VII - Психология в психиатрии - Артур Кронфельд

Натуральная природная причина действий — желание. И действие это вознаграждается. Как уже отмечалось, нервный круг желания, связанного с "наградой", включает как эмоциональные области, так и когнитивно-исполнительские: DLPFC и когнитивно-моторную часть anterior cingulate (AC) (190). Эти области осуществляют когнитивное обеспечение действий, без которого не может быть сознательной целенаправленной деятельности. DLPFC, если можно так выразиться — навязывает установку на внимание подлежащим сенсорно-ассоциативным областям (191). Это происходит в случае нового не рутинного стимула или ситуации. DLPFC активируется внешним стимулом, который требует действий. Их осуществление также нуждается во внимании, внимании к действию. Что является функцией DLPFC и АС (192-194). Рутинные действия не активируют DLPFC и АС. DLPFC является местом нахождения рабочей памяти, местом принятия решений и планирования действий (194 - 196). У праворуких эти последние функции латерализованы слева. Речь, связанная с волевым действием, активирует DLPFC (197- 199). Функции anterior cingulated — разрешение конфликтов и исправление ошибок (200-201). Условия, при которых активируется DLPFC, совпадают с таковыми для NA системы (L. С.) и mesocortico-limbic DA системы (VTA). Активация, вызванная новым стимулом, при его повторениях сходит на нет (56, 58, 180, 192). Это относится равно ко всем трем структурам. Но новые стимулы, которые представляют из себя "награду", сами не встречаются. Их надо искать. NA стоит в начале пути, заканчивающегося допамином.

Доступ к DA лежит через действие, через DLPFC и АС. Но NA имеет влияние не только на начало этого процесса. Fuster (202 - 203) обосновал точку зрения, что в DLPFC нервные процессы совершаются в порядке последовательных операций, когда одна порождает другую, а та — третью. Планирование действий и внимание к действию не может осу-

ществляться иначе. Но в случае последовательных операций решающее значение приобретает уменьшение аккомодации, т.к. при сохранении аккомодации последовательность операций вряд ли осуществима (см. дополнение). Уменьшение аккомодации вызывается нейромодуляторами. Норадренерическое L. С. активируются стимулами, имеющими повышенное значение, независимо от их модальности. L. С. активируется проекциями в ее область от prefrontal cortex (204-205). Prefrontal cortex и производит эту оценку на значимость. Три нейромодуляторных системы (Ach, 5HT, НА) активируются при событиях меньшей значимости, чем L. С. Активация L. С. более специфична, привязана к более ограниченному миру явлений, в том числе тех, что могут стать "наградой". Действия, которым предшествует активация NA системы — это действия по желанию. То, что приходится делать против желания, даже рутинное, вызывает у экстравертов неприятие и отвращение. Чувство это мешает выполнять автоматически даже знакомое действие. Для его исполнения необходимо преодолеть это нежелание. Заставить себя сосредоточить внимание на исполнении в то время, когда все валится из рук. То же относится и к социальному действию. Ситуация необходимости становится субъективно значимой и происходит активация Locus coeruleus, что позволяет DLPFC выполнять свою функцию. Т.е. NA активация предшествует не только желательным, но и нежелательным действиям. С той разницей, что нежелательных всегда больше, чем желательных. Но в отличие от действий по желанию, нежелательное не завершается "наградой". В памяти остается только неприятное чувство, сопровождающее это действие на всем его протяжении. Самый обычный разговор превращается в трудно исполнимое действие. Для такого действия необходимо продолжительное ментальное усилие. Неприятное чувство ассоциируется с этим ментальным усилием. Не надо понимать эту вынужденность, как чисто механическую. Вынужденное социальное поведение (действие) наиболее общая причина депрессии. Вынужденное поведение (на работе, в семье) может осуществляться только при продолжительной активации L. С. В повседневной жизни активация L. С. происходит нечасто, тогда, когда возникает потребность в NA как дополнительном нейромоду-ляторе. Постоянная активация |3 рецепторов может привести к снижению их чувствительности. В работах J. J. Mann и его группы показано, что при депрессии значительно снижена чувствительность р рецепторов клеток крови. После успешной ЭКГ чувствительность Р рецепторов нормализуется (206 - 211).

Последнее наблюдение делает вероятным генера-лизованное снижение чувствительности р рецепторов при депрессии. Учитывая значение, которое р рецеп-торная активность имеет в DLPFC и одновременность активации DLPFC и L. С. ясно, что на фоне изначальной гипофункции 5HT системы снижение NA функции уже не может быть компенсировано. При этом DLPFC не способна в полной мере исполнять свои функции. Полной потери функции DLPFC не происходит. При произвольном усилии уровень NA повышается, и выполняются непродолжительные действия. Способность к ментальному усилию определяется уровнем чувствительности р рецепторов. Чем он ниже, тем меньше уровень ментального усилия (вернее его реализация). Постоянное вынужденное поведение, не завершающееся "наградой", ведет к прогрессирующему снижению DA в N. Acb. Это приводит к снижению уровня активности (поиска) и постепенной утрате позитивного аффекта со снижением настроения и удовольствия от "награды". Продолжающееся вынужденное поведение ведет к дальнейшему снижению чувствительности Р рецепторов. Наступает день, когда действие, ведущее к удовольствию, тоже требует ментального усилия. И это начало депрессии. Тогда все действия становятся неприятными. Исчезает мотивация и интерес. Активность сводится к минимуму. Удовольствие блокируется на двух уровнях. Отсутствие действий — это физическое отсутствие "награды". Отсутствие DA — это отсутствие самой способности переживать удовольствие. Но способность переживать неудовольствие нисколько не страдает и даже возрастает. Отсутствие DA приводит к дисфории.