Часть 1. ЛИЧНОСТНЫЕ И СРЕДОВЫЕ ФАКТОРЫ В ГЕНЕЗЕ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. - Психотерапия в наркологии - И.Д.Даренский

Аддиктивная личность, психологические предпосылки.

Объяснение наркологических заболеваний строится на биологической и биопсихосоциальной моделях. Биологическая модель наркологических заболеваний подразумевает прежде всего генетическую, наследственную предрасположенность больных.  Например, известна взаимосвязь уровня фермента АДГГ, склонности к потреблению высокоградусных алкогольных напитков и других генетически детерминированных свойств пациентов [Огурцов П. П., 2001].  Биологическая модель рассматривает также патологические причины потребления ПАВ, абстинентные явления наркозаболеваний, их медицинское значение и терапевтическое устранение для облечения страдания пациента. Очевидно, что подобного рода исследования не позволяют понять причину обращения индивида к ПАВ и приблизиться к проблеме избавления от заболевания. Интоксикационные аспекты, психические, бытовые и социальные эффекты потребления ПАВ рассматривает не медицина. Они интересуют самих зависимых, психологов и психотерапевтов.

В противоположность биопсихосоциальная модель учитывает сочетание различных условий в развитии и течении наркологических заболеваний. Это отвечает реалиям, тому, что потребление ПАВ, зависимость от алкоголя и наркотиков, являются результатом сочетания различных условий.  Условия формирования химической зависимости можно разделить на индивидуально-психологические особенности личности больного (субъективные) и социальные особенности среды (объективные).  Существует перечень ассоциированных с наркозаболеваниями условий, черты характера и особенности личности как способствующих так и препятствующих. 

Аддиктивное поведение,  аддиктивные особенности  личности  или аддиктивная личность могут иметь место и без потребления психоактивных веществ.  Аддиктивное поведение является выражением черт личностной зависимости от внешних условий.  Личность не самодостаточна и нуждается в получении  извне какого-то вещества, энергии или информации одним из проявлений которого является наркологическое заболевание. 

В анализе этиологии наркологических заболеваний решающее значение имеет не химический эффект ПАВ, а то символическое значение, которое имеет оно для пациента.  Химическая зависимость провоцируется не столько химическим действием вещества, сколько предрасположенностью психической структуры личности.  Причиной потребления ПАВ являются не только свойства вещества, но и социально-психологические и психологические проблемы индивида и его неспособность решать эти проблемы иными средствами.  ПАВ принимают для удовлетворения особого субъективного смысла.  Употребление ПАВ сопряжено с особенностями личности больного, с какой-то целью, преследуемой ею. 

Потребление ПАВ является логическим результатом предшествующего развития индивида и признаком личностной дезадаптации, неблагополучия.  Состояние предшествующее наркологическому заболеванию является основным, решающим условием, инициирующим его возникновение.  Наркологическое заболевание разворачивается в определенных личностных условиях и само наркозаболевание затрагивает личность больного, т. е. наркозаболевание со всех сторон является личностной патологией.

Анализ связи между психологическими механизмами формирования наркозаболеваний и преморбидными особенностями личности [Немчин Т.А., Цыцарев С.В., 1989] имеет значение для выявления механизмов приобщения к ПАВ и, соответственно, создания методов профилактики и психотерапии. Традиционно существовало внимание к личности и личностным предпосылкам потребления ПАВ и формирования наркологических заболеваний [Ганнушкин П. Б. 1961; Пятницкая И. П., 1994; Личко А. Е., 1977; Личко А. Е., Битенский В. С., 1991; Битенский В. С., Личко А. Е., Херсонский Б. Г., 1991].  Неизменно это было сопряжено с поиском специфического типа личности, склонного к потреблению ПАВ. Единообразных специфических черт характера и особенностей личности, связанных с возникновением наркозаболевания указать нельзя.  Однако, из практики стало известно, что среди больных алкоголизмом и наркоманией можно встретить любые типы характеров и личности.  Поэтому искать некую личностную предрасположенность к наркоманиям ошибочно [Пятницкая И. Н., 1994]. 

Вместе с тем существуют конституциональные типы наиболее часто встречающиеся среди наркологических больных.  Причем риск развития наркологического заболевания зависит не столько от патологии характера как таковой, сколько от его типа в рамках нормативной выраженности.  Некоторые специалисты в определении преморбида у наркологических больных на первое место ставят импульсивный характер, наличие психической неуравновешанности, легко дающие невротические, соматические и поведенческие расстройства. Указываются психические сферы наиболее ассоциированные с химической зависимостью: полезависимость, патология самосознания [H. Steiger, B. Shelley-Meintyre], дефицит социальной компетентности, копинг стиля, нужда в социальной поддержке, нарциссизм [J. A. Richman], недостаток эффективных способов психологической защиты и разрешения текущих трудностей в реализации важнейших жизненных потребностей [Ганнушкин П. Б., 1964; Свядощ А. М., 1982; Максимова Н. Ю., 1996; Tich R., 1986].

Изучение потребления  алкоголя, отношение  к потреблению других веществ, верований и представлений, связанных с потреблением, демографических характеристик, пола и  социального положения показало, что детерминанты, влияющие на потребление алкоголя, укладываются в биопсихосоциальную матрицу. При этом как общие выделены  два фактора. Эти факторы интерпретируют как вводные в комплекс приближение-избегания конфликта, где имеется сеть  тенденций,  определяющих  потребление алкоголя. Личностные характеристики с их возможными биологическими коррелятами, а  также  верования, внесредовые влияния и другие вносят свой вклад в приближение-избегание конфликта,  который  определяет  либо  воздержание, либо  различные уровни потребления [Shall M. et all, 1992].

Наблюдение за наркологическими больными показали, что они склонны к нарциссизму, социальной пассивности, стремлению к получению удовольствия.  Они не выносят напряжения, не переносят боли, разочарования и ожидания.  Часто встречается эмоциональная незрелость, неполноценная психосексуальная организация, нетерпимость, слабые адаптационные способности, склонность к регрессивному поведению, неспособность к межличностому общению с партнерами.  Вещество они принимают для удовлетворения потребности в уверенности и собственной значимости [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1997]. 

Например, наркомания формируется в подростковом возрасте у лиц с чрезмерным стремлением к самоутверждению, немедленному выполнению желаний при сниженной способности к длительной, целенаправленной деятельности, раздражительности, склонности к болезненному фантазированию, демонстративности в проявлении чувств, подражании и лживости [Генайло С. П., 1990].  Другими словами, речь идет об отсутствии равновесия между возможностями и потребностями, что приводит к социальной дезадаптации и способствует формированию асоциального поведения, в том числе и к потреблению наркотиков.  

Как известно, существуют трудности в приобретении наркотиков, сложности в технологии приготовления, употребления, а также высокая контагиозность.  Поэтому по определению для наркоманов решающее значение имеет высокая социальная активность и конформизм.  Члены референтной группы наркомана обычно употребляют наркотики.  Больные разделяют их духовные ценности, боясь негативной оценки референтной группы.  Они являются винтиком, частью группы, мысленно растворяясь в группе, в гуще ядра группы.  Поэтому конформист страдает тем же заболеванием, что и члены группы.  Это же касается курения и других атрибутов быта и повседневного поведения. 

