Глава 22. Другие поводы для экспертизы живых лиц. - Судебная медицина - под редакцией доктора медицинских наук проф. В.И.Прозоровского

Состояние здоровья устанавливается в связи с граж­данским или уголовным процессом. Экспертиза назна­чается, например, для определения способности свиде­тельствуемого к физическому труду или к работе по определенной специальности, для выяснения возможно­сти допроса следователем или вызова, доставления в суд свидетеля, потерпевшего, обвиняемого, для установления возможности отбывания подсудимым назначенного нака­зания и в других случаях.

Перед проведением экспертизы представитель орга­нов дознания, следователь или суд должны собрать и представить судебно-медицинскому эксперту для изуче­ния всю медицинскую документацию тех лечебных учре­ждений, где свидетельствуемый ранее лечился. Экспер­тиза производится комиссионно с включением в состав комиссии помимо судебно-медицинского эксперта необхо­димых врачей других специальностей.

Экспертиза трудоспособности. Утрата трудоспособ­ности бывает временной и постоянной (стойкой). Вре­менную утрату устанавливают врачи лечебных учрежде­ний с выдачей листка нетрудоспособности, постоянную — врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК) орга­нов социального обеспечения, определяющие в соответ­ствии с Положением о ВТЭК три группы инвалидности. В I группу входят лица, нуждающиеся в постоянном, постороннем уходе или помощи, при наличии у них по­стоянной или длительной потери трудоспособности, либо те, которые не могут быть приспособлены к отдельным видам труда в особых индивидуальных условиях.

II группу составляют лица, не нуждающиеся в по­стороннем уходе или помощи, у которых наступила по­стоянная или длительная нетрудоспособность, либо вы­полняющие отдельные виды труда в специальных усло­виях.

К III группе относятся лица, непригодные к труду по своей профессии в обычных условиях, но имеющие воз­можность работать со снижением квалификации в но­вой профессии или в прежней при значительно изменен­ных условиях работы.

Помимо групп инвалидности, в ряде случаев требует­ся установить, наступила ли стойкая утрата трудоспо­собности и какая именно.

Экспертиза определения степени стойкой утраты тру­доспособности производится в гражданских делах в свя­зи с исками о возмещении ущерба, причиненного увечь­ем или иным повреждением здоровья.

Постановлением от 9 октября 1961 г. № 921 Совета Министров СССР определение степени стойкой утраты трудоспособности рабочими и служащими, получившими увечье либо иное повреждение здоровья, связанное с их работой, возложено на врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК).

Во всех остальных случаях (бытовая, уличная трав­ма, не связанная с производством, и др.) степень стой­кой утраты трудоспособности определяют судебно-меди-цинские экспертные комиссии с участием врачей других специальностей.

Комиссии должны устанавливать степень утраты как общей, так и профессиональной трудоспособности. Под общей трудоспособностью понимается способность к не­квалифицированному труду, а под профессиональной — способность к труду по своей профессии. Стойкую утра­ту трудоспособности определяют в процентах, что свя­зано с необходимостью установления судами размера возмещения ущерба, в зависимости от утраты трудоспо­собности, выраженной в какой-то точно обозначенной величине.

При определении процента утраты общей трудоспо­собности руководствуются Инструкцией Министерства финансов СССР от 18 мая 1960 г. № 153 «О порядке врачебного освидетельствования страхователей», с вне­сенными в нее 26 апреля 1965 г. изменениями. При оп­ределении процента стойкой утраты профессиональной трудоспособности исходят из возможности свидетельст­вуемого выполнять в той или иной степени свою профес­сиональную работу или работу, равную ей по квалифи­кации, руководствуясь при этом той же Инструкцией с внесением необходимых коррективов. Утрату трудоспо­собности устанавливают на определенный срок, по исте­чении которого производят новую экспертизу, пока не установят окончательно степень стойкой утраты трудо­способности.

Экспертиза определения степени стойкой утраты тру­доспособности может назначаться и при бракоразводных процессах в случае потери трудоспособности в связи с половой жизнью.

Определение возраста медицинскими учреждениями производится как по поводу восстановления органами загса утраченных записей о рождении, так и по предложению судебно-следственных органов в случае отсут­ствия документов о возрасте обвиняемого, подозревае­мого, потерпевшего.

Установление возраста, связанное с утратой актовых записей, производится специально выделенными врача­ми медицинских учреждений по направлению органов загса в соответствии с постановлением ВЦИК и СНК РСФСР от 24 сентября 1928 г. и имеющимися по этому вопросу постановлениями Советов Министров союзных республик.

Необходимость в определении возраста по предло­жению органов дознания, следствия и суда возникает как по гражданским, так и по уголовным делам Определение возраста в уголовном процессе зачастую необ­ходимо для решения вопроса о привлечении свидетель­ствуемого к уголовной ответственности.

