III - Психология в психиатрии - Артур Кронфельд

Одна из ядерных черт депрессии—ANHEDONIA— отсутствие удовольствия. Есть два удовольствия — удовольствие созерцания и удовольствие обладания. Удовольствие обладания достигается действием. Очень схематично: сенсорная информация сходится в orbitofrontal cortex (29 - 32), где проходит первоначальная оценка на наличие успеха. В этом процессе принимает участие и amygdala. В кооперации amygdala, medial prefrontal cortex и ряда других структур, оценка эта трансформируется в специфическую эмоцию (32 - 37), характер которой определяется объектом. Эта эмоция уже требует действий. Все действия совершаются с участием dorsal striatum. В случае эмоционально заряженных действий, ситуациях с возможным успехом, в новом окружении, в случае опасности вовлекается ventral striatum, основная часть которого Nucleus accumbens (N. Acb) (38 - 44). Основные клетки в N. Acb — medium spiny neurons имеют очень низкую спонтанную активность и сами по себе не могут быть источником какого-либо процесса (45). Эти нейроны активируются глютаминоэргическими аффе-рентами из medial prefrontal cortex, amygdala и hippocampus, которые несут в N. Acb эмоционально-когнитивную информацию (45 - 46). Значение активации medium spiny neurons в N. Acb на настоящий день остается неясным. N. Acb получает также проекцию от допаминэргической Ventral tegmental area (VTA). VTA активируется стимулами, имеющими повышенное значение, которые для достижения успеха необходимо действие, и стимулами с вредоносными свойствами (47 - 55). Важно то, что когда успех становится привычным и ожидаемым, допаминэргические нейроны в VTA больше не активизируются этим стимулом (56 - 58). Активность нейронов в VTA сопряжена с увеличением концентрации допамина (DA) в N. Acb и prefrontal cortex. Введение кокаина и амфета-минов повышает уровень DA в N. Acb. С несомненностью установлено, что DA в N. Acb опосредует удовольствие от психостимуляторов, взаимодействуя с D2 и D1 рецепторами (59 - 63). Есть достаточное число экспериментальных данных, что DA в N. Acb медии-рует удовольствие от натуральной "награды" (64 - 72) (пища, питье, секс) и при этом также повышает уровень DA в N. Acb.

Повторное введение животным психостимуляторов и опиатов приводит к повышению чувствительности к ним (сенсетизация) (73 - 76). Предполагается, что механизм сенсетизации лежит в сновании лекарственной зависимости. Уже говорилось о глютами-нэргических проекциях к N. Acb. от corticolimbic структур. Активация этих областей может активировать также medium spiny neurons в N. Acb. Это происходит в ситуации ожидания "награды", во время действий, совершаемых для достижения "награды", во время вредоносных воздействий (77 - 79). Нейрона-

льная активность сходит на нет по достижении успеха и при избавлении от опасности (39 - 41).

Прекращение нейрональной активности в N. Acb. совпадает с окончанием процессов побуждения и действия и наступлением удовольствия от "награды", которая медиируется возросшей концентрацией DA в N. Acb.(она повышается только после прекращения активации). (80-84). Повышение это сохраняется минут 40 - 50 (83). Подобно другим лекарствам, вызывающим зависимость (алкоголь, психостимуляо-ры, опиаты, бензодиазепины), DA для реализации своего эйфорического эффекта вероятнее всего должен вызывать ингибацию нервной активности (85 - 92). Он этим свойством обладает. Это его основное действие (93 - 98). Но в этом случае эффект успеха может быть реализован только со снижением активности medium spiny neurons в N. Acb. Соответственно вредоносное воздействие, уходя, оставляет после себя в качестве успеха — удовольствие от избавления, вплоть до эйфории (99).

Для развития сенсетизации и пристрастия недостаточно одного изменения DA трансмиссии. Необходимо участие глютаминэргического механизма. Фармакологическая блокада glutamat рецепторов или повреждение medial prefrontal cortex (имеющую глю-таминэргическую проекцию к N. Acb.) предотвращает развитие сенсетизации (73 - 75).

Сравнение между самовводящими амфетамин и пассивно получающими его крысами, показало, что повышение DA уровня в N. Acb. значительно больше у самовводящих (100 - 102). Ясно, что одного DA механизма недостаточно для получения удовольствия и развития пристрастия. Необходимо желание, т.е. то, что заставляет крысу нажимать рычаг, и само действие. В этом отношении примечательно, что электрическая самостимуляция VTA у крыс вызывает эйфорию, в то время как пассивная стимуляция (экспериментатором) с теми же параметрами не только не вызывает эйфорию, но воспринимается как вредоносное воздействие. И это притом, что биохимические изменения в обоих случаях одинаковы (103 - 105).