В приобщении к ПАВ играет значительную роль когнитивный дефицит и слабая социализация.  Важнейшими индивидуальными факторами риска развития  алкоголизма  в зрелом возрасте является преморбид в детском возрасте.  В соответствии с литературными данными прежде всего значение имеют следующие явления: психопатическая структура личности со склонностью  к агрессии, антисоциальным  поступкам, импульсивным  действиям, неоправданному риску ("антисоциальная личность"); мужской  пол; синдром  гиперактивности в детстве [Москаленко В.Д., Ванюков М.М., 1988; Moskalenko V.D., Vanjukov  M.M., Solovjeva  Z.V., 1988; Moskalenko V.D., 1989; Москаленко В.Д., 1990; Radouco-Thomas S., Boivin D., Chabot F.  et al.]; низкий интеллект либо слабость мотивации в учебе; поведенческие девиации с пропусками занятий  в  школе, плохой  дисциплиной, исключением из школы и юношеская делинквентность [Лагутин В.А., 1990;  Manning  D.T., Balson P.M., Xenakis S., 1986; May D., Maniacek M.A., 1987; Zucker  R.A., Noll  R.B., 1987].

Социопатия и часто сочетающаяся с  ней  делинквентность  обусловливают  не только более высокий риск наркозаболевания, но и более ускоренное его развитие и более тяжелые  социальные последствия [Лагутин В.А., 1990].  Больные алкоголизмом с признаками социопатии имеют тенденцию начинать  пить  в  более  раннем  возрасте, зависимость  от  алкоголя у них развивается быстрее, социальное и профессиональное снижение более выражено [Jaffe J.H., Babor Th.F., Fishbein D.H., 1988]. 

Существует корреляция психической патологии в раннем возрасте и последующим потреблением ПАВ [Меньшикова Е.С., 1993].  Прежде всего внимание исследователей привлекает синдром расстройства внимания у детей, проявляющийся в незавершенности дел, трудностях общения с близкими и сверстниками.  Часто встречаются низкие показатели интеллекта [Caputo R., 1993; Jonson B.A., 1993; Neiss R., 1993], низкая успеваемость, низкий общеобразовательный и культурный уровень, недостаточное развитие духовных аспектов личностей наркоманов [D’Elio M., O’Brien R., 1996], отсутствие жизненных целей, стремления получить профессию.  Именно такие дети чаще приобщаются к наркотикам и другим ПАВ. 

Большое значение имеет то, как судят о значении характера и личности в наркологии и какие используют признаки возможной роли тех или иных личностных расстройств и типов характера в возникновении и течении наркозаболевания.  Прежде всего это частота встречаемости свойств личности и черт характера у наркобольных.  По крайней мере при обследовании большинства пациентов наркологических стационаров обнаруживаются личностные проблемы [Caputo R., 1993; Jonson B. A., 1993; Neiss R., 1993], в частности, при использовании методики 16 PF, теста Сонди и ТАТ [Собчик Л.Н., 2000].

Следующим признаком, позволяющим судить о личности, является выбор пав.  Предпочтение в выборе ПАВ определяет преморбидный тип индивида, тип акцентуации характера [Битенский В. С. и др, 1991].  Наркоман задерживается на каком-то ПАВ в период наркотического поиска, заявляя, что это "его наркотик". Вообще риск злоупотребления наиболее высок для эпилептоидного и истероидного типов акцентуаций характера [Личко А. Е., 1977].  Гипертимам свойственно стремление к экспериментированию с ПАВ, но особый интерес, как и эпилептоидный тип, проявляют к галлюциногенам и ингалянтам.  У эмоционально-лабильных риск значительно ниже с предпочтением ингалянтов.  При тенденции к применению опийных препаратов и у больных с героиновой зависимостью и потреблением гашиша встречаются преимущественно шизоидные черты.  Подростки акцентуанты с истерическим типом предпочитают транквилизаторы, дающие приятное состояние успокоения.  У больных с алкогольной зависимостью чаще наблюдаются в преморбиде такие черты характера как неустойчивые, зависимые, астенические, конформные, истерические.  Лишь в единичных случаях встречается потребление ПАВ при циклотимной, сензитивной и психастенической акцентуации, имея возможно психоиммунитет от наркотиков.

В свою очередь ПАВ сами играют роль в динамике характерологических расстройств.  Они, как правило, действуют в сторону усиления преморбидных черт характера  и особенностей личности, катализируя и провоцируя проявление особенности нервной системы, преморбидных черт характера  и особенностей личности.  Либо ПАВ используются больным для устранения невротических симптомов как средство самолечения (см. мотивы потребления), как лекарство при условии что больной хочет ввести себя в определенное  нормативное, не психопатологическое состояние. 

По мере развития химической зависимости преморбидная личность начинает меняться [Госсон М. и др., 1993; Юнг К. Г., 1996; Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1998].  Происходит изменение в сторону заострения и появления типичных наркологических черт, усиление внутренних психологических проблем, все более отчетливая недостаточная психическая адаптация.  Длительное потребление ПАВ приводит к появлению пассивности и безинициативности, безразличия к своему внешнему виду, социальному положению. Больные занимаются бесплодным фантазированием и теряют возможность принимать решения. Они не способны к сколько-нибудь длительному усилию и напряжению для достижения цели. Этическая деградация проявляется в лживости, обмане близких и конфликты с законом [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1998]. У наркозависимых появляются такие особенности эмоциональной активности как снижение точности восприятия эмоций у другого человека по мимике, жестам и позе, нивелировка половых различий в эмоциональной сфере между юношами и девушками [Курек Н. С., 1993]. 

Обнаружено снижение активности мотивационной деятельности.  В состоянии наркотической интоксикации происходит активация мотивационной деятельности, проявляющаяся в переживании интереса, осуществление безболезненного переживания горя-страдания [Букановская Т. И., 1992].  Возможно опийная интоксикация имеет защитную роль и позволяет пережить эмоции горя-страдания на качественно ином уровне, дающим чувство удовлетворения. Коммуникативные нарушения состоят в том, что социальные связи наркологического больного сужены до контактов с членами референтной аддиктивной группы [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1997].

На поздних этапах развития наркологических заболеваний стираются индивидуальные особенности больных и они становятся похожими друг на друга.  Наркологические больные, наркоманы в частности, становятся похожи внешне, в манере одеваться, рисунке поведения и в образе мышления и мировосприятия. Это одна из причин существования представления о личностной однородности больных и универсальном терапевтическом подходе. 

Причина, механизмы описанных выше последствий потребления ПАВ множественны и состоят в действии на нейромедиаторный обмен, привыкании к формам поведения в период опьянения [Бобров А. Е., 1988], а также в перенятии нравов и привычек членов референтной наркоманической группы.