Возраст определяется по совокупности возрастных признаков с использованием возможно большего их ко­личества. Названные признаки зависят от многочислен­ных и не всегда выявляемых факторов, индивидуальных особенностей и внешних влияний, не имеют четкого раз­граничения. Поэтому возраст определяется лишь с большим или меньшим приближением: у детей — с точностью до одного двух лет, в юношеском возрасте — до двух-трех лет, у взрослых-до пяти лет и у людей старше 50 лет с приближением до 10 лет. При определении воз­раста учитываются и результаты опроса свидетельствуе­мого.

К возрастным признакам относятся: рост (длина тела), окружность груди; длина верхней и нижней ко­нечности (плеча, предплечья, бедра, голени)- размеры головы (окружность, продольный, поперечный и верти­кальный диаметры); количество и состояние зубов (мо­лочные, постоянные, зубы мудрости, степень стертости)-состояние растительности на лице, в подмышечных впа­динах, на лобке (пушок, редкие, густые волосы поседе­ние их, выпадение); состояние кожных покровов (окрас­ка, консистенция, морщины, пигментация сосков поло­вых органов); у девочек — развитие молочных желез появление менструации и размеры таза; у мальчиков — изменение голоса; степень формирования и возрастные изменения костного скелета, выявляемые рентгенологи­ческим исследованием,

Последний метод исследования возрастных особенно­стей костной системы в настоящее время приобрел ве­дущее значение. Это объясняется объективностью его и большей достоверностью получаемых данных, служащих основой для выводов эксперта о конкретном возрасте свидетельствуемого.

Установлено, что более точно определить возрастные признаки по скелету возможно до окончания периода полового созревания, а применительно к процессам диф­ференцирования костной ткани — до завершения синостозирования (слияния) отдельных костных элементов в единое целое, что происходит, как правило, к 23 — 25 годам.

Рентгенологический метод исследования позволяет в известной мере определять возраст и в более поздние сроки, когда по процессам старения костной ткани мо­жно, хотя и с меньшей долей вероятности, высказаться о том или ином возрастном периоде.

Более постоянными признаками отличаются также зубы, которые появляются у ребенка со второго полуго­дия жизни. К двум годам вырастает 20 зубов. Замена молочных зубов постоянными начинается на шестом — восьмом году жизни и к 14 — 15 годам появляется обыч­но 28 постоянных зубов. Зубы мудрости прорезываются между 18 и 25 годами. Постепенно начинается стирание поверхностного слоя (эмали) с бугорков и жевательной поверхности коренных зубов, а с 40 лет — внутреннего слоя (дентина).

Остальные признаки менее постоянны, но имеют все же некоторые закономерности. Так, с 20 лет появляются носогубные и лобные морщины, в возрасте 25 — 30 лет — морщины на нижних веках и у наружных углов глаз, око­ло 30 — 35 лет — предкозелковые (спереди от ушной рако­вины). Морщины на мочках и на шее появляются около 50 лет. В возрасте свыше 50 — 60 лет уменьшается эла­стичность кожи на кистях рук, появляется пигментация и морщинистость.

Антропометрические данные свидетельствуемых сопо­ставляют со средними показателями, установленными для отдельных возрастных групп. Учитывают и иные воз­растные признаки, ибо в настоящее время экспертизу возраста следует рассматривать как комплексную, когда степень достоверности выводов зависит от совокупности примененных современных методик.

Притворные и искусственные болезни. Иногда люди склонны преувеличивать отдельные симптомы имеющей­ся болезни или воспроизводят симптомы несуществую­щего заболевания. Имеют место и такие случаи, когда болезнь или проявление расстройства здоровья вызы­вают искусственно, причиняя себе те или иные повреж­дения или применяя другие способы.

Такие болезни называются притворными, искусствен­ными. К ним прибегают с целью освободиться от воин­ской службы, от принудительных работ, скрыть то или иное происшествие и т. д.

Притворные болезни могут выражаться в виде аг­гравации и симуляции.

Аггравация — преувеличение жалоб и симптомов бо­лезни. Заболевание имеется в действительности, но оно протекает не так, как представляет его свидетельствуе­мый.

Симуляция — обман, притворство, когда никакой бо­лезни нет и свидетельствуемый предъявляет жалобы на несуществующие явления и симптомы.

Могут симулироваться различные болезни. Из внут­ренних наиболее часто воспроизводят сердечные и же­лудочно-кишечные заболевания.

Распознавание симуляции представляет значитель­ные трудности, оно должно основываться на всесторон­нем клиническом наблюдении в стационаре с лаборатор­ными исследованиями. Необходимо установить за обсле­дуемым незаметное для него тщательное наблюдение, все его жалобы и проявления заболевания подвергать анализу. Большей частью симулируются отдельные сим­птомы болезни, так как воспроизвести заболевание пол­ностью, не имея специальных медицинских познаний, трудно. «Болезнь» протекает необычно, без улучшения, больной постоянно и настойчиво жалуется на боли, что способствует выявлению симуляции.