В аспекте желания интересны исследования так называемой кокаиновой "жажды", вызванной презентацией символа, связанного с кокаином. С использованием методов PET и FMRI показано увеличение активности и кровотока в Limbic и Neocortical областях с выраженной левосторонней латерализацией. И если Limbic области могут обеспечивать эмоциональный тонус желания, то Neocortical dorsolateral prefrontal cortex вовлекает процессы внимания и памяти (85, 106 - 109). Интересно, что почти те же области мозга активируются и сексуальным желанием. Таким образом, нервный круг, вовлеченный в кокаиновую "жажду", не является специфическим, а есть частный случай нервного круга желания, связанного с "наградой". Желание активирует также те области, которые посылают глютаминэргические проекции к N. Acb. и

VTA*. Желание, хотя оно и является необходимым на пути к удовольствию, само ничего приятного не содержит. Оно воспринимается как напряжение, от которого стремятся избавиться, переходя к действию по достижению объекта. Действие и ожидание (активизирующие нейроны в N. Acb.) являются следствием желания. Желание умирает в тот момент, как объект достигнут.

Наступающий после этого подъем DA в N. Acb. приносит удовольствие, которое многократно умножается контрастом между напряжением желания и умиротворением удовольствия. Полноценное удовольствие невозможно без желания и действия. Надо найти объект. Необходимо действие, чтобы овладеть им. Необходимо желание и действие, чтобы поднялся уровень DA в N. Acb. И только доведя действие до конца, приходят к удовольствию. Допамин служит "наградой" настоящему действию и мотивирует последующие. Повышение DA в N. Acb. при опасности (48, 49, 54, 110-113) поставило под сомнение его роль как медиатора "награды". Berridge and Robinson и Berridge et al//(l 14 - 115) считают, что DA не является носителем удовольствия и удовольствие не вызывает. Он является агентом, придающим внешнему стимулу мотивационные свойства. Однако, если до-памин не вызывает удовольствия, у него не может быть мотивационных свойств.

Berridge приводит примеры удовольствий, в которых DA не принимает участия (введения в рот младенцам и крысам растворов с приятным и неприятным вкусами). Но это удовольствия от восприятия. Для своего претворения оно не требует действий. Это пассивно получаемое удовольствие. За ним не стоит желание. Во всяком случае, это не "награда" за что-то. И нет ничего удивительного, что это другой нервный круг.

Депрессию принято относить к расстройствам настроения. Настроение обычно рассматривается с феноменологической стороны, не углубляясь в его сущность. Зачастую оно отожествляется с эмоциями (116—118). Эмоции имеют объект. У настроения объекта нет. Оно скорее идет изнутри. Вся первичная активность (аппетит, жажда, секс) сопряжена с настроением. Чем настроение выше, тем эта активность больше. Эмоции более преходящи, а настроение более стабильно. Оно скорее черта характера, чем реакция на что-то. Оно может иметь другую, чем эмоции природу.

Феноменологически повышенное настроение проявляется как позитивный аффект. Его основные проявления: активность, энергия, наличие интереса, энтузиазм, вкус к жизни, удовольствие от действий. Flor Henry (119) отмечает повышенную двигательную активность, самоуверенность, т.е. поведение, подобное экстравертному.

* Medical prefrontal cortex amygdala

Активность и удовольствие — два проявления действия DA. Позитивный аффект связывают с повышенным содержанием DA (активностью) в N. Acb. (120). И если высокая концентрация допамина в определенных условиях вызывает удовольствие, то отсутствие допамина может вызывать дисфорию. По крайней мере, у экстравертов.

Высокое содержание DA может поддерживаться только действием, непрерывной активностью. В этом отношении интересны результаты, полученные Wise etal//(63). Самовводящие кокаин крысы нажимали рычаг, когда уровень DA в N. Acb. снижался до определенной, всегда одной и той же отметки. При депрессии уровень HVA (гомованильная кислота) основного метаболита в СМЖ как правило снижено.

Симптомы депрессии, связанные с отсутствием позитивного аффекта, выражаются в потере интереса и удовольствия, апатия, безнадежность, утомление, летаргия и психомоторное замедление. Депрессия коррелирует только с отсутствием позитивного аффекта. Она не коррелирует с общеневротическими симптомами (негативный аффект), ни с симптомами тревоги (121). Потеря активности в депрессии приводит к дисфории. Дисфория при тяжелой депрессии не носит характера какой-либо эмоции (горе, печаль, отчаяние) — это именно дисфория. Она практически неотличима от дисфории при удалении от наркотиков (122) (персональные наблюдения). И если это так, то дисфория должна иметь в основе допаминэргический механизм, — вернее отсутствие такового. После дисфории самое тяжелое при депрессии это действие. От него уклоняются, его избегают, как только можно. И если что-то приходится делать, делается это с большим трудом, с напряжением всех сил (какие остались). Бессилие — основная характеристика депрессии (123).