Течение наркологического заболевания сопровождается накоплением совершенно определенных, описанных выше черт.  Подобные черты по определению являются коморбидными наркологическому заболеванию.  Они проявляются различной яркостью, что зависит от преморбидных особенностей.  Преморбидные черты гомономные, накапливающимся в ходе болезни, способствуют возникновению наркологического заболевания и усугубляют его течение, гетерономные - препятствуют и сопровождаются малой прогредиентностью заболевания. 

С этих позиций можно говорить о психологической устойчивости в смысле безразличия к потреблению ПАВ.  Можно указать психологические качества, черты характера и особенности личности, которые являются главными в формировании устойчивого безразличия к потреблению наркотических веществ.  Существует экзистенциальная основа или смысловые стимулы, на основе которых формируются необходимые для этого психологические качества.  Устойчивые к наркотикам обладают рядом общих качеств.  Обычно они самодостаточны, обладают низкой внушаемостью и нонконформизмом.  Имеют высокие конструктивные способности преодоления жизненных трудностей, конфликтных ситуаций и стрессовых переживаний.  Они выдержанны и рассудительны и не теряют самоконтроля при удовлетворении любопытства к тонкостям духовной деятельности и стремлении к удовольствиям.  Охвачены конкретным смыслом жизни, эмоционально заряженным стремлением к какой-то цели.  Охваченность формируется воспитателями, родителями и другими лицами близкого окружения. 

Как известно, для ведомых личностей велико влияние окружения.  Для ригидных  не столь велико влияние среды.  Им свойственно спонтанное возникновение сверхценных идей трезвеннического содержания.  Влияние среды, микроокружения может быть значительно меньшим на таких людей.  Длительность и  качество ремиссий при алкоголизме существенно зависит от общего типа личностного реагирования больного. У больных с гипостеническим типом реагирования в ремиссии наблюдаются  неврозоподобные  расстройства, стеническими  - психопатоподобные, смешанным - психосоматические и у лиц с гармоническим складом наблюдается интермиссия.

Отчетливый и  устойчивый  психотерапевтический  трезвеннический эффект с длительной ремиссией наблюдается в  случае, если идеи  трезвости формируются в контексте таких форм реагирования как ригидность, приверженность моноидее, наклонность к  образованию аффективно заряженных доминирующих идей,  сосредоточенность на  внутренних  переживаниях, рефлексия,  выраженная  индивидуалистичность, т. е. черт близких к шизоидии и паранойяльности [Даренский И. Д., 1994].

Вопрос типологии коморбидных расстройств.

Перечисленные выше психологические свойства касаются отдельных черт.  Вместе с тем, большое значение имеет система типологии характерологических и личностных черт.  Характер занимает промежуточное положение, как бы вбирает в себя и нозологический и психологический регистр. Нозологический регистр он в себя вбирает потому, что определяет специфику будущего заболевания, а психологический потому, что на этом фоне протекают нормативные психические процессы, возникает психическая зависимость.  Деления на характер и личность авторы не всегда строго придерживаются.  В МКБ-10 "расстройства личности", отсутствует слово и понятие характер.  Безусловно разделение понятий черты характера и особенности личности является условным в такой же степени как и вообще разделение психической деятельности на отдельные ее сферы: память, внимание и т. д.  Стойкие свойства личности, симпатии, антипатии, привязанности трудно отделить от особенностей реагирования на внешние воздействия, составляющих сущность характера. 

Однако существующие типы характера являются клиническими паттернами, клинической характеристикой в смысле реактивности: истерические - демонстративные, психастеники- тревожно-фобические реакции.  Именно в клиническом смысле понятно представление, что склонность к аддиктивному поведению и высокий риск развития нарко- и токсикоманий наблюдается у лиц с эпилептоидными, неустойчивыми, конформными, гипертимными, циклоидными типами акцентуации характера [Личко А. Е., 1977; Грабовская Н. Г., 1980; Борохов А. Д., Исаев Д. Д., 1989; Битенский В. С. и др., 1991; Меньшикова Е. С., 1993].  Личностный, т. е. психологический смысл традиционно не относился к медицинской сфере деятельности.

Приобретающий все более важное психотерапевтическое значение психодинамический подход превносит в психиатрию и наркологию психологические технологии изучения и лечения заболеваний. С психодинамической точки зрения личностные нарушения у наркологических больных являются следствием измененного "Я", для которого либидо является аморфным эротическим понятием. Сексуальные чувства выражены у наркоманов слабо или нарушены и замещаются аддиктивными переживаниями. Для наркомана, делающего себе иньекции, шприц олицетворяет половой орган. У больных алкоголизмом проявляются оральные сексуальные наклонности.

Аддиктивное поведение является разновидностью мастурбации или более глубокого нарушения с регрессом к оральной стадии сексуального развития. Смысл регресса к ранней стадии развития состоит в психологическом возвращении к периоду развития, когда среда была менее враждебна, жизнь казалась легче, существовала большая защищенность, меньше было проблем, чувства страха, угнетенности и вины. Причина регресса состоит в слабости "Я", неспособности противостоять трудностям и избегании фрустрации. Степень регресса бывает настолько выраженной, что сопровождается не только наркологическими проблемами, но и серьезными личностными расстройствами [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1997].

С точки зрения идеологии методики и словаря 16 PF, теста Сонди и ТАТ [Собчик Л. Н., 2000] психологический портрет наркомана периода взросления включает снижение интегративной функции "Я", мотивационную и эмоциональную неустойчивость, эмоциональную незрелость, выраженное "Супер-Эго", преобладание "страха перед неудачей" над "надеждой на успех", пассивно-зависимый стиль межличностного поведения [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1998].  Существует потребность в любви, достижении, автономии фрустрированы, а значимые для них отношения с матерью, женщинами, другими мужчинами носят конфликтный характер. Механизмы защиты состоят в агрессии, вытеснении или навязчивости и ухода. Употребление ПАВ является уходом, защитной активностью личности перед лицом трудностей, препятствующих удовлетворению потребностей. 

Однако все указанные концепции возникновения химической зависимости не являются исчерпывающими и убедительными.  Данные об особенностях преморбидного психологического облика наркологических больных противоречивы.  Результаты исследования доболезненной структуры личности неоднородны.  Весь круг механизмов биологических (наследственность, органическое поражение, процесс), психологических (воспитание, недостаточное внимание родителей, отсутствие доверительных отношений с детьми, мало времени проводят с детьми, отсутствие заботы членов семьи друг о друге, стремления к знаниям, каких-либо жизненных принципов и целей, опыта решения жизненных проблем, система ценностей, дефекты личности, выраженная психологическая и социально-психологическая дезадаптация и т. д.), социальных (поощрение социально направленной деятельности, альтруизма, умения сотрудничать и т. д.) [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1997], (криминал, условия жизни и специфика работы, окружения) остается недифференцированным.  Не определено приоритетное значение, удельный вес каждого, какие условия являются решающими и в какой выраженности. 

