварительной системы.

Аффективную или преимущественно аффективную природу страдания подтверждает и неразрывная связь патологических кожных реакций с функциональными гипоталамическими расстройствами при отсутствии убедительных признаков органического поражения центральной нервной системы.

При специальном обследовании 500 человек, страдающих экземой, нейродермитом, крапивницей, токсикодермией, аллергическими дерматозами, отчетливые нарушения центральной регуляции с признаками дисфункции гипоталамических структур вследствие тяжелой психической травмы или хронической психотравматизирующей ситуации, особенно при астении любого происхождения, обнаружены во всех наблюдениях (Буркина Г.Н., Крылов С.С., 1975). Различного рода кожные изменения, описываемые при гипоталамическом синдроме органического характера (акроцианоз и ограниченная симметричная эритема, крапивница и региональный ангионевротический отек, себорея и вульгарные угри, выпадение волос и нарушение пигментообразования, экзематозные высыпания и нейродермиты), возникают и при функциональных гипоталамических расстройствах в клинике депрессивных состояний (В.Д. Тополянский, М.В. Струковская).

О неспецифической природе многих дерматологических синдромов говорит также и полиэтиологический характер последних. Клиническая картина перенесенной некогда патологической реакции воспроизводится под влиянием самых различных и прежде всего психотравми-рующих факторов. Любая кожная реакция, сформировавшаяся в условиях стрессовой ситуации в виде приходящего функционального нарушения может наблюдаться и в дальнейшем (при затянувшихся эмоциональных расстройствах) в форме стереотипно повторяющихся патологических расстройств с определенными вазомоторными, секреторными и трофическими изменениями кожных покровов. Непосредственной причиной возникновения или обострения кожного страдания становятся при этом разные неблагоприятные для организма неспецифические

воздействия: переутомление, физическая травма, переохлаждение или перегревание, нарушение установившегося стереотипа жизни, конфликтные ситуации различного характера и др.

Рецидивы патологического процесса (обычно на тех же участках кожного покрова) развиваются у этих больных по механизму оживления "следов" даже после многолетней практически полной ремиссии. Только с позиций центрального генеза кожного страдания можно объяснить недостаточную эффективность или даже бесполезность местного лечения, и, наоборот, улучшение при нормализации аффективного статуса. При лечении различных кожных изменений, развивающихся на фоне аффективной патологии, конечно, основное значение имеет подбор соответствующих психотропных средств, прежде всего антидепрес-сантов и транквилизаторов, обладающих вегетостабилизирующим действием. Из антидепрессантов предпочтительными являются антисеро-тонинергические препараты, такие как флуоксетин (прозак), обладающий отчетливым тимоаналептическим действием со стимулирующим компонентом при наличии обсессивно-фобической симптоматики. Он применяется 1 раз в день или 1 раз в 2-3 дня в дозировке чаще всего 20 мг в сутки (1 табл.) или 40 мг в сутки.

Исключительно благоприятное действие оказывает.другой антиде-прессант из группы селективных ингибиторов реаптейка серотонина — ципрамил, который хорошо зарекомендовал себя как при лечении депрессий неврозоподобной структуры с признаками соматизации, так и при резистентных "типичных" депрессиях"; ценным является то, что препарат не вызывает холинолитических эффектов и благотворно действует на нервную систему. Его дозировка составляет 20-40 мг в сутки, чаще всего используется 1 таблетка (20 мг) в день, что является удобным и чисто технически. Курс лечения 3-4 нед обычно купирует проявления депрессии, одновременно исчезают различные "кожные симптомы" депрессий.

Естественно, что в большинстве случаев при этом также используется психотерапия, направленная на снятие стресса (рациональная, гипноз). В ряде случаев при наличии признаков астении используются гептрал в дозе 400-800 мг в сутки перорально, либо ноотропы как стимулирующие деятельность ЦНС средства, а также нейролептиды, такие как семакс 0,1 % раствор по 5-10 капель интраназально курсом на 3-4 нед, а также глицин до 1200 мг в сутки сублингвально, или биотре-дин до 400-500 мг также сублингвально. Местная терапия является при этом вспомогательной, а в ряде случаев и не требует применения.