Экспертизу симуляции производят комиссионно с уча­стием врачей-специалистов. Для выявления симулянтов недопустимо применять наркоз, гипноз.

Перед экспертами можно ставить, например, такие вопросы: имеется ли заболевание и какое; воспроизве­дены ли искусственно или соответствуют имеющемуся заболеванию жалобы свидетельствуемого и выявленные у него проявления болезни; не аггравирует ли свидетель­ствуемый имеющееся заболевание; если болезнь симу­лируется, то каким способом.

Диссимуляция. В практике наблюдаются случаи, ко­гда человек болен либо находится в состоянии выздоро­вления, но преуменьшает, скрывает имеющиеся заболе­вание или состояние и его признаки. Чтобы избежать ответственности, могут быть скрыты, например, венери­ческое заболевание, бывшие роды. Иногда болезнь скры­вают при поступлении на работу, в учебное заведение, при призыве на военную службу и в других случаях.

Искусственные болезни, членовредительство. Одни авторы объединяют искусственные болезни и членовре­дительство под общим названием, другие рассматривают их по отдельности, понимая под членовредительством причинение механических повреждений, а под искусст­венными болезнями — болезни, вызываемые химически­ми, тепловыми, бактериологическими и другими сред­ствами. В том и другом случаях имеет место самоповре­ждение, хотя оно причиняется нередко с помощью других лиц.

Членовредительство может быть произведено огне­стрельным оружием, острым и тупым орудиями и пред­метами. При этом характерным является причинение по­вреждений, не опасных для жизни.

Огнестрельным оружием повреждения наносят, стре­ляя чаще всего в верхнюю конечность, преимущественно в области кисти. Ранения предплечья, нижних конечно­стей и других частей тела редки. Диагностика основы­вается на локализации повреждения, направлении ране­вого канала, форме входного и выходного отверстий, их особенностях, на наличии пороховых отложений. Следует учитывать, что членовредитель может применять при вы­стреле различные прокладки. Иногда членовредитель­ство осуществляют с помощью взрывчатого снаряда.

Острыми орудиями служат топоры, саперные лопатки, которыми отрубают один или чаще несколько пальцев, в основном на левой кисти (рис. 32). Удар наносят обыч­но на твердой подкладке со стороны тыльной поверхно­сти в поперечном или несколько косом направлении по отношению к длиннику руки. На отделенных частях паль­цев или культях часто обнаруживаются надрубы, насечки. Свидетельствуе­мый ссылается на не­счастный случай во время работы, а в бое­вой обстановке — на ранение осколком сна­ряда. Сопоставление рассказа с имеющими­ся объективными дан­ными позволяет рас­познать этот вид чле­новредительства.

Повреждения тупы­ми предметами вызы­вают подкладыванием пальцев или всей кисти либо стопы под колеса рельсового транспорта и тяжелые предметы. К такому способу при­бегают исключительно редко, выдавая его за несчастный случай. Ха­рактер самого повреж­дения затрудняет от­личие несчастного слу­чая от членовредительства, поэтому особое значение при­обретает целенаправленный опрос свидетельствуемого и выяснение обстановки происшествия.

Во всех случаях важно участие врача — специалиста в области судебной медицины в осмотре места происше­ствия и проведение следственного эксперимента с целью воспроизводства обстановки и условий происшествия. Но следует помнить, что ст. 183 УПК допускает производ­ство следственного эксперимента только в том случае, «если при этом не унижается достоинство и честь участ­вующих в нем лиц и окружающих и не создается опас­ности для их здоровья».

Экспертизе подлежат вещественные доказательства: отделенные части конечностей, предметы одежды (в за­висимости от расположения повреждения), оружие и предметы, послужившие средством для членовредитель­ства, подкладки, прокладки и др.

Рис. 32. Воспроизводство обстоя­тельств повреждения

В заключении эксперт должен указать, какое повреж­дение имеется; каким предметом, способом и когда при­чинено; могло ли оно возникнуть при тех обстоятель­ствах, на которые ссылается свидетельствуемый.

Химические, тепловые, бактериальные и другие сред­ства вызывают образование различных язв, ожогов, на­гноений, отморожений и прочих поражений кожи и под­кожной клетчатки, а также других заболеваний. С этой целью применяют бензин, керосин, скипидар, едкую ще­лочь, кислоту, мыло, поваренную соль, едкие соки расте­ний (лютика, молочая и др.), слюну, мочу, кал, гной, горячие предметы и т. д. Перечисленные средства вводят подкожно, внутримышечно и применяют снаружи, не­редко с предварительным раздражением кожи. Иногда отмораживают пальцы ног, рук.

К искусственным хирургическим заболеваниям отно­сятся грыжи и выпадения прямой кишки. Распознавание их возможно в свежих случаях по следам кровоизлия­ний и ссадин в области мягких тканей.