Одного свойства характера, стремления к удовольствию, ввиду его всеобщности, высокой частоты встречаемости эксплозивных и гедонистических черт характера у зависимых личностей недостаточно для объяснения причин возникновения зависимости [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1998].  Чаще приходится сталкиваться с совокупностью черт, например, импульсивность, антисоциальность, нарушение контроля за поведением, высокий уровень активности, низкая толерантность и эмоциональная лабильность, копинг стратегия [F. Rogosch]. Но очевидно, что сочетание факторов риска развития наркологического заболевания имеет геометрически прогрессирующий эффект. Это означает, что при наличии двух факторов риска опасность возникновения наркологического заболевания увеличивается в четыре раза и т. д. 

Вызывает возражение склонность рассматривать все мыслимые личностные недостатки и неблагоприятные условия жизни как возможную причину наркологического заболевания.  Вполне естественно предположить, что негативные личностные свойства скорее, чем позитивные будут способствовать появлению потребности в использовании ПАВ.  Но указанные условия встречаются среди не страдающих нарко заболеваниями, наверное, также часто или не многим реже как и среди наркозависимых. Иной личностный недостаток или жизненные трудности могут иметь наоборот санирующее значение. Например, безинициативность и инфантилизм в сочетании с тревожностью могут быть настолько выражены, что являться препятствием к общению с лицами, склонными к употреблению этих веществ, а также самостоятельному приобретению и употреблению ПАВ.

Очевидно, что наркологические заболевания могут наблюдаться с различной частотой, но все же у лиц с разными типами характера и особенностями личности. Любые универсальные признаки оказываются при тщательном рассмотрении лишь вариантом развития наркологического заболевания. 

Большое значение имеют методы выявления личностных особенностей. Нельзя считать достоверными данные о характере и личности, полученные путем прямого опроса самого больного или лиц близкого окружения (клиническая бседа, интервьюирование, анкетирование). Нельзя также принимать во внимание и данные экспериментально-психологического исследования.

Следует учитывать, что оценка характера и личности наркологических больных производится специалистами всегда уже на фоне заболевания. Это создает трудности в возможности отделить преморбидные особенности и изменения произошедшие в ходе болезни. Возможны ошибки оценки преморбидного состояния личности из-за возникших изменений в процессе потребления наркотиков. Не исключено, что особенности личности, рассматриваемые как основа приобщения к потреблению ПАВ и развития заболевания, являются его последствием. Патохарактерологические расстройства у наркологических больных обусловлены кроме преморбидных особенностей личности и организма нейротоксическими свойствами ПАВ [Грабовская Н. Г., 1980; Абшаихова У. А., Сирота Н. А., 1991; Битенский В. С. и др., 1991].

Внутренний смысл ситуации потребления и состояния опьянения.

Остановимся на социально-психологических условиях развития и течения заболевания, т. к. определенные условия жизни и быта вместе с особенностями личности составляют так называемую "экзоличность" [Лазурский А. Ф., 1982]. Не существует универсальных условий для всех без исключения людей, способствующих формированию наркозаболевания.  Потребление ПАВ и формирование зависимости обусловлено совокупностью условий, к которым относятся не только психологические особенности личности, но и условия ее жизни и другие. У каждого наркологического больного существует уникальное сочетание личных качеств и социальных условий, которые реализуется в едином наркоманическом образе поведения.  Есть обстоятельства, способствующие приобщению к ПАВ, но только при условии, что они личностно значимы, конгруентны. Аддиктивное поведение возникает при определенном соотношении субъективных и объективных условий. Только при определенных соответствиях личности и социальных условий возникает зависимость. Внутренняя готовность больного в смысле определенных черт характера, особенностей личности и соответствующие внешние условия - микросоциальные условия.

Индивид начинает систематически потреблять ПАВ в ситуации, создающей вместе с его личностными и характерологическими сообенностями условия для этого.  Характерологические черты могут актуализироваться и играть роль в формировании  зависимости от ПАВ только в определенной ключевой ситуации. Ситуация подходит к ЧХ и делает возможным его масштабные проявления. 

Внешние условия, условия воспитания и жизни формируют особенности личности или объективные условия оставляют субъективный след. В последующем субъективные условия актуализируются в определенных объективных. Происходит актуализация психологической готовности личности к потреблению ПАВ [Максимова Н. Ю., 1996]. Ситуация приобретает наркологическое содержание, если позволяет реализовать присущий индивиду аддиктивный потенциал. Она склоняет индивида решать психологические проблемы с помощью ПАВ. Вопрос состоит во взаимосвязи условий формирования личности и ее реализации, соответствии формирующих и разрешающих объективных условий, провоцирующих субъективные переживания. Они являются идентичными и между ними существует лишь временная разница при наличии сущностной связи. 

Указанное болезнетворное соотношение особенностей личности и ситуации не имеет исключительной однозначности, требующей совпадения изолированных типов характера и ситуаций. Ввиду обязательного сочетания личности и условий нельзя объяснять только одним из условий и проводить статистический анализ в таком изолированном виде. Более того, подразумевается наличие нескольких видов ситуаций для одного вида характера и наоборот, к-т ситуация может быть значимой для лиц с различным характером. Само сочетание не является однозначным и для определенного типа личности ключевыми могут оказаться несколько вариантов условий. Только в таком приложении приемлемы статистические поиски в этом вопросе. 

Важной является проблема качественного и количественного соотношения субъективных особенностей и объективных обстоятельств. Качественное соотношение касается механизма соответствия вида характера и ситуации. Ситуация и личность могут находиться в гомономных и гетерономных отношениях. Гомономность подразумевает, что ситуация позволяет реализовать основные тенденции характера. Гетерономность - препятствует и тогда индивид прибегает к ПАВ, чтобы использовать их свойства с целью психо-социальной компенсации. 

При несформированности и неэффективности способов психологической защиты, неспособности к продуктивному выходу из затруднения в удовлетворении потребностей, препятствиях, мешающих реализации определяющих тенденций личности при определенных социальных условиях являются основанием для обращения к употреблению ПАВ. Употребление ПАВ позволяет хотя бы временно снять эмоциональное напряжение. Потребление ПАВ является защитным поведением личности в отношении психологических проблем и фрустрирующих обстоятельств, препятствующих удовлетворению значимых потребностей личности. В этом смысле можно сказать, что психологические механизмы развития наркологических заболеваний и пограничных нервно-психических расстройств сходны [Пятницкая И. Н., 1994; D’Elio M., O’Brien R., 1996; ]. Как при неврозах ситуация препятствует реализации черт характера, вызывая фрустрацию [Воскресенский Б. А., 1979; Даренский И. Д., 1984] и возникновение невротических реакций. Поэтому некоторые авторы рассматривают злоупотребление ПАВ как особую форму невроза или психопатии. Употребление алкоголя носит псевдоадаптивный характер, адаптирует в микросреде, дезадаптируя в социуме.

При наркологическом заболевании определяется наличие психотравмирующей ситуации, из которой индивид не находит иного выхода. Личность оказывается перед выбором: либо невроз, либо потребление ПАВ. Предрасположенность к потреблению могут обусловить уже сформированные невротические реакции и состояния. Беспомощность перед отрицательным субъективным состоянием заставляет прибегать для его изменения к химическим веществам. 

Мотивы как интернализация сочетания свойств личности и условий. Появление систематического потребления ПАВ или злоупотребления ими подразумевает существование какой-то цели при достижении опьянения. Стремление к опьянению сопряжено с какой-то целью, опьянение решает какие-то иные задачи, обслуживает иной уровень задач жизнедеятельности. Сознает это больной или нет, не имеет решающего значения в указанной логической последовательности. Беспристрастный анализ позволяет выделить цель, которую обслуживает состояние опьянения. Больной может использовать ПАВ как средство клинической, личностной или социальной компенсации. Влияние на психопатологическое состояние или "как лекарство", устранения личностного дефицита, дезадаптации, если больной социально дезадаптирован без алкоголя, наркотиков или других ПАВ. Использование для разрешения конкретной ситуации в отношении определенного индивида. Сочетание этих двух условий, субъективного и объективного, порождает или точнее актуализирует мотив аддиктивного поведения, потребления ПАВ. Происходит интернализация взаимодействия условий. Поэтому все диагностические рассуждения, касающиеся психологических, социальных и наркологических вопросов сводятся к мотивам потребления алкоголя. 

По аналогии с мотивами опьянения существуют и мотивы трезвости, отказа от опьянения. Существует ограниченное число теорий мотивов потребления. Их содержание исчерпывает представление о свойствах ПАВ и об особенностях личности больных алкоголизмом. Их учитывают при описании больного, написании медицинских документов. 

Типология мотивов является типологией целей и одновременно типологией взаимоотношения черт характера и особенностей личности.

Схема. Мотивы потребления ПАВ различного уровня:

- психопатологические;

- психо-биологические;

- психо-физиологические;

- индивидуально-физиологические, психологические;

- семантические, индивидуально личностные;

- психо-социальные.

Классификация мотивов, разработанная В. Ю. Завьяловым для больных алкоголизмом, применима и для других видов зависимости. В зависимости от силы их можно расположить так: сильно выраженные явления - биология и психопатология, слабо - личностные.

В психотерапевтических целях расширяется рассмотрение круга мотивов и осуществляется выход за рамки патологических.

Клинический уровень уровень анализа зависимости.  Психопатологические явления выступают как причина влечения к ПАВ. Мотив преследует аддиктивные цели. Пристрастие к ПАВ сопряжено с фиксацией в сознании влечения к нему, жажды опьянения. Психопатические реакции с самоповреждением, стремлением пить назло себе и другим в качестве протеста. При маниакальном состоянии потребление ПАВ является проявлением общей расторможенности. Депрессия с потерей перспективы в будущем, утратой смысла жизни и с целью замедленного суицида.

ПАВ как лекарство используется при психопатологических явлениях:

похмеление, стремление с помощью ПАВ снять явления адстинентного синдрома, психофизический дискомфорт, связанный с лишением ПАВ, улучшить самочувствие, используя ПАВ как лекарство;

иные психопатологические явления, например, стремление купировать аффективные расстройства;

депрессия;

атарактические мотивы, связанные с желанием нейтрализовать негативные эмоциональные переживания тревогу, страх, эмоциональное напряжение;

стремление выйти из апатии при относительной сенсорной депривации с помощью ПАВ.

Выраженные расстройства личности до и во время приема ПАВ с брутальными нарушениями поведения, характерными для эндогенных психических заболеваний и органического поражения головного мозга. Однако не имеют процессуальной или органической природы. Скорее расстройства следует расценить как патологическое развитие личности в неблагоприятной социальной и микросоциальной среде. У зависимых наблюдается сходство в отношении их семей. Они растут в неполной семье и воспитываются одной матерью. Либо отец имеет слабые черты характера, а мать проявляет излишнюю заботливость и властность. Между родителями существует враждебность и конфликтность. В воспитании больных наблюдается непоследовательность. Все это препятствует  формированию цельной и целеустремленной личности.

Личностные расстройства проявляются постоянными неразрешенными психологическими конфликтами и неуверенностью. Больные выделяются среди других химически зависимых постоянной эмоциональной депривацией, беспокойством, идеями собственной неполноценности и подозрениями, что их не воспринимают всерьез. Они часто размышляют над собственной индивидуальностью, независимостью и свободой. Нарциссизмом и эгоцентризмом. Испытывают трудности при общении с окружающими.

Такие больные ПАВ употребляют чаще и в больших количествах, имеют более выраженные признаки зависимости.

Психо-биологические, свойственные протеканию нервных процессов живых организмов.

Того же типа, что и патологические, но в уменьшенном виде, не достигающие патологических рамок, например, психическая неуравновешанность. Т. е. нормативные черты характера выступают как причина приобщения, например, влечение к алкоголю, обусловленное уровнем эндогенного этанола у здоворых личностей. Психофармакология - медикаменты не меняющие психическое состояние здорового человека и устраняющие только симптомы расстройств. Условно свободная продажа по рецептам из-за непсецифического, условно приятного одурманивающего действия. Психоактивные вещества, меняющие мировосприятие и настроение - наркотики, имеющие спрос в населении, но запрещенные властями.

Две первые группы мотивов рассмотрены выше. Теперь переходим к другим.

Обще физиологические, психо-физиологические, свойственные протеканию психических процессов вообще независимо от субъекта (рефлексы).

Индивидуально-физиологические или психологические. В частности, гедонистические, отражающие стремление получить физические и психологическое удовольствие от действия ПАВ, психосоматический комфорт, переживание эйфории. Атарактические, как химиопротектор, антистрессовое воздействие устранение стрессорного воздействия обыденных житейских переживаний. Стремление выйти из состояния скуки, психологической пустоты, душевного бездействия, гиперактивации поведения, стимуляции, растормаживания и насыщения стимулами усилить эффективность своего поведения с помощью ПАВ.

Семантические, индивидуально личностные, отражающие свойства только данной личности (психосемантика личности).

Психо-социальные, свойственные всем людям без исключения, разделяющим "общественное сознание" (закономерности общения и психодинамические).

Традиционные, социально обусловленные, культурально распространенные мотивы. Укоренившиеся привычки употребления ПАВ. Социальное взаимодействие и отдых. Общественная структура и определение ролей. Социальная принадлежность. Магия, религия и лечение. Физиологическая и пишевая поддержка [Госсон М. и др., 1993].

Субмиссивные, отражающие подчинение давлению других людей или референтной группы в плане приема ПАВ. Псевдокультурный тип мотивов, свидетельствующий о стремлении человека приспособить свой личный опыт к ценностям социальной микросреды, в которой он функционирует.

Несмотря на уникальность сочетания можно указать некую типологию соотношения субъективных и объективных условий [Даренский И. Д., 1997]. Выявление ключевых отношений личность-ситуация возможно через определение мотивов потребления ПАВ. Мотивы потребления определяются личностными механизмами приобщения к потреблению ПАВ  и являются их меркерами. Как правило, химически зависимые руководствуются несколькими мотивами потребления. Ведущий мотив зависит от черт характера, особенностей личности, этапа течения заболевания и др. условий.

Естественно, указана лишь часть сочетаний характера и мотивов потребления, а также провоцирующих, пусковых ситуаций. У больных с одним типом характера может встречаться несколько ключевых стуаций и сочетаний.

Истинные мотивы потребления, как правило, не осознаются больным. При их выявлении и вербализации они значительно искажаются. Наркологические больные часто указывают ошибочные мотивы потребления из-за заблуждения или желания оправдать свое поведение якобы не зависящими от них причинами потребления. Поэтому прямой опрос больных об имевших место социально-психологических условиях потребления ПАВ, целях и мотивах. Использование опросника и его компьютерной версии, предлагаемый авторами [Завьялов В. Ю., 1988], не позволяет получить объективные данные. Применение у зависимых психометрических и проективных тестов позволяет получить более объективные  данные в сравнении с опросниками [Гульдан В. В. и др., 1989 и 1991]. Но результатом их использования является лишь выявление предполагаемой сферы мотивов и типизирование мотивов потребления, отнесение больного к тем или иным группам мотивов. Например, эмоционально-неустойчивый с высокой долей вероятности прибегнет к употреблению алкоголя в ситуации конфликта. В то же самое время психотерапия требует выделение строго индивидуальных мотивов для работы с ними.

Исследование семантических алкогольных и трезвеннических представлений больных проводится посредством выяснения  субъективного  значения  состояний трезвости и опьянения в сопоставлении с другими состояниями самочувствия.  Истинные мотивы потребления выявляются путем тщательного и постепенного опроса всех переживаний, свойственных зависимым в состоянии опьянения и трезвости и сопоставлении с другими, типичными для больных ситуациями. Для изучения семантики аддиктивных представлений больных алкоголизмом рекомендуется использование методики личностных конструктов Келли [Даренский И. Д., 1996].

Количественное соотношение субъективных условий приобщения к ПАВ, является реципрокным. Неблагоприятные в наркологическом отношении внешние условия (социальные, микросоциальные, биологические - орг пор цнс и др психические болезни и церебральная патология различного генеза) достаточны для возникновения наркологических заболеваний у лиц с незначительной выраженностью соответствующих типов характера, т. е. акцентуацией или даже с гармоничными чертами. При благоприятных условиях воспитания и жизни существуют значительные личностные аномалии у лиц, приобщившихся к потреблению ПАВ. Чем больше ассоциируются черты характера и особенности личности с наркозаболеванием, тем менее значение среды. Чем меньше наркогенность социальных условий, тем большая личностная аномалия или ее своеобразие. При выраженных характерологических нарушениях, прежде всего достигающих степени психопатии, отсутствует потребность в каких либо дополнительных условиях для формирования наркологического заболевания. 

У большинства наркозависимых еще до начала потребления могут быть обнаружены признаки психопатии [Битенский В. С., Личко А. Е., Херсонский Б. Г., 1991]. Психопатия создает условия повышенного риска развития наркологического заболевания. Поэтому существует мнение, что наркологические заболевания являются этапом развития психопатий и других личностных расстройств при психических заболеваниях. Решающее значение психиатрической патологии в генезе наркозаболеваний придается в американской литературе. У большинства наркобольных заболевание возникло на почве психиатрической патологии.

Безусловно, наличие патологии характера в виде психопатий или акцентуаций, а также расстройств личности вследствие иных психических заболеваний, значительно облегчает развитие и наркологических заболеваний, и даже, можно сказать, автоматически подразумевает их возникновение. Но, без сомнений и другое - все же основную массу наркологических больных составляют преморбидно здоровые лица. Если первые больные остаются в рамках психиатрической помощи, то вторые нуждаются в сотрудничестве с психотерапевтом. Именно они и составляют основу структуры контингента наркологической службы.

Внешний образ поведения.

Восприимчивость к какой-либо модели алкогольного поведения находится в зависимости от особенностей характера, личности и ряда внешних условий. Определение благоприятных и неблагоприятных для формирования алкоголизма свойств характера, личности, а также условий жизни больных и их  коррекция  в  антиалкогольных целях достаточно подробно освещено в литературе.   Проведена типология этих факторов. В частности, в литературе описана  типология  больных  алкоголизмом  по  особенностям  характера [Иванец Н. Н., 1991], мотивам потребления алкоголя  [Завьялов  В. П., 1988], воспитания и пола.

Однако этих сведений недостаточно для проведения строго индивидуализированной реконструктивной психотерапии. С одной стороны, отсутствует однозначно предрасполагающее влияние типа характера на возникновение наркологического заболевания [Иванец Н. Н., 1980]. Лишь крайние варианты типов характеров могут предопределять  модель  аддиктивного поведения. С другой стороны, показано  не только токсическое  влияние  алкоголя и других ПАВ в формировании черт алкогольной личности, но и влияние переноса черт поведения в состоянии алкогольного опьянения на трезвое поведение [Бобров А. Е., 1988]. Все это свидетельствует о значении не только структурных особенностей нервной системы на приобщение к алкоголю, но и содержательной стороны психической деятельности. Именно содержательная сторона является промежуточным звеном  между характерологическими особенностями и наклонностью к употреблению алкоголя. Диагностируется не только медицинский образ пациента, но и субъективное семантическое пространство алкогольной  субличности  [Даренский  И. Д., 1996 ].

Психиатрия изучает структуру, динамику, уровень развития психических функций. При анализе личностного аспекта наркологических заболеваний обращается внимание на структурные особенности - темперамент, характер, направленность личности, ее установки. Они определяют психическую и поведенческую деятельность. Но при этом не исследуется содержательная сторона, содержание вектора нервной системы, предиспозиция, вектор аддиктивного поведения. Лишь гуманистическая, экзистенциальная психология рассматривает содержательную сторону переживаний. 

Для повышения эффективности психотерапии проводится психологическая диагностика приемлемых для аддикта трезвеннических форм поведения.  Определение личностного подтипа аддиктивного поведения имеет принципиальное значение в психологической диагностике и выборе адекватной психотерапии. Выявление личностных особенностей, благоприятных для формирования аддиктивных форм поведения, а также неблагоприятных, препятствующих развитию алкоголизма с дальнейшей эксплуатацией последних  для  отвращения  от употребления алкоголя. Определение типологии личности больных алкоголизмом, задействованной в аддиктивном поведении, в соответствии с семантическим содержанием модели алкогольного поведения. Передача трезвеннического социального опыта возможна после определения его приемлимости для аддикта. 

Индивид не взирая на свое психологическое состояние или иные субъективные условия может все-таки не прибегать к употреблению ПАВ и пытаться решить их иными, знакомыми ему средствами. Психологические (личностные, характерологические), социальные условия являются косвенными условиями формирования зависимости. Потребление ПАВ и наркологическое заболевание могут не развиться, если индивид не имеет опыта решения проблем с помощью ПАВ и социального оформления опыта алкогольного поведения. Способствуют этому прямые условия, когда имеет место передача конкретного опыта алкогольного поведения. Наркологические заболевания контагиозны. Формирование алкогольного или наркотического поведения наблюдается, если индивид видит, что это возможно и реально. Непосредственное научение путем прямого наблюдения играет большую роль в усвоении любых навыков.

Алкоголь-совместимые формы поведения наблюдаются аддиктом  в процессе социального функционирования и  усваиваются  как социальный опыт, что можно проследить анамнестически и диагностировать с помощью  психобиографического  метода. Опыт употребления алкоголя распространен повсеместно, но для усвоения  какого-то  варианта аддиктивного поведения требуется несколько условий. Для его перенятия и реализации индивид должен попасть на благодатную почву, которая должна соответствовать его аддиктивной субличности, подходить как "ключ к замку". 

Комфортное состояние самочувствия зависит от биологических возможностей и характера. Все зависит от того, какие состояния он предпочитает, от моральной оценки выбираемых состояний самочувствия и предпочтений в стиле жизни.  Образ складывается из моральных качеств и психического состояния.  Изучение их соотношения возможно с помощью методики личностных конструктов Келли. 

Образ зависимого поведения должен быть навязан, передан в тесном контакте. Научение, перенятие алкогольного   или наркотического опыта   преимущественно имеет механизм импритинга. Поведение должно непосредственно  наблюдаться аддиктом, т. е.  восприниматься  во  всех своих социальных и личностных проявлениях, как личный пример. Перенимаемое поведение одолжно принадлежать лицам референтной  группы. Формирование и закрепление алкогольного  опыта  происходит в референтной группе.  Аддикт занимает определенное положение в этой группе в соответствии со своими физическими и личностными особенностями [Бехтель Э. Е., 1986]. Причем зависимость от реферетной группы становиться все большей по мере специфического изменения личности, так что вне референтной группы его существование становиться затруднительно. Полное несоответствие социального окружения и модели алкогольного поведения, когда референтная группа теряет диагностическое и терапевтическое значение, является признаком сопутствующего психического  заболевания  [Даренский И. Д., 1994].  Переход из одной социально детерминированной модели алкогольного поведения в другую, как в сторону повышения социального ранга, так и в сторону понижения, также является отражением появления психопатологии.

Алкогольное (наркоманическое) поведение  формируется в определенном личностном контексте и является частным выражением личностных  координат пространства и времени,  режима социальной активности, питания, мировосприятия в целом и т. д..  Употребление ПАВ настолько сильно вмешивается в обыденную жизнь и влияет на нормативное поведение, что позволяет говорить об особом стиле жизни, об ОАП. Образ алкогольного (наркоманического) поведения (ОАП) это целостное образование, включающее поведение во всех сферах жизнедеятельности с точки зрения употребления алкоголя.  ОАП формируется в контексте личного жизненного опыта путем  заимствования форм решения личностных проблем, в частности, с помощью употребления алкоголя. ОАП представляется как взаимодействие устойчивого мотива потребления алкоголя и всего жизненного уклада личности. Иными словами это означает процесс экстернализации алкогольных установок. Преобладающие мотивы алкогольного поведения меняют весь уклад жизни и эксплуатируют иные сферы жизнедеятельности. Больной, в частности, потому стремится на работу, чтобы найти там единомышленников и с ними принять алкоголь или иное психоактивное вещество. 

В зависимости от особенностей личности и социального статуса выделяются варианты ОАП. При определении личностного подтипа аддиктивного поведения рекомендуется использовать такие критерии оценки личностных особенностей больных алкоголизмом, как  семья  родителей, тип воспитания, собственная семья, референтная группа, положение в пьющей компании [Бехтель Э. Е., 1986], образовательный уровень, профессия (по степени нарастания психического напряжения), выполняемая работа, быт,  пол,  характерологический радикал, образ  жизни, жизненный стереотип, тип жизненного маршрута и манера поведения. Они исследовались с помощью анамнестического метода и с слов родственников.

Ввиду трудоемкости и ряда организационных препятствий для сбора объективных сведений определение типа ОАП и ОТП осуществимо только по статусу пациентов, а именно, по мотивам потребления алкоголя, а также семантическому содержанию актуальных алкогольных и трезвеннических представлений. Исследование семантического содержания поведения больных алкоголизмом позволяет формализовать эти сведения и  провести типологизацию  алкогольных личностей на основании статуса пациента. Типология мотивов потребления алкоголя проводится в  соответствии  с теориями механизмов психотравмы и мотивов потребления алкоголя [Маслоу, В. Франкл и т. д.]. Больные классифицируются по тому, является ли к-т механизм у них преобладающим, например,"отсутствие  смысла  жизни". Субъективное   семантическое пространство (ССП) можно изучать с помощью компьютеризированной методики личностных конструктов Келли  [Даренский  И. Д., 1996], позволяющей определять имплицитные моральные оценки состояний и качества самочувствия, эксплуатируемые пациентом. 

Этапом существования и конкретным воплощением ОАП является субъективное семантическое пространство (ССП). Взаимодействие элементов и конструктов, характерных для  ОАП выражается  в  конкретном  актуальном варианте ССП. Динамические варианты ССП представляют собой континуум этапов  трансформации ССП в процессе динамики ОАП, в частности, при психотерапии. Аналогией взаимоотношения ССП и ОАП является отношение фаз течения алкогольного цикла и стадии алкоголизма. Отношение между нозологическим диагнозом и фазной динамикой, с одной стороны,  и ОАП и ССП, с другой стороны. Фаза и ССП - это динамический этап реализации процесса, в одном  случае  алкогольного  цикла, в другом - ОАП. Нозологический  диагноз  определяется на основании анализа статуса, т. е.- фаз, ОАП  -  через  конкретные   варианты ССП. ОСЛ может иметь различную ССП и ее динамику.

Из анализа ССП становится ясно с какими определениями состояний самочувствия ассоциирует состояние опьянения и трезвости у испытуемого. Интерпретация ССП складывается в описание некоего семантического  образа для дальнейшего обозначения и оперирования им. В данном случае это образ алкогольной (и трезвеннической) личности. Исследование   семантического  содержания  поведения больных алкоголизмом позволило  формализовать  эти  сведения  и провести  типологизацию  алкогольных форм поведения.  Выделены крайние варианты структур, предопределяющие модель аддиктивного  поведения  [Даренский И. Д., 1996]. 

Интегративная характеристика с точки зрения аддиктивных представлений, типизация возможных вариантов социального опыта аддиктивного поведения в контексте личностных категорий позволяет выделить группы больных по сходным, указанным выше параметрам. Можно выделить типы алкогольных личностей, моделей поведения с аддиктивной фабулой, образы алкогольного (ОАП) и трезвеннического поведения (ОТП). Образы поведения выводимы из типологии стиля жизни, деятельности, образа жизни.  Существует ограниченное число подобных типов. При этом они не универсальны, а сугубо индивидуальны. Личность выбриает приемлемый стиль жизни и, соответственно, ОАП, а также ОТП. 

В частности, сюда отнесены типы, получившие условные названия: криминальный (соответствует типу алкоголизма выделенному R. Babor [1992], руководящий, творческий, мастеровой, конформистский, интеллигентский, аутистический, деклассированный, соматизированный, нигилистический, неврологический, изолированный. Перечислены наиболее распространенные ОАП и наиболее веские механизмы потребления ПАВ. Критерии выбора являются наиболее яркими, но эклектичными. Список можно продолжить в соответствии с какими-либо медицинскими целями, терапевтическими, в частности, задачами. Такая типология позволяют составлять прогноз выбора мотивов потребления ПАВ и воздержания от них, течения заболевания и лечения, прежде всего в отношении психотерапии. 

Все рассмотренные теории приобщения к ПАВ и личностные модели развития химической зависимости не имеют универсального характера и с той или иной частотой являются вариантом развития наркологического заболевания. Это относится к представлениям об обязательной преморбидной патологии характера, расстройствах личности или наличии психологических проблем, предшествующих психогениях, состояниях фрустрации и невротических механизмах аддиктивного поведения.

Факторы заболевания и прогноза.

Рассмотренные выше обстоятельства являются условием потребления и приобщения к ПАВ. Одни и те же условия способствуют и возникновению зависимостей, и прогредиентности наркологического заболевания, но влияние этих обстоятельств на последующее развитие событий различно.

Степени приобщения к ПАВ является этапами формирования наркотической зависимости. Эпизодическое употребление ПАВ является самостоятельным психо-социальным событием. Меньшая часть населения экспериментирует с ПАВ, тем более с наркотическими (см. схему). Некоторые из этих лиц в силу ряда обстоятельств переходят к систематическому потреблению ПАВ. Формирование наркологического заболевания наблюдается у потребителей, имеющих определенные предпосылки для этого. В случае неблагоприятных условий происходит клинико-психологическая или иная декомпенсация, а при определенных внешних условиях и дезадаптация. 

От преморбидных конституциональных особенностей нервной системы зависит и клиника самого заболевания. Клиническая практика свидетельствует о том, что в однородных половозрастных группах, при более или менее одно-  типных внешних условиях формирования алкоголизма, его течение, эффективность терапии и прогноз не идентичны. Очевидно, что подобные различия обусловлены индивидуальными особенностями больных, проявляющимися на разных уровнях. Один из таких уровней представляют конституционально обусловленные преморбидные характерологические особенности больных. Психический склад имеет большое влияние на течение наркологических заболеваний.  Преморбидная структура характера при алкоголизме является одним из патогенетических факторов, т. к. определяет не только своеобразие отдельных его симптомов и синдромов, но оказывает влияние на общие клинические закономерности алкоголизма. Существует взаимосвязь между преморбидной структурой характера, с одной стороны, и скоростью формирования алкоголизма, тяжестью его клинических проявлений, с другой [Иванец Н. Н., 1980, 2000].

Эти данные, касающиеся прежде всего таких параметров как скорость формирования алкоголизма, формы злоупотребления спиртными напитками представляются важными прежде всего потому, что позволяют вплотную подойти к разработке новой, патогенетической классификации алкоголизма [Иванец Н. Н. и соавт., 1977; Небаракова Т. П., 1978; Новиков Е. М., 1978; Овсепян С. А., 1985; Трубчанинова О. Н., 1982].

Наиболее благоприятно алкоголизм протекает у больных со стеническими чертами характера в преморбидном периоде, злокачественно - у больных с истеровозбудимыми чертами характера. Это проявляется в том, что группу больных с преморбидными чертами характера стенического круга по сравнению с больными двух других групп отмечает медленное формирование и малопрогредиентный темп течения алкоголизма, более позднее начало злоупотребления алкоголем, большая длительность заболевания и более старший возраст при обращении за медицинской помощью, преобладание постоянной формы злоупотребления алкоголем и известная диссоциация между выраженностью клинических проявлений алкоголизма и относительной социальной сохранностью [Иванец Н. Н., 1987]. Промежуточное положение занимают больные с астеническими чертами характера в преморбидном периоде [Иванец Н. Н., 1988].

Описаны особенности заболевания у больных с сензитивным преморбидом [Ибатов А. Н., Бажин А. А., 1991], неустойчивыми преморбидными чертами характера [Котлубай В. П., 1984], астеническими [Небаракова Т. П., 1977], синтонной акцентуацией характера [Небогатиков Г. А., 1989], чертами истерического [Новиков Е. М., 1978] и стенического круга [Трубчанинова О. Н., 1983]. Преморбидные черты характера позволяют прогнозировать темп [Еникеева Д. Д., 1985; Кокорина Н. П. и др., 1981] и вариант течения наркологического заболевания [Таривердиева К. Т., 1982], психофизиологические особенности эмоционального стресса у больных алкоголизмом [Ли В. А., 1980; Лильин Е. Т. и др., 1984], а также развитие отдельных симптомов заболевания. Определены особенности опьяняющего действия алкоголя, форма обычного и измененного опьянения [Рукосуев А. И., Бобров А. Е., 1982], психологические мотивы потребления алкоголя      [Завьялов В. Ю., 1988] и преобладающий аффект в абстиненции после лишения алкоголя [Тресков В. Г., Максименко Т. В., 1983] или наркотика [Иванец Н. Н., 2000]. Установлено влияние конституционально-личностных факторов на форму злоупотребления алкоголем при алкоголизме [Овсепян С. А., 1985]. 

Преморбидные особенности определяют тип течения алкоголизма. Предпочтительное поражение той или иной сферы в течение заболевания зависит от ее преморбидного состояния. Наличие сбоев в указанных сферах и проявляется последующими преобладающими нарушениями в них. Например, проблемы в соматической сфере статистически связаны с последующими сомато-неврологическими проявлениями абстиненции и отдаленными осложнениями заболевания [Плетнев В. А., 1993].

Вид мероприятий зависит от преобладающих проблемных сфер. Появление психологических проблем означает интернализацию конфликта личность-среда. Медицинские мероприятия как правило начинаются с посещения нарколога, но в ряде случаев наблюдается опережающее развитие соматических осложнений и такие больные ни до того ни после не обращаются к наркологу, всецело наблюдаясь по поводу соматических проблем. Появление социальных проблем означает экстернализацию конфликта личность-среда. В свою очередь указанные клинические данные о наркологическом заболевании позволяют непосредственно судить о преморбидных чертах характера ввиду их высокой статистической зависимости. 

Значение и цель знаний о конституциональных и личностных особенностях в том, чтобы можно было сказать, что у этого человека будет наркологическое заболевание и пояснить почему.  Эти сведения позволяют составить прогноз течения заболевания и проводимого лечения. Например, о психопатическом уровне выраженности ЧХ можно судить и по прогредиентности течения заболевания. Очевидно, что необходимо длительное потребление большого количества ПАВ для нарушения метаболизма нейромедиаторов и ферментов. Выявление особенностей личности наркологических больных, специфики психологических механизмов зависимого поведения требуется для разработки психотерапевтических подходов, направленных на формирование условий психологической реадаптации больных. Все это имеет значение для построения психотерапевтического процесса и вынесения стратегического решения при достижении трезвости